Remplacement de la valve aortique

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Sachez quelle voie votre anatomie autorise avant que quiconque vous établisse un devis

La possibilité même d’une valve par cathéter dépend du calibre et de la charge calcique des artères de votre aine, ainsi que de la forme de la valve avec laquelle vous êtes né. Un scanner répond à cette question, pas une opinion. Envoyez l’échocardiographie avec ses boucles, tout scanner de l’aorte et des artères iliaques, la coronarographie si vous en avez eu une, votre âge et la liste de vos médicaments. Un chirurgien cardiaque et un cardiologue les lisent ensemble et vous disent quelles voies vous sont ouvertes et laquelle est la meilleure. Sans frais, sans engagement, et une coordinatrice vous répond dans votre langue.

Pourquoi la valve doit être remplacée

Quatre situations conduisent la plupart des personnes au remplacement de la valve aortique. Savoir laquelle vous concerne change presque tout ce qui suit, y compris la possibilité même d’une valve par cathéter.

Les recommandations européennes publiées en 2021 fixent le seuil de traitement de la sténose sévère à l’apparition des symptômes, ou à une baisse de la fonction de pompe du ventricule en dessous de 50 pour cent chez une personne qui se sent bien, avec un seuil plus bas chez les patients très actifs ou dont l’épreuve d’effort provoque des symptômes. Attendre au-delà de ce point coûte du muscle qui ne revient pas complètement.

Un souffle surveillé pendant des années, avec un gradient qui est maintenant passé dans la zone sévère, n’est pas une raison d’attendre l’essoufflement. C’est une raison d’avoir la discussion sur le moment du traitement.

Chirurgie ou valve par cathéter

Appelée TAVI en Europe et TAVR aux États-Unis, la voie par cathéter fait remonter une valve repliée par l’artère de l’aine et la déploie à l’intérieur de la valve malade, en écrasant les anciennes cuspides vers l’extérieur. Pas d’incision thoracique, pas de circulation extracorporelle, en général une à trois nuits d’hospitalisation. La chirurgie ouvre le sternum, arrête le cœur, retire la valve calcifiée et suture une nouvelle valve dans l’anneau nettoyé, avec sept à dix jours d’hospitalisation ensuite.

Présenté ainsi, le choix paraît évident. Le marketing l’a traité de cette façon pendant des années. PARTNER 3 a randomisé 1 000 patients à faible risque atteints de sténose aortique sévère, d’un âge moyen de 73 ans, entre les deux voies. À un an, le groupe cathéter faisait clairement mieux, avec décès, accident vasculaire cérébral ou réhospitalisation chez 8,5 pour cent contre 15,1 pour cent après chirurgie, avec moins d’accidents vasculaires cérébraux, moins de fibrillation auriculaire nouvelle et un séjour plus court. À cinq ans, ces mêmes patients ont fait l’objet d’une nouvelle publication, et l’écart s’était refermé. Le critère composite atteignait 22,8 pour cent dans le groupe cathéter et 27,2 pour cent dans le groupe chirurgical, une différence qui n’était plus statistiquement significative. La mortalité était de 10,0 pour cent contre 8,2 pour cent, l’accident vasculaire cérébral de 5,8 contre 6,4, et la défaillance de la valve de 3,3 contre 3,8 pour cent.

Lisez cela attentivement, car c’est l’information la plus utile de cette page. Les valves par cathéter offrent un premier mois bien plus facile. Sur cinq ans, les deux voies aboutissent au même résultat, et personne ne sait encore ce qui se passe à quinze ans, ce qui compte énormément pour un patient de 60 ans et presque pas pour un patient de 85 ans.

Il existe une deuxième considération à laquelle les essais ne peuvent pas encore répondre, et un patient jeune devrait l’avoir en tête de toute façon. Ce qui est posé en premier doit être planifié en fonction de ce qui viendra ensuite, car les valves biologiques chirurgicales comme les valves par cathéter s’usent, et le traitement habituel d’une valve usée est une autre valve par cathéter déployée à l’intérieur. Cela ne fonctionne que si la première valve est assez grande et placée de façon à laisser de la place, et une petite valve par cathéter posée dans un petit anneau peut fermer cette porte vingt ans trop tôt. Un chirurgien qui planifie une première intervention chez un patient de 60 ans pense à la troisième valve autant qu’à la première. Demandez si le vôtre le fait.

Les patients bicuspides se situent un peu en dehors de tout cela, et ils doivent le savoir. Les essais chez les patients à faible risque les ont largement exclus, si bien que la comparaison à cinq ans citée plus haut n’a pas été mesurée sur des valves de leur forme, et l’ouverture ovale que laisse une valve bicuspide est plus difficile à étanchéifier pour une armature circulaire. Certains sont traités par cathéter par des équipes expérimentées et les résultats sont corrects, mais les preuves derrière cela sont plus minces que celles qui soutiennent la chirurgie, et un patient bicuspide de 55 ans dont l’aorte est également dilatée est un patient chirurgical pour l’aorte seule, avant même que la valve soit envisagée.

La décision dépend donc des facteurs ci-dessous, et elle revient à une équipe cardiologique réunissant chirurgiens et cardiologues, et non à la première personne que vous avez consultée.

Une question mérite d’être posée directement à qui vous conseille. Demandez ce qu’une équipe cardiologique recommanderait si l’hôpital ne pratiquait pas la procédure qui vous est proposée, car un établissement qui n’offre qu’une seule voie trouvera des raisons de la défendre.

L’intervention, étape par étape

Le remplacement chirurgical dure deux à quatre heures. Ce qui se passe entre l’anesthésie et la salle de réveil est décrit ci-dessous, pour que rien le jour venu ne vous surprenne.

La procédure par cathéter se déroule autrement. Sédation ou anesthésie générale légère, un introducteur dans l’artère fémorale, la valve repliée remontée sous contrôle radiologique jusqu’à l’intérieur de l’ancienne, puis déployée. Une heure à une heure trente pour la plupart des cas, sans machine cœur-poumon, et le patient assis dans un fauteuil le soir même.

Deux détails de cette procédure méritent d’être dits clairement, car les patients en sont rarement informés. L’ancienne valve n’est jamais retirée. Elle est écrasée vers l’extérieur contre la paroi de l’aorte et la nouvelle armature se place à l’intérieur, et c’est exactement pourquoi la charge calcique et la forme de votre anneau déterminent autant la qualité de l’étanchéité du résultat. Par ailleurs, le cœur est brièvement stimulé à une fréquence très rapide pendant le déploiement afin qu’il cesse d’éjecter quelques secondes et que la valve puisse être positionnée dans un champ immobile, ce qui est planifié, sûr, et terminé avant que quiconque le remarque.

La récupération, étape par étape

Les deux voies divergent surtout pendant le premier mois et convergent ensuite. Les étapes ci-dessous concernent l’intervention chirurgicale, avec les délais de la voie par cathéter indiqués là où ils diffèrent.

Une chose à savoir avant de les lire. Les chiffres publiés décrivent une évolution sans complication, et environ un patient sur cinq présente un événement qui ajoute quelques jours, le plus souvent un trouble du rythme, un épanchement à la base d’un poumon ou un intestin lent à se réveiller après l’anesthésie. Aucun de ces événements ne change le résultat final et chacun d’eux change la date du billet, si bien qu’un tarif modifiable vaut son supplément pour toute personne qui prend l’avion pour cette intervention.

Quelle valve est posée

Le choix de la prothèse est la partie du remplacement de la valve aortique qui vous appartient le plus réellement. Réglez-la en consultation et faites-la inscrire sur le formulaire de consentement.

Une valve mécanique ne s’use pas et exige en échange de la warfarine tous les jours à vie, avec un INR cible de 2,0 à 3,0 en position aortique, plus bas qu’en position mitrale. Une valve biologique évite la warfarine et se dégrade à la place, d’autant plus vite que vous êtes jeune. Les recommandations placent le point de bascule vers 60 à 65 ans, avec la valve mécanique privilégiée en dessous et la valve biologique au-dessus, et avec vos propres circonstances qui peuvent l’emporter. Une troisième option existe pour les patients jeunes et elle mérite plus d’attention qu’elle n’en reçoit.

Dans l’intervention de Ross, le chirurgien déplace votre propre valve pulmonaire en position aortique et place une valve de donneur en position pulmonaire, où les pressions ne représentent qu’une fraction de celles du côté gauche. Une valve vivante grandit, se répare et ne favorise pas les caillots. Une étude appariant 434 adultes de 18 à 50 ans dans chaque groupe et les suivant pendant une durée médiane de 12,5 ans a trouvé une survie à quinze ans de 93,1 pour cent après une intervention de Ross, statistiquement impossible à distinguer de celle de la population générale appariée sur l’âge et le sexe, et significativement meilleure qu’après une prothèse biologique ou mécanique. Comparée à une valve mécanique, l’intervention de Ross comportait moins d’accidents vasculaires cérébraux et moins d’hémorragies majeures, mais davantage de réinterventions chirurgicales. Comparée à une valve biologique, elle comportait moins de réinterventions et moins d’endocardites.

Elle transforme un problème d’une valve en une intervention sur deux valves et elle est techniquement exigeante, elle revient donc à des chirurgiens qui la pratiquent régulièrement. Un patient dans sa trentaine ou sa quarantaine devrait la demander par son nom.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Ce qui peut mal se passer

Les deux voies sont plus sûres que la maladie qu’elles traitent. Les deux comportent des risques réels, et un patient qui choisit entre elles devrait pouvoir les nommer.

Qui doit bien réfléchir avant l’une ou l’autre. Une démence sévère, un cancer de pronostic court et une fragilité au point où l’intervention ne rendrait pas une vie autonome sont les situations où ne rien faire de chirurgical, avec un bon contrôle des symptômes, est la recommandation honnête. Une équipe cardiologique qui le dit fait son travail.

La vie avec une nouvelle valve aortique

La plupart des gens se sentent mieux qu’ils ne se sont sentis depuis des années. L’explication est mécanique, puisqu’un ventricule qui a passé des années à forcer contre une ouverture étroite se vide enfin correctement, et l’essoufflement installé sur une décennie tend à se lever en quelques semaines après la correction de la valve.

Les années qui suivent vous demandent quelque chose. Pas beaucoup. Quelque chose.

Si votre valve est mécanique, la warfarine fait désormais partie de la journée. La fourchette cible en position aortique est un INR de 2,0 à 3,0. Gardez un apport de légumes verts stable d’une semaine à l’autre plutôt que de les éviter, puisque c’est le changement qui fait bouger le chiffre et non la vitamine elle-même, dites à chaque prescripteur que vous avez une valve mécanique, traitez l’aspirine et les anti-inflammatoires avec prudence, et portez une carte indiquant le type de valve, sa taille et la fourchette cible. Les anticoagulants oraux directs plus récents ne fonctionnent pas pour les valves mécaniques. Quiconque en propose un dans cette indication se trompe. Si votre valve est biologique ou a été posée par cathéter, l’aspirine suffit, et après quelques mois plus rien du tout. Tout le monde porte l’obligation liée à l’endocardite, quelle que soit la valve posée et quelle que soit la voie utilisée. Une prothèse valvulaire est une surface sur laquelle des bactéries peuvent se fixer, donc les soins dentaires et certaines procédures nécessitent une couverture antibiotique à vie, l’hygiène dentaire cesse d’être facultative au lieu d’être simplement conseillée, et une fièvre de plusieurs jours sans cause évidente se fait explorer au lieu d’être endurée. Dites à chaque dentiste, à chaque dermatologue et à toute personne qui prévoit une endoscopie que vous portez une prothèse valvulaire, car la couverture doit être donnée avant la procédure et non après.

La surveillance consiste en une échocardiographie et une consultation de cardiologie à trois mois puis une fois par an, où que vous viviez, chaque examen étant comparé à celui réalisé avant votre sortie d’hôpital, ce qui est toute la raison de l’importance de ce premier compte rendu. Signalez un essoufflement qui revient, un gonflement des chevilles, une douleur thoracique, une perte de connaissance, un changement du bruit d’une valve mécanique, ou un saignement que vous ne pouvez pas expliquer.

Le contrôle de la pression artérielle, l’arrêt du tabac, le traitement du cholestérol et une activité régulière protègent la valve et les artères coronaires qui l’entourent, et la réadaptation cardiaque améliore de façon mesurable la récupération des patients, inscrivez-vous donc à un programme s’il en existe un là où vous vivez.

Deux questions reviennent assez souvent pour être traitées ici. Prendre l’avion est sans restriction une fois passée la période de récupération, et les portiques de détection des aéroports ne réagissent pas à une valve cardiaque, même si une valve mécanique déclenche parfois un détecteur à main, ce qui est une raison de plus de porter la carte. L’imagerie par résonance magnétique est sans danger avec toutes les valves en usage aujourd’hui, et si un manipulateur hésite, le nom du modèle sur votre carte règle la question.

L’exercice est encouragé, et pas seulement autorisé. La marche, le vélo et la natation conviennent tous une fois la cicatrice guérie et le sternum consolidé, et les seules vraies limites sont les sports de contact et tout ce qui comporte un risque de traumatisme crânien tant que vous prenez de la warfarine. L’activité sexuelle reprend quand vous pouvez monter deux étages sans vous arrêter, ce qui est le repère habituel et la question que les patients veulent le plus poser et posent le moins souvent.

Lire un devis

Aucun prix ne figure sur cette page. Les deux voies ne sont pas tarifées de la même façon, la prothèse représente une grande part du total dans les deux cas, et le nombre de nuits de surveillance dont vous aurez besoin ne peut pas se deviner par courriel, donc tout chiffre produit avant qu’une équipe cardiologique ait lu vos examens décrit un patient qui n’est pas vous.

Sept questions distinguent un vrai devis d’un devis d’accroche, et chacune est légitime.

Quelle voie le chiffre suppose, puisque la chirurgie et une valve par cathéter ne sont pas des lignes comparables. Quelle prothèse, car les valves mécaniques, biologiques chirurgicales et par cathéter diffèrent en coût et un devis qui laisse le type ouvert a laissé son poste le plus important ouvert. Combien de nuits de surveillance le chiffre prévoit. Si autre chose est prévu pendant la même hospitalisation, c’est-à-dire un pontage coronarien, un geste mitral, un remplacement de l’aorte ou une ablation pour fibrillation auriculaire. Si le bilan est inclus dans le montant, ce qui pour cette intervention signifie une coronarographie, un scanner de l’aorte et des artères iliaques, un écho-Doppler des carotides, des épreuves fonctionnelles respiratoires et un bilan dentaire. Ce qui se passe financièrement si vous avez besoin d’un stimulateur cardiaque avant la sortie, ce qui est une évolution reconnue et non exotique. Et si une reprise au bloc pour saignement est couverte. Vos antécédents modifient le total autant que le choix de la voie. Une insuffisance rénale, un diabète, une maladie pulmonaire chronique, l’obésité, une intervention cardiaque antérieure et un ventricule affaibli allongent chacun la durée de séjour attendue, et c’est dans les soins surveillés que part l’argent en cardiologie.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie de la valve aortique comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, les examens préopératoires, le chirurgien ou le cardiologue interventionnel, les honoraires d’anesthésie et de perfusion, le bloc opératoire ou la salle de cathétérisme, la prothèse, les nuits prévues, un interprète et le suivi avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, les soins surveillés supplémentaires non prévus, le traitement d’une complication, un stimulateur cardiaque s’il devient nécessaire et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Lisez ce que vous recevez à la lumière de cette liste.

Un point supplémentaire concerne spécifiquement ceux qui voyagent pour cela. Un devis pour la chirurgie et un devis pour une valve par cathéter du même hôpital ne sont pas deux prix pour la même chose, et les comparer directement vous induira en erreur, car le chiffre chirurgical comporte en général plus de nuits, plus de surveillance et un séjour hôtelier plus long, tandis que le chiffre du cathéter comporte en général un dispositif plus coûteux. Demandez que les deux soient détaillés sous les mêmes rubriques pour que la comparaison ait un sens.

Envoyez les examens et obtenez un chiffre qui vous décrit.

Venir à Istanbul

Prévoyez trois à quatre semaines pour la chirurgie et deux pour une valve par cathéter. La consultation et les examens d’imagerie à refaire occupent les premiers jours, puis viennent l’intervention et le séjour, puis la convalescence à l’hôtel jusqu’à ce que quelqu’un vous examine et autorise le vol.

Envoyez les images, et pas seulement les comptes rendus, et envoyez le scanner si vous en avez un. La possibilité d’une valve par cathéter se décide sur le calibre et le calcium de vos artères iliaques et sur la forme de votre anneau, ce que personne ne peut évaluer à partir d’une lettre de synthèse. Apportez les disques avec vous en plus d’envoyer les fichiers à l’avance.

Une seule coordinatrice suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec une interprétation dans d’autres langues organisée sur demande, et c’est lors de la discussion du consentement que cela compte le plus sur cette page, car vous consentez à une voie et à une prothèse et les deux doivent être comprises avant de signer quoi que ce soit. Un proche peut rester dans la chambre la nuit pendant tout le séjour en service, puisque chaque chambre comporte un deuxième lit, et les journées de soins intensifs suivent les règles de visite propres à ce service. L’endroit où vous dormez tous les deux les nuits entourant l’hospitalisation, votre arrivée depuis l’aéroport et vos trajets entre l’hôtel et l’hôpital sont tous pris en charge par le bureau des patients internationaux plutôt que laissés à votre charge. Les besoins alimentaires sont transmis à la cuisine de l’hôpital, qui propose des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, et il existe une salle de prière dans le bâtiment. Indiquez dans votre premier message si vous préférez un médecin femme. Le service s’en accommode chaque fois que le planning le permet.

Ce même bureau délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant pour une demande de visa médical, et elle est envoyée une dizaine de jours avant le voyage.

Une fois rentré chez vous, le suivi protège le résultat. Partez avec un dossier. Il doit préciser la voie utilisée, la marque, le modèle et la taille de la valve, l’échocardiographie de sortie avec son gradient, le plan d’anticoagulation avec une fourchette cible et une date de prochain contrôle le cas échéant, les conseils sur l’endocardite, et une lettre adressée à un cardiologue. Prenez le premier rendez-vous près de chez vous avant de partir, pendant que quelqu’un à l’hôpital peut encore rédiger le courrier. Votre coordinatrice reste joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp.

Questions fréquentes sur le remplacement de la valve aortique