Kinésithérapie et rééducation

La rééducation est une prescription, et la dose est le traitement. Trop, et trop tôt, a aggravé les résultats après un AVC.

Dans le plus grand essai consacré à la mobilisation précoce après un AVC, portant sur 2 104 patients dans 56 unités de cinq pays, le groupe mobilisé plus fort et plus tôt a obtenu de moins bons résultats à trois mois, avec 46 % de bons résultats contre 50 %. Le principe vaut dans les deux sens, car la réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice réduit le risque d’un nouvel infarctus et divise à peu près par deux les hospitalisations.

La rééducation se comporte comme une dose

La kinésithérapie et la rééducation sont présentées aux patients comme du mouvement, de l’activité ou simplement une reprise. Ce vocabulaire donne à l’ensemble l’allure d’un conseil. La rééducation se comporte comme un médicament, avec une quantité juste, un moment juste pour commencer et une manière juste de l’administrer, et chacun de ces éléments peut être erroné par excès aussi facilement que par défaut. L’essai qui l’a démontré est celui par lequel s’ouvre cette page. AVERT a randomisé 2 104 patients victimes d’AVC dans 56 unités neurovasculaires aiguës de cinq pays, soit vers un protocole de mobilisation fréquente et à dose plus élevée commencée dans les 24 heures, soit vers la mobilisation habituellement assurée par leur unité, et ses résultats ont été publiés dans le Lancet en 2015. Presque tous les patients des deux groupes ont été mobilisés dès le premier jour, de sorte que l’essai testait la dose plutôt que l’idée. De bons résultats à trois mois ont été observés chez 46 % du groupe à dose plus élevée contre 50 % du groupe en soins habituels, soit un rapport de cotes ajusté de 0,73. Les complications liées à l’immobilité n’étaient pas moins fréquentes dans le groupe qui bougeait davantage.

Plus tôt et plus fort a aggravé les choses.

Ce résultat n’a pas mis fin à la rééducation précoce, mais il a changé la façon dont un bon service l’applique. La question n’est plus de savoir s’il faut commencer, mais combien, à quelle fréquence et à partir de quand, ce qui correspond exactement aux questions qu’un pharmacien pose à propos d’une prescription. Tout service incapable de répondre à ces trois questions pour votre situation vous propose de l’activité à la place d’un traitement.

Ce que ce service traite réellement

Cinq groupes d’affections représentent la grande majorité des orientations vers ce service, et ensemble ils couvrent un champ plus large que la plupart des patients ne l’imaginent.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Certains pays appellent la spécialité médecine physique et de réadaptation, d’autres parlent de kinésithérapie, et le nom compte bien moins pour un patient que deux autres points. Un médecin spécialiste de rééducation définit-il le programme. Les thérapeutes le délivrent-ils assez souvent pour que la dose compte.

Le bilan qui détermine tout le reste

Rien dans un programme de rééducation n’a encore beaucoup de sens. Pas tant que quelqu’un n’a pas mesuré votre point de départ et écrit où vous cherchez à arriver.

Ce que mesure un premier bilan

Un premier bilan correct prend près d’une heure et produit des chiffres, pas des impressions. L’amplitude de mouvement de chaque articulation concernée, en degrés. La force cotée muscle par muscle. La distance parcourue en six minutes, mesurée dans un couloir balisé avec la distance notée plutôt qu’estimée d’après votre essoufflement à l’arrivée. Le temps qu’il vous faut pour vous lever d’une chaise, marcher trois mètres, faire demi-tour et vous rasseoir. Ce que vous pouvez faire et ne pouvez pas faire seul chez vous, coté sur une échelle qu’une autre personne peut reproduire. La douleur au repos, et la douleur lors des mouvements qui comptent pour vous. Pour un patient neurologique, les échelles motrices et d’équilibre spécifiques que son état impose.

Ensuite, les objectifs sont notés avec vos propres mots.

Des objectifs écrits avec vos mots

Monter l’escalier jusqu’à votre appartement sans vous arrêter est un objectif. Améliorer la mobilité n’en est pas un. Cette différence décide si le programme a une cible, si quelqu’un peut dire à la sixième semaine qu’il fonctionne, et si la conversation de sortie repose sur une mesure ou sur une impression. Demandez à voir vos propres chiffres de départ et vos propres objectifs écrits. Un service incapable de les produire sur demande ne mesurait rien au départ.

AVC et lésion cérébrale, où le moment et l’intensité font débat

La répétition favorise la récupération du mouvement après un AVC plus que n’importe quelle technique, et le cerveau se réorganise surtout pendant les premiers mois, de sorte que le nombre total de mouvements corrects effectués par un patient pèse davantage sur le résultat final que le nom de la méthode inscrit sur le programme. D’où la tension qu’AVERT a mise au jour. La période où le cerveau est le plus plastique est aussi celle où le cerveau lésé tolère le moins l’effort.

Ce qui a survécu au résultat d’AVERT

La forme générale des bonnes pratiques y a survécu, mais aucun chiffre précis. La mobilisation commence toujours dans le premier ou le deuxième jour, et elle commence en douceur, par la position assise, la station debout et de courts transferts plutôt que par une distance de marche. L’intensité augmente au cours des deux premières semaines à mesure que le patient montre qu’il la tolère, guidée par la tension artérielle, l’oxygénation et l’aspect de l’examen neurologique ensuite. À partir de la deuxième semaine, lorsque la physiologie s’est stabilisée, la dose devient le levier principal, et le nombre de répétitions correctes effectuées chaque jour est l’élément le plus fortement associé à la fonction récupérée. La question à poser à une unité de rééducation au sujet d’un patient après un AVC n’a donc rien à voir avec les méthodes utilisées. Demandez combien de minutes de thérapie active le patient reçoit chaque jour, combien de ces minutes sont consacrées au côté atteint, et qui décide de l’augmentation de la dose.

Quand la kinésithérapie remplace une opération

Deux des interventions les plus fréquentes en orthopédie ont été comparées directement à un exercice structuré dans des essais randomisés, et les résultats devraient changer la façon dont un patient concerné lit une recommandation chirurgicale, car dans l’un des deux cas l’opération n’a rien apporté de plus que douze semaines de travail supervisé.

Le ménisque usé

Kise et ses collègues ont randomisé 140 adultes d’âge moyen porteurs d’une lésion méniscale interne dégénérative confirmée à l’IRM, sans arthrose radiologique avérée, vers douze semaines d’exercice thérapeutique supervisé seul ou vers une méniscectomie partielle arthroscopique seule, avec publication dans le BMJ en 2016. À deux ans, la différence de score du genou entre les groupes était de 0,9 point sur une échelle de 100 points, c’est-à-dire rien. La force musculaire de la cuisse s’était améliorée dans le groupe exercice dès trois mois. Le groupe chirurgical n’a rien gagné. Dix-neuf pour cent du groupe exercice sont passés à la chirurgie pendant le suivi et n’en ont tiré aucun bénéfice supplémentaire. Douze semaines de travail supervisé ont apporté ce qu’apportait l’opération, en laissant la jambe plus forte.

La lombalgie chronique

Les auteurs d’une revue Cochrane ont regroupé 249 essais randomisés portant sur l’exercice dans la lombalgie chronique non spécifique. Par rapport à l’absence de traitement, aux soins habituels ou à un placebo, l’exercice a réduit la douleur de 15,2 points sur une échelle de 100 points, ce qui dépasse le seuil retenu par les auteurs pour une différence cliniquement importante. L’effet sur la limitation fonctionnelle était plus faible, à 6,8 points, et n’a pas franchi son seuil. Face aux autres traitements conservateurs, l’avantage était réel mais modeste, et l’exercice a fait mieux que le simple conseil et que l’électrothérapie, sans avantage par rapport à la thérapie manuelle.

Lus ensemble, ces deux résultats dessinent une logique valable pour toute consultation. L’exercice structuré est un véritable traitement doté d’un effet mesurable, il est plus honnête sur son ampleur que la plupart des solutions concurrentes, et dans le cas précis d’un ménisque usé sans arthrose il fait aussi bien qu’une opération tout en vous laissant plus fort.

Après un événement cardiaque, les preuves les plus solides de la spécialité

La réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice repose sur les preuves les plus nombreuses et les plus claires de tout ce que fait ce service. Elle reste aussi le traitement le plus sous-utilisé en cardiologie.

Une revue Cochrane de 2021 a regroupé 85 essais randomisés portant sur 23 430 personnes atteintes de maladie coronarienne, comparant la réadaptation fondée sur l’exercice à un groupe témoin sans exercice. Au cours de la première année, elle a entraîné une forte réduction des nouveaux infarctus, avec un risque relatif de 0,72 sur des preuves de haute certitude, et une forte réduction des hospitalisations toutes causes, avec un risque relatif de 0,58, douze personnes devant être traitées pour éviter une hospitalisation, un nombre de sujets à traiter que la plupart des cardiologues seraient heureux de voir associé à un comprimé. Au-delà de trois ans de suivi, la mortalité cardiovasculaire a baissé avec un risque relatif de 0,58. Les bénéfices se maintenaient quelle que soit la dose d’exercice, le cadre, le pays ou la répartition des diagnostics cardiaques, ce qui est assez inhabituel dans une analyse groupée de 85 essais pour mériter d’être signalé.

Douze patients terminent une réadaptation cardiaque et l’un d’eux évite une hospitalisation qui aurait eu lieu autrement. Très peu de médicaments en cardiologie affichent un nombre de sujets à traiter aussi faible.

La question à poser à votre cardiologue

Posez-la même si la récupération a semblé simple

Toute personne ayant eu un stent, un pontage ou un infarctus et à qui l’on n’a jamais proposé de programme d’exercice supervisé a été sous-traitée, et il est légitime d’en demander la raison.

Se préparer physiquement avant une opération, et ce que cela apporte vraiment

La préhabilitation désigne l’entraînement dans les semaines qui précèdent une chirurgie programmée, selon l’idée qu’un patient en meilleure forme supporte mieux l’agression. L’idée séduit tout le monde, et les preuves se révèlent plus contrastées que l’enthousiasme ne le laisse croire.

Ce qu’ont montré les essais regroupés

Vingt essais randomisés portant sur 1 258 patients ont été regroupés dans une revue systématique de 2023 avant chirurgie abdominale majeure. La préhabilitation supervisée a amélioré la distance de marche en six minutes de 33 mètres en moyenne, et de 47 mètres dans les programmes comportant plus d’une séance supervisée par semaine. La consommation maximale d’oxygène s’est également améliorée. Les complications postopératoires ne différaient pas significativement entre les groupes de préhabilitation et les soins habituels, avec un risque relatif de 0,80 dont l’intervalle de confiance franchissait la valeur un.

En meilleure forme, oui. Moins de complications, non démontré.

Pourquoi cela vaut tout de même la peine

Cela reste une raison de le faire pour beaucoup de patients, car marcher plus loin et mieux respirer avant une opération rend la récupération initiale plus facile, quel que soit le taux de complications, et parce que la fréquence des séances supervisées compte manifestement. Rien de tout cela n’autorise à vendre un bloc de préhabilitation comme une assurance contre les complications, et tout programme qui le fait exagère ce qu’ont montré les essais.

Ce que contient réellement une séance de traitement

Les séances varient selon l’affection. Le squelette ci-dessous vaut pour la plupart d’entre elles.

1. Une brève réévaluation par rapport à la séance précédente, portant sur ce qui a fait mal ensuite, ce qui a été plus facile et ce que disent les mesures du jour.
2. La préparation du tissu qui en a besoin, qui peut être un travail manuel, une mobilisation articulaire ou de la chaleur, et qui prend quelques minutes de la séance et jamais l’essentiel.
3. Le travail actif, qui est le traitement. Exercice en charge, travail de la marche et de l’équilibre, répétition de tâches pour un patient neurologique, ou entraînement supervisé pour un patient cardiaque.
4. La progression, où le thérapeute augmente la charge, l’amplitude, la vitesse ou la complexité en fonction du déroulement du bloc précédent et jamais du numéro de la semaine.
5. Le programme à domicile, mis à jour à chaque séance et écrit, car ce qui se passe pendant les vingt-trois autres heures décide de l’essentiel du résultat.

Les proportions comptent plus que les composantes. Une séance consacrant quarante minutes au traitement passif et dix au travail actif a le rapport inversé, quel que soit le matériel utilisé, et le patient qui l’a payée a reçu dix minutes de ce qui change une mesure et cinquante de ce qui ne la change pas.

Ce dont il faut se méfier

La rééducation attire plus d’appareils non validés que presque toute autre spécialité, parce que les machines ressemblent à un traitement et n’exigent rien du patient.

Considérez les modalités passives comme des compléments, au mieux. Les ultrasons, les ondes courtes, le laser et la plupart des stimulations électriques reposent sur des preuves faibles pour les affections pour lesquelles on les vend le plus souvent, et leur effet principal en pratique est de remplir vingt minutes d’une séance qui aurait dû contenir de l’exercice en charge, ce qui coûte au patient à la fois l’argent et les répétitions. La chaleur et la glace méritent leur place comme mesures de confort rendant possible le travail actif, une prétention plus modeste et véridique. Méfiez-vous tout autant d’un forfait fixe de séances vendu avant que quiconque vous ait évalué. Un programme qui comptait vingt séances avant la première mesure est un produit et non une prescription, et il n’a aucun moyen de s’arrêter plus tôt si vous récupérez plus vite ni de se prolonger dans le cas contraire. Il en va de même pour tout devis qui annonce un nombre de séances dès sa première ligne. Des chiffres fixés avant un examen sont des décisions commerciales habillées en décisions cliniques, alors exigez un bilan d’abord, un plan ensuite et un prix construit à partir du plan, dans cet ordre et pas un autre.

Demandez ce qui se passe lors de la réévaluation, et ce qui ferait changer le plan.

Comment les progrès sont mesurés

Tout programme crédible répète les mesures prises au départ, à des intervalles fixés à l’avance et inscrits dans le plan avant la première séance, afin que personne n’ait à décider plus tard si ces chiffres valent la peine d’être recueillis.

Les colonnes dépassent le bord sur un petit écran. Faites glisser le tableau pour les lire.

Demandez ces chiffres à mi-parcours. Attendre la sortie est trop tard. Un programme qui ne fait bouger aucune mesure à mi-parcours doit être modifié. Un service qui ne mesure qu’à la sortie s’est privé de toute possibilité de corriger sa trajectoire, ce qui est un défaut de conception et non de la malchance, et c’est le point le plus facile à vérifier avant de réserver quoi que ce soit.

Quand la rééducation n’est pas la bonne réponse

Les situations où ce service doit vous adresser ailleurs tiennent en une courte liste, et la connaître avant de voyager évite un déplacement inutile.

Les services qui acceptent toutes les demandes sans poser ces questions n’exercent aucun jugement. Or le jugement est l’essentiel de ce que vous payez.

Organiser un programme intensif à l’étranger

La rééducation est la seule prise en charge de ce site où la durée du traitement constitue le problème central d’organisation, car le traitement dure des mois et un séjour non.

Un seul modèle fonctionne. Un bloc. Deux à quatre semaines de thérapie supervisée quotidienne, à une intensité qu’aucun cabinet ambulatoire du pays d’origine n’assure, visant un ensemble d’objectifs précis, suivies d’un programme écrit que vous poursuivez là où vous vivez. Cette formule convient à un patient neurologique dans la première année suivant un AVC, à une personne qui plafonne avec deux séances par semaine chez elle, à un patient se préparant à une chirurgie majeure ou en récupérant, et à toute personne dont le service local ne peut pas fournir la fréquence que son état exige. Elle ne convient pas à une personne qui a besoin de six mois de supervision continue, et le dire est plus utile que de lui vendre trois semaines.

Envoyez l’imagerie sous forme d’images et pas seulement de comptes rendus, le compte rendu opératoire si une chirurgie a eu lieu, le compte rendu de sortie de toute hospitalisation, votre liste de médicaments actuels, les comptes rendus de rééducation antérieurs avec les mesures qu’ils contiennent, et une description simple de ce que vous pouvez et ne pouvez pas faire aujourd’hui par rapport à avant le début du problème. Un médecin de rééducation les lit et vous dit ce qu’un bloc permettrait réellement d’obtenir, quelle durée il faudrait, et si votre cas fait partie de ceux où le voyage n’apporte rien. Cet avis est gratuit. Il ne vous engage à rien. Le vol contraint peu ce groupe de patients, puisque la plupart voyagent dans un état médical stable, et les exceptions méritent d’être nommées. Une plaie chirurgicale récente, un événement cardiaque récent, un taux d’hémoglobine très bas et un rachis instable exigent chacun leur propre autorisation, et votre médecin vous donne la date. Réservez un billet modifiable et lisez l’assurance voyage avant d’acheter au prix le plus bas.

Le suivi après votre retour décide si le bloc en valait la peine, car les gains s’estompent sans continuité. Vous repartez avec le programme écrit à domicile, des vidéos des exercices exécutés correctement, l’ensemble des mesures prises à l’admission et à la sortie afin que votre propre thérapeute puisse reprendre le fil, et un intervalle de réévaluation annoncé. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et vous envoyez les mesures répétées aux échéances convenues pour que le programme puisse être ajusté depuis ici. Une douleur nouvelle qui ne cède pas, une articulation qui gonfle après chaque séance, ou toute perte d’une fonction récupérée doit être signalée d’abord à un médecin sur place et à nous juste après. Notre équipe des patients internationaux assure directement l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, avec une interprétation dans toute autre langue organisée sur demande, et un seul coordinateur suit le dossier de votre premier message jusqu’à la sortie. L’hébergement pour les nuits d’une hospitalisation et les transferts aéroport sont gérés par le même bureau, un lit accompagnant dans la chambre permet à un proche de rester la nuit lorsque le programme est en hospitalisation, la cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de thérapeute ou de médecin femme est transmise au service, qui y répond dès que le planning le permet.

Ce qui fait varier le coût d’un programme de rééducation

Aucun chiffre publié ne correspondra à votre cas, car un total de rééducation se construit à partir du nombre de séances et de qui les délivre, et non à partir du nom d’une intervention.

Faites glisser le tableau latéralement là où un téléphone coupe la dernière colonne.

Votre état personnel fait varier le total avant même le début. L’âge, les maladies cardiaques et pulmonaires, le diabète, l’obésité, l’ancienneté du problème et l’ampleur de la fonction perdue modifient tous le nombre de séances dans les deux sens. Personne ne chiffre cela à partir d’un diagnostic seul.

Combien de séances ce chiffre suppose-t-il, et que se passe-t-il si la réévaluation en réclame davantage. Qui délivre les séances, un kinésithérapeute ou un assistant, et pendant combien de minutes chacune. Le bilan médical et la réévaluation sont-ils inclus dans le chiffre. Les orthèses, les attelles et le matériel sont-ils compris ou facturés à part. Et le devis couvre-t-il le programme écrit à domicile et le suivi à distance ensuite. Tout chiffre qui a du sens vient d’un clinicien ayant lu votre imagerie et vos comptes rendus de rééducation antérieurs, et cette lecture ne coûte rien.

Questions fréquentes sur la kinésithérapie et la rééducation

Références

• AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT). A randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
• Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients. Randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740.
• Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;11(11):CD001800.
• Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9(9):CD009790.
• Duro-Ocana P, Zambolin F, Jones AW, Bryan A, Moore J, Quraishi-Akhtar T, et al. Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;86:111053.