Remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR)

Consultation gratuite

Découvrez si votre valve doit être traitée maintenant

Le moment du traitement est la décision que la plupart des patients manquent, dans les deux sens. Envoyez l’échocardiogramme avec ses images animées et son compte rendu complet, tout scanner cardiaque ou coronarographie, votre ECG, vos analyses de sang récentes et la liste de vos traitements. Une équipe cardiologique et chirurgicale lit le dossier et vous dit à quel point le rétrécissement est réellement sévère, s’il doit être traité maintenant ou surveillé, et quel traitement convient à votre anatomie et à votre âge. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Lire votre échocardiogramme

Trois mesures du compte rendu déterminent presque tout ce qui suit, et le patient qui les comprend arrive en consultation en participant plutôt qu’en passager. Repérez-les sur votre propre compte rendu avant de poursuivre la lecture.

Surface valvulaire

La taille de l’orifice par lequel le sang doit passer, exprimée en centimètres carrés. Une valve aortique saine s’ouvre à environ trois ou quatre. On parle classiquement de sténose sévère en dessous de un, et certains comptes rendus donnent aussi une valeur indexée qui tient compte de votre corpulence, ce qui compte si vous êtes de petite taille. C’est le chiffre que les patients comprennent le plus facilement et celui qui dépend le plus du soin apporté à l’examen.

Gradient moyen

La différence de pression moyenne que le cœur doit produire pour pousser le sang au-delà de la valve, en millimètres de mercure. Quarante ou plus est le seuil habituel de sévérité. Ce chiffre augmente à mesure que la valve se resserre, et il baisse aussi quand le muscle cardiaque s’affaiblit, ce qui constitue le piège. Un ventricule défaillant ne peut pas produire un gradient élevé, même à travers une valve très serrée, de sorte qu’un chiffre bas dans un cœur affaibli peut masquer une maladie sévère au lieu de l’écarter.

Vitesse maximale

La vitesse du sang à la sortie de la valve, en mètres par seconde, quatre ou plus marquant la sévérité. C’est la mesure la plus reproductible d’un examen à l’autre, c’est donc souvent celle qui sert à suivre une valve dans le temps. Si vous êtes surveillé plutôt que traité, demandez quelle était votre vitesse à chaque examen et notez les chiffres au même endroit, car la rapidité avec laquelle elle augmente compte autant que sa valeur actuelle.

Lorsque ces trois mesures se contredisent entre elles, ou contredisent ce que vous ressentez, la réponse passe par des examens complémentaires. Une échocardiographie d’effort, un scanner mesurant le calcium de la valve, ou un examen répété quelques mois plus tard permettent en général de trancher.

Sévère ne veut pas dire stable

Les patients entendent le mot sévère et supposent qu’il décrit un état arrivé à son terme, qui va désormais rester immobile. Ce n’est pas le cas. Une valve aortique qui se calcifie relève d’une maladie évolutive qui s’accélère avec le temps, parce que le calcium déposé sur un feuillet modifie la mécanique d’une façon qui favorise encore plus de calcium, et parce que le muscle cardiaque s’épaissit en réponse au travail supplémentaire qui lui est demandé. Cet épaississement est la partie dont on parle rarement aux patients, et il explique pourquoi le moment du traitement compte autant. Un ventricule qui lutte contre une valve serrée pendant des années développe une fibrose à l’intérieur du muscle. Une partie de cette fibrose régresse une fois l’obstacle levé. Une autre partie, non. Une valve remplacée avant que le muscle ne soit abîmé rend un cœur proche de la normale, alors qu’une valve remplacée après des années de surcharge rend un cœur meilleur qu’il ne l’était et définitivement moins bon qu’il ne devrait l’être. Le bon modèle mental n’est donc pas celui d’un interrupteur qui bascule le jour où vous devenez symptomatique. C’est une pente sur laquelle vous êtes déjà engagé, à une vitesse mesurable, avec une issue plus facile à infléchir tôt que tard.

Les valves que personne ne traite

Une équipe de chercheurs a passé en revue 1 669 536 comptes rendus d’échocardiographie provenant de 24 hôpitaux des États-Unis, portant sur plus d’un million de patients, et a posé une question brutale. Qu’est-il arrivé aux personnes dont la valve n’a jamais été traitée, selon la gravité de l’atteinte.

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Lisez ce tableau avec attention, car il est facile de lui faire dire trop. Ces patients sont restés sans traitement en partie parce qu’ils étaient âgés, fragiles ou porteurs d’autres maladies, de sorte que les décès reflètent aussi ces éléments et pas seulement la valve, et l’étude ne peut pas vous dire combien de temps survit une personne à partir du moment où les symptômes commencent. Ce qu’elle montre, en revanche, c’est un gradient net. La mortalité augmente à chaque degré de sévérité, et même après ajustement, chaque degré de rétrécissement s’accompagnait d’un risque accru, y compris les formes modérées dont on dit couramment aux patients de ne pas se préoccuper. Ce dernier point mérite d’être souligné, car un compte rendu qui dit modérée est souvent entendu comme un compte rendu qui dit normal, et ce n’est pas du tout la même chose. L’autre chiffre de ce tableau est celui qui met les médecins mal à l’aise. Quatre patients sur dix porteurs d’une valve sévèrement atteinte n’ont rien eu de fait en quatre ans. Certains avaient été correctement évalués et laissés à juste titre sans traitement. Beaucoup n’avaient pas été évalués du tout.

Les symptômes qui déterminent le moment

1. L’essoufflement à l’effort. Le plus fréquent et le plus facile à mettre sur le compte d’autre chose. Les patients l’attribuent à l’âge, au poids, à une poitrine qui a toujours été fragile, et l’indice est qu’il a changé. Des escaliers qui passaient l’an dernier, une côte où vous vous arrêtez maintenant, un sac que vous ne portez plus jusqu’au bout.
2. Une oppression thoracique lorsque vous forcez. Une valve serrée limite le sang qui parvient aux artères du cœur lui-même au moment précis où le muscle épaissi en demande davantage, ce qui peut produire un angor typique avec des artères coronaires parfaitement saines.
3. Une perte de connaissance, ou un malaise proche, pendant l’effort. Le plus grave des trois, et celui qui doit déboucher sur un rendez-vous cette semaine plutôt que le mois prochain. Il survient parce que la valve rétrécie ne peut pas augmenter le débit quand le corps le réclame.
4. Des œdèmes et une fatigue qui s’installent progressivement. Plus tardifs, moins spécifiques, et souvent le signe que le muscle cardiaque commence à céder du terrain. Des chevilles gonflées le soir, un poids qui monte sans manger davantage, une fatigue que le sommeil ne corrige pas.
5. Rien du tout, chez une personne qui a cessé de faire des choses. C’est la catégorie la plus difficile. Une personne qui a discrètement réduit ses activités sur deux ans peut ne déclarer aucun symptôme et en avoir beaucoup, et c’est à cela que sert une épreuve d’effort encadrée.

Dites la vérité lors de cet entretien, y compris sur ce que vous avez cessé de faire. Beaucoup de patients minimisent leurs symptômes devant le médecin puis les décrivent fidèlement à un proche dans le couloir juste après, et cette minimisation modifie la recommandation.

Traiter avant les symptômes

Pendant des décennies, la règle était d’attendre les symptômes. Un essai publié récemment a testé cette règle directement, et son résultat est l’information nouvelle la plus utile pour un patient porteur d’une valve sévèrement atteinte mais silencieuse. Neuf cent un patients atteints de sténose aortique sévère et sans symptômes ont été répartis au hasard entre un remplacement valvulaire par cathéter d’emblée et une surveillance rapprochée avec traitement à l’apparition des symptômes. Leur âge moyen était de 75,8 ans et 83,6 % étaient à faible risque chirurgical. Sur un suivi médian d’un peu moins de quatre ans, le critère combiné associant décès, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation cardiovasculaire non programmée est survenu chez 26,8 % des patients traités précocement et 45,3 % des patients surveillés, soit un rapport de risque de 0,50.

Lisez le détail avant de lire le titre. Les décès étaient de 8,4 % contre 9,2 % et les accidents vasculaires cérébraux de 4,2 % contre 6,7 %, tandis que les hospitalisations étaient de 20,9 % contre 41,7 %. Le traitement précoce a évité des séjours hospitaliers. Il n’a pas été démontré qu’il fait vivre plus longtemps.

Un chiffre supplémentaire change la lecture de tout l’essai. À la fin du suivi, 87 % des patients assignés à la surveillance avaient malgré tout eu leur valve remplacée. L’essai n’a donc jamais vraiment comparé un traitement à une absence de traitement. Il a comparé le faire maintenant au faire bientôt, et le faire maintenant signifiait moins d’hospitalisations en urgence en cours de route. C’est un argument raisonnable pour agir tôt chez un patient en bon état général avec une valve réellement sévèrement atteinte, et ce n’est pas un argument pour traiter une atteinte modérée ni pour presser quelqu’un dont la valve est à la limite. Il faut aussi savoir que l’essai a été financé par un fabricant de valves, ce qui ne rend pas les chiffres faux mais signifie que la présentation que vous rencontrerez ailleurs peut être plus enthousiaste que les données.

Deux familles de valves

Toutes les valves implantées par cathéter en usage courant appartiennent à l’une de deux familles, et le choix entre elles se fait à partir de votre anatomie et non d’une liste de préférences. Une valve expansible par ballonnet est montée sur un ballonnet que l’on gonfle pour la plaquer en place, sur une armature courte. Une valve auto-expansible est faite d’un métal qui s’ouvre de lui-même quand on retire sa gaine, sur une armature plus haute qui remonte davantage dans l’aorte. Un essai randomisé a comparé les deux directement chez 447 patients, et il était conçu pour tester leur équivalence plutôt que pour désigner un gagnant. Sur le critère combiné à trente jours, elles étaient équivalentes. Lisez les chiffres individuels ci-dessous en gardant cette conception à l’esprit, car un essai dimensionné pour un critère composite ne peut pas prouver une différence sur un élément isolé, et parce qu’un essai d’équivalence inverse le sens habituel d’une petite valeur p. Ici, un résultat significatif signifie que les deux dispositifs se valent, soit l’inverse de ce que le même chiffre signifierait dans un essai ordinaire.

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C’est en général l’anatomie qui décide pour vous. Un anneau de petite taille, une artère coronaire d’implantation basse ou le projet de placer plus tard une seconde valve à l’intérieur de la première orientent le choix dans un sens ou dans l’autre, et un centre qui utilise toujours le même dispositif chez tous les patients vous renseigne sur ses conditions d’approvisionnement et non sur votre cœur.

Dans quel groupe de risque vous êtes

Toutes les recommandations qui vous seront faites reposent sur un score de risque chirurgical, calculé à partir de votre âge, de votre fonction rénale, de vos maladies pulmonaires, de vos opérations antérieures et d’une liste d’autres éléments. Ce score existe parce que les preuves concernant cette intervention ont été construites une tranche de risque à la fois, en commençant par les patients que personne ne pouvait opérer puis en descendant. Connaître votre tranche vous indique quelle part des données vous concerne réellement.

• Risque élevé et patients inopérables. C’est là que ce traitement a commencé, et là où son intérêt n’a jamais été discuté. Si la chirurgie est réellement trop dangereuse pour vous, l’alternative à une valve par cathéter est le traitement médicamenteux et un pronostic défavorable, puisque l’opération est écartée par définition.
• Risque intermédiaire. Un essai portant sur 2 032 patients a observé des décès ou des accidents vasculaires cérébraux invalidants à deux ans chez 19,3 % après valve par cathéter et 21,1 % après chirurgie, ce qui remplissait son critère de non-infériorité. Parmi les patients traités par l’artère de la jambe, la voie par cathéter faisait légèrement mieux.
• Risque intermédiaire, à cinq ans. Les mêmes patients à cinq ans montraient 47,9 % contre 43,4 %, une différence qui n’atteignait pas la significativité. La fuite à côté de la valve était bien plus fréquente après la voie par cathéter, 33,3 % contre 6,3 %, de même que les réhospitalisations et les nouvelles interventions sur la valve.
• Risque faible. L’ensemble de preuves le plus récent et le plus large, et celui dont le suivi continue de s’accumuler. Les résultats ont suivi de près ceux de la chirurgie pendant les cinq premières années, les différences qui apparaissent se manifestant plutôt tardivement que précocement.
• Une mise en garde sur les données anciennes. L’essai à risque intermédiaire utilisait une génération de dispositifs depuis remplacée, et un quart de ses patients ont été traités par voie thoracique plutôt que par la jambe. Ce sous-groupe a moins bien fait que la chirurgie. Ce n’est pas non plus la façon dont l’intervention se pratique aujourd’hui, raison pour laquelle les chiffres à cinq ans ci-dessus doivent être lus comme de l’histoire et non comme une description de ce à quoi vous souscririez.

Demandez votre score sous forme de chiffre et demandez dans quelle tranche il vous place. Une recommandation qui ne peut pas être rattachée à une tranche est une recommandation fondée sur l’habitude.

Patients jeunes et valves bicuspides

Si vous avez moins de soixante-dix ans environ avec une valve bicuspide, ce signal non prouvé est l’une des raisons pour lesquelles un avis chirurgical doit figurer dans votre dossier à côté de l’avis sur la voie par cathéter. La dégradation structurelle des valves implantées dans ce même essai était comparable à trois ans, 4,5 % contre 5,2 %, la question porte donc sur l’adaptation du dispositif et le résultat précoce plutôt que sur une usure plus rapide du tissu.

Le bilan

Les questions à poser

• Quelle est la sévérité, en chiffres. Demandez la surface valvulaire, le gradient et la vitesse, et demandez si ces trois mesures concordent. Si ce n’est pas le cas, demandez ce qui est fait pour lever la contradiction.
• Donnez-moi mon score de risque chirurgical. Un chiffre, et la tranche dans laquelle il vous place, afin de savoir quels essais décrivent des patients comme vous.
• Mon cas a-t-il été discuté par une équipe cardiologique et chirurgicale, et qui en faisait partie. La présence nommée d’un chirurgien cardiaque dans cette discussion est le meilleur signe que la recommandation vous concerne vous et non le service qui la formule.
• Ai-je deux feuillets ou trois. Votre scanner répond à cette question, et la réponse change la confiance que l’on peut accorder aux données.
• Quel dispositif, et pourquoi celui-là pour moi. Attendez une réponse qui mentionne la taille de votre anneau, la hauteur de vos coronaires et votre profil de conduction.
• Le taux de stimulateurs cardiaques propre à votre centre. Demandez leur propre chiffre plutôt qu’une moyenne publiée, et demandez ce qu’ils font pour le maintenir bas.
• Que m’apporterait la chirurgie à la place. Chaque patient doit entendre l’option chirurgicale décrite correctement, y compris une valve mécanique si vous êtes assez jeune pour cette discussion.
• Si nous attendons, qu’attendons-nous exactement. Un chiffre qui déclencherait une action, ou un symptôme, et une date pour le prochain examen. Une surveillance sans déclencheur écrit n’est que de la dérive.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. Tant que le bilan décrit plus haut n’a pas été fait, personne ne sait quel traitement vous est nécessaire, donc personne ne peut le chiffrer, et une clinique qui établit un devis sur la seule description de symptômes a sauté la partie qui vous protège.

Vérifiez six points dans ce qui vous est envoyé. Si le scanner de planification et la coronarographie sont inclus dans le montant ou facturés à part, car ces deux examens sont la partie coûteuse du bilan et celle qu’un forfait omet le plus souvent. Quel dispositif le devis suppose, nommément. Si le prix change lorsque l’équipe recommande finalement la chirurgie, ce qui arrive et ne devrait pas vous coûter d’acompte. Ce qu’ajouterait au montant un stimulateur cardiaque permanent s’il devenait nécessaire, car c’est l’élément le plus susceptible d’apparaître après coup. Combien de nuits sont prévues, et ce que coûte une nuit supplémentaire si votre séjour se prolonge. Et si l’échocardiogramme de sortie et le plan de suivi écrit sont inclus dans le montant.

Deux éléments font varier le total plus que tout le reste. La maladie rénale allonge le séjour et complique l’usage du produit de contraste employé pendant l’intervention, parfois au point de nécessiter une nuit de perfusion avant et après. L’abord difficile est l’autre, c’est-à-dire des artères des jambes trop petites ou trop atteintes pour accepter une gaine, ce qui déplace la voie d’accès vers la paroi thoracique ou le cou et transforme une hospitalisation courte en séjour plus long avec une anesthésie générale. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour ce traitement comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, les examens préalables, les honoraires de l’opérateur et de l’anesthésie, la salle de cathétérisme, le dispositif, les nuits prévues, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, un stimulateur cardiaque s’il devient nécessaire, les nuits supplémentaires, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà du nombre convenu. Comparez ce qui vous parvient à ces deux listes avant de le comparer au chiffre de quelqu’un d’autre.

Venir à Istanbul

Prévoyez deux semaines. Le bilan occupe les premiers jours, l’intervention occupe un après-midi, une à trois nuits d’hospitalisation suivent pour un cas simple, et le reste se passe à l’hôtel pendant que le rythme est surveillé et que le point de ponction se referme. Un patient qui doit recevoir un stimulateur cardiaque doit ajouter plusieurs jours à ce plan. Envoyez l’échocardiogramme sous forme d’images animées plutôt que de compte rendu dactylographié, car le compte rendu donne trois chiffres alors que les images permettent à un cardiologue de vérifier si ces chiffres sont justes. Ajoutez un ECG récent, tout scanner dont vous disposez déjà, vos analyses de sang avec la fonction rénale, et une note indiquant votre âge et toute chirurgie cardiaque antérieure. Un scanner réalisé ces derniers mois couvrant l’aorte et les artères des jambes peut ne pas avoir besoin d’être refait ici. Cela raccourcit votre séjour et épargne à vos reins une seconde dose de produit de contraste. Votre dossier est discuté par une équipe comprenant un chirurgien cardiaque aux côtés du cardiologue interventionnel, et il vous sera dit ce que cette équipe a conclu et pourquoi, y compris les points de désaccord. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande. Indiquez-le dès votre premier message si vous préférez une femme médecin.

Une personne peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas préparés par la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation nommant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, en général une dizaine de jours avant le voyage.

L’autorisation de prendre l’avion est généralement donnée dans la semaine qui suit l’intervention, une fois le point de ponction fermé sans gonflement qui augmente, le rythme stable hors monitorage et l’échocardiogramme de sortie satisfaisant. Un médecin vous examine et fixe cette date au lieu de l’estimer. Rapportez chez vous un dossier indiquant le dispositif avec son modèle et sa taille, le gradient et toute fuite mesurée avant la sortie, les comprimés que vous devez prendre et pendant combien de temps, une copie de l’ECG, et la date de votre premier examen chez vous. Adressez-le à un cardiologue et prenez ce rendez-vous avant de partir, car les mois qui suivent votre retour sont ceux où un trouble du rythme ou une fuite se manifesteraient en premier. Votre coordinateur reste joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur un hématome ou un résultat d’analyse parvienne à quelqu’un qui détient votre dossier. Contactez-nous en cas de gonflement ou de masse qui bat au pli de l’aine, de saignement, d’une jambe qui devient pâle ou froide, d’un malaise ou d’une perte de connaissance, d’un pouls qui ralentit ou devient irrégulier, ou d’un essoufflement qui revient après s’être amélioré.

FAQ sur le remplacement valvulaire aortique par cathéter