Rééducation orthopédique

Après une prothèse de genou sans complication, dix jours de rééducation en hospitalisation n’ont pas permis de marcher plus loin à six mois qu’un programme à domicile encadré. Après une fracture de la hanche, une personne de plus sur 25 est restée en vie et à domicile grâce à une rééducation en équipe dans le service.

Ces deux résultats coexistent parce que la rééducation orthopédique désigne des besoins très différents. Le premier vient d’un essai randomisé portant sur 165 patients à Sydney (Buhagiar et collaborateurs, JAMA, 2017). Le second vient d’une revue Cochrane de 28 essais incluant 5 351 participants âgés (Handoll et collaborateurs, 2021). Deux patients différents. Une personne de soixante ans en bonne forme avec un genou neuf a besoin d’un programme et d’un plan. Une personne de quatre-vingts ans fragile avec une hanche fracturée a besoin d’une équipe autour de son lit. Entre les deux se trouvent les fractures, les réparations ligamentaires, la chirurgie du rachis, les interventions de l’épaule et les amputations, chacune avec son propre calendrier de cicatrisation et son propre risque d’en faire trop ou trop peu. Cette page explique ce que couvre la rééducation orthopédique, comment choisir entre hospitalisation, programme ambulatoire et programme à domicile, à quoi ressemblent les phases après les interventions courantes, ce que disent les données scientifiques, et comment les patients venant de l’étranger peuvent organiser un programme à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce que couvre la rééducation orthopédique

Les os, les articulations, les ligaments, les tendons et les muscles qui les mobilisent cicatrisent selon un calendrier biologique qui leur est propre, et aucune thérapie ne le raccourcit. La rééducation accompagne ce calendrier. Elle protège la réparation tant qu’elle est fragile, la sollicite à mesure qu’elle se renforce, et restaure le mouvement, la force, l’équilibre et la confiance que la blessure et l’intervention ont fait perdre.

Les deux erreurs sont opposées. Trop peu de mouvement laisse une articulation raide, un muscle fondu et un patient craintif. Trop de mouvement, trop tôt, rompt une réparation ou desserre une fixation. Le programme suit cette ligne de crête.

• Prothèse de la hanche, du genou et de l’épaule.
• Fractures de la hanche, du poignet, de la cheville, du rachis et du bassin, qu’elles soient fixées par du matériel ou traitées par plâtre.
• Réparation des ligaments et des tendons, avant tout le ligament croisé antérieur, la coiffe des rotateurs et le tendon d’Achille.
• Chirurgie du rachis pour hernie discale, sténose, déformation et fracture.
• Amputation et apprentissage de la prothèse.
• Polytraumatismes après accidents de la route et chutes, où plusieurs calendriers se déroulent en même temps.

Qui réalise le travail

Quatre métiers, un seul plan.

Un chirurgien orthopédiste fixe les limites, par écrit, sous la forme d’un statut d’appui et d’une amplitude articulaire autorisée pour chaque phase. Un kinésithérapeute construit le programme dans ce cadre. Un ergothérapeute prend en charge l’habillage, la toilette, la cuisine et le retour au travail. Un médecin de rééducation supervise la douleur, les médicaments, la prévention des caillots sanguins et les autres maladies lorsque le patient est hospitalisé, et une diététicienne, un psychologue et un orthoprothésiste interviennent lorsque cela est nécessaire.

Hospitalisation, ambulatoire ou domicile

Dans l’essai de Sydney, les patients rentrés chez eux avec un programme encadré après une prothèse de genou sans complication marchaient aussi loin à 26 semaines, rapportaient la même douleur et la même fonction, et n’avaient pas plus de complications que ceux ayant d’abord passé dix jours dans un service de rééducation.

Un essai, un groupe de patients.

Ce résultat rassure le patient en bonne forme et ne dit rien du patient fragile, qui était exclu de l’essai. La fracture de la hanche est l’argument le plus clair en faveur du service hospitalier. Pour tous les autres, le conseil honnête est que le cadre de soins compte moins que la quantité de pratique et la qualité de la supervision, et un programme à l’étranger associe, selon le schéma habituel, une courte période en hospitalisation ou en séances quotidiennes puis un programme à domicile poursuivi dans le pays du patient.

Rééducation selon l’intervention

Les interventions courantes

Comment lire ce tableau

• L’appui comporte quatre niveaux, de l’absence d’appui à l’appui complet en passant par l’appui de contact et l’appui partiel, et le chirurgien le fixe pour chaque phase.
• L’amplitude articulaire peut être limitée par une attelle à butées réglables, surtout après une réparation ligamentaire ou tendineuse.
• Les précautions après une prothèse de hanche, comme ne pas croiser les jambes ou ne pas fléchir au-delà de 90 degrés, dépendent de la voie d’abord chirurgicale et ont été assouplies dans de nombreux centres.

Phases et étapes

1. Protection, de quelques jours à quelques semaines. Contrôle de la douleur et du gonflement, soins de la plaie, transferts sûrs et marche avec une aide technique, mouvements doux dans les limites fixées, activation musculaire, et prévention des caillots sanguins et des infections pulmonaires.
2. Restauration, de quelques semaines à quelques mois. Amplitude articulaire, force, équilibre et schéma de marche. L’aide technique est abandonnée, les escaliers sont maîtrisés, et les tâches quotidiennes reviennent.
3. Fonction, plusieurs mois. Endurance, vitesse, agilité et exigences propres au travail, au sport ou aux loisirs. Les tests de saut, les rapports de force et les questionnaires décident de l’aptitude.
4. Entretien, à vie. Une habitude d’exercice qui protège l’articulation et le reste du corps. La plupart des gens s’arrêtent trop tôt, et l’articulation que l’on n’utilise pas s’enraidit.

Ce que montre la recherche

Ce que les études laissent en suspens

Quatre lacunes méritent d’être nommées.

Les données sont les plus solides pour les trois premiers mois et les plus faibles pour le long terme, que peu d’essais ont étudié. La fracture de la hanche et la prothèse de genou sont bien étudiées. La plupart des autres interventions le sont peu, et la pratique y repose sur les protocoles chirurgicaux et le consensus d’experts. Personne n’a établi le nombre d’heures de thérapie qui donne le meilleur résultat pour une intervention orthopédique, quelle qu’elle soit. Et aucun essai n’a encore testé le schéma que suivent la plupart des patients internationaux, à savoir une période intensive à l’étranger puis un programme à domicile, si bien que l’argument en sa faveur repose sur le constat général que la quantité de travail et la supervision précoce comptent, et sur le fait pratique que cette période peut être réalisée là où se trouve le chirurgien.

Douleur, gonflement et complications

Les complications sont la raison pour laquelle un programme de rééducation comprend un médecin et pas seulement un kinésithérapeute.

Venir de l’étranger

Le protocole du chirurgien et votre rôle

Chaque intervention sort du bloc avec un protocole. Il indique quel poids la jambe peut supporter, jusqu’où l’articulation peut fléchir, quels mouvements sont interdits et pendant combien de temps, et quand chaque restriction est levée. Le kinésithérapeute le lit avant la première séance et le patient devrait le lire aussi, car la personne qui vit avec cette articulation pendant les vingt-trois autres heures de la journée est celle qui respecte ou enfreint les règles. Une copie part avec vous. Une deuxième copie est remise au kinésithérapeute de votre pays.

Votre rôle est plus grand que la plupart des gens ne l’imaginent. Les séances représentent peut-être cinq heures par semaine. La récupération se joue dans les cent soixante autres, dans les exercices faits trois fois par jour sur le sol de la chambre, dans la marche un peu plus longue que celle de la veille, dans la poche de glace posée avant que le gonflement ne s’installe plutôt qu’après, et dans la décision d’arrêter les antalgiques selon le calendrier prévu plutôt qu’une semaine plus tôt parce qu’ils semblaient inutiles. Les kinésithérapeutes peuvent enseigner tout cela. Seul le patient peut le faire.

Tenez un journal. Degrés, mètres, minutes, scores de douleur. Les patients qui mesurent progressent plus vite, en partie parce que la mesure montre des progrès que la sensation masque.

Patients âgés et fragilité

L’âge modifie le programme plus que n’importe quel diagnostic. Un patient âgé après une fracture ou une prothèse articulaire perd du muscle à une vitesse qu’un patient jeune ne connaît jamais, trois à cinq pour cent de la force de la jambe en une semaine d’alitement, et il le récupère plus lentement. La confusion dans les premiers jours est fréquente et effrayante, et elle passe presque toujours. L’appétit diminue, et l’apport en protéines décide si le muscle revient. L’équilibre, la vue, les médicaments et l’état des autres articulations déterminent tous ce que l’on peut demander au patient en sécurité, et une chute dans le premier mois après l’intervention annule des mois de travail. C’est pourquoi les essais sur la fracture de la hanche plaident pour un service avec un médecin, une infirmière, une diététicienne et un kinésithérapeute en contact quotidien, et pourquoi le même modèle d’équipe est utilisé pour tout patient fragile après toute intervention orthopédique, quelles que soient les données d’essais pour cette intervention particulière.

Emportez la liste des médicaments et les lunettes. La canne de la maison voyage aussi, car une canne familière est plus sûre qu’une neuve.

Coût

Le devis suit l’examen du dossier et dépend du cadre de soins, de la durée de la période de soins, du nombre de séances par jour et des attelles ou aides techniques fournies. Les hôpitaux de ce marché facturent la rééducation à la séance, à la journée ou à la semaine, et l’incluent dans le forfait lorsque l’intervention y a été réalisée.

Demandez confirmation de ce que comprend une journée de rééducation et de la façon dont le matériel est facturé.