Réadaptation cardiaque - Rééducation du cœur

Un stent ouvre une artère. La réadaptation cardiaque traite la maladie qui se cache derrière.

La réadaptation cardiaque est un programme médical associant exercice surveillé, révision des médicaments, alimentation et traitement des facteurs de risque, destiné aux personnes ayant eu un infarctus, un stent, un pontage ou une chirurgie valvulaire, ou qui vivent avec une insuffisance cardiaque. Une revue Cochrane de 85 essais randomisés portant sur 23 430 participants a montré qu’elle réduisait de 28 pour cent le risque d’un nouvel infarctus au cours de la première année. L’exercice supervisé chez les patients cardiaques présente aussi un très bon profil de sécurité. Un registre français de 25 420 patients a dénombré un événement cardiaque grave toutes les 49 565 heures d’entraînement, et aucun décès.

Ce qu’est la réadaptation cardiaque

Le traitement du cœur ne s’arrête pas à l’urgence ni à l’opération, et la réadaptation cardiaque est le programme supervisé qui prend le relais et se poursuit pendant des mois. Un infarctus, un stent ou un pontage règle le problème d’une artère rétrécie à un instant donné. Le processus qui l’a rétrécie, l’accumulation de plaque graisseuse favorisée par la tension artérielle, le cholestérol, le diabète, le tabac et la sédentarité, continue tant que rien ne le modifie.

C’est l’exercice que les patients redoutent le plus, et c’est l’exercice qui apporte le plus de bénéfices.

Les programmes se décrivent en phases. La phase un se déroule dans le service hospitalier, où le patient s’assoit, marche dans le couloir et comprend ce qui est arrivé à son cœur. La phase deux est le programme supervisé décrit sur cette page, qui commence quelques jours à quelques semaines après la sortie, utilise une surveillance cardiaque pendant l’exercice et dure de quelques semaines à quelques mois, et la phase trois correspond au reste de la vie, c’est-à-dire l’exercice autonome et le contrôle des facteurs de risque avec un suivi par le médecin traitant du patient.

Les quatre volets d’un programme

Une prise de position de 2020 de l’European Association of Preventive Cardiology, rédigée par Ambrosetti et 27 collègues, énumère les composantes qu’un programme doit contenir pour être qualifié de complet. L’exercice seul ne suffit pas.

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La déprime a toute sa place dans ce tableau. La dépression après un infarctus est fréquente, elle prédit qui arrêtera ses médicaments, et les patients en parlent rarement d’eux-mêmes.

Ce que les essais ont montré

Peu de traitements en cardiologie ont été testés aussi souvent. La revue Cochrane de Dibben et ses collègues, mise à jour en 2021, a regroupé 85 essais randomisés dans lesquels 23 430 personnes atteintes de maladie coronarienne, pour la plupart après un infarctus, un stent ou un pontage, ont été réparties soit vers une réadaptation cardiaque basée sur l’exercice, soit vers des soins habituels sans réadaptation. Au cours de la première année, le groupe en réadaptation a eu 28 pour cent d’infarctus en moins et 42 pour cent d’hospitalisations en moins, toutes causes confondues. L’effet sur la mortalité toutes causes confondues au cours de cette première année était faible et incertain, avec un risque relatif de 0,87 dont l’intervalle incluait l’absence d’effet. Un suivi plus long a donné une image plus nette. Dans les huit essais ayant suivi les patients au-delà de trois ans, les décès d’origine cardiovasculaire étaient inférieurs de 42 pour cent dans le groupe en réadaptation, et les infarctus inférieurs de 33 pour cent. Le bénéfice ne dépendait ni du type de patient, ni de la dose d’exercice, ni du pays, ni de l’année de l’essai.

L’insuffisance cardiaque fait l’objet de sa propre revue. Molloy et ses collègues, dans la mise à jour Cochrane de 2024, ont analysé 60 essais portant sur 8 728 participants. La réadaptation basée sur l’exercice n’a pas modifié la survie à un an. Elle a fait baisser les hospitalisations toutes causes confondues de 23,8 pour cent à 15,9 pour cent et amélioré le score Minnesota Living with Heart Failure de 7,39 points, sachant que 5 points représentent le plus petit changement qu’un patient puisse ressentir.

Moins de nuits à l’hôpital et de meilleures journées. Pour une personne en insuffisance cardiaque, c’est bien là l’objectif.

Qui peut commencer, et qui doit attendre

Les recommandations en Europe et aux États-Unis préconisent une orientation après un infarctus, après un stent, après un pontage, après une réparation ou un remplacement valvulaire, en cas d’angine de poitrine stable, en cas d’insuffisance cardiaque stable, après une transplantation cardiaque, et après la pose d’un défibrillateur implantable ou d’un stimulateur cardiaque pour insuffisance cardiaque. L’âge n’est pas un obstacle. Les patients plus âgés et plus fragiles commencent plus bas et en tirent autant de bénéfice.

Le moment dépend de l’événement. Après un stent sans complication, l’exercice surveillé peut commencer dans un délai d’une à deux semaines. Après un infarctus, le début se situe habituellement une à trois semaines après la sortie. Après une chirurgie à cœur ouvert, la marche commence tout de suite, tandis que le sternum a besoin de six à huit semaines avant que les bras ne portent une charge, donc les premières séances font travailler les jambes. Les personnes qui devraient réfléchir à deux fois avant de voyager pour un programme sont celles dont l’état évolue encore de semaine en semaine, celles qui attendent une autre intervention, et celles qui disposent d’un bon programme près de chez elles auquel elles n’ont simplement pas adhéré. Ces dernières devraient y adhérer.

À l’intérieur d’une séance d’exercice

Avant de commencer

Une séance dure environ une heure. Le personnel note la tension artérielle, le pouls et les symptômes à l’arrivée et pose un petit moniteur cardiaque sans fil, appelé télémétrie, qui transmet le rythme à un écran au poste de soins. Dix minutes d’échauffement suivent.

Le bloc d’exercice

Le bloc principal consiste en 20 à 40 minutes d’exercice aérobie sur tapis roulant, vélo ou ergomètre à bras, maintenu dans une plage de fréquence cardiaque calculée à partir de l’épreuve d’effort réalisée par le patient le premier jour. Vient ensuite un travail de renforcement léger avec élastiques ou petits poids, car la force musculaire détermine si une personne peut porter ses courses ou monter un escalier.

Jusqu’où aller dans l’effort

Les patients évaluent eux-mêmes leur effort sur l’échelle de Borg, qui va de 6 à 20, et l’objectif est de 11 à 14, décrit comme léger à un peu difficile. Un repère plus simple fonctionne partout. Vous devez pouvoir prononcer une phrase entière pendant l’exercice sans pouvoir chanter.

Le retour au calme et les séances d’éducation

Dix minutes de retour au calme terminent la séance. La tension artérielle est mesurée de nouveau avant le départ. L’éducation se déroule tout au long de la semaine sous forme de courts exposés et d’entretiens individuels avec la diététicienne, le pharmacien ou le psychologue.

L’exercice est-il sûr après un infarctus ou une chirurgie ?

Très sûr sous supervision, et les chiffres sont suffisamment importants pour inspirer confiance. Pavy et ses collègues ont mené un registre prospectif dans 65 centres de réadaptation cardiaque en France pendant un an et l’ont publié dans les Archives of Internal Medicine en 2006. Il portait sur 25 420 patients, dont la moitié après une chirurgie cardiaque, qui ont réalisé 42 419 épreuves d’effort et 743 471 heures d’entraînement, et sur toute cette année d’activité vingt événements cardiaques graves ont été enregistrés. Cela équivaut à un événement toutes les 49 565 heures d’entraînement et à 1,3 arrêt cardiaque par million d’heures. Aucun décès n’est survenu.

Les autres risques sont mineurs. Courbatures la première semaine, hypoglycémie chez les personnes sous insuline, baisse de la tension artérielle après l’exercice chez les personnes prenant plusieurs médicaments antihypertenseurs, et douleur de la plaie ou du sternum après une chirurgie si les bras sont sollicités trop tôt. Le personnel anticipe chacun de ces risques.

Trois semaines à Istanbul, puis la suite à domicile

Un cycle complet de phase deux est plus long qu’un séjour. Les programmes ambulatoires publiés, en Turquie comme aux États-Unis, durent 8 à 12 semaines avec 24 à 36 séances, à raison de deux ou trois par semaine. Les programmes que les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical proposent aux visiteurs durent deux à quatre semaines sur place. L’écart entre ces deux chiffres a une bonne explication, et elle vient des données scientifiques. McDonagh et ses collègues ont comparé la réadaptation cardiaque à domicile et en centre dans une revue Cochrane de 2023 portant sur 24 essais et 3 046 participants et n’ont trouvé aucune différence sur la mortalité, la capacité d’exercice ou la qualité de vie, à condition que le programme à domicile soit mis en place et suivi par des professionnels de santé. Cette condition compte, car un programme à domicile sans évaluation initiale, sans plage de fréquence cardiaque personnelle et sans interlocuteur à qui rendre compte revient à un simple conseil de bouger davantage. Le schéma raisonnable pour un voyageur est donc un démarrage supervisé suivi d’une phase structurée à domicile.

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Des séances quotidiennes concentrent en trois semaines ce qu’un programme local étale sur six.

Personne ne fixe la durée avant la première épreuve d’effort. Une personne de 55 ans en bonne forme après un stent peut n’avoir besoin que de deux semaines, tandis qu’une personne de 72 ans après un pontage, avec un diabète et une cicatrisation lente, a besoin des quatre semaines complètes.

Si un examen révèle un élément nouveau

L’évaluation à l’arrivée est un bilan cardiaque complet, et il arrive qu’elle révèle quelque chose que personne n’attendait, comme une douleur thoracique avec des modifications de l’ECG sur le tapis roulant, un trouble du rythme, une valve qui fuit davantage que ne l’indiquait le dernier compte rendu, ou un épanchement autour du cœur après une chirurgie. Le découvrir dans une salle surveillée vaut bien mieux que de le découvrir sur un chemin de colline près de chez soi. L’entraînement s’arrête jusqu’à ce que le problème soit pris en charge. Comme le programme se déroule au sein d’un hôpital général, les cardiologues, la salle de cathétérisme, les chirurgiens cardiaques et la réanimation sont dans le même bâtiment. Toute intervention supplémentaire constitue une nouvelle décision, avec son propre consentement et son propre devis, et le patient peut choisir de la faire réaliser dans son pays, résultats d’examens en main. Bien plus souvent, le changement est minime. Une dose de médicament est augmentée, un deuxième antihypertenseur est ajouté, la plage d’entraînement est abaissée pendant une semaine, et les séances continuent.

Tarifs, vols et organisation du séjour

De quoi dépend le tarif

La réadaptation cardiaque pour un visiteur est tarifée à partir du plan de soins, et cinq éléments façonnent ce plan. La durée compte le plus. L’endroit où dort le patient vient en deuxième, et la grande majorité des patients cardiaques vont assez bien pour loger à l’hôtel, ce qui coûte bien moins cher qu’un lit d’hôpital. Les examens initiaux viennent en troisième. Une personne qui arrive avec une échocardiographie et une épreuve d’effort récentes en a besoin de moins qu’une personne sans aucun document. Le niveau de surveillance modifie les besoins en personnel, car un patient en insuffisance cardiaque ou porteur d’un défibrillateur implantable s’entraîne sous une surveillance plus étroite qu’un patient après un simple stent, et des consultations supplémentaires avec un diabétologue, un pneumologue ou un psychologue sont ajoutées quand le cas l’exige. L’âge, la fonction rénale, le diabète et les médicaments anticoagulants entrent tous dans ces cinq éléments, ce qui explique que deux personnes ayant subi la même opération reçoivent des chiffres différents.

• Les forfaits publiés sur ce marché couvrent l’évaluation cardiologique, les séances d’exercice, les séances d’éducation, les analyses de sang de routine, les transferts depuis l’aéroport et un interprète
• Ils excluent les vols, l’assurance voyage, l’hôtel sauf s’il est mentionné, les médicaments, les examens cardiaques supplémentaires, toute intervention et les jours supplémentaires
• Avant de comparer deux devis, vérifiez le nombre de séances surveillées, la présence d’une épreuve d’effort au début et à la fin, et qui encadre la salle d’entraînement

Un devis n’a de sens qu’après lecture des comptes rendus par un médecin. Cette lecture est gratuite.

Le vol et le séjour

Les règles médicales des compagnies aériennes qui suivent le manuel de l’International Air Transport Association acceptent les passagers 10 jours après un infarctus sans complication. Les règles après une chirurgie cardiaque varient. Communiquez tôt la date de l’opération à la compagnie et demandez son formulaire médical. Gardez tous vos médicaments en bagage à main avec une liste imprimée, marchez dans l’allée toutes les heures et buvez de l’eau.

Le bureau des patients internationaux envoie une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le vol, pour le dossier de visa. Il vous accueille à l’aéroport et assure les trajets en voiture entre l’hôtel et l’hôpital, un seul coordinateur suit le dossier du premier message au dernier jour, et l’équipe parle anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes pour d’autres langues sur demande.

Venez accompagné. Deux membres de la famille peuvent assister aux consultations, et les séances d’éducation sur l’alimentation et les médicaments sont plus utiles quand la personne qui cuisine les suit aussi. Si le patient est hospitalisé, la chambre dispose d’un lit pour un accompagnant. Les repas de l’hôpital existent en versions halal, végétarienne et pour diabétiques, une salle de prière est sur place, et une femme qui souhaite être vue par une femme médecin peut le demander dès son premier message, ce que le service respecte chaque fois que le planning le permet.

Après votre retour

Une fois rentré chez vous, la phase deux se poursuit dans votre ville. Le dossier de sortie contient les deux comptes rendus d’épreuve d’effort, la plage de fréquence cardiaque, un plan d’exercice semaine par semaine, la liste des médicaments avec les valeurs cibles de tension artérielle, de cholestérol et de glycémie, et une lettre en anglais pour votre cardiologue. Prenez rendez-vous avec ce cardiologue quatre à six semaines après votre retour.

Votre coordinateur répond sur le même numéro WhatsApp après votre départ, et les questions sur le plan d’exercice sont transmises à l’équipe de réadaptation.

L’exercice pour la vie est la véritable prescription, et le bénéfice ne dure que tant que l’habitude persiste.

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