Métastasectomie pulmonaire - chirurgie des métastases pulmonaires

Un cancer qui a atteint les poumons peut parfois encore être retiré. Quatre conditions déterminent s’il doit l’être.

La métastasectomie pulmonaire retire des tumeurs qui se sont propagées aux poumons à partir d’un cancer situé ailleurs. Le côlon et le rectum, un sarcome, le rein et les tumeurs germinales du testicule en envoient le plus souvent. Les chirurgiens opèrent par de petites incisions, retirent un coin de poumon en conservant le lobe, et les patients rentrent chez eux en quelques jours. Dans la plus grande série jamais réunie, 5 206 patients de 18 centres, 36 pour cent étaient en vie cinq ans après une exérèse complète. Le seul essai randomisé mené dans le cancer colorectal a montré que les patients simplement surveillés survivaient presque aussi longtemps, et une page sérieuse doit le dire.

Ce qu’est la métastasectomie pulmonaire

Une métastase a voyagé. Des cellules cancéreuses issues de l’organe d’origine entrent dans le sang, et les poumons, qui filtrent la totalité du sang, les retiennent plus souvent que tout autre organe sauf le foie. La métastasectomie pulmonaire retire ces dépôts un par un, chacun avec une marge de poumon sain autour. Le chirurgien palpe à la recherche de nodules que le scanner aurait pu manquer, retire chacun d’eux à l’aide d’une agrafeuse, et laisse le reste du poumon en place. Le cancer garde le nom de l’organe dont il provient. Un patient porteur d’un cancer colorectal au poumon a toujours un cancer colorectal, et les médicaments comme le suivi relèvent de cette maladie.

36 % à 5 ans, 26 % à 10 ans, 22 % à 15 ans

Survie après exérèse complète des métastases pulmonaires chez 4 572 patients du Registre international des métastases pulmonaires, contre 13 pour cent à cinq ans lorsque l’exérèse était incomplète. Pastorino et collègues, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997.

Qui peut en bénéficier

La sélection décide de tout dans cette opération.

Quatre conditions, toutes requises

Les chirurgiens thoraciques utilisent les mêmes quatre conditions depuis cinquante ans. Le document de consensus 2019 de la Society of Thoracic Surgeons les conserve toutes.

• Le cancer d’origine a été retiré ou est totalement contrôlé, sans signe de récidive sur son site
• Chaque dépôt dans les poumons peut être retiré avec la fonction pulmonaire dont dispose le patient, ce qu’un scanner et des épreuves respiratoires établissent avant l’opération
• Il n’y a pas de maladie en dehors des poumons, ou bien ce qui existe ailleurs a été traité ou peut l’être avec la même intention
• Le patient est apte à une anesthésie générale et à une opération thoracique, jugé sur le cœur, les poumons et l’état général

Qui doit attendre, et qui ne doit pas être opéré

La chirurgie n’apporte rien lorsque le cancer progresse rapidement en plusieurs endroits à la fois. Des nodules qui ont doublé de taille entre deux scanners séparés de quelques semaines, un marqueur tumoral qui monte avec de nouvelles lésions ailleurs, ou un cancer réapparu quelques mois après son ablation plaident tous pour une chimiothérapie d’abord et une réévaluation ensuite, car une opération au milieu de cela ne ferait que retarder les médicaments. Certains cancers répondent aux médicaments. Le lymphome, la plupart des cancers du sein et le cancer bronchique à petites cellules sont traités par traitement médical même lorsqu’ils atteignent le poumon, et il en va de même pour une liste croissante de tumeurs porteuses d’une mutation ciblable. Les patients présentant un nodule qui pourrait être un nouveau cancer primitif du poumon ont besoin d’une biopsie d’abord, car un cancer primitif et une métastase ne s’opèrent pas de la même manière.

Ce que disent les données, cancer par cancer

Les chiffres du registre proviennent de 5 206 opérations en Europe et en Amérique du Nord. Ils diffèrent nettement selon le cancer d’origine et selon le délai de réapparition.

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3,5 ans avec chirurgie, 3,8 ans sans

Survie médiane dans l’essai PulMiCC, qui a randomisé 93 patients porteurs d’une à six métastases pulmonaires d’un cancer colorectal entre métastasectomie et surveillance active. Le rapport de risque de décès à cinq ans était de 0,93, avec un intervalle incluant l’absence de différence. Milosevic et collègues, Colorectal Dis, 2020. Un rapport antérieur portant sur les 65 premiers patients estimait la survie à cinq ans à 38 pour cent avec chirurgie et 29 pour cent sans, bien au-dessus des 5 pour cent que les chirurgiens supposaient depuis longtemps pour les patients non opérés. Treasure et collègues, Trials, 2019.

Ce que change l’essai sur le cancer colorectal

PulMiCC a été arrêté tôt parce que trop peu de patients acceptaient d’être randomisés, et 93 personnes ne peuvent pas trancher une question de cette ampleur. L’essai a tout de même montré quelque chose que les registres ne pouvaient pas montrer. Les patients porteurs d’un petit nombre de métastases pulmonaires à croissance lente d’un cancer colorectal vivent des années, que ces métastases soient retirées ou non, parce que leur maladie est lente, et les chiffres de survie attribués à la chirurgie dans les séries sans groupe témoin reflètent en partie la sélection de ces patients. Une méta-analyse de 25 séries menée par Gonzalez et collègues a retrouvé la même sélection à l’œuvre. Un délai court avant l’apparition des métastases, plus d’une métastase, des ganglions thoraciques envahis et un antigène carcino-embryonnaire élevé doublaient chacun, plus ou moins, le risque de décès. L’opération garde une place dans le cancer colorectal. Cette place revient aux patients qui remplissent les quatre conditions, dont la maladie a été lente, et qui comprennent que le bénéfice se présente comme une meilleure chance et jamais comme une garantie.

Là où les arguments pour la chirurgie sont les plus forts

Les tumeurs germinales d’abord, où retirer ce qui reste après la chimiothérapie traite et stadifie à la fois la maladie. Les sarcomes ensuite, où les poumons sont le seul site de propagation chez beaucoup de patients, où la chimiothérapie agit mal, et où un chirurgien qui retire chaque nodule peut être la seule personne à offrir une chance de guérison. Le cancer du rein avec un nodule unique et tardif. Puis tout patient présentant une lésion unique, à croissance lente, des années après un cancer qui par ailleurs n’est pas revenu.

Les alternatives à la chirurgie

Trois traitements concurrencent l’opération, et un bon chirurgien les nomme dès la première consultation. La radiothérapie stéréotaxique d’ablation délivre une dose élevée sur un petit nodule en trois à cinq séances sans anesthésie et contrôle le nodule traité chez la grande majorité des patients, au prix de ne pas savoir si le nodule était bien une métastase et de ne pas trouver ceux que le scanner a manqués. L’ablation par radiofréquence ou par micro-ondes détruit un nodule par une aiguille placée sous guidage scanner. Les médicaments traitent tous les sites à la fois. La chimiothérapie, les thérapies ciblées et l’immunothérapie ont changé le pronostic dans le mélanome et le cancer du rein en particulier, et pour beaucoup de patients elles viennent en premier, la chirurgie étant réservée à ce qui reste.

L’intervention, du scanner à la sortie

Avant le jour de l’opération

Un scanner thoracique en coupes fines datant de moins de quatre semaines avant la chirurgie. Un PET-CT pour rechercher une maladie en dehors du thorax. Des épreuves fonctionnelles respiratoires, un ECG et des analyses de sang. Les anticoagulants sont suspendus selon un calendrier convenu avec le médecin qui les a prescrits, et un marqueur tumoral donne une valeur de référence.

Deuxième et troisième interventions

Une seule fois est rarement la fin.

Les métastases reviennent chez une partie des patients. Une seconde métastasectomie est une pratique acceptée lorsque les quatre conditions sont de nouveau réunies, surtout dans le sarcome, et chaque opération retire du poumon, de sorte que le chirurgien tient le compte de ce qui reste et dit quand ce compte s’épuise.

Risques et complications

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L’essai sur le cancer colorectal n’a enregistré aucun décès lié au traitement ni événement indésirable majeur, et les séries modernes mini-invasives rapportent une mortalité proche de un pour cent. Un autre risque pèse davantage. Une opération peut retirer ce qui était visible alors que la maladie était déjà ailleurs, et les quatre conditions existent pour empêcher cela.

Jours à Istanbul, coût et voyage

Combien de temps, et quand prendre l’avion

Une métastasectomie mini-invasive suppose un séjour de dix à quatorze jours à Istanbul. Deux ou trois jours couvrent la consultation, les examens d’imagerie et les analyses. Trois à cinq nuits se passent à l’hôpital. Le chirurgien vous revoit une semaine après la sortie, contrôle les plaies et confirme sur une radiographie thoracique que le poumon est resté déplissé. La chirurgie ouverte ajoute plusieurs jours. Prendre l’avion après une opération thoracique exige une radiographie normale, car une poche d’air dans le thorax se dilate en altitude, et les compagnies aériennes demandent un formulaire médical après une chirurgie récente. Marchez dans l’allée, buvez de l’eau et gardez les antalgiques dans votre bagage à main.

Coût et voyage

Le coût dépend de six éléments. Voie mini-invasive ou ouverte, un côté ou les deux, le nombre de nodules, l’imagerie nécessaire au préalable, les nuits d’hospitalisation, et votre propre état de santé à travers le plan d’anesthésie. La chirurgie robotique coûte plus cher que la VATS dans de nombreux centres. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, les examens préopératoires, l’opération, le séjour hospitalier, l’anatomopathologie, un interprète et les transferts, et excluent l’hôtel, les vols, un PET-CT, la chimiothérapie et le traitement d’une complication. Un chiffre est donné après l’examen du scanner par le chirurgien. Cet avis ne coûte rien. Un coordinateur du bureau des patients internationaux suit le dossier en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et réserve l’hôtel et les transferts. Les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas existent en versions halal, végétarienne et pour diabétiques, une salle de prière est sur place, et une femme médecin peut être demandée dès votre premier message.

Après votre retour

Une opération marque un moment dans une maladie qui sera suivie pendant des années. Le dossier de sortie sert à l’oncologue qui prendra la suite. Il contient le compte rendu opératoire, l’anatomopathologie, les images du scanner, le marqueur tumoral avant et après, et un calendrier. Une fois rentré chez vous, le coordinateur reste joignable au même numéro WhatsApp, et les questions cliniques vont au chirurgien, qui a les images et l’anatomopathologie sous les yeux.

1. Un scanner thoracique tous les trois à quatre mois pendant les deux premières années, puis tous les six mois, car de nouvelles métastases sont fréquentes et répondent à une nouvelle opération ou à la radiothérapie lorsqu’elles sont découvertes petites
2. Un marqueur tumoral à chaque examen d’imagerie lorsque le cancer d’origine en produit un
3. Une chimiothérapie ou un traitement ciblé si l’anatomopathologie ou l’oncologue l’exige, prescrit sur place dans votre pays
4. Des exercices respiratoires pendant le premier mois, et de la marche chaque jour
5. Un médecin dans la semaine en cas d’essoufflement qui s’aggrave, de sang dans les crachats, ou de douleur à la plaie qui augmente au lieu de s’atténuer

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