Remplacement de la valve mitrale

Consultation gratuite

Découvrez quelle valve vous convient avant que quiconque fixe une date

Joignez l’échocardiographie avec ses images animées, tout compte rendu de cardiologie ou de cathétérisme, la liste de ce que vous prenez chaque jour, ainsi que votre âge et votre profession, car ces deux derniers points pèsent plus que la plupart des gens ne l’imaginent. Un chirurgien cardiaque lit le dossier et vous répond en indiquant quelle prothèse correspond à votre vie, si une réparation pourrait encore être tentée, et ce que l’anticoagulation représenterait là où vous vivez. Cet avis ne coûte rien et n’engage à rien.

Pourquoi une valve est remplacée

Les chirurgiens préfèrent conserver votre propre valve chaque fois que c’est possible, et une bonne équipe répare la grande majorité des valves fuyantes qu’elle opère, de sorte que le remplacement intervient lorsque le tissu lui-même n’est plus reconstructible, ce qui correspond à quatre situations. La maladie rhumatismale arrive loin devant. Elle est la première cause au Moyen-Orient, dans les Balkans, en Asie centrale, en Afrique du Nord et sur le sous-continent indien. Le rhumatisme articulaire aigu de l’enfance laisse des feuillets épaissis et fusionnés et des cordages raccourcis en câbles rigides, et une valve qui a perdu sa souplesse ne peut pas être amenée à se fermer correctement, quoi qu’on y suture, tandis qu’un calcium abondant dans l’anneau produit un effet comparable depuis l’extérieur, transformant l’anneau auquel sont suspendus les feuillets en un fer à cheval rigide d’un tissu dur comme de l’os qui ne tient pas un point. L’endocardite constitue la troisième situation. Une infection qui a rongé un feuillet ou creusé un abcès à côté de l’anneau ne laisse plus rien de sain où suturer, et l’intervention consiste d’abord à retirer le matériel infecté, puis seulement à rétablir la mécanique.

La quatrième situation fait suite à une réparation tentée qui n’a pas tenu. Le chirurgien le constate parfois au bloc, lorsque la sonde d’échographie montre une fuite encore présente après la réparation, et la réponse honnête est de la défaire et de remplacer la valve sous la même anesthésie. Défaire une réparation relève du bon jugement, et savoir à l’avance que cela peut arriver fait partie d’un consentement correct.

Deux croyances gênent ici et toutes deux doivent disparaître.

Le remplacement est une opération différente, avec un ensemble de compromis différents, réalisée par les mêmes chirurgiens que ceux qui font les réparations, et pour une valve détruite par le rhumatisme articulaire aigu, c’est la bonne opération. Par ailleurs, avoir besoin d’un remplacement ne présage en rien de la durée pendant laquelle vous vivrez avec. La Cleveland Clinic le dit clairement sur sa propre page destinée aux patients, la moitié des personnes opérées vivent au moins dix ans de plus, sans différence entre les deux types de valves.

Mécanique ou biologique

Une décision compte plus que toutes les autres sur cette page, et contrairement à la plupart des décisions chirurgicales, elle vous revient en grande partie. Une valve mécanique est usinée en carbone pyrolytique et en métal et ne s’use pas, mais elle forme des caillots si on la laisse faire, ce qui vous engage à prendre de la warfarine chaque jour pour le reste de votre vie. Une valve biologique est fabriquée à partir de péricarde animal traité ou d’une valve de porc, ne nécessite une anticoagulation que pendant quelques mois, et se dégrade selon une horloge qui tourne d’autant plus vite que vous êtes jeune.

En dessous de 65 ans, les données de survie favorisent la valve mécanique, de façon constante. Une étude multicentrique portant sur 1 536 remplacements isolés de la valve mitrale a apparié les patients sur un score de propension et rapporté une survie à dix ans de 78,2 % avec une valve mécanique contre 69,8 % avec une valve biologique chez les patients de moins de 65 ans, avec une absence de nouvelle intervention à dix ans de 96,2 % contre 81,3 %, soit le type d’écart qui modifie la recommandation d’un chirurgien.

Dans le groupe des 65 à 75 ans, cette même étude n’a trouvé aucune différence de survie, ni aucune différence de réintervention.

Les patients plus jeunes montrent le phénomène de la façon la plus nette. Parmi 2 727 patients âgés de 18 à 50 ans suivis pendant une durée médiane de 12,4 ans, la survie après appariement sur score de propension à quinze ans était de 80,8 % après une valve mécanique et de 74,3 % après une valve biologique, avec une réopération dans 5,7 % des cas contre 19,9 %. Les taux d’accident vasculaire cérébral et d’hémorragie majeure étaient similaires entre les groupes, ce qui surprend ceux qui supposent que la warfarine achète la sécurité au prix des saignements.

Le même constat vaut dans la maladie rhumatismale. Une étude nationale taïwanaise portant sur 3 638 patients atteints de cardiopathie rhumatismale et opérés d’un remplacement mitral a trouvé une mortalité à dix ans plus élevée avec les valves biologiques, 50,6 % contre 45,5 %, et un taux quatre fois plus élevé de réopération valvulaire, l’avantage mécanique persistant jusqu’à environ 65 ans. L’arithmétique penche donc d’un côté et la vie réelle penche parfois de l’autre.

Une femme de 40 ans qui souhaite des enfants ne peut pas prendre de warfarine pendant le premier trimestre sans accepter un risque pour le fœtus, et cela seul peut trancher la question. Un homme exerçant un travail manuel lourd avec un risque réel de traumatisme crânien, un patient présentant un trouble de la coagulation ou un antécédent d’hémorragie digestive, une personne vivant là où une prise de sang fiable toutes les quelques semaines n’est pas réaliste, et toute personne qui sait qu’elle ne prendra pas un comprimé quotidien de façon régulière ont tous des raisons de choisir le biologique à un âge où les courbes de survie ne le feraient pas. Chacune de ces raisons est légitime, et un chirurgien qui les balaie d’un revers de main a cessé de soigner la personne qui est devant lui.

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Réglez ce point en consultation et faites-le inscrire dans le formulaire de consentement sous forme de plan, avec la solution de repli nommée. Une décision prise correctement à l’avance est une décision. Une décision laissée au bloc opératoire est un pari que quelqu’un d’autre fait à votre place.

L’intervention elle-même

Deux à quatre heures, sous anesthésie générale, le cœur arrêté et une machine de circulation extracorporelle qui respire et fait circuler le sang à votre place. La plupart des remplacements se font par le sternum, et certains cas sélectionnés passent par une petite incision latérale droite entre les côtes ou avec une assistance robotique, le choix dépendant de ce que permettent la valve et les vaisseaux des jambes plutôt que d’une préférence. Le déroulement est le suivant.

Tout ce qui est prévu d’autre pendant le même séjour se fait pendant la même circulation extracorporelle. Une réparation tricuspide, une procédure de Maze pour traiter une fibrillation auriculaire, la fermeture d’une communication entre les oreillettes ou des pontages coronaires sont réalisés maintenant, car une seconde circulation extracorporelle un autre jour comporte bien plus de risques que trente minutes supplémentaires aujourd’hui.

Vivre sous warfarine

Personne ne choisit une valve mécanique par envie de prendre de la warfarine, et le tableau honnête est que la plupart des gens s’en accommodent sans grande difficulté une fois les deux premiers mois passés. Ce que cela exige de vous doit être expliqué avant que vous ne vous engagiez. C’est la partie de l’opération avec laquelle vous vivez tous les jours.

La cible pour une valve mécanique en position mitrale est un INR de 2,5 à 3,5, plus élevé que la plage utilisée pour la fibrillation auriculaire, car la position mitrale est plus exposée à la formation de caillots que la position aortique. Les contrôles commencent tous les quelques jours à l’hôpital et s’espacent jusqu’à toutes les quatre à six semaines une fois la dose stabilisée, et beaucoup de patients finissent par utiliser un lecteur à piqûre au doigt à domicile et transmettent le résultat à leur clinique, ce qui vaut la peine d’être demandé où que vous viviez.

Personne ne renonce aux légumes verts.

La vitamine K agit contre la warfarine, la règle est donc la régularité plutôt que l’évitement, et manger à peu près la même quantité d’épinards, de brocolis et de salade chaque semaine maintient la dose stable. C’est un changement brutal, dans un sens comme dans l’autre, qui fait bouger le chiffre.

L’alcool en quantité, une cure d’antibiotiques, de nombreuses préparations à base de plantes et tout nouveau médicament peuvent modifier l’INR, dites donc à toute personne qui vous prescrit un traitement que vous portez une valve mécanique, et soyez particulièrement prudent avec l’aspirine et les anti-inflammatoires, car c’est là le piège habituel, les patients les achetant au comptoir en les croyant inoffensifs.

Les anticoagulants oraux directs plus récents ne conviennent pas ici. Ils ont été comparés à la warfarine chez des patients porteurs de valves mécaniques et ont donné de moins bons résultats, une valve mitrale mécanique impose donc la warfarine en particulier. Quiconque vous propose une alternative moderne pour cette indication se trompe.

Deux points pratiques pour un patient qui rentre ensuite chez lui. La plage cible, la dose actuelle et la date du prochain contrôle doivent figurer en termes clairs dans votre compte rendu de sortie, adressé à un médecin de votre pays. Et portez sur vous une carte indiquant le type de valve, sa taille et l’INR cible, car un médecin qui vous prend en charge en urgence a besoin de ces informations en quelques secondes.

Ce qui peut mal se passer

Presque tout le monde survit à cette opération, et le risque augmente avec l’âge, avec une chirurgie en urgence par opposition à une date programmée, avec une seconde opération sur la même valve et avec le degré de faiblesse déjà présent du cœur.

Ce que l’équipe surveille, et ce qui est fait pour chaque situation, figure ci-dessous.

Qui doit réfléchir sérieusement avant d’accepter. Un ventricule très faible, une maladie pulmonaire sévère, une insuffisance rénale avancée, une infection active ailleurs dans le corps et la fragilité modifient tous la balance, et dans certaines de ces situations une option par cathéter ou un traitement médical rend plus service qu’une opération. Entendre cela d’un chirurgien vous sert mieux qu’une réservation.

Récupération et vol de retour

Sept jours à l’hôpital, puis quatre à huit semaines pour vous sentir à nouveau vous-même. Ce second chiffre surprend. La poitrine cesse de faire mal bien avant que la fatigue ne se dissipe.

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Le vol fixe votre billet de retour. Deux à trois semaines après une sternotomie et dix à quatorze jours après un remplacement par petite incision ou robotique constituent l’autorisation habituelle, à condition que la plaie soit sèche, que le rythme soit stable, que l’INR soit dans sa plage si vous êtes sous warfarine, et que tout épanchement autour des poumons se soit résorbé. Réservez un billet modifiable. Prenez un siège côté couloir, levez-vous toutes les heures, buvez de l’eau et portez des bas de contention, et gardez votre carte d’anticoagulation et une copie du compte rendu de sortie dans votre bagage à main plutôt qu’en soute.

Quand une valve biologique s’use

Toute valve biologique finit par se dégrader.

Les feuillets se rigidifient et se calcifient, ou l’un d’eux se déchire, et la valve se met à fuir ou à se rétrécir de nouveau, de sorte que l’essoufflement à l’effort revient et que les chevilles gonflent, même si l’échocardiographie annuelle repère normalement le changement bien avant que tout cela ne devienne évident pour vous.

Il y a une génération, cela signifiait une seconde opération à cœur ouvert dans un thorax plein de tissu cicatriciel, et ce risque était l’argument le plus fort contre le choix d’une valve biologique au départ. Cet argument s’est nettement affaibli. Une nouvelle valve peut désormais être amenée sur un cathéter et déployée à l’intérieur de la valve défaillante, une procédure appelée valve dans la valve, atteinte le plus souvent par une veine de l’aine et à travers la cloison entre les oreillettes plutôt que par le thorax. Les données de registre portant sur 1 529 patients ayant bénéficié de cette procédure avec une valve expansible par ballonnet rapportent un succès technique dans 96,8 % des cas, une mortalité de 5,4 % à trente jours et de 16,7 % à un an, et une baisse des symptômes d’insuffisance cardiaque sévère de 87,1 % des patients à l’inclusion à 9,7 % un an plus tard. Ces résultats proviennent de patients considérés à haut risque pour une réopération, c’est-à-dire la population à laquelle cette procédure s’adresse, et la voie par l’aine a donné de meilleurs résultats que la voie par la paroi thoracique, avec 15,8 % de mortalité à un an contre 21,7 %.

Toutes les bioprothèses défaillantes ne s’y prêtent pas. La taille de la valve d’origine, l’espace restant dans la voie de sortie du ventricule et l’anatomie de la cloison entre les oreillettes déterminent ensemble si une valve par cathéter peut être posée en sécurité, et un patient jeune et en bonne forme peut rester mieux servi par une seconde opération simple.

Ce que cela signifie pour la décision que vous prenez aujourd’hui est assez simple. Une valve biologique à 60 ans ne vous engage plus forcément à une chirurgie à cœur ouvert à 75 ans. Elle vous engage à une nouvelle intervention d’un type ou d’un autre, probablement plus légère, et cela doit entrer dans la balance à côté des chiffres de survie plutôt qu’à leur place.

Lire un devis

Vous ne trouverez pas de prix ici. Les devis de chirurgie cardiaque dépendent du temps que vous êtes censé passer en réanimation, personne ne peut l’estimer à partir d’un courriel, et un chiffre produit avant qu’un chirurgien n’ait lu votre dossier décrit donc un patient qui n’est pas vous et fait démarrer toute la conversation suivante du mauvais endroit. Ce qui suit vous explique comment lire ceux que vous recevez.

Demandez quelle prothèse le chiffre suppose, car les valves mécaniques et biologiques ne sont pas au même prix et un devis qui laisse le type ouvert a laissé le plus gros poste ouvert. Renseignez-vous sur le nombre de nuits de réanimation prévues dans le chiffre. Vérifiez si autre chose est réalisé pendant la même circulation extracorporelle. Une réparation tricuspide, une procédure de Maze ou des pontages coronaires allongent chacun l’opération et le séjour. Établissez si le bilan est compris dans le montant, ce qui pour une opération cardiaque signifie une coronarographie chez la plupart des adultes de plus de 40 ans, un écho-doppler des carotides, un bilan dentaire et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Clarifiez ce qui se passe financièrement si vous retournez au bloc pour un saignement, ou si vous avez besoin d’un stimulateur cardiaque avant la sortie, car ces deux situations sont reconnues et non exotiques. Et renseignez-vous sur la façon dont l’anticoagulation est gérée et facturée dans les jours précédant votre vol, car un patient sous warfarine a besoin de contrôles et d’ajustements de dose jusqu’au matin du départ et quelqu’un doit s’en charger.

Vos propres antécédents font bouger le total autant que l’opération. Une opération cardiaque antérieure, un ventricule faible, une hypertension pulmonaire, une atteinte rénale, un diabète, une obésité et une maladie pulmonaire chronique allongent chacun le séjour attendu, et c’est en réanimation que part l’argent de la chirurgie cardiaque.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie valvulaire comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, les examens préopératoires, les honoraires du chirurgien, de l’anesthésie et de la perfusion, le bloc, les nuits prévues en réanimation et en chambre, la prothèse, un interprète et le suivi avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, les journées de réanimation supplémentaires non prévues, le traitement d’une complication et l’hôtel au-delà d’un nombre de nuits convenu. Comparez ce que l’on vous envoie à cette liste plutôt qu’au tarif affiché d’un autre hôpital.

Envoyez le dossier et vous recevrez un chiffre qui vous décrit.

Organiser le voyage

Prévoyez trois à quatre semaines à Istanbul. La consultation et les examens à refaire occupent les premiers jours, l’opération et le séjour en chambre prennent une semaine, et le reste est une convalescence à l’hôtel jusqu’à ce que quelqu’un vous examine et vous autorise à prendre l’avion.

Apportez les boucles d’échocardiographie, et pas seulement le compte rendu. Un compte rendu dit que la valve est gravement atteinte. Cela, vous le savez déjà. Les images montrent si une réparation pourrait encore être tentée et quelle prothèse l’anneau peut accepter, et ce sont ces questions qui décident de votre voyage. Apportez aussi les disques avec vous, car les fichiers ne se transfèrent pas toujours correctement.

Un même coordinateur suit votre dossier du premier message au jour de votre départ. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont couverts par l’équipe des patients internationaux, et une interprétation dans d’autres langues est organisée sur demande. Deux conversations en dépendent plus que les autres, l’entretien de consentement au cours duquel le type de valve est arrêté et l’apprentissage de la warfarine avant la sortie, et aucune des deux ne devrait se dérouler dans une langue que vous devinez. Un lit d’accompagnant dans la chambre permet à une personne de rester la nuit pendant tout le séjour en chambre, les journées de réanimation suivant les règles de visite propres au service. L’hébergement pour vous deux avant et après l’admission, les transferts depuis l’aéroport et les trajets vers l’hôpital sont organisés par le bureau des patients internationaux. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital, une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet, indiquez-le donc dans votre premier message plutôt qu’à votre arrivée.

Ce même bureau délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant, ce que la plupart des consulats demandent pour une demande de visa médical, et elle est envoyée une dizaine de jours avant votre voyage.

Vient ensuite la partie qui décide du déroulement de l’année suivante, à savoir la transmission du dossier.

Vous devez repartir avec le compte rendu opératoire nommant la prothèse, son modèle et sa taille, l’échocardiographie de sortie, le plan d’anticoagulation avec sa plage cible et la date du prochain contrôle, une carte à porter sur vous, et une lettre adressée nominativement à un cardiologue lorsque vous en avez un. Votre coordinateur reste joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp. Une photographie d’une plaie, ou une question sur un résultat d’INR, parvient à quelqu’un qui a déjà votre dossier ouvert. Une fois rentré chez vous, le suivi consiste en une consultation de cardiologie et une échocardiographie à trois mois, puis une fois par an, réalisées là où vous vivez et par votre propre médecin. Signalez un essoufflement qui revient, des chevilles qui gonflent, une fièvre sans cause, un changement du son d’une valve mécanique, ou tout saignement que vous ne pouvez pas expliquer.

Questions fréquentes sur le remplacement de la valve mitrale