Lobectomie par VATS pour le cancer du poumon

Retirer moins de poumon a laissé deux fois plus de cancer dans le thorax. La survie à cinq ans a pourtant été meilleure.

L’essai JCOG0802 a randomisé 1 106 patients porteurs de tumeurs de stade clinique IA de deux centimètres ou moins, entre le retrait du lobe entier et le retrait d’un seul de ses segments. La rechute locale a atteint 10,5 pour cent après segmentectomie et 5,4 pour cent après lobectomie. La survie globale à cinq ans a été de 94,3 pour cent contre 91,1 pour cent, en faveur de l’intervention la plus limitée, et l’essai a atteint son seuil de supériorité.

Une expression, deux décisions distinctes

Le terme lobectomie par VATS désigne deux choix à la fois. On dit rarement aux patients qu’il s’agit de deux choix séparés. La manière dont le chirurgien entre dans le thorax est une décision, et la quantité de poumon retirée en est une autre.

Confondre les deux conduit les patients dans le mauvais débat. Lire que la chirurgie mini-invasive est meilleure ne vous apprend rien sur la nécessité de retirer un lobe ou un segment, et s’entendre dire qu’une lobectomie est nécessaire ne vous apprend rien sur la façon dont elle sera réalisée. Ce sont deux discussions différentes, appuyées sur des preuves différentes.

Pourquoi cette distinction compte lors de la consultation

Tout ce qui suit sépare ces deux décisions, puis les rassemble.

La question de la voie d’abord, et pourquoi elle est tranchée

La chirurgie pulmonaire mini-invasive s’est diffusée dans le monde entier pendant deux décennies sur la base de données observationnelles, ce qui constitue un fondement plus fragile qu’il n’y paraît. Deux essais randomisés l’ont finalement évaluée correctement.

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Ce que ces deux essais ont mesuré, et ce qu’ils n’ont pas mesuré

Le résultat carcinologique n’a pas changé et tout le reste a changé. C’est ce qui a tranché la question, et c’est aussi pourquoi un chirurgien qui propose aujourd’hui une intervention ouverte doit en donner une raison précise.

De telles raisons existent. Une tumeur envahissant la paroi thoracique, une tumeur centrale située sur l’artère pulmonaire, des adhérences denses après une infection ou une chirurgie antérieure, et la nécessité d’une résection en manchon orientent toutes vers l’ouverture du thorax. Aucune de ces situations n’est un échec technique. Un chirurgien qui n’ouvre jamais un thorax sélectionne les patients au lieu de les traiter.

Quelle quantité de poumon est retirée, et le résultat qui a surpris la spécialité

La lobectomie est l’intervention de référence du cancer du poumon depuis qu’un essai des années 1990 a montré que les résections plus limitées récidivaient davantage. Cet essai était de petite taille, il était antérieur à l’imagerie moderne, et il a clos la question pendant trente ans. Deux essais l’ont rouverte.

Deux essais randomisés ont rouvert une question qu’une seule petite étude avait close trente ans plus tôt, et ils l’ont rouverte dans le sens que personne n’attendait.

L’essai japonais, qui a montré une supériorité

JCOG0802 a inclus 1 106 patients dans 70 établissements au Japon, tous porteurs d’une maladie de stade clinique IA, de tumeurs de deux centimètres ou moins, et d’un rapport consolidation sur tumeur supérieur à 0,5 sur un scanner en coupes fines, ce qui revient à dire que la tumeur était solide et non en verre dépoli. La randomisation a attribué la moitié des patients à une lobectomie et l’autre moitié à une segmentectomie. Avec un suivi médian de 7,3 ans, la survie globale à cinq ans a été de 94,3 pour cent après segmentectomie et de 91,1 pour cent après lobectomie, avec un rapport de risque de 0,663 qui atteignait le seuil de supériorité et pas seulement celui de non-infériorité. La survie sans récidive s’est établie à 88 pour cent dans les deux bras. Et la rechute locale a été deux fois plus fréquente après l’intervention la plus limitée, 10,5 pour cent contre 5,4 pour cent, cette différence atteignant par elle-même la signification statistique plutôt que d’apparaître comme du bruit. Trois résultats issus d’un même essai, tirant dans trois directions différentes, et une seule explication les réunit tous les trois.

Ces trois résultats ne s’assemblent que d’une seule façon. La segmentectomie a laissé davantage de maladie dans le thorax et les patients ont tout de même vécu plus longtemps, parce que davantage de patients opérés d’une lobectomie sont morts d’autre chose que d’un cancer du poumon.

Cela a été rapporté directement et non déduit. Parmi les décès survenus après lobectomie, 63 pour cent étaient dus à d’autres maladies. Après segmentectomie, 47 pour cent. La fonction pulmonaire à un an différait de 3,5 pour cent du VEMS prédit en faveur de la segmentectomie, un écart que les investigateurs avaient défini à l’avance comme inférieur au seuil qu’ils auraient jugé cliniquement significatif, de sorte que le mécanisme n’est pas simplement que les patients respiraient mieux ensuite. Ce que décrivent ces chiffres, c’est une population dans laquelle une intervention plus limitée a laissé les personnes mieux armées pour survivre aux vingt années suivantes de tout ce qui tue par ailleurs les septuagénaires. Personne n’avait prévu une telle forme de résultat, et cela explique pourquoi cet essai a modifié la pratique alors que son homologue américain n’a fait que confirmer la sécurité. La mortalité compétitive est une expression peu séduisante pour le résultat le plus lourd de conséquences de la décennie en chirurgie des cancers du poumon de stade précoce, et elle signifie quelque chose de concret pour un patient assis en consultation. Le poumon que vous conservez travaille pour les vingt années qui suivent la disparition du cancer.

L’essai américain, qui a montré une non-infériorité

CALGB 140503 a randomisé 697 patients porteurs de tumeurs de deux centimètres ou moins, après avoir confirmé pendant l’intervention que les ganglions hilaires et médiastinaux étaient indemnes. La résection infralobaire s’est révélée non inférieure à la résection lobaire pour la survie sans maladie, avec un rapport de risque de 1,01, une survie sans maladie à cinq ans de 63,6 pour cent contre 64,1 pour cent et une survie globale à cinq ans de 80,3 pour cent contre 78,9 pour cent. Le VEMS prédit à six mois était supérieur de deux points de pourcentage pour l’intervention la plus limitée. Les profils de récidive ne différaient pas notablement. Aucun signal n’allait en sens inverse.

Deux essais, deux conceptions, deux populations différentes, et la même direction. Pour une petite tumeur solide avec des ganglions indemnes, le lobe n’est plus automatiquement la réponse.

Quelle intervention pour quelle tumeur

Ce qui fait pencher la décision d’un côté ou de l’autre

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Regardez à nouveau cette dernière ligne, qui rejoint une décision distincte. Pour une petite tumeur périphérique chez une personne qui ne peut pas du tout être opérée, la radiothérapie stéréotaxique est une véritable alternative, appuyée sur ses propres données randomisées, et elle doit figurer dans la discussion avant qu’un patient limite ne soit orienté vers une chirurgie qu’il pourrait ne pas tolérer.

Les ganglions, là où une intervention mini-invasive peut discrètement être insuffisante

Retirer la tumeur est une première tâche. Le curage ganglionnaire est ce qui révèle le stade réel de la maladie, et le stade décide de la nécessité d’une chimiothérapie ensuite.

Le risque théorique, et ce qu’a montré l’essai

Sur ce point, l’abord par petites incisions comporte un risque théorique réel, car atteindre les stations ganglionnaires par des orifices mini-invasifs est plus difficile que de les atteindre par un thorax ouvert. L’essai VIOLET a abordé cette question directement et a constaté que le passage d’une maladie cliniquement sans atteinte ganglionnaire à une maladie avec atteinte ganglionnaire à l’examen anatomopathologique survenait au même taux dans les deux bras, ce qui est la mesure qui compte, car une intervention mini-invasive qui laisserait passer des ganglions positifs en montrerait moins. Cette réassurance vaut pour un curage adéquat réalisé par un chirurgien qui pratique cette intervention régulièrement, et elle n’est pas une propriété des instruments. Les stations ganglionnaires ne deviennent pas plus accessibles parce que les incisions sont petites, donc ce que l’essai a démontré, c’est que des chirurgiens expérimentés les abordent aussi bien par des orifices, ce qui est une affirmation différente de celle selon laquelle la voie d’abord ne change rien pour quiconque s’y essaie.

Obtenez le nombre de ganglions. C’est le chiffre le plus informatif de tout le compte rendu opératoire, et presque personne ne le demande.

Robotique ou thoracoscopique

Les patients posent constamment cette question. Ce que les preuves soutiennent est plus limité que le discours commercial.

Un essai randomisé monocentrique a inclus 320 patients, comparant la lobectomie assistée par robot à la lobectomie vidéo-assistée. La durée d’hospitalisation était identique. Les taux de complications aussi. Aucun décès périopératoire dans l’un ou l’autre bras. Le débit de drainage thoracique était plus élevé dans le groupe robotique. Le coût de l’hospitalisation était nettement plus élevé dans le groupe robotique, de plus de moitié en plus. Le groupe robotique a bien prélevé davantage de ganglions, avec une médiane de 11 contre 10, davantage de ganglions N1 et davantage de stations ganglionnaires examinées, et ces trois différences atteignaient la signification statistique.

Comment lire ces résultats

Un ganglion supplémentaire à la médiane est une différence réelle et modeste, et savoir si elle se traduit par de meilleurs résultats à long terme est précisément ce à quoi l’essai ne pouvait pas répondre, puisqu’il ne rapportait que des résultats à court terme. Les deux approches utilisent un abord mini-invasif et toutes deux évitent l’écartement des côtes, d’où vient le bénéfice important par rapport à la chirurgie ouverte, de sorte que choisir entre elles sur la seule plateforme revient à choisir sur les preuves les plus faibles de la spécialité. Choisissez plutôt en fonction de l’intervention que votre chirurgien pratique la plupart des semaines de l’année. C’est la meilleure preuve disponible pour un patient donné, elle est facile à demander, et elle a la propriété gênante d’être une question à laquelle aucune brochure ne répond. Le volume d’activité n’est pas un équivalent de la compétence et c’est le meilleur indicateur dont dispose un patient, ce qui est inconfortable à écrire et utile à savoir avant de choisir où se faire retirer un lobe.

Un ganglion supplémentaire à la médiane, pour un coût nettement plus élevé, sans différence mesurée de durée d’hospitalisation ni de complications. C’est l’ensemble des données randomisées sur cette question.

Renseignez-vous sur le nombre d’interventions de ce type que le chirurgien réalise par an. Cette réponse prédit votre résultat mieux que l’équipement.

Votre aptitude à l’intervention

Le cancer du poumon et une fonction pulmonaire altérée ont une cause commune, de sorte qu’une grande partie des patients qui ont besoin de cette intervention sont ceux qui peuvent le moins se permettre de perdre du poumon.

1. Épreuves fonctionnelles respiratoires. Spirométrie pour le VEMS et mesure du transfert gazeux pour la DLCO, toutes deux exprimées en pourcentage de la valeur prédite puis ajustées selon la quantité de poumon que l’intervention prévue va retirer.
2. Épreuve d’effort lorsque les chiffres sont limites. Montée d’escaliers, test de marche navette ou épreuve d’effort cardiorespiratoire formelle, car une performance mesurée vaut mieux qu’une valeur prédite.
3. Évaluation cardiaque, puisque les facteurs de risque de maladie coronarienne et de cancer du poumon se recoupent presque entièrement.
4. Arrêt du tabac, qui réduit les complications pulmonaires et compte davantage lorsque l’intervention est avancée que lorsqu’elle est reportée.
5. Préhabilitation si le délai le permet. Deux à quatre semaines d’exercice structuré avant l’intervention améliorent la condition physique mesurée et valent la peine d’être organisées quand le calendrier le permet.

Ce que signifient réellement des chiffres limites

Faites le calcul pour l’intervention qui vous est réellement proposée

Des chiffres limites ouvrent une discussion sur une résection plus limitée ou sur la radiothérapie, et ils ne sont pas automatiquement une raison de refuser la chirurgie. Un VEMS postopératoire prédit qui paraît marginal pour une lobectomie peut paraître confortable pour une segmentectomie, ce qui est l’une des conséquences pratiques des essais présentés plus haut, et le calcul doit être fait pour l’intervention précise qui est proposée et jamais pour la lobectomie en général.

L’intervention elle-même, et la possibilité d’une conversion

Anesthésie générale, une sonde d’intubation qui permet à l’anesthésiste d’affaisser le poumon opéré, et une sonde urinaire. Vous serez installé sur le côté.

Les cinq étapes à l’intérieur du thorax

1. Deux à quatre petites incisions, habituellement de un à quatre centimètres, placées entre les côtes sans les écarter. Une caméra passe par l’une et les instruments par les autres.
2. La branche de l’artère pulmonaire, la veine et la bronche qui alimentent le lobe ou le segment sont chacune sectionnées et fermées, le plus souvent avec une agrafeuse chirurgicale.
3. La pièce opératoire est extraite par l’une des incisions dans un sac.
4. Les stations ganglionnaires sont prélevées ou curées et étiquetées séparément.
5. Un drain thoracique est mis en place par une incision existante, et le poumon est réexpandu sous contrôle visuel avant la fermeture.

Deux à quatre heures couvrent la plupart des cas. Une durée plus longue arrive souvent et n’annonce rien de mauvais.

Conversion en intervention ouverte

Entre un vingtième et un dixième des lobectomies mini-invasives prévues deviennent des interventions ouvertes, et les raisons en sont un saignement, des adhérences denses, une tumeur plus centrale que prévu, ou une disposition anatomique qui ne peut pas être traitée en sécurité par les orifices. Le consentement à une intervention mini-invasive est un consentement à cette éventualité, et un chirurgien qui convertit lorsque l’intervention l’exige fait preuve de jugement plutôt que d’échec. La mauvaise incitation est bien réelle ici, car un chirurgien qui rapporte un taux de conversion très bas est soit exceptionnellement habile, soit exceptionnellement sélectif dans le choix de ses patients, soit persévérant dans des situations où il aurait dû ouvrir le thorax, et seule la première de ces trois explications est une bonne nouvelle. Posez-lui la question directement. Un chirurgien à l’aise avec cette question vous donnera son taux de conversion et les raisons des derniers cas, tandis qu’un chirurgien mal à l’aise vous aura répondu quand même, mais pas avec des mots destinés à être entendus.

Le drain thoracique, la fuite d’air et les jours d’hospitalisation

L’essentiel de ce qui se passe après une lobectomie tient à un seul tube.

Un drain évacue l’air et le liquide de l’espace où se trouvait le lobe, et permet au poumon restant de s’étendre pour le combler. Il est retiré une fois la fuite d’air arrêtée et le débit de liquide diminué, et tout le reste de la récupération en découle, y compris le jour de votre retour à la maison. Tout.

Pourquoi la marche compte plus que le repos

Rien dans cette liste ne s’améliore en restant immobile. La marche précoce est l’intervention dont l’effet sur les complications pulmonaires après chirurgie du poumon est le plus net, et les journées passées dans un fauteuil plutôt qu’au lit sont celles qui raccourcissent le séjour.

La respiration après l’intervention, et ce qui récupère réellement

Un lobe représente du cinquième au tiers d’un poumon, selon lequel. Les patients s’attendent à ressentir cette perte de façon permanente et la plupart ne la ressentent pas, ce qui demande une explication et non une affirmation.

Le poumon restant s’étend dans l’espace libéré pendant que le diaphragme et la paroi thoracique s’adaptent, de sorte que la fonction pulmonaire mesurée à six ou douze mois récupère au-delà de ce qu’une simple soustraction arithmétique laisserait prévoir. L’essai japonais a situé la différence de VEMS prédit à un an entre le retrait d’un lobe et le retrait d’un segment à 3,5 points de pourcentage, un écart que les investigateurs avaient défini à l’avance comme inférieur au seuil qu’ils auraient jugé cliniquement significatif. L’essai américain a situé l’écart équivalent à six mois à deux points de pourcentage, en faveur de l’intervention la plus limitée dans les deux cas, et avec une marge qu’aucune des deux équipes n’a considérée comme suffisante pour guider la décision à elle seule. Il en ressort deux essais qui s’accordent pour dire que l’argument respiratoire en faveur d’une résection plus limitée est réel et modeste, et que l’argument de survie, là où il existe, passe par autre chose que la seule fonction pulmonaire. Cela vaut la peine d’être dit clairement, car on dit généralement le contraire aux patients.

Ce que cela signifie au quotidien

La réadaptation respiratoire après l’intervention aide, et elle est proposée bien moins souvent qu’elle ne devrait l’être. Demandez une orientation avant votre sortie, car les programmes existants sont bien plus facilement proposés aux patients ayant fait un infarctus qu’à quelqu’un qui vient de perdre un lobe pulmonaire.

Ce dont il faut se méfier

Et un point qui va dans l’autre sens

Un dernier point, qui va dans l’autre sens. Méfiez-vous de quiconque traite une lobectomie comme une intervention mineure parce que les incisions sont petites, car l’intervention à l’intérieur du thorax est identique et la récupération se compte en mois.

Se faire opérer loin de chez soi

La chirurgie pulmonaire se prête au voyage mieux que la plupart des traitements du cancer, parce qu’il s’agit d’une seule hospitalisation et non d’un cycle, et elle s’y prête mal sur un point précis.

Combien de temps vous devez rester sur place

Comptez deux à trois jours de bilan avant l’intervention, quatre à sept jours d’hospitalisation ensuite pour la plupart des patients, et encore une semaine à dix jours sur place avant de prendre l’avion. Cela donne un séjour réaliste d’environ deux semaines et demie à trois semaines. Une fuite d’air prolongée est ce qui allonge ce délai, donc le vol de retour doit pouvoir être réservé et non réservé d’avance, et l’hébergement doit être prévu pour plus longtemps que la durée attendue. Le point précis sur lequel cette chirurgie se prête mal au voyage est que le compte rendu d’anatomopathologie arrive après votre retour, et c’est l’anatomopathologie qui décide de la nécessité d’une chimiothérapie, donc l’organisation de cette discussion doit exister avant votre départ. Décidez qui lira l’anatomopathologie avec vous et comment cette personne vous joindra, et notez-le avant l’intervention plutôt qu’après, car un compte rendu qui arrive par courriel sans personne pour l’expliquer est la façon dont une décision de chimiothérapie adjuvante se retrouve repoussée d’un mois.

Le suivi une fois rentré chez vous

Une fois rentré chez vous, c’est la transmission des documents qui prend le relais. Le compte rendu opératoire indiquant quel lobe ou quel segment a été retiré et quelles stations ganglionnaires ont été examinées, le compte rendu d’anatomopathologie complet avec le nombre de ganglions et le stade anatomopathologique, la radiographie de sortie, et une conclusion écrite précisant si un traitement adjuvant est recommandé et selon quel calendrier. Toute personne qui vous suit chez vous a besoin de ces quatre documents dès votre retour. La question du traitement adjuvant est celle qui dérape lorsqu’un patient rentre avant que l’anatomopathologie ne soit définitive. La surveillance par imagerie se poursuit ensuite pendant des années selon un calendrier qui doit être écrit avant votre départ.

Comment se construit un devis pour cette intervention

Aucun prix ne figure sur cette page. Personne ne peut chiffrer une intervention avant d’avoir lu les examens d’imagerie et les épreuves fonctionnelles respiratoires, donc ce qui suit expose la structure d’un devis ligne par ligne.

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Six lignes, et celle à vérifier avant toutes les autres

Ce qu’un devis omet

Déterminez ce qu’il advient du montant si le séjour se prolonge ou si l’intervention est convertie en chirurgie ouverte, car un devis bâti sur une évolution sans complication et muet sur l’alternative n’a pas répondu à la question qui compte. Les fuites d’air prolongées sont fréquentes. Posez la question.

Questions fréquentes sur la lobectomie VATS

Références

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