Rééducation en hospitalisation - Unité de rééducation aiguë

Le repos ne fait pas revenir le mouvement. La pratique quotidienne et encadrée, oui.

Une unité de rééducation aiguë est un service hospitalier où une personne qui récupère d’un AVC, d’une lésion de la moelle épinière, d’une lésion cérébrale ou d’une chirurgie lourde s’entraîne au moins trois heures par jour, cinq jours par semaine, sous la responsabilité d’un médecin de rééducation qui la voit chaque jour. Les résultats peuvent être mesurés. Dans une étude portant sur 99 185 patients victimes d’un AVC, publiée dans JAMA Network Open en 2019, ceux traités en rééducation hospitalière ont gagné 11,6 points au score de mobilité, contre 3,5 points pour ceux orientés vers un établissement de soins infirmiers.

Qu’est-ce qu’une unité de rééducation aiguë ?

Les patients arrivent dans une unité de rééducation aiguë lorsque l’urgence médicale est passée et qu’ils ne peuvent pas encore marcher, se laver, s’habiller, parler ou avaler comme avant. L’unité est un service situé à l’intérieur d’un hôpital. La rééducation en hospitalisation est le traitement qui y est donné. Le patient vit dans le service et la thérapie occupe chaque jour de semaine.

Le mot aigu déroute beaucoup de familles.

Ici, il n’a rien à voir avec une urgence. Les hôpitaux utilisent ce terme pour distinguer ce niveau de soins de la rééducation subaiguë, qui avance à un rythme plus lent, souvent dans un établissement de soins infirmiers, avec une à deux heures de thérapie par jour et une visite médicale une fois par semaine ou moins. Aux États-Unis, le même service s’appelle inpatient rehabilitation facility, et l’autorité nationale, les Centers for Medicare and Medicaid Services, n’admet que les patients capables de participer à trois heures de thérapie par jour.

Un médecin de médecine physique et de réadaptation dirige l’unité. Il s’agit d’un médecin formé en médecine physique et de réadaptation, une spécialité qui couvre les problèmes médicaux qui suivent une atteinte neurologique, comme la raideur musculaire appelée spasticité, le contrôle de la vessie et de l’intestin, la douleur, les variations de tension artérielle et l’humeur. Autour de ce médecin travaille une équipe que la recommandation de 2016 sur la rééducation après un AVC de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association considère comme le cœur du traitement, composée d’infirmiers de rééducation, de kinésithérapeutes qui travaillent la marche, l’équilibre et la force, d’ergothérapeutes qui réapprennent l’habillage, la toilette, l’alimentation et l’usage de la main, d’orthophonistes qui traitent à la fois la parole et les troubles de la déglutition, de psychologues, de diététiciens et de travailleurs sociaux. La recommandation indique que, sans communication et coordination entre ces personnes, les efforts séparés pour rééduquer une personne ayant survécu à un AVC n’atteindront pas ce qu’ils pourraient atteindre. L’équipe se réunit donc chaque semaine, examine chaque patient au regard d’objectifs écrits et modifie le plan lorsque les progrès s’arrêtent. Les infirmiers prolongent l’entraînement pendant les vingt et une autres heures de la journée. Se rendre aux toilettes, s’asseoir pour les repas et se retourner dans le lit deviennent autant d’exercices.

Rééducation aiguë, soins subaigus et thérapie ambulatoire comparés

Trois cadres assurent la rééducation après un séjour hospitalier. Ils diffèrent par le nombre d’heures de thérapie reçues par le patient et par la proximité du suivi médical. Les chiffres ci-dessous proviennent des règles d’admission des inpatient rehabilitation facilities aux États-Unis et des descriptions que les unités hospitalières publient sur elles-mêmes, et les mêmes lignes de partage s’appliquent dans d’autres pays.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Une unité de rééducation aiguë offre au moins trois heures de thérapie par jour, cinq jours par semaine, et un cadre subaigu ou de soins infirmiers spécialisés en offre une à deux heures.

Pour un patient qui voyage à l’étranger, le choix est plus simple que ne le suggère le tableau. Personne ne prend l’avion vers un autre pays pour deux séances ambulatoires par semaine. Quatre semaines dans une unité de rééducation aiguë représentent 60 heures de thérapie, et à raison de deux séances ambulatoires d’une heure par semaine, les mêmes 60 heures demandent sept mois.

Qui est admis et qui doit attendre

L’AVC est le motif d’admission le plus fréquent en rééducation hospitalière. Les autres motifs partagent avec lui une caractéristique, la perte soudaine de fonction chez une personne auparavant autonome.

• AVC, qu’il soit dû à une artère bouchée ou à une hémorragie
• Traumatisme crânien, et lésion cérébrale après un arrêt cardiaque ou une infection
• Lésion de la moelle épinière due à un traumatisme, à une tumeur, à une infection ou à une chirurgie
• Chirurgie d’une tumeur cérébrale ou d’une tumeur rachidienne
• Syndrome de Guillain-Barré, poussée de sclérose en plaques et autres maladies neurologiques
• Fractures multiples, fracture de hanche, amputation et prothèse articulaire complexe
• Faiblesse sévère après un long séjour en soins intensifs

L’admission repose sur quatre conditions. Le patient est stable sur le plan médical, sans examen en cours et sans traitement nécessitant un service de soins aigus. Il a besoin d’au moins deux types de thérapie. Il peut participer trois heures par jour, même lorsque ce temps est réparti en courtes séances avec des pauses entre elles. Et il existe un objectif réaliste, comme marcher avec un déambulateur, passer du lit au fauteuil roulant sans aide ou avaler en sécurité.

Certaines personnes ne doivent pas voyager pour cela. Un patient encore sous ventilation, un patient dans le coma ou en état de conscience minimale, et un patient dont l’AVC remonte à moins de deux semaines relèvent tous d’un hôpital de soins aigus près de chez eux. Une personne présentant une faiblesse légère, qui marche seule et se débrouille aux toilettes, trouvera ce dont elle a besoin en thérapie ambulatoire là où elle vit. Une personne dont la lésion remonte à de nombreuses années doit s’attendre à un bénéfice plus faible, car la revue Cochrane sur la rééducation après lésion cérébrale a trouvé ses gains les plus nets dans les programmes commencés tôt, et l’évaluation écrite de l’Hôpital universitaire Biruni le dira avant toute réservation de vol.

La rééducation intensive en hospitalisation fonctionne, et les écarts sont importants

Les données de Medicare fournissent la plus grande comparaison, car Hong et ses collègues les ont utilisées pour suivre 99 185 personnes aux États-Unis sorties de l’hôpital après un AVC en 2013 et 2014, dont 66 082 ont été orientées vers une unité de rééducation hospitalière et 33 103 vers un établissement de soins infirmiers spécialisés. Les patients en rééducation hospitalière se sont améliorés de 11,6 points au score de mobilité et de 13,6 points au score d’autonomie personnelle. Les patients des établissements de soins infirmiers se sont améliorés de 3,5 et 3,2 points. Les deux groupes différaient au départ, puisque les personnes orientées vers les établissements de soins infirmiers étaient en moyenne plus âgées de quatre ans, et les auteurs ont donc refait l’analyse avec trois méthodes statistiques qui corrigent ces différences. L’écart est resté de la même ampleur. JAMA Network Open a publié l’étude en 2019.

Des différences du simple au triple en matière de récupération sont rares dans tout domaine de la médecine.

Les essais randomisés vont dans le même sens. Une revue Cochrane de 2020 par Langhorne et Ramachandra a regroupé 29 essais portant sur 5 902 participants et a comparé des soins hospitaliers organisés pour l’AVC, c’est-à-dire une équipe coordonnée dans un service dédié, avec des soins dans un service général. Pour 100 patients traités par l’équipe organisée, deux de plus ont survécu, six de plus vivaient à domicile et six de plus vivaient de façon autonome un an plus tard. Le bénéfice se maintenait à tout âge et aussi bien pour les AVC légers que sévères. Les services de rééducation mixtes, qui accueillent d’autres diagnostics à côté de l’AVC, réduisaient eux aussi le risque d’une évolution défavorable, avec un rapport de cotes de 0,65. Pour les lésions cérébrales chez les adultes en âge de travailler, la revue Cochrane dirigée par Turner-Stokes portait sur 19 études et 3 480 personnes. Elle a trouvé des preuves solides que les patients atteints d’une lésion modérée à sévère tirent bénéfice d’une rééducation formelle, et des preuves solides que les programmes plus intensifs apportent des gains fonctionnels plus tôt. Les personnes présentant une lésion légère récupéraient bien avec de l’information et un suivi seuls. Ce constat explique pourquoi une unité rigoureuse refuse certaines demandes.

Les patients âgés en profitent également. Dans 13 essais regroupant 3 036 participants au sein d’une revue Cochrane de 2021 sur la prise en charge des fractures de hanche, la rééducation hospitalière en équipe a réduit le nombre de personnes décédées ou placées en institution dans l’année, et les auteurs ont calculé que traiter 25 patients de cette façon évite une telle issue.

Aucune de ces études ne promet un résultat précis pour une personne donnée. L’ampleur de la fonction récupérée dépend de la taille et du siège de la lésion, de l’âge et de la précocité du début de l’entraînement. La lésion de la moelle épinière compte moins d’essais randomisés que l’AVC, car aucun comité d’éthique ne laisserait des chercheurs priver de rééducation un patient paralysé pour les besoins d’une comparaison.

Quand faut-il commencer la rééducation ?

Tôt, avec une réserve. L’essai AVERT, publié dans The Lancet en 2015, a réparti 2 104 patients victimes d’un AVC dans cinq pays soit vers les soins habituels en unité neurovasculaire, soit vers un protocole plus intensif qui les faisait sortir du lit plus tôt et plus souvent dans les 24 premières heures. Le groupe intensif a eu de moins bons résultats. À trois mois, 46 pour cent d’entre eux avaient une évolution favorable, contre 50 pour cent avec les soins habituels.

Cette leçon vaut pour le premier ou le deuxième jour, quand le cerveau est encore vulnérable, et elle explique pourquoi une unité de rééducation aiguë admet les patients une fois qu’ils sont stables, et pas avant. À partir de là, le sens des données s’inverse. L’essentiel de la récupération après un AVC se produit au cours des trois à six premiers mois, de sorte que chaque semaine passée à attendre une thérapie pendant cette période coûte plus cher qu’une semaine perdue plus tard.

Pour un patient venu de l’étranger, le voyage devient possible dès que le médecin traitant confirme la stabilité, vers la troisième semaine après de nombreux AVC, et les premiers mois restent le meilleur moment pour venir. Les admissions plus tardives apportent encore des bénéfices, en particulier lorsque la rééducation initiale a été insuffisante. Les objectifs deviennent plus étroits, comme un transfert plus sûr, une préhension plus forte ou moins de chutes.

Une semaine dans l’unité

Les deux premiers jours sont consacrés à l’évaluation. Le médecin de rééducation examine le patient et revoit les médicaments, et chaque thérapeute mesure un point de départ qui comprend la force musculaire, l’équilibre, la vitesse de marche lorsque la marche est possible, la fonction de la main, la mémoire et l’attention, la parole, ainsi qu’un test de déglutition avant toute prise d’aliment ou de boisson par la bouche. Les unités cotent l’autonomie avec une échelle standard telle que la Functional Independence Measure ou l’indice de Barthel. La même échelle est reprise à la sortie, si bien que les progrès deviennent un chiffre visible par tous.

Ensuite, les objectifs sont écrits, dans les propres mots du patient lorsque c’est possible.

Une journée de semaine commence par des soins infirmiers qui sont eux-mêmes une thérapie, car le patient se lave et s’habille avec aussi peu d’aide que l’ergothérapeute l’a jugé sûr. La matinée contient le travail physique le plus lourd, ce qui, pour une personne qui réapprend à marcher, signifie du travail debout, des pas avec une partie du poids du corps soutenue et de nombreuses répétitions, puisque la répétition entraîne le réapprentissage dans le système nerveux. Certaines unités de ce marché ajoutent des rééducateurs robotisés de la marche comme le Lokomat ou des robots de bras comme l’Armeo, qui permettent des centaines de pas ou de mouvements d’atteinte en une seule séance. Les machines ajoutent des répétitions. Elles ne remplacent pas le thérapeute, et le nombre d’heures de thérapie en contact direct dans un programme en dit plus que la liste de ses appareils. Après le déjeuner viennent l’ergothérapie, l’orthophonie ou la rééducation de la déglutition, et des temps de repos prévus à l’avance. La fatigue après une lésion cérébrale est physique, et passer outre fait reculer le patient. Les soirées appartiennent à la famille. Les week-ends comportent un programme plus léger.

Une fois par semaine, toute l’équipe se réunit au sujet de chaque patient. Les objectifs atteints sont remplacés et les objectifs manqués sont analysés.

Les accompagnants participent à tout cela. Un mari, une épouse, un fils ou une fille qui aidera à la maison apprend les transferts, les exercices, les précautions pour la déglutition et la surveillance de la peau dans le service, sous le regard d’un thérapeute, et s’exerce jusqu’à ce que cela devienne une routine.

Combien de temps resterez-vous à Istanbul ?

De deux à huit semaines. C’est la fourchette des programmes de rééducation que les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical publient pour les patients internationaux, et les programmes de deux mois pour les lésions de la moelle épinière sont fréquents. Les unités des États-Unis rapportent une moyenne de seulement 10 à 16 jours, et la différence a une cause simple, puisqu’un patient qui habite à proximité poursuit en ambulatoire la semaine suivante alors qu’un patient venu en avion doit rapporter chez lui la totalité du bénéfice.

Personne ne fixe la durée avant la fin de la première semaine. L’équipe doit voir à quelle vitesse le patient répond. Les programmes publiés pour un patient victime d’un AVC qui arrive en marchant avec aide durent deux à quatre semaines, et une personne atteinte d’une lésion médullaire complète qui apprend dès le début la maîtrise du fauteuil roulant, la gestion de la vessie et les soins de la peau a besoin de bien plus longtemps. Demandez une date de réévaluation par écrit. La même note doit nommer les critères qui décideront d’une prolongation du séjour.

Quand pouvez-vous prendre l’avion pour venir et pour rentrer ?

La UK Civil Aviation Authority conseille d’attendre au moins deux semaines après un AVC avant de prendre l’avion. Les compagnies aériennes ajoutent leurs propres règles et demandent un formulaire d’information médicale, appelé MEDIF, rempli par le médecin traitant pour tout passager récemment hospitalisé, ayant besoin d’oxygène ou ne pouvant pas se tenir assis au décollage et à l’atterrissage. Les passagers qui ne peuvent pas s’asseoir voyagent sur une réservation civière ou en avion sanitaire. Les deux doivent être organisés bien à l’avance. Le bureau des patients internationaux de l’Hôpital universitaire Biruni envoie une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et organise le transfert depuis l’aéroport. Précisez dès le premier message si le patient est assis, debout ou allongé pendant le trajet, car le véhicule est choisi à partir de cette réponse. Le retour demande moins d’organisation, car la sortie a une date prévue, le patient repart plus fort qu’à son arrivée, et le médecin de rééducation rédige le certificat d’aptitude au vol avec cette date.

Les vols longs augmentent le risque de caillot dans les veines de la jambe chez toute personne ayant une jambe faible, aussi le plan de sortie prévoit l’hydratation, des exercices de mollets, une place côté couloir et, lorsque le médecin les prescrit, des bas de compression ou une injection d’anticoagulant.

Les risques dans un service de rééducation et leur prise en charge

La thérapie elle-même présente peu de danger. Les risques dans un service de rééducation viennent de la lésion sous-jacente et de l’immobilité, et l’organisation du service est construite autour de leur surveillance.

Lorsqu’un patient devient malade sur le plan médical, la thérapie est suspendue et le traitement passe d’abord.

Si le plan change

Les plans de rééducation changent dans les deux sens. Des progrès plus rapides que prévu raccourcissent le séjour, et personne ne doit être gardé dans un service pour remplir un forfait réservé, alors demandez comment les jours non utilisés sont traités avant de payer.

Les complications tirent dans l’autre sens. Certains patients développent un problème médical pendant la rééducation, comme une infection urinaire, une crise d’épilepsie, une infection pulmonaire ou un nouveau trouble du rythme cardiaque. Dans un centre de rééducation isolé, cela signifie une ambulance vers un autre hôpital, alors qu’un service de rééducation situé à l’intérieur d’un hôpital général le prend en charge dans le même bâtiment, avec l’imagerie, les soins intensifs et les autres spécialités sur place, et la thérapie reprend quand les médecins sont d’accord. L’évaluation à l’arrivée met parfois en évidence un problème qui doit être traité avant que la thérapie puisse fonctionner, par exemple une accumulation de liquide dans le cerveau après une hémorragie, une escarre nécessitant une chirurgie, ou une spasticité assez sévère pour justifier de la toxine botulique ou une pompe à baclofène. Chacun de ces points est une décision distincte, avec son propre consentement et son propre devis. Pour les patients dont la faiblesse provient d’une tumeur cérébrale ou médullaire, la radiothérapie et la chimiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, de sorte que la rééducation et le traitement du cancer peuvent se dérouler au cours d’une seule hospitalisation, sans transfert de dossier.

Ce qui détermine le coût

Chiffrer une rééducation en hospitalisation a peu de sens avant que quelqu’un ait lu le dossier, car le coût suit le plan et le plan suit le patient. Six éléments font varier le total. La durée du séjour pèse le plus. Le niveau de dépendance en soins infirmiers vient ensuite, puisqu’un patient avec une trachéotomie, une sonde d’alimentation ou un besoin de deux aidants à chaque transfert consomme plus d’heures de soins qu’un patient qui atteint les toilettes avec un déambulateur. Le nombre de types de thérapie compte, et un plan comprenant l’orthophonie, la rééducation de la déglutition et la neuropsychologie en plus de la kinésithérapie et de l’ergothérapie coûte plus cher que la kinésithérapie seule. De nombreux centres de ce marché facturent les séances robotisées en supplément. Les actes tels que les injections de toxine botulique, une étude vidéo de la déglutition ou une nouvelle imagerie n’entrent dans la facture que lorsqu’ils sont nécessaires. Le matériel à emporter à la maison, comme une attelle de cheville, un coussin de fauteuil roulant fait sur mesure ou une aide à la marche, vient en dernier, et c’est le poste le plus souvent oublié dans un devis.

Les facteurs liés au patient agissent par les mêmes canaux. L’âge, le poids, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires, les anticoagulants et le délai écoulé depuis la lésion modifient tous la vitesse de progression et la quantité de soins infirmiers nécessaires, ce qui explique que deux patients portant le même diagnostic reçoivent des devis différents.

Les forfaits que les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical publient pour la rééducation en hospitalisation regroupent la chambre et les repas pour le patient et un accompagnant, une visite médicale quotidienne, les soins infirmiers, les heures de thérapie convenues, les analyses de sang de routine, les transferts depuis l’aéroport et l’interprétariat. Les vols, l’assurance voyage, les médicaments pour des affections sans rapport, les attelles sur mesure, l’imagerie supplémentaire, le traitement d’une complication et les jours au-delà du séjour convenu sont les exclusions habituelles.

Cinq points séparent un devis réel d’un prix d’appel.

• Les heures de thérapie individuelle par jour comprises dans le montant, et le nombre de jours par semaine
• Les types de thérapie qui sont comptés
• Si les séances robotisées sont incluses dans le montant ou facturées à la séance
• Le prix d’une semaine supplémentaire, et le sort des jours non utilisés
• Si le lit et les repas de l’accompagnant sont inclus

Un chiffre ne signifie quelque chose qu’après la lecture des comptes rendus par un médecin de rééducation, et cet examen est gratuit.

Organiser le voyage avec un patient qui ne peut pas marcher

Un coordinateur du bureau des patients internationaux est désigné dès le premier message et reste auprès de la famille jusqu’à la sortie, et l’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise l’interprétariat dans d’autres langues sur demande. La langue compte davantage en rééducation qu’en chirurgie. L’orthophonie après un AVC doit se dérouler dans la langue dans laquelle le patient pense, alors indiquez cette langue dès le premier message et demandez comment l’orthophonie sera assurée dans cette langue.

Les chambres des patients disposent d’un lit d’accompagnant. Une personne reste dans la chambre la nuit pendant toute l’hospitalisation, et en rééducation cette personne est autant une apprenante qu’une visiteuse, donc lorsque la famille a le choix, envoyez celle qui apportera l’aide à la maison.

L’hébergement pour les nuits avant et après l’hospitalisation, les transferts depuis l’aéroport et les trajets entre l’hôtel et l’hôpital sont organisés par le bureau des patients internationaux. La cuisine de l’hôpital prend en charge les régimes halal, végétariens et pour diabétiques. Une salle de prière est disponible sur place. Une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. Faites-la tôt.

Les longs séjours posent une question de visa que ne pose pas un voyage chirurgical d’une semaine. Comptez les jours autorisés par votre visa ou par l’entrée sans visa avant de fixer les dates, pour l’accompagnant comme pour le patient. La lettre d’invitation appuie la demande.

Après votre retour

La rééducation continue après la sortie. La revue Cochrane sur les lésions cérébrales a constaté que la poursuite d’une thérapie ambulatoire aide à conserver les gains obtenus pendant la phase d’hospitalisation, et le dossier de sortie est conçu pour ce relais. Il contient un rapport médical en anglais, les scores d’admission et de sortie sur la même échelle, un programme d’exercices à domicile écrit, des consignes pour la déglutition et l’alimentation, la liste des médicaments avec les doses, une liste de matériel avec les mesures, et une lettre adressée au médecin ou au thérapeute qui prendra le relais à domicile.

WhatsApp maintient le lien avec la famille après le retour. Le coordinateur reste joignable au même numéro, les questions sur un exercice, un matériel ou une dose de médicament y sont adressées, et tout élément clinique est transmis à l’équipe de rééducation pour réponse.

Certaines situations ne doivent jamais attendre un message vers Istanbul. Rendez-vous dans un service d’urgence local pour l’un de ces signes.

• Faiblesse nouvelle et soudaine, visage qui s’affaisse ou nouvelle difficulté à parler
• Mollet gonflé et douloureux, ou essoufflement soudain
• Fièvre avec toux après un épisode de fausse route
• Une crise d’épilepsie
• Après une lésion de la moelle épinière, un violent mal de tête avec rougeur du visage et sueurs
• Une chute avec un choc à la tête sous traitement anticoagulant

Certaines familles prévoient une deuxième hospitalisation, plus courte, six à douze mois plus tard pour travailler de nouveaux objectifs, ce qui a du sens lorsque le premier séjour a produit un changement mesurable et que le programme à domicile a été poursuivi.

Ce qu’il faut envoyer pour un examen gratuit

Envoyez le compte rendu de sortie de l’hôpital, les comptes rendus de la dernière imagerie du cerveau ou du rachis, la liste des médicaments actuels, et une courte note sur ce que le patient peut faire aujourd’hui, en couvrant la position assise, la station debout, la marche, l’alimentation et la parole. Signalez une trachéotomie, une sonde d’alimentation, une sonde urinaire ou une escarre s’il y en a une. Ajoutez une vidéo. Une minute montrant le patient assis ou passant du lit au fauteuil, filmée avec un téléphone, en dit plus à un médecin de rééducation qu’une page de description.

Chaque dossier est transmis à un médecin de rééducation. La réponse indique si la rééducation en hospitalisation convient à ce patient maintenant, quels objectifs paraissent réalistes, combien de semaines prévoir, et ce qu’il faudrait mettre en place pour le vol. Cet examen est gratuit et sans engagement. Un coordinateur répond dans votre langue.

Rééducation en hospitalisation - Unité de rééducation aiguë, questions fréquentes