Remplacement de la valve tricuspide

Consultation gratuite

Demandez si votre valve doit vraiment être remplacée

Un deuxième avis vaut ici plus que pour toute autre valve, parce que la réponse honnête change l’opération que vous allez subir. Envoyez l’échocardiographie avec ses images animées, tout scanner cardiaque, les analyses de sang récentes portant sur la bilirubine et la fonction rénale, votre liste de médicaments avec la dose de diurétique, ainsi que les détails de toute sonde de pacemaker ou de défibrillateur. Un chirurgien cardiaque les examine. Vous saurez si les feuillets pourraient encore être réparés, ce qu’une prothèse vous imposerait au fil des années suivantes, et si une valve posée par cathéter convient mieux à votre situation que l’une ou l’autre option. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

En résumé

L’opération, étape par étape

Deux à trois heures pour un cas isolé, davantage lorsqu’une valve mitrale ou une sonde est traitée en même temps. Ce qui suit se déroule entre l’anesthésie et la salle de réveil.

Vous vous réveillez en soins intensifs, le tube respiratoire étant retiré en quelques heures, et c’est le rythme affiché sur le moniteur que tout le monde surveille.

Quand la valve ne peut pas être réparée

Quatre situations expliquent presque tous les remplacements tricuspides, et aucune ne relève d’une préférence chirurgicale.

La maladie rhumatismale, qui a épaissi les feuillets et soudé leurs bords, laisse un tissu sans aucune souplesse exploitable. Une endocardite qui a perforé un feuillet ou creusé l’anneau ne laisse rien de solide où coudre un anneau, et l’opération consiste alors autant à retirer le matériel infecté qu’à restaurer la valve. La cardiopathie carcinoïde transforme les feuillets en plaques blanches rigides, et aucun anneau ne corrige cela. Enfin, une réparation tentée au cours de la même opération et qui ne tient pas à l’échocardiographie de contrôle est défaite puis remplacée.

Tout le reste relève d’une réparation jusqu’à preuve du contraire. Cela inclut le grand groupe de patients dont la valve fuit uniquement parce que l’anneau s’est dilaté, de loin le cas le plus fréquent.

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Pourquoi cette position pardonne peu

Une prothèse placée dans le cœur droit vit dans des conditions différentes de celles d’une prothèse du cœur gauche, et toutes ces différences jouent contre elle.

Le sang traverse la valve tricuspide lentement et à une fraction de la pression. C’est sur un flux lent au contact d’une surface artificielle que se forment les caillots, la thrombose dans cette position est donc nettement plus fréquente qu’en position aortique ou mitrale. L’anneau est également large, ce qui impose une grande prothèse, et une grande prothèse offre plus de surface à recouvrir et plus de place pour la stagnation derrière ses feuillets.

Tout ce qui rend le cœur droit facile à opérer rend la vie dure à une prothèse. Basse pression, flux lent et large ouverture sont exactement les conditions dans lesquelles les valves artificielles se thrombosent et les valves biologiques se calcifient en silence.

Deux conséquences pratiques en découlent, et aucune n’est négociable. L’anticoagulation est prise ici plus au sérieux qu’ailleurs. Une valve tricuspide mécanique exige de la warfarine dans la partie haute de la fourchette pour le reste de votre vie, et même une valve biologique dans cette position est souvent anticoagulée plus longtemps que les trois mois qui suivraient une valve biologique à gauche, parfois indéfiniment lorsque le rythme ou le ventricule droit le justifie. Un INR qui reste bas pendant quinze jours compte davantage de ce côté du cœur que de l’autre. Et l’échocardiographie de surveillance n’est pas facultative. Une prothèse en position tricuspide peut se rétrécir progressivement sous l’effet d’un caillot ou d’une croissance tissulaire et ne rien provoquer du tout jusqu’au retour de l’œdème des jambes et de la congestion du foie, l’examen annuel existe donc pour repérer l’élévation du gradient avant que vous ne la ressentiez.

Sondes de pacemaker et nouvelle valve

Si vous portez déjà une sonde de pacemaker ou de défibrillateur, ou si vous pourriez en avoir besoin ensuite, dites-le dès la première consultation. Une sonde qui traverse une prothèse tricuspide est un véritable problème et non un détail, et le plan la concernant doit figurer dans le compte rendu opératoire avant l’opération et non après.

Quatre solutions existent et le chirurgien choisit entre elles selon votre anatomie et votre rythme.

• Retirer la sonde et en poser une épicardique. Des fils de stimulation sont cousus sur la face externe du cœur pendant que le thorax est ouvert et reliés à un boîtier sous la peau, ce qui ne laisse rien traverser la nouvelle valve. C’est la réponse la plus propre lorsque vous dépendez déjà d’un pacemaker.
• Coincer la sonde existante à l’extérieur de l’anneau de suture. La sonde est plaquée contre l’anneau et la prothèse est cousue par-dessus, de sorte qu’elle ne passe plus entre les feuillets. Simple, efficace, et cela suppose que la sonde fonctionne encore.
• La retirer et poser plus tard un pacemaker sans sonde. Un dispositif autonome se loge dans le ventricule droit sans aucune sonde, ce qui convient à une personne n’ayant besoin que d’un soutien de stimulation modeste.
• Laisser en place une sonde fonctionnelle à travers une valve biologique. Parfois raisonnable, parfois à l’origine de l’endommagement de la nouvelle valve en quelques années, et la moins attrayante des quatre options sauf si les autres comportent plus de risques dans votre cas.

Demandez laquelle des quatre est prévue pour vous, et considérez la réponse comme un test de la consultation, car un patient capable de nommer le plan prévu pour sa propre sonde a eu une vraie conversation plutôt qu’une conversation rassurante.

Mécanique ou biologique

Pour les valves aortique et mitrale, cette décision dépend de l’âge, parce que les valves mécaniques survivent à leur porteur et les valves biologiques non. En position tricuspide, cette logique s’effondre, et les données sont inhabituellement claires sur ce point. Une revue systématique a regroupé 23 études portant sur 945 prothèses tricuspides mécaniques et 1 332 prothèses biologiques. La mortalité hospitalière n’était pas différente entre elles. La survie à long terme n’était pas différente. L’absence de réintervention n’était pas différente, pas plus que la défaillance valvulaire à cinq ans. Les auteurs ont conclu que le choix devait reposer sur les facteurs de risque propres au patient plutôt que sur une quelconque supériorité d’une prothèse sur l’autre. C’est un résultat véritablement inhabituel et il change la discussion. Puisque aucune ne l’emporte sur la durabilité, la décision revient à ce que chacune exige de vous. La plupart des équipes penchent ici pour une valve biologique, parce que le risque de thrombose d’une valve mécanique dans un flux droit lent est ce qui inquiète le plus les chirurgiens, et parce qu’une valve biologique défaillante dans cette position peut souvent être traitée plus tard par une valve posée par cathéter et déployée à l’intérieur. Une valve mécanique garde sa place lorsque le patient est déjà engagé dans un traitement par warfarine à vie pour une autre raison, par exemple une valve mécanique du cœur gauche.

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Valves posées par cathéter

Des valves entières peuvent désormais être acheminées sur un cathéter par une veine et positionnées à l’intérieur de l’anneau tricuspide sans incision thoracique. Pour un patient trop fragile pour la chirurgie, c’est une véritable option, et les données qui la soutiennent sont arrivées assez récemment pour que de nombreux cardiologues n’en aient pas encore assimilé les détails. Quatre cents patients présentant une fuite sévère symptomatique ont été randomisés deux pour un entre une valve par cathéter associée au traitement médical et le traitement médical seul, et à un an le critère composite de l’essai favorisait la valve avec un win ratio de 2,02. C’est en lisant quelles composantes ont produit ce chiffre que l’on reste honnête. Les scores de symptômes et la classe fonctionnelle se sont nettement améliorés. Les décès étaient de 14,8 % contre 12,5 % et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 9,7 % contre 10,0 %, et aucun de ces deux chiffres ne favorisait le dispositif. Les coûts n’étaient pas négligeables non plus. Une hémorragie grave est survenue chez 15,4 % des patients traités contre 5,3 % des témoins, et un nouveau pacemaker définitif a été nécessaire chez 17,4 % contre 2,3 %. Le résumé équitable est donc qu’une valve par cathéter fait se sentir nettement mieux un patient symptomatique, n’a pas démontré qu’elle le faisait vivre plus longtemps, et comporte un risque réel de pacemaker et d’hémorragie. Pour une personne de quatre-vingts ans dont le problème est l’essoufflement et l’œdème, ce compromis vaut souvent la peine. Pour une personne de soixante ans qui pourrait obtenir un résultat chirurgical durable, en général non.

Ce qui peut mal se passer

Trois de ces complications sont propres à cette opération et les autres sont communes à toute intervention cardiaque. Chacune appelle une réponse standard.

Qui doit bien réfléchir d’abord. Un ventricule droit déjà défaillant, une bilirubine qui ne baisse pas sous diurétiques, une maladie rénale avancée et une hypertension pulmonaire sévère déplacent tous la balance à l’écart d’une opération, et dans ces situations une valve par cathéter ou un traitement médical bien conduit peut mieux vous servir. Une équipe cardiaque qui le dit clairement, avant que vous ne réserviez un vol, fait la chose la plus utile dont elle dispose.

Convalescence et retour en avion

Comptez une semaine à dix jours d’hôpital et six à huit semaines pour vous sentir à nouveau vous-même, avec un élément qui distingue cette convalescence des autres chirurgies valvulaires présentées sur ce site. L’eau doit partir, et cela prend plus de temps que la cicatrisation. Les patients qui arrivent avec des jambes gonflées et un abdomen distendu perdent couramment plusieurs kilogrammes d’eau pendant les deux premières semaines, et la dose de diurétique est ajustée presque chaque jour en fonction du poids du matin et de la fonction rénale, et non d’une ordonnance fixe. Apprenez cette routine avant de partir, car c’est elle que vous gérerez à la maison. Les fils de stimulation restent plus longtemps que d’habitude, pour les raisons évoquées plus haut, et leur retrait est l’étape qui autorise généralement la sortie. Si vous rentrez sous warfarine, les premières semaines servent aussi à régler la dose. Les contrôles ont lieu tous les quelques jours au début puis s’espacent une fois la valeur stable, et la fourchette cible pour une prothèse tricuspide se situe dans le haut de ce qui est utilisé ailleurs. Gardez sur vous une carte indiquant la valve, sa taille et cette fourchette.

Les restrictions physiques dépendent de l’incision. Un sternum sectionné signifie pas de port de charges, pas d’appui sur les bras pour se lever d’une chaise et pas de conduite pendant six semaines, et une incision à droite raccourcit tout cela. Le retour de l’appétit est un bon signe précoce, car il indique que l’intestin n’est plus congestionné.

Le vol est autorisé deux à trois semaines après une sternotomie et dix à quatorze jours après une incision plus petite, à condition que la plaie soit sèche, que le rythme soit stable après le retrait des fils, que le poids ait cessé de baisser et que l’INR soit dans la cible si vous êtes anticoagulé. Quelqu’un vous examine et écrit cette date plutôt que de l’estimer. Prenez un siège côté couloir, marchez toutes les heures, portez des bas de compression et prenez votre diurétique normalement ce jour-là.

Lire un devis

Aucun prix ne figure sur cette page, et aucun prix honnête ne devrait figurer dans un premier courriel non plus. Le coût de cette opération dépend bien plus de votre foie, de vos reins et de votre ventricule droit que de la valve, parce que ce sont eux qui déterminent le nombre de nuits de soins surveillés nécessaires. Sept questions distinguent un vrai devis d’un devis d’appel. Si le chiffre suppose une réparation ou un remplacement, et ce qui change financièrement si le chirurgien peut finalement réparer. Quelle prothèse il suppose. Si autre chose est prévu au cours de la même circulation extracorporelle, ce qui signifie ici généralement un geste mitral ou une ablation. Ce qui se passe si un pacemaker définitif devient nécessaire, ce qui est plus probable après cette opération qu’après tout autre remplacement valvulaire. Si l’extraction, le repositionnement ou le remplacement épicardique d’une sonde de pacemaker est couvert. Combien de nuits de soins intensifs sont prévues au budget. Et si le bilan préopératoire est inclus dans le chiffre, c’est-à-dire une coronarographie, une évaluation hépatique et rénale et des épreuves fonctionnelles respiratoires.

Votre propre état pèse autant que tout le reste. Une congestion hépatique avancée, un débit de filtration glomérulaire bas, un ventricule droit faible, une chirurgie cardiaque antérieure et une hypertension pulmonaire sévère allongent chacun la durée de séjour attendue, et deux ou trois d’entre eux réunis l’allongent beaucoup.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie valvulaire comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens préopératoires, les honoraires du chirurgien, de l’anesthésie et de la perfusion, le bloc opératoire, les nuits prévues en soins intensifs et en chambre, la prothèse, un interprète et le suivi avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les soins intensifs supplémentaires non prévus, le traitement d’une complication, un pacemaker s’il devient nécessaire et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à cette liste.

Envoyez le dossier. Le chiffre qui vous reviendra vous concernera vous.

Venir à Istanbul

Prévoyez quatre semaines. La consultation et les examens d’imagerie refaits occupent les premiers jours, l’opération et le séjour hospitalier durent une semaine à dix jours, et le reste est une convalescence à l’hôtel pendant que l’eau part et que l’anticoagulation se stabilise. Envoyez les résultats sanguins en même temps que l’imagerie. La bilirubine, l’albumine, la fonction rénale et votre poids actuel en disent autant au chirurgien sur le risque que les images, et si vous portez un pacemaker ou un défibrillateur, apportez la carte du dispositif avec le modèle et la date d’implantation, car le plan concernant la sonde en dépend. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant interprétées sur demande. La discussion du consentement est celle à suivre de près sur cette page, car vous consentez à une réparation ou à un remplacement, à un type de prothèse et à un plan pour toute sonde existante, et ces trois points doivent être compris avant toute signature.

Quelqu’un peut rester avec vous la nuit pendant le séjour en chambre, puisque les chambres disposent d’un second lit, et les journées en soins intensifs suivent les règles de visite propres à ce service. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux autour de l’admission et organise le transfert depuis l’aéroport ainsi que les trajets quotidiens vers l’hôpital. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, une salle de prière est disponible, et demander une médecin femme dès votre premier message permet au service de s’organiser.

Le même bureau prépare la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, envoyée environ dix jours avant le voyage.

Rentrez chez vous avec un dossier plutôt qu’une simple feuille de synthèse. Il doit nommer la prothèse avec son modèle et sa taille, consigner le gradient mesuré à travers elle avant la sortie, exposer le plan d’anticoagulation avec sa fourchette cible et la date du prochain contrôle, indiquer ce qui a été fait de toute sonde de pacemaker et donner le plan diurétique par rapport à un poids cible. Adressez-le à un cardiologue et fixez ce premier rendez-vous avant de partir, pendant que l’hôpital peut encore rédiger le courrier d’adressage, car ce sont les semaines qui suivent votre retour qui déterminent réellement la dose de diurétique et l’anticoagulation. Votre coordinateur reste joignable au même numéro WhatsApp, ainsi une question sur un résultat d’INR ou la photographie d’une plaie parvient à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux. Signalez un œdème qui revient, un poids qui augmente de deux kilogrammes en trois jours, un essoufflement, un pouls irrégulier ou une fièvre sans cause.

FAQ sur le remplacement de la valve tricuspide