Remplacement valvulaire mitral par cathéter (TMVR)

Consultation gratuite

Demandez quelle version de cette intervention vous est proposée

Ce sont vos images qui en décident, et non une conversation. La réponse vient des images plutôt que d’une conversation. Envoyez l’échocardiographie avec ses images animées, un scanner cardiaque si vous en avez un, le compte rendu opératoire de toute chirurgie mitrale antérieure précisant le modèle et la taille de l’anneau ou de la valve, vos résultats sanguins et la liste de vos médicaments. Une équipe cardiologique étudie le dossier et vous dit si une valve par cathéter est possible, quelles sont les alternatives y compris la chirurgie et un clip, et quels sont les résultats publiés pour les patients ayant votre anatomie précise. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Quatre interventions, un seul nom

Les trois premières sont toutes réalisées avec une valve conçue à l’origine pour la position aortique, utilisée en position mitrale parce qu’elle s’y adapte. Cela mérite d’être su et d’être demandé, et ce n’est pas le scandale que cela paraît, car une grande partie de la bonne médecine fonctionne ainsi. Cela signifie néanmoins que le dispositif n’a jamais été conçu pour la tâche qu’il accomplit dans votre poitrine.

Ce n’est pas un clip

Les patients arrivent en confondant deux traitements par cathéter totalement différents pour la valve mitrale, et les cliniques n’aident guère. La différence compte, car les preuves qui les soutiennent ne sont pas du tout comparables.

• La réparation bord à bord, le clip. Un petit dispositif rapproche les deux feuillets à l’endroit où ils ne parviennent plus à se rejoindre, réduisant la fuite sans rien remplacer. Votre propre valve reste en place et continue de fonctionner.
• Le remplacement valvulaire, cette page. Une prothèse valvulaire complète est amenée et positionnée en position mitrale, prenant entièrement le relais. Vos propres feuillets sont écartés ou, avec certains dispositifs, sectionnés volontairement.
• Leurs bases de preuves diffèrent énormément. Le clip a été évalué dans des essais randomisés contre le traitement médical chez des milliers de patients. Le remplacement n’a jamais été randomisé contre quoi que ce soit, dans aucun essai publié.
• Ils conviennent à des valves différentes. Un clip a besoin de feuillets qu’il peut saisir et fonctionne mal lorsque la valve est calcifiée ou lorsqu’une prothèse antérieure a lâché. Le remplacement est précisément la réponse dans ces situations.
• L’anticoagulation ensuite diffère également. Une valve de remplacement en position mitrale implique généralement une anticoagulation, au moins pendant une période et parfois de façon permanente. Un clip, en général, non.

Si l’on vous a dit que vous alliez avoir une intervention mitrale par cathéter, demandez laquelle de ces deux options il s’agit avant de lire quoi que ce soit d’autre à ce sujet.

Le manque de preuves

Une phrase a sa place ici, que vous ne trouverez pas sur la plupart des pages consacrées à ce traitement. Aucun patient n’a jamais été assigné au hasard à une valve mitrale par cathéter plutôt qu’à la chirurgie, ou plutôt qu’à un clip, dans un essai publié. Tout ce que l’on sait de l’intervention provient d’études à un seul bras portant sur trente à cent patients et de registres de personnes traitées parce que quelqu’un les avait jugées trop à risque pour être opérées. Cela a deux conséquences qui tirent dans des directions opposées. La première est que les chiffres de mortalité de cette page paraissent alarmants à côté des chiffres chirurgicaux et ne devraient pas leur être comparés. Un registre d’interventions par cathéter chez des patients dont le score de risque chirurgical moyen dépasse dix pour cent décrit un groupe qu’un chirurgien avait déjà refusé. Lire leur mortalité à un an en regard d’une série chirurgicale publiée vous renseigne sur les patients plutôt que sur les traitements. La seconde va dans l’autre sens. Sans comparaison randomisée, personne ne peut vous dire quelle part du bénéfice rapporté par les patients revient à la valve et quelle part relève de la régression vers la moyenne, d’un meilleur traitement médical ou de l’attention qui accompagne l’inclusion dans une étude. Les améliorations des symptômes rapportées dans ces études sont importantes et constantes, ce qui est réellement encourageant, et elles n’appartiennent pas à la même catégorie de connaissance qu’un résultat d’essai. Un médecin qui vous dit cela clairement est honnête avec vous. Celui qui cite un chiffre de survie sans préciser l’anatomie dont il provient ne l’est pas.

Dans une valve défaillante

Les trois anatomies comparées

Une étude a fait ce dont les patients ont le plus besoin et a rapporté les trois zones d’ancrage côte à côte, chez 521 patients traités dans de nombreux centres. Lisez-la comme la réponse la plus claire disponible à la question de ce que votre propre anatomie signifie probablement.

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Chacune de ces différences était statistiquement significative. Rien dans ce tableau n’est une raison d’éviter l’intervention, et tout y est une raison d’exiger que les chiffres qu’on vous cite proviennent de patients dont la valve ressemblait à la vôtre.

Dans un anneau défaillant

Une réparation qui a lâché représente une cible plus difficile qu’une valve défaillante, et la raison tient à la géométrie. Les anneaux chirurgicaux existent sous de nombreuses formes. Certains sont des cercles complets en matériau ferme, certains sont des bandes partielles laissant une partie de l’anneau sans soutien, et certains sont assez souples pour se déformer quand une valve est déployée à l’intérieur. Un cadre métallique rond posé dans une ouverture ovale ou incomplète tend à laisser des espaces sur les bords.

Une étude prospective a inclus 30 patients de ce type, dont le score de risque chirurgical moyen était de 7,6 pour cent et dont les trois quarts étaient sévèrement limités par les symptômes. L’intervention a été techniquement réussie dans 66,7 pour cent des cas, et la raison la plus fréquente d’échec partiel était la nécessité d’une deuxième valve pendant la même intervention, ce qui est arrivé à six patients. Personne n’est décédé pendant l’intervention et personne n’a été converti en chirurgie ouverte. La mortalité était de 6,7 pour cent à trente jours et de 23,3 pour cent à un an. Parmi ceux qui ont survécu à l’année, 84,2 pour cent se trouvaient dans les deux meilleures classes de symptômes et aucun n’avait plus qu’une fuite minime, avec une différence de pression moyenne à travers la valve de 6 mm Hg. C’est le schéma que l’on retrouve dans l’ensemble de ces données, et il mérite d’être nommé. L’intervention fonctionne bien chez les personnes chez qui elle fonctionne. L’incertitude porte sur l’identité de ces personnes. Apportez le compte rendu opératoire de votre réparation. La marque et la taille de l’anneau modifient le plan plus que presque tout autre élément de votre dossier, et une équipe cardiologique obligée de les deviner planifie avec une main attachée.

Un anneau calcifié

La calcification est la version la plus difficile de cette intervention, et celle où les chiffres honnêtes sont les plus difficiles à lire. Le calcium dans l’anneau mitral s’accumule avec l’âge, la maladie rénale et le temps passé en dialyse, et lorsqu’il est assez sévère pour provoquer un problème valvulaire, le patient a généralement beaucoup d’autres problèmes.

• La chirurgie ici est réellement dangereuse. Retirer le calcium de l’anneau expose au risque de déchirer la paroi postérieure du cœur, c’est pourquoi tant de ces patients se voient refuser une opération et finissent par envisager une valve par cathéter.
• Les résultats des registres font réfléchir. Succès technique 62,1 pour cent, mortalité à trente jours 34,5 pour cent, mortalité à un an 62,8 pour cent, et obstruction de la chambre de chasse dans 39,7 pour cent des cas. Ces chiffres proviennent d’interventions réalisées dans de nombreux centres, beaucoup au début de la courbe d’apprentissage.
• Les conditions d’étude prospective ont donné de meilleurs résultats. Trente et un patients traités dans le cadre d’un essai formel ont eu 74,2 pour cent de succès technique et 16,7 pour cent de mortalité à trente jours, montant à 34,5 pour cent à un an, avec 83,3 pour cent des survivants dans les deux meilleures classes de symptômes.
• Les dispositifs conçus spécifiquement ont fait encore mieux. Une étude récente portant sur 103 patients avec calcification annulaire sévère a utilisé un dispositif conçu pour la position mitrale et a rapporté un succès technique de 94,2 pour cent et une mortalité à trente jours de 6,8 pour cent, avec 60,4 pour cent des patients vivants et sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque à douze mois.
• Lisez ce dernier chiffre attentivement. C’est une mesure combinée d’être en vie et de ne pas avoir été réhospitalisé, évaluée par rapport à un objectif fixé à l’avance plutôt que par rapport à un groupe de comparaison, et ce n’est pas un taux de survie. Quiconque vous cite 60 pour cent comme une survie a mal lu l’article.

La direction prise est encourageante. La destination n’est pas atteinte. Si c’est votre anatomie, demandez précisément combien d’interventions de ce type le service a réalisées, avec quel dispositif, et ce qu’il est advenu de ces patients.

Dispositifs dédiés

Des chiffres comme ceux-ci décrivent des patients à qui la chirurgie avait déjà été refusée. Lisez-les comme la description d’un groupe difficile que l’on aide, plutôt que comme une comparaison avec ce qu’une opération aurait obtenu.

Ce qui peut mal se passer

1. Obstruction de la chambre de chasse. La complication emblématique de cette intervention, traitée dans sa propre section ci-dessous, et la raison pour laquelle un scanner précède toute décision.
2. Mauvais positionnement de la valve. La raison la plus fréquente pour laquelle une intervention est enregistrée comme techniquement non réussie, et cela signifie parfois qu’une deuxième valve est posée pendant la même séance. Cela est arrivé à six patients sur trente dans l’étude sur les anneaux défaillants.
3. Fuite autour du cadre. Un espace entre le dispositif et une zone d’ancrage irrégulière. Les petites fuites sont tolérées, les plus importantes sont obturées pendant l’intervention ou plus tard, et c’est l’une des raisons pour lesquelles un anneau ovale ou incomplet est une cible plus difficile qu’une prothèse ronde.
4. Problèmes au point d’introduction du matériel. Saignement, déchirure ou thrombose au niveau de la veine de la jambe, ou de la paroi thoracique lorsqu’une voie transapicale a été utilisée. L’étude précoce d’un dispositif dédié a enregistré des complications vasculaires majeures chez un quart des patients.
5. Accident vasculaire cérébral. Rapporté comme nul dans plusieurs des petites études, ce qui paraît meilleur que ce ne l’est, car aucune n’avait assez de patients pour mesurer un risque de quelques pour cent. Considérez l’absence de chiffre comme une absence d’information.
6. Formation d’un caillot sur la nouvelle valve. Une prothèse en position mitrale baigne dans un sang circulant plus lentement qu’une prothèse du côté aortique, c’est pourquoi l’anticoagulation après cette intervention est prise au sérieux et pourquoi le plan doit être écrit avant votre retour en avion.
7. Un gradient plus élevé que souhaité. Poser une valve à l’intérieur d’une autre valve rétrécit l’ouverture, et les gradients moyens à travers ces dispositifs se situent autour de 6 à 7 mm Hg. Acceptable chez la plupart des personnes, et une raison de mesurer soigneusement la taille chez toute personne porteuse d’une petite prothèse.

Le problème de la chambre de chasse

Le sang quitte le cœur par un canal qui passe juste à côté de la valve mitrale. Une prothèse posée en position mitrale occupe de la place, et le feuillet antérieur de votre propre valve est poussé vers l’avant dans ce canal. Lorsque la géométrie est défavorable, la nouvelle valve corrige la fuite et bloque la sortie en même temps, ce qui est la complication qui définit ce traitement et la raison pour laquelle de très nombreux patients se voient refuser l’intervention.

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Posez trois questions à ce sujet avant d’accepter quoi que ce soit. Si votre scanner a été analysé pour le risque d’obstruction de la chambre de chasse, quelle était la mesure prédite, et quel est le plan si le risque est jugé élevé.

À qui cela s’adresse

C’est lors d’une réunion de l’équipe cardiologique que ce tri se fait, et un chirurgien cardiaque doit être présent pour qu’elle ait du sens. Si votre cas a été décidé par un cardiologue seul, demandez aussi un avis chirurgical.

Le résumé honnête

Trois choses sont vraies en même temps au sujet de ce traitement, et les pages qui n’en retiennent qu’une vous induisent en erreur.

Il corrige la fuite de façon fiable, chez presque toutes les personnes chez qui le dispositif se positionne correctement. Il n’a jamais été comparé à quoi que ce soit dans un essai randomisé. Et la version dont vous bénéficiez compte plus que tout autre élément de votre dossier.

L’amélioration des symptômes dans chacune des études citées ici est importante et constante, ce qui n’est pas rien. Les patients sévèrement limités avant l’intervention ne le sont majoritairement plus un an après, et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque diminuent nettement. Pour quelqu’un face à une réintervention à laquelle il ne survivrait pas, c’est une offre réelle.

Ce qui n’a pas été établi, c’est ce que seraient devenus ces patients avec un plan différent, car personne n’a jamais mené la comparaison. Gardez les deux faits à l’esprit. Un traitement peut valoir la peine d’être reçu tout en étant moins prouvé que ne le laisse entendre la communication qui l’entoure.

Lire un devis

Aucun chiffre n’apparaît sur cette page, et la raison est ici plus forte que d’habitude. Tant que le scanner n’a pas été analysé, personne ne sait si cette intervention est possible pour vous, un prix annoncé avant cette analyse est donc le prix de quelque chose qui pourrait ne pas avoir lieu. Six points à établir par écrit. Si le scanner de planification et son analyse spécialisée sont inclus dans le montant, car cette analyse constitue l’évaluation et c’est un travail qualifié. Quel dispositif le devis suppose, nommément, et s’il change si un autre s’avère mieux adapté. Ce qui se passe financièrement si le scanner exclut l’intervention, ce qui est une issue réelle pour une part non négligeable de patients et ne devrait pas vous coûter la somme entière. Si une deuxième valve posée pendant la même séance est couverte. Combien de nuits sont prévues, soins intensifs compris, et le coût des nuits supplémentaires. Et si une intervention préparatoire distincte, si le risque lié à la chambre de chasse en impose une, est incluse dans le montant ou non.

Votre propre dossier fait varier le total davantage ici que pour la plupart des traitements. Une maladie rénale, un muscle cardiaque affaibli, une sternotomie antérieure et une calcification sévère allongent tous la durée de séjour attendue, et l’anatomie qui rend cette intervention nécessaire est souvent celle qui la rend compliquée. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour les interventions cardiaques structurelles comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens préalables, les honoraires de l’opérateur et de l’anesthésie, la salle de cathétérisme, le dispositif, les nuits prévues, un interprète et la consultation avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les soins intensifs supplémentaires, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Prévoyez deux à trois semaines. L’évaluation et l’imagerie occupent les premiers jours, l’intervention occupe une partie d’une journée, et le séjour hospitalier va de quelques nuits à une semaine selon la version dont vous bénéficiez et votre état antérieur. La récupération est plus rapide qu’après une chirurgie mitrale, même si la plupart des patients sont surveillés de plus près qu’un patient opéré d’un TAVI, car l’anticoagulation et la position de la valve doivent toutes deux être vérifiées avant qu’on vous autorise à voyager. Envoyez d’abord le compte rendu opératoire. Pour toute personne ayant eu une chirurgie mitrale, le modèle et la taille de l’anneau ou de la valve implantée sont l’information qui détermine si cela est seulement possible, et la chercher après votre arrivée fait perdre des jours. Ajoutez l’échocardiographie sous forme d’images animées, tout scanner dont vous disposez déjà, une fonction rénale récente et une liste complète de vos médicaments, y compris tout ce qui fluidifie le sang. Chaque dossier est examiné par une équipe cardiologique comprenant un chirurgien cardiaque ainsi qu’un cardiologue interventionnel, et vous serez informé de leurs conclusions, y compris si la chirurgie a été jugée la meilleure réponse. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message à la sortie. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande, et une demande de médecin femme dans votre premier message permet au service de s’y préparer.

Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant, tandis que les soins intensifs suivent leurs propres règles de visite. Les repas de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, généralement une dizaine de jours avant le voyage.

Le retour en avion est habituellement autorisé une à deux semaines après l’intervention, à condition que le point d’accès soit stabilisé, que le rythme soit stable, que l’anticoagulation soit dans la cible et que l’échocardiographie de sortie montre une valve fonctionnelle avec un gradient acceptable. Un médecin vous examine et fixe cette date. Emportez un dossier mentionnant le dispositif avec son modèle et sa taille, le gradient et toute fuite mesurée avant la sortie, le plan d’anticoagulation avec sa fourchette cible et la date du prochain contrôle, ainsi que la date de votre premier examen d’imagerie à domicile. Adressez-le à un cardiologue et prenez ce rendez-vous avant de partir, car les premiers mois après votre retour sont le moment où un caillot ou une élévation du gradient apparaîtraient en premier. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, afin qu’une question sur un résultat d’examen ou une plaie parvienne à quelqu’un qui a votre dossier. Contactez-nous en cas de réapparition de l’essoufflement, de gonflements qui reviennent, de fièvre inexpliquée, de saignements ou d’hématomes sous anticoagulants, ou de douleur et de froideur dans la jambe utilisée pour l’accès.

FAQ sur le remplacement valvulaire mitral par cathéter