Pose d’endoprothèse biliaire - stent des voies biliaires

Une bile qui ne peut plus s’écouler jaunit la peau en quelques jours et empoisonne le sang en quelques semaines. Une endoprothèse de la largeur d’une paille rouvre le canal en moins d’une heure.

Le tube est mis en place par un endoscope passé par la bouche, sans incision, et la jaunisse, les démangeaisons et les urines foncées commencent à disparaître en quelques jours. Quel tube, par quelle voie et faut-il même en poser une avant une opération, autant de questions tranchées par des essais randomisés, et les réponses surprennent beaucoup de patients. Sur 20 essais et 1 713 patients, les stents métalliques sont restés perméables quatre mois et demi de plus que les stents en plastique. Envoyez-nous vos comptes rendus d’imagerie et vos analyses de sang, et un gastro-entérologue vous dira quelle endoprothèse et quelle voie conviennent à votre cas.

Quelle voie permet d’atteindre le canal ?

1. Voie endoscopique, par CPRE. Un endoscope passé par la bouche jusqu’au duodénum, là où s’abouche la voie biliaire. Un guide est monté dans le canal, l’orifice est parfois élargi par une petite incision, et l’endoprothèse est poussée sur le guide à travers l’obstacle. Pas d’incision, sédation, retour à la maison le jour même dans la plupart des cas. C’est le premier choix pour les obstacles de la partie basse du canal.
2. Voie percutanée, à travers la peau. Une aiguille passée par le côté droit de la paroi thoracique jusqu’à une voie biliaire située dans le foie, sous échographie et rayons X, puis un guide et une endoprothèse. Utilisée quand l’endoscope ne peut pas atteindre l’orifice du canal, après certaines opérations, et pour les obstacles situés haut dans le foie. Certains patients gardent un drain à travers la peau pendant quelques jours. Dans une méta-analyse de neuf études portant sur des tumeurs hilaires, la voie percutanée a réussi à drainer le foie deux fois et demie plus souvent que la voie endoscopique, avec le même taux de complications.
3. Voie écho-endoscopique. Quand la CPRE échoue, une écho-endoscopie placée dans l’estomac ou le duodénum repère le canal dilaté à travers la paroi et une endoprothèse est posée directement entre les deux. Une voie plus récente, utilisée dans les services qui en ont l’expertise, qui évite un drain externe.

Plastique ou métal, couverte ou nue ?

Ce que montrent les essais

Deux grandes méta-analyses ont tranché la question du plastique ou du métal pour les cancers qui ne peuvent pas être retirés. La première a réuni 20 essais randomisés et 1 713 patients et a montré que les endoprothèses métalliques restaient perméables 4,45 mois de plus, avec moins de complications tardives, deux fois moins de sepsis ou d’angiocholite, dix fois moins d’obstruction par de la boue biliaire et moins de gestes répétés. La survie globale n’a pas différé. La seconde a réuni 19 études et 1 989 patients et a trouvé une angiocholite chez 8 pour cent des patients porteurs d’une endoprothèse métallique contre 21 pour cent avec du plastique, et un échec du traitement dans 7 pour cent des cas contre 13 pour cent.

Les tumeurs hilaires ont reçu leur propre réponse.

Cette seconde revue s’y est intéressée, là où le canal se divise en branches gauche et droite, et a constaté que poser une endoprothèse des deux côtés n’entraînait pas moins d’obstructions qu’un seul côté. La recommandation européenne qui a suivi préconise une endoprothèse métallique pour le drainage palliatif d’un obstacle de la voie biliaire basse, une endoprothèse métallique nue pour les tumeurs hilaires, et, quand la cause de l’obstacle n’a pas été confirmée, aucune endoprothèse métallique nue, car une endoprothèse permanente posée pour ce qui se révèle être un rétrécissement bénin est une erreur irréversible.

Avant une opération, ou à la place d’une opération ?

Comment me préparer, et comment se déroule la journée ?

Le jeûne est la seule préparation qui vous revient, l’équipe s’occupe du reste.

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La procédure

Pour une endoprothèse endoscopique, vous êtes allongé sur le ventre ou sur le côté gauche, endormi sous sédation. L’endoscope progresse jusqu’au duodénum, et le médecin repère le petit orifice où se vident la voie biliaire et le canal pancréatique. Un fin cathéter est introduit dans la voie biliaire et du produit de contraste est injecté sous rayons X pour montrer l’obstacle, sa longueur et sa position. Un guide est avancé au travers, une incision est faite au niveau de l’orifice si l’endoprothèse est large, un ballonnet dilate l’obstacle lorsqu’il est serré, et l’endoprothèse est poussée sur le guide jusqu’à couvrir le rétrécissement avec une marge de chaque côté. La bile s’écoule aussitôt. Le médecin le voit. Les images radiologiques montrent l’endoprothèse en place, et vous vous réveillez en salle de réveil une heure plus tard avec la gorge irritée et un peu de ballonnement. La pose percutanée suit la même logique dans l’autre sens, par une aiguille passée sur le côté du thorax, et se termine par un petit drain à travers la peau qui est clampé une fois que l’endoprothèse fonctionne et retiré quelques jours plus tard.

Les risques

• Pancréatite après CPRE. Une inflammation du pancréas liée à la manipulation de l’orifice de son canal, chez quelques pour cent des patients, avec des douleurs et une nuit ou plus à l’hôpital. Un suppositoire donné en fin de procédure et une endoprothèse pancréatique temporaire chez les patients à haut risque réduisent ce taux.
• Angiocholite. Une infection quand le drainage est incomplet, surtout dans les tumeurs hilaires où un canal ayant reçu du produit de contraste n’a pas été drainé. Antibiotiques et nouveau geste de drainage.
• Saignement. À partir de l’incision de l’orifice du canal, plus fréquent sous anticoagulants, et contrôlé par l’endoscope dans la quasi-totalité des cas.
• Perforation. Rare, liée au guide ou à l’incision, traitée par antibiotiques et parfois par chirurgie.
• Problèmes d’endoprothèse plus tard. Obstruction par de la boue biliaire ou par la croissance tumorale, et migration d’une endoprothèse couverte. Les deux imposent un nouveau geste pour la remplacer ou la désobstruer, et le retour de la jaunisse ou de la fièvre en est le signe.
• Voie percutanée. Saignement dans le foie ou dans la bile, fuite de bile dans l’abdomen, et douleur au point d’entrée à travers la paroi thoracique.

Une angiocholite est survenue chez 8 pour cent des patients porteurs d’une endoprothèse métallique et 21 pour cent avec une endoprothèse en plastique, et les endoprothèses métalliques ont nécessité moins de réinterventions.

Méta-analyse de 19 études, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

1. Fièvre ou frissons intenses à tout moment après la pose, ce qui signifie une infection ou une obstruction et impose un hôpital le jour même.
2. Retour des yeux jaunes, des urines foncées ou des selles pâles des semaines ou des mois plus tard, ce qui signifie que l’endoprothèse s’est bouchée ou déplacée.
3. Douleur abdominale intense le premier jour, qui oriente vers une pancréatite ou une perforation.
4. Selles noires ou vomissements de sang.
5. Essoufflement ou douleur thoracique après une procédure percutanée.

L’ESGE recommande de ne pas réaliser de drainage biliaire préopératoire systématique chez les patients présentant une obstruction biliaire extrahépatique maligne.

Recommandation de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy, Endoscopy, 2018

Trois nuits pour une endoprothèse endoscopique. La consultation, les analyses de sang et l’imagerie éventuelle ont lieu le premier jour, la procédure le deuxième, et un contrôle de la bilirubine avec une consultation de suivi le troisième, après quoi vous pouvez prendre l’avion. Une endoprothèse percutanée demande cinq à six nuits, parce que le drain externe est clampé puis retiré les jours suivants et qu’une radiographie du thorax est faite avant le vol. Une pancréatite ou une angiocholite, lorsqu’elles surviennent, ajoutent quelques nuits.

Beaucoup de patients arrivent avec un diagnostic encore ouvert.

Chez de nombreux patients, un canal obstrué est le premier signe d’un cancer que personne n’a encore nommé, et l’endoprothèse est posée pendant le même séjour que celui où la tumeur est classée et prélevée, par scanner, par écho-endoscopie avec aiguille, ou par brossage du canal lui-même pendant la CPRE. Ce séjour dure une semaine à dix jours, et se termine par une réunion de concertation pluridisciplinaire et un plan, qui pour certains patients signifie une opération ici, pour d’autres une chimiothérapie dans leur pays autour d’une endoprothèse durable, et pour quelques-uns la nouvelle que le rétrécissement était bénin et que les endoprothèses seront retirées dans un an.

C’est l’endoprothèse qui fixe le prix.

Elle compte davantage que la procédure elle-même. Une endoprothèse métallique coûte plusieurs fois le prix d’une endoprothèse en plastique, et une endoprothèse métallique couverte coûte encore plus, un devis doit donc préciser l’endoprothèse. Un anesthésiste pour une sédation profonde, une sphinctérotomie, un ballonnet pour dilater le rétrécissement, une endoprothèse pancréatique temporaire, des brossages pour cytologie et toute biopsie faite par l’endoscope sont facturés séparément. La voie percutanée ajoute la salle de radiologie interventionnelle, le drain et une à deux nuits, et l’imagerie avant la procédure comme les analyses de sang après figurent sur leurs propres lignes. Un remplacement ultérieur coûte ce qu’a coûté la première pose. L’état du patient lui-même fait bouger le total, car une angiocholite impose des antibiotiques et une hospitalisation, et une bilirubine très élevée impose une nuit de surveillance.

Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul pour la CPRE annoncent un prix de base pour la procédure et ajoutent la sphinctérotomie et la pose d’endoprothèse comme postes distincts, l’endoprothèse elle-même doublant parfois le chiffre, et ils comprennent une à deux nuits et les transferts. Demandez quelle endoprothèse le chiffre comprend.

Votre propre chiffre fait suite à l’analyse gratuite de vos examens d’imagerie et de vos analyses de sang.

Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et reste avec vous jusqu’à votre départ. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise une interprétation dans d’autres langues sur demande. Un interprète assiste à la consultation, au recueil du consentement et à l’annonce des résultats. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant est envoyée dix jours avant le voyage, plus rapidement sur demande pour un patient ictérique. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport, l’hôtel pour vous et un accompagnant, et les trajets vers l’hôpital, et un accompagnant est nécessaire le jour de la procédure. Les chambres des patients hospitalisés pour la nuit disposent d’un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital, et un régime pauvre en graisses est prévu pour les jours qui suivent le drainage. Une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. La gastro-entérologie, la radiologie interventionnelle, la chirurgie et l’oncologie partagent un même site, de sorte que l’endoprothèse, la biopsie, la réunion de concertation pluridisciplinaire et l’opération, lorsqu’il y en a une, se déroulent sans changer d’hôpital.

Trois informations voyagent avec vous.

De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Votre lettre de sortie précise l’endoprothèse, sa taille et la date de pose, et tout médecin qui vous prendra en charge plus tard en aura besoin, car une endoprothèse en plastique doit être remplacée dans les trois à quatre mois et une endoprothèse métallique doit être reconnue sur tout examen d’imagerie ou lors de toute opération à venir. De la fièvre ou un retour de la jaunisse imposent un hôpital local le jour même, avec cette lettre en main.

FAQ sur l’endoprothèse biliaire