PTBD - Drainage biliaire transhépatique percutané

Quand la bile ne peut plus quitter le foie, la peau jaunit, les démangeaisons deviennent insupportables et l’infection survient. Un tube placé à travers la peau dans une voie biliaire la draine en quelques heures. Le soulagement d’abord. La cause ensuite.

Le drainage biliaire transhépatique percutané, ou PTBD, est une intervention au cours de laquelle un radiologue interventionnel introduit une aiguille à travers la peau et le foie jusque dans une voie biliaire dilatée, sous guidage échographique et radiologique, puis laisse en place un tube qui évacue la bile vers l’extérieur, vers l’intestin, ou les deux. Les radiologues y ont recours lorsque les voies biliaires sont obstruées par une tumeur, un calcul ou une cicatrice et que la voie endoscopique par la bouche a échoué ou ne peut pas être utilisée. Dans une analyse sur dix ans portant sur 385 patients et 2 468 drains, une complication liée au drain, le plus souvent une obstruction, un déplacement ou une infection, a touché 23 pour cent des drains et 40 pour cent des patients au cours de leur traitement (Nennstiel et collaborateurs, Journal of Clinical Gastroenterology, 2015). Une méta-analyse de neuf études et 483 patients a montré que le drainage guidé par échoendoscopie, lorsqu’il est disponible, entraînait moins d’événements indésirables et moins de reprises que le PTBD (Sharaiha et collaborateurs, Gastrointestinal Endoscopy, 2017). Cette page explique pourquoi la bile doit être drainée, qui a besoin d’un PTBD, comment il se compare aux voies endoscopiques, le déroulement de l’intervention, la vie avec un drain, les risques, ce que montrent les études et comment les patients venant de l’étranger organisent leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce qu’est le PTBD

Le foie produit environ un litre de bile par jour et l’envoie dans un arbre de canaux jusqu’à l’intestin. Bloquez cet arbre en un point situé sous les branches et la bile reflue, les canaux se dilatent, et les substances transportées par la bile, surtout la bilirubine, passent dans le sang. Le PTBD repère l’une des branches dilatées avec une sonde d’échographie posée sur la peau, la ponctionne avec une aiguille fine, fait glisser un guide dans le canal, puis un tube sur le guide. La bile s’écoule dès que le tube est en place.

Pourquoi la bile doit être drainée

L’ictère en lui-même ne nuit à personne. Ce qu’il signale, si.

Qui en a besoin

Le patient dont la voie biliaire est obstruée et chez qui aucun passage par le bas n’est possible.

PTBD, CPRE ou échoendoscopie

Trois voies vers le même canal. Par le bas, par la bouche. Par le côté, à travers la paroi de l’estomac sous échographie, et par le haut, à travers la peau et le foie, qui est la voie décrite dans cette page.

L’alternative plus récente

L’intervention

Trente à soixante minutes. Anesthésie locale et sédation pour la plupart. Anesthésie générale pour quelques patients.

1. Ponction. Une aiguille fine traverse la peau entre les côtes jusqu’à un canal périphérique, sous guidage échographique.
2. Contraste. Quelques millilitres de produit de contraste dessinent les canaux et montrent l’obstacle en radioscopie.
3. Guide. Un guide descend dans le canal et, si possible, franchit l’obstacle jusque dans le duodénum.
4. Dilatation. Le trajet à travers le foie est élargi sur le guide avec une série de dilatateurs.
5. Drain. Un tube souple percé de trous latéraux, de 8 à 12 French de calibre, est placé sur le guide, son extrémité dans l’intestin ou au-dessus de l’obstacle, son extrémité externe fixée à la peau et reliée à une poche.
6. Contrôle. L’injection de contraste par le drain confirme la position et l’écoulement. Un pansement est posé. Le patient se repose quatre heures avec surveillance de la tension artérielle et du pouls.

Trois types de drain

1. Drain externe. Le tube se termine au-dessus de l’obstacle et toute la bile sort dans la poche. Utilisé lorsque l’obstacle ne peut pas être franchi, ou lorsque la bile est infectée et doit être évacuée complètement pendant quelques jours.
2. Drain interne-externe. Le tube franchit l’obstacle, avec des trous au-dessus et au-dessous, de sorte que la bile peut s’écouler dans l’intestin lorsque l’extrémité externe est bouchée et dans la poche lorsqu’elle est ouverte. C’est le dispositif habituel dans les semaines qui suivent l’intervention.
3. Prothèse métallique. Un tube maillé auto-expansible placé à travers l’obstacle par le même trajet, après quoi le tube externe est retiré et rien ne reste à l’extérieur du corps. Choisi pour un cancer qui ne sera pas opéré, car il reste ouvert pendant des mois et évite le drain au patient.

Vivre avec un drain

La poche se remplit. Le jaune s’estompe. Puis la routine quotidienne commence.

L’obstruction, le déplacement et l’angiocholite ont été les complications les plus fréquemment observées au cours du traitement par PTBD, et les facteurs de risque d’angiocholite et d’obstruction étaient la maladie maligne, la survenue antérieure de complications et le drainage bilatéral (Nennstiel et collaborateurs, 2015). Un patient qui apprend à rincer son drain et à reconnaître tôt une obstruction en évite la plupart.

1. Rincer. Dix millilitres de sérum physiologique stérile dans le drain une à deux fois par jour, pour le maintenir perméable.
2. Pansement. Changé tous les deux à trois jours, et immédiatement s’il est humide. La peau autour du tube est nettoyée, séchée et surveillée à la recherche d’une rougeur.
3. Surveiller. Fièvre, frissons, retour de la coloration jaune ou des démangeaisons, douleur au point d’entrée, fuite de bile autour du tube, ou poche qui ne se remplit plus alors qu’elle devrait être ouverte, chacun de ces signes impose un appel le jour même.
4. Vivre. Se doucher en protégeant le site, marcher, travailler, voyager en avion avec le drain bouché et le matériel en bagage à main. La natation et les bains sont les deux choses à éviter.

Risques

Plus élevés que pour la plupart des interventions réalisées à travers la peau, car le foie saigne, la bile est infectée et les patients sont souvent fragiles.

Plus tard

L’obstruction et le déplacement du drain, les deux événements les plus fréquents du drainage de longue durée, surviennent pour environ un quart des drains et sont réglés par un changement. La croissance tumorale le long du trajet est rare. Le décès lié à l’intervention elle-même est rapporté à environ 1 pour cent dans les grandes séries, presque toujours chez des patients déjà septiques ou dont le foie avait commencé à défaillir avant la pose du drain, ce qui plaide pour un drainage précoce plutôt que tardif. Deux habitudes réduisent les complications tardives plus que tout ce que fait le radiologue lors de la première séance. La première est le rinçage quotidien, qui maintient les trous latéraux libres de la boue que forme la bile lorsqu’elle stagne. La seconde est l’appel précoce, car un drain qui ne coule plus est désobstrué en quelques minutes le jour où il se bouche et devient une urgence septique au troisième jour, et les patients de la série de Munich qui ont eu la plus mauvaise évolution sont ceux dont les drains obstrués n’ont pas été signalés pendant un week-end.

Ce que montrent les études

Le PTBD est pratiqué depuis cinquante ans et ses résultats sont connus en détail. Les études qui comptent aujourd’hui pour un patient sont celles qui le comparent aux alternatives.

Trois études

Le résumé honnête

Dernier recours et premier recours à la fois.

Dernier, parce que les voies endoscopiques ne laissent rien à l’extérieur du corps et comportent moins de complications là où elles fonctionnent. Premier, parce qu’il fonctionne quand elles échouent, qu’il fonctionne chez les patients les plus gravement atteints et qu’il atteint les parties du foie qu’elles ne peuvent pas atteindre. Un patient à qui l’on annonce qu’un PTBD est nécessaire doit demander pourquoi les autres voies n’ont pas été choisies, et une bonne réponse existe dans tous les cas où le choix était le bon.

Venir de l’étranger

Peu de patients voyagent pour un drain seul.

Le PTBD intervient en premier chez un patient qui arrive ictérique pour un traitement du cancer, ou en deuxième étape chez un patient dont la CPRE a échoué dans son pays, et il est réalisé dans les premiers jours afin que le traitement de la cause puisse suivre. Un patient présentant de la fièvre et un ictère doit être drainé là où il se trouve, dans l’hôpital le plus proche, et voyager ensuite.

Ce qu’il faut envoyer

La semaine

Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches du premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues, et il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital pour le patient et un accompagnant. Repas halal, végétariens et pour diabétiques, une salle de prière sur place, et une femme médecin sur demande chaque fois que le planning le permet.

Coût

Un seul montant, après la revue du dossier.

Il couvre l’intervention, la sédation, le drain et la poche, les antibiotiques, les nuits d’hospitalisation et l’apprentissage, et les hôpitaux de ce marché présentent le PTBD comme un forfait d’intervention avec la prothèse métallique, si elle est posée, et les changements ultérieurs facturés séparément, de sorte qu’un patient qui bénéficie d’une prothèse au cours du même séjour doit demander un devis couvrant les deux plutôt que de découvrir le second poste sur la facture finale.

Vérifiez ce que le montant comprend. Vérifiez également si une seconde séance pour franchir l’obstacle, au cas où la première n’aboutirait pas, compte comme une intervention distincte.