Rééducation après un AVC

La récupération après un AVC connaît une période optimale, les trois premiers mois. Cette fenêtre ne se referme pas ensuite.

L’entraînement apprend aux parties du cerveau restées intactes à mobiliser de nouveau un bras faible, à marcher, à parler et à avaler. Dans l’étude Critical Period After Stroke, publiée en 2021, les patients ayant reçu 20 heures supplémentaires d’entraînement du bras deux à trois mois après leur AVC obtenaient un an plus tard un score supérieur de 6,87 points à un test de fonction du bras, par rapport aux patients suivant une prise en charge standard. Un entraînement plus tardif fonctionne aussi, à dose plus élevée. À Queen Square, à Londres, 224 personnes traitées en médiane 18 mois après leur AVC se sont améliorées sur toutes les mesures du bras après un programme de 90 heures.

La rééducation après un AVC traite la perte de fonction laissée par l’AVC, et son seul outil est la pratique. Le tissu cérébral détruit par un AVC ne repousse pas. Les zones voisines, et parfois le côté opposé du cerveau, reprennent une partie du travail perdu lorsqu’elles sont entraînées à le faire, une propriété appelée neuroplasticité.

Les thérapies nécessaires dépendent de la zone touchée par l’AVC.

Un bras et une main faibles

La fonction de la main revient plus lentement que la marche, et c’est la première question des patients. La thérapie, c’est la répétition. Des centaines de fois par jour, le patient saisit une tasse, tourne une clé ou boutonne un vêtement, et chaque tâche est calibrée pour rester tout juste réalisable. La thérapie par contrainte induite va plus loin. Une moufle recouvre la main saine plusieurs heures par jour, afin que la main faible soit obligée de travailler. Ce qu’une dose élevée permet d’obtenir a été montré à Queen Square, le National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres, où Ward et ses collègues ont traité 224 personnes, en médiane 18 mois après leur AVC, avec 90 heures de thérapie du bras en trois semaines. À l’Action Research Arm Test, qui va de 0 à 57, le score médian est passé de 18 à l’admission à 27 six mois après le programme. Les progrès se sont poursuivis après le retour à domicile. Les auteurs, dans le Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry en 2019, n’ont trouvé aucun moyen de prédire qui répondrait, en dehors du score de départ, ce qui signifie que ni l’âge ni le délai depuis l’AVC n’excluaient qui que ce soit.

Marche et équilibre

La marche revient grâce à la pratique de la station debout, au transfert du poids, aux pas effectués avec une partie du poids du corps soutenue par un harnais, au travail sur tapis roulant puis, plus tard, aux escaliers et aux sols irréguliers. Les robots d’assistance à la marche maintiennent le patient debout et guident les jambes selon un schéma de marche, de sorte qu’une personne incapable de tenir seule debout effectue plusieurs centaines de pas par séance. Une revue Cochrane de 2020 par Mehrholz et ses collègues a regroupé 62 essais et 2 440 participants. Les patients ayant reçu cet entraînement associé à la kinésithérapie avaient deux fois plus de chances de marcher de façon autonome, avec un rapport de cotes de 2,01, et les auteurs ont calculé qu’il faut traiter huit patients pour qu’un de plus marche seul. Les personnes dans les trois premiers mois ont le plus progressé. De même que celles qui ne marchaient pas au départ, alors que celles qui marchaient déjà ont peu gagné avec la machine.

Parole et langage

Une personne sur trois présente une aphasie après un AVC. L’aphasie signifie une difficulté à trouver ses mots, à comprendre la parole, à lire ou à écrire, alors que la pensée elle-même reste intacte. La revue Cochrane de Brady et ses collègues a porté sur 57 essais et 3 002 participants et a montré que l’orthophonie améliorait la communication quotidienne, la lecture, l’écriture et le langage oral par rapport à l’absence de thérapie, et qu’une thérapie donnée à haute intensité ou à dose élevée donnait de meilleurs résultats qu’une thérapie réduite.

La thérapie de l’aphasie ne fonctionne que dans une langue que le patient connaît. Toute personne envisageant un traitement à l’étranger doit régler ce point avant tout autre, et la section de cette page consacrée au voyage y revient.

Déglutition

Les troubles de la déglutition, appelés dysphagie, comptent beaucoup, car les aliments ou les liquides qui passent dans les voies respiratoires provoquent une pneumonie. Un orthophoniste teste la déglutition avant le premier repas, définit la texture des aliments et l’épaisseur des boissons, et entraîne les muscles de la gorge par des exercices. L’alimentation est enrichie à mesure que la déglutition se rétablit.

Attention, mémoire et négligence

Après un AVC du côté droit du cerveau, certaines personnes cessent de percevoir la moitié gauche du monde, un trouble appelé négligence. Elles mangent d’un seul côté de l’assiette et heurtent les encadrements de porte. Les ergothérapeutes et les neuropsychologues la traitent par des exercices de balayage visuel, et tout le service s’adapte, car un patient qui ne prête pas attention à la gauche ne peut pas apprendre un transfert sûr tant que ce point n’est pas pris en charge.

Muscles raides

La spasticité tire le coude, le poignet, les doigts ou la cheville dans une position fixe et s’installe au cours des premières semaines et des premiers mois. Les étirements, les positionnements et les attelles viennent en premier. Lorsque la raideur bloque la fonction ou rend difficile le lavage de la main, un médecin de rééducation injecte de la toxine botulique dans les muscles trop actifs.

La récupération après un AVC est la plus rapide au début et ralentit chaque mois.

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Dromerick et ses collègues ont testé directement le facteur temps dans l’étude Critical Period After Stroke, un essai randomisé publié dans les Proceedings of the National Academy of Sciences en 2021. Des patients victimes d’un AVC ont commencé 20 heures supplémentaires de thérapie du bras centrée sur des tâches dans les 30 jours suivant l’AVC, à deux ou trois mois, ou à six mois ou plus tard, et chaque groupe a été comparé à des patients suivant une rééducation standard. Un an après l’AVC, le groupe ayant commencé à deux ou trois mois obtenait 6,87 points de plus que les témoins à l’Action Research Arm Test. Un début dans les 30 jours apportait 5,25 points. Un début à six mois ou plus tard apportait 2,41 points, une différence trop faible pour être distinguée du hasard.

Vingt heures représentent une dose faible.

Ce détail change la lecture du résultat tardif. Le groupe tardif de l’essai a reçu 20 heures et a peu progressé, tandis que les patients de Queen Square, traités en médiane 18 mois après leur AVC, ont reçu 90 heures et ont obtenu un gain cliniquement important. Au début, le cerveau répond à des quantités modestes d’entraînement. Plus tard, il répond encore. Il faut simplement beaucoup plus de pratique pour y parvenir.

Plus que ce que proposent la plupart des structures de soins. La recommandation de 2016 de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association préconise que les survivants d’un AVC qui remplissent les critères reçoivent leur rééducation dans un établissement de rééducation en hospitalisation, où la norme est de trois heures de thérapie par jour, cinq jours par semaine. Les programmes publiés par les hôpitaux d’Istanbul pour les patients internationaux indiquent entre trois et six heures par jour, réparties en séances de 30 à 45 minutes avec des temps de repos. Les soins ambulatoires après la sortie représentent souvent deux ou trois séances par semaine.

90 heures en 3 semaines

La dose de thérapie du bras du programme de Queen Square. À raison de deux séances ambulatoires de 50 minutes par semaine, ces mêmes 90 heures demandent un peu plus d’un an.

Les heures seules ne déterminent pas le résultat. La pratique doit porter sur la tâche que le patient veut retrouver, être assez difficile pour représenter un défi, et être répétée bien plus souvent que ce qui semble naturel.

Le voyage est le plus rentable pour un patient médicalement stable, situé entre trois semaines et six mois après l’AVC, capable de suivre des consignes simples et de s’en souvenir le lendemain, et accompagné d’un proche qui poursuivra le programme à la maison. Une personne au-delà de six mois reste candidate lorsqu’il existe un objectif précis, comme ouvrir la main, marcher sans l’aide d’une autre personne, ou parler en phrases, et lorsque la famille accepte que le programme doive être intensif pour agir.

Plusieurs groupes devraient rester sur place. Personne ne doit prendre l’avion dans les deux premières semaines après un AVC, et un patient présentant un trouble du rythme cardiaque instable, une tension artérielle non contrôlée ou un AVC dont la cause n’a pas été trouvée doit d’abord voir ces points réglés par l’équipe qui le suit. Un patient incapable de retenir quoi que ce soit d’une séance à l’autre, en raison d’une démence sévère ou d’un AVC très étendu, ne tirera pas profit d’un programme d’entraînement, quel que soit le nombre d’heures, et la famille sera mieux servie par de bons soins infirmiers et du matériel adapté à domicile. Une personne ayant eu un AVC léger, qui marche, parle et se sert de sa main, mais se sent plus lente qu’avant, a besoin d’une thérapie ambulatoire et d’un plan de reprise du travail près de chez elle. Enfin, un patient dont le problème principal est une aphasie doit bien réfléchir avant de voyager dans un pays où les thérapeutes ne parlent pas sa langue, car une thérapie du langage par interprète remplace mal une thérapie dans la langue maternelle. L’Hôpital universitaire Biruni le dit clairement dans l’avis écrit lorsque l’une de ces situations s’applique.

S’entendre dire de ne pas venir est aussi une réponse, et cela ne coûte rien.

Le risque d’un nouvel AVC est le plus élevé dans les premières semaines suivant le premier.

Un séjour de rééducation place le patient sous surveillance médicale quotidienne pendant des semaines. Ce temps est mis à profit. La tension artérielle est mesurée plusieurs fois par jour, au repos et après l’effort, et les médicaments sont ajustés jusqu’à ce que les chiffres se stabilisent. Le médecin vérifie que le traitement antithrombotique correspond au type d’AVC, c’est-à-dire un antiagrégant plaquettaire comme l’aspirine ou le clopidogrel après la plupart des AVC causés par une artère bouchée, et un anticoagulant lorsqu’un rythme cardiaque irrégulier appelé fibrillation atriale a envoyé un caillot au cerveau. Après un AVC hémorragique, la décision va dans l’autre sens et ces médicaments sont souvent arrêtés. Le traitement du cholestérol par une statine est réévalué. La surveillance du rythme cardiaque pendant le séjour peut détecter une fibrillation atriale passée inaperçue dans le premier hôpital, ce qui change complètement le traitement. L’équilibre du diabète, l’arrêt du tabac, l’alimentation et un plan d’exercice sûr figurent tous dans le dossier de sortie, rédigé de façon que le médecin traitant sur place puisse les poursuivre sans avoir à deviner.

Sept étapes conduisent un patient venu d’un autre pays à travers la rééducation à l’Hôpital universitaire Biruni, à Istanbul.

Combien de semaines prévoir

Les programmes publiés pour l’AVC à Istanbul existent en trois durées. Les blocs intensifs de deux à trois semaines conviennent à un patient ayant un ou deux objectifs clairs, souvent une personne éloignée de la date de l’AVC. Les forfaits mensuels sont le choix courant dans les six premiers mois. Quelques hôpitaux proposent des hospitalisations de deux mois ou plus pour les patients qui arrivent incapables de s’asseoir ou de se tenir debout. Ce sont les chiffres publiés par les hôpitaux et les agences de tourisme médical, et l’équipe de l’Hôpital universitaire Biruni fixe la durée réelle après la première semaine de traitement, lorsque le rythme des progrès est devenu visible pour toutes les personnes concernées.

Ajoutez deux ou trois jours de chaque côté pour l’arrivée, le repos après le vol et les tests de sortie. Le vol de retour n’exige aucun délai d’attente fixe. Le patient repart dans un meilleur état qu’à son arrivée, et le médecin de rééducation rédige la lettre d’autorisation.

Sur quoi repose un devis

Deux patients victimes d’un AVC ne reçoivent jamais le même devis. Deux patients n’ont jamais besoin du même programme. Le tableau montre ce qui fait varier le total et dans quel sens.

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Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul et par les agences de tourisme médical pour les programmes après un AVC comprennent généralement la chambre, les repas du patient et d’un accompagnant, les visites médicales, les soins infirmiers, les heures de thérapie convenues, les analyses sanguines de routine, les transferts depuis l’aéroport et un interprète. Ils excluent les vols, l’assurance voyage, les médicaments pour d’autres maladies, les orthèses sur mesure, l’imagerie supplémentaire, le traitement d’une complication et tout jour au-delà du séjour convenu.

Quand un devis arrive, vérifiez le nombre d’heures de thérapie par jour et si ces heures sont individuelles ou en groupe, quelles thérapies sont comptées, si les séances robotisées sont incluses dans le montant, et ce qu’il advient des jours non utilisés. Un prix affiché bas avec 90 minutes de thérapie par jour est un séjour à l’hôtel avec un peu d’exercice.

Un devis qui a du sens vient après l’examen du dossier par le médecin.

Voyager avec une personne ayant eu un AVC

La langue vient en premier. L’équipe des patients internationaux de l’Hôpital universitaire Biruni travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et fait appel à des interprètes pour les autres langues, et un coordinateur est attribué dès le premier message et accompagne la famille jusqu’à la sortie. Cela couvre les échanges médicaux, le consentement et la vie quotidienne. L’orthophonie est une question distincte, comme l’expliquait la section sur l’aphasie, alors indiquez dès le départ la langue maternelle du patient et demandez comment la thérapie du langage serait assurée dans cette langue. Pour un patient dont la parole est intacte, la question ne se pose pas.

Un proche dort dans la chambre du patient sur un lit d’accompagnant pendant tout le séjour. Choisissez cette personne avec soin, car elle observera les thérapeutes pendant des semaines, apprendra à aider lors d’un transfert sans se blesser le dos, et deviendra l’entraîneur une fois tout le monde rentré.

Les nuits d’hôtel avant et après l’admission, les transferts depuis l’aéroport et les trajets entre l’hôtel et l’hôpital sont réservés par le bureau des patients internationaux. Les repas peuvent être halal, végétariens ou adaptés au diabète. L’hôpital dispose d’une salle de prière. Si le patient souhaite une femme médecin, dites-le tôt, et le service l’organise dans la mesure où le planning le permet.

Comptez les jours. Votre visa doit couvrir la durée prévue du séjour pour les deux voyageurs, et cela doit être vérifié avant toute réservation de vol.

Les complications que l’équipe surveille

Les survivants d’un AVC sont exposés à un ensemble connu de complications dans les mois qui suivent, et un service de rééducation est organisé autour d’elles. Les chutes arrivent en tête. La recommandation de l’American Heart Association indique que jusqu’à 70 % des survivants d’un AVC chutent dans les six mois suivant la sortie de l’hôpital, si bien que chaque transfert est supervisé jusqu’à ce qu’un thérapeute le juge sûr, et l’entraînement de l’équilibre traverse tout le programme. La dépression touche environ un tiers des survivants. Elle ralentit toutes les autres composantes de la récupération et elle répond au traitement, aussi l’équipe la dépiste et la traite par un accompagnement psychologique, des médicaments ou les deux. La douleur de l’épaule du côté faible vient d’une articulation que les muscles paralysés ne maintiennent plus en place, et elle se prévient par un bon positionnement, un soutien du bras et des manipulations prudentes lors des transferts. Une jambe faible augmente le risque de caillot sanguin dans le mollet. Le gonflement, la chaleur et la douleur en sont les signes. La prévention repose sur une mobilisation précoce et, pour les patients qui ne peuvent pas marcher, sur des injections anticoagulantes ou des dispositifs de compression. Des crises d’épilepsie surviennent chez une minorité de patients après un AVC et se traitent par médicaments.

Aucune de ces complications n’interrompt longtemps la rééducation lorsqu’elle est repérée tôt.

Si quelque chose change pendant le séjour

De nouveaux symptômes d’AVC pendant la rééducation constituent une urgence, et la réponse se mesure en minutes. Parce que le service de rééducation de l’Hôpital universitaire Biruni se trouve au sein d’un hôpital général, l’imagerie cérébrale, les soins intensifs et les autres spécialités sont dans le même bâtiment, et le patient n’a pas à être transporté à travers la ville. Les changements moins graves sont plus fréquents. Une infection urinaire, une infection pulmonaire ou une chute peuvent interrompre la thérapie quelques jours. Le programme reprend lorsque le médecin donne son accord.

Les progrès peuvent aussi être plus rapides ou plus lents que prévu. Posez deux questions avant de payer, à savoir comment l’hôpital gère un séjour qui s’achève plus tôt et combien coûte une semaine supplémentaire.

Les mois qui suivent la sortie déterminent si les progrès durent. Le programme à domicile indique chaque exercice avec le nombre de répétitions et les jours de la semaine, et la lettre au médecin ou au thérapeute local donne les scores des tests, les médicaments et les objectifs encore ouverts, afin que la personne qui prend le relais puisse commencer là où l’équipe d’Istanbul s’est arrêtée. Les familles qui maintiennent une pratique quotidienne conservent leurs acquis. Celles qui s’arrêtent en perdent une partie en quelques mois.

Apprenez les signes d’alerte d’un nouvel AVC avant de partir, en retenant le sigle anglais FAST. Face, un côté du visage qui s’affaisse, Arm, une faiblesse du bras, Speech, une parole déformée ou incompréhensible, et Time, le moment d’appeler immédiatement le numéro d’urgence local. Chaque minute compte. N’envoyez pas d’abord un message à Istanbul. Un mal de tête brutal et intense, une perte soudaine de la vision, un mollet gonflé et douloureux, un essoufflement et une crise d’épilepsie imposent aussi un passage aux urgences locales.

Certains patients reviennent six à douze mois plus tard pour un bloc plus court visant l’objectif suivant.