Chirurgie VATS - chirurgie thoracique vidéo-assistée

Le même lobe est retiré, avec les mêmes ganglions. Ce qui change, c’est que les côtes restent en place.

Une opération du poumon signifiait autrefois une incision sur le côté du thorax et des côtes écartées par un écarteur métallique. La chirurgie thoracique vidéo-assistée réalise la même opération par une à quatre incisions de type trou de serrure, avec une caméra à l’intérieur du thorax. Le plus grand essai randomisé consacré à cette technique, mené chez 503 patients dans neuf hôpitaux britanniques, a montré moins de douleur, moins de complications, un jour d’hospitalisation en moins et le même résultat carcinologique. Envoyez-nous vos scanners et votre PET-CT, vos épreuves fonctionnelles respiratoires et le compte rendu de la biopsie, et un chirurgien thoracique vous dira si votre opération peut être réalisée de cette façon.

Que montrent les essais ?

1. VIOLET, Royaume-Uni, 503 patients. Randomisation entre lobectomie par VATS et lobectomie ouverte dans neuf hôpitaux, les patients ignorant quelle technique ils avaient reçue jusqu’à leur sortie. La fonction physique cinq semaines plus tard était meilleure après VATS, la douleur au deuxième jour était plus faible, la consommation d’antalgiques était inférieure de 10 pour cent, la durée d’hospitalisation était de quatre jours contre cinq, et les complications avant et après la sortie étaient moins nombreuses. La stadification ganglionnaire, le recours à la chimiothérapie ensuite, la survie et la survie sans récidive étaient identiques.
2. Odense, Danemark, 206 patients. Randomisation entre lobectomie par VATS et lobectomie ouverte avec des pansements identiques, de sorte que ni les patients ni les infirmières ne pouvaient faire la différence. Une douleur importante dans les 24 premières heures a concerné 38 pour cent des patients après VATS et 63 pour cent après chirurgie ouverte, les épisodes de douleur modérée à sévère ont été moins fréquents sur toute la première année, et la qualité de vie était meilleure sur l’un des deux questionnaires utilisés. Les complications graves étaient identiques.
3. Base de données de la Society of Thoracic Surgeons, 2 562 patients appariés. En comparant la VATS à la lobectomie ouverte dans les hôpitaux américains, 73,8 pour cent des patients opérés par VATS n’ont eu aucune complication contre 65,3 pour cent, avec moins de troubles du rythme cardiaque, moins de retours sous ventilation, moins de transfusions, et un séjour de quatre jours contre six. La mortalité était identique.

La lobectomie par chirurgie thoracique vidéo-assistée a été associée à moins de douleur, moins de complications et une meilleure qualité de vie, sans aucun compromis sur le résultat carcinologique.

Conclusion de l’essai VIOLET, Health Technology Assessment, 2022

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Quelle quantité de poumon est retirée

Pendant des décennies, un cancer du poumon signifiait le retrait du lobe entier. Un essai publié dans le New England Journal of Medicine en 2023 a changé cela pour les plus petites tumeurs. Il a randomisé 697 patients porteurs d’un cancer de deux centimètres ou moins situé en périphérie du poumon, sans atteinte ganglionnaire au contrôle peropératoire, entre le retrait du lobe et celui d’une portion plus petite, un segment ou une résection atypique. Sept ans plus tard, la survie sans maladie était identique, 63,6 contre 64,1 pour cent à cinq ans, la survie globale était identique, et les patients ayant conservé davantage de poumon respiraient un peu mieux six mois après. Pour une petite tumeur périphérique, il faut donc demander au chirurgien si un segment suffirait, et par VATS la segmentectomie est une intervention de routine.

• Lobectomie et segmentectomie pour le cancer du poumon et pour les métastases pulmonaires d’autres cancers.
• Résection atypique d’un nodule pour en déterminer la nature, l’anatomopathologiste donnant son résultat pendant que vous êtes encore endormi.
• Bullectomie et pleurodèse pour un poumon affaissé qui récidive.
• Biopsie pleurale, drainage et talcage pour un épanchement autour du poumon.
• Thymectomie pour la myasthénie et les tumeurs thymiques, et ablation d’autres masses du médiastin.
• Sympathectomie pour une transpiration sévère des mains, et biopsie de ganglions pour un lymphome ou une sarcoïdose.

Qui peut en bénéficier, et qui ne le peut pas ?

• Le scanner thoracique avec les images, ainsi que le compte rendu et les images du PET-CT s’il a été réalisé.
• Le compte rendu de la biopsie ou de la bronchoscopie.
• Les épreuves fonctionnelles respiratoires, avant tout le VEMS et la DLCO, ainsi que le résultat de toute épreuve d’effort réalisée, car ces trois chiffres décident de l’opération plus que tout le reste du dossier.
• Un ECG récent. Une échocardiographie si vous avez une maladie cardiaque.
• La liste complète de vos médicaments, et votre consommation tabagique en paquets-années, car l’anesthésiste et le chirurgien les lisent différemment.

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Aptitude à la chirurgie

La fonction respiratoire décide davantage que l’âge.

La spirométrie et le test de transfert gazeux prédisent la réserve respiratoire qui vous restera une fois un lobe retiré, et lorsque les chiffres sont limites une épreuve d’effort mesure directement la consommation d’oxygène. Les patients ayant une faible capacité à l’effort se sont longtemps vu refuser la chirurgie, et l’approche par trou de serrure a déplacé cette limite. Dans une base de données européenne de 1 684 patients opérés d’une lobectomie, ceux dont la consommation d’oxygène était basse et qui ont eu une chirurgie ouverte sont décédés à un taux plus de deux fois supérieur à celui des patients ayant une bonne consommation, 6,7 contre 2,8 pour cent, alors qu’après VATS le groupe à faible consommation n’a pas eu de résultats moins bons que les autres. Les chirurgiens qui l’ont rapporté ont écrit que ce constat remet en question les critères traditionnels d’opérabilité lorsque la technique par trou de serrure est utilisée. Un patient à qui la chirurgie a été refusée ailleurs pour raison de fonction respiratoire fait partie de ceux qui devraient envoyer un dossier.

Quand une intervention par trou de serrure devient une chirurgie ouverte

Quelques opérations sur cent sont converties en thoracotomie pendant l’intervention, avant tout en raison d’adhérences qui masquent les vaisseaux, et parfois d’un saignement. La conversion est une décision de sécurité et non un échec. Elle est abordée lors du recueil du consentement, et l’anesthésie comme la préparation sont les mêmes dans les deux cas, donc rien ne change dans le déroulement de la journée, sauf l’incision avec laquelle vous vous réveillez.

Comment se déroule le séjour à l’hôpital ?

Prévoyez dix à quatorze jours à Istanbul. Deux ou trois jours d’examens avant l’opération, quatre à six nuits à l’hôpital, et une semaine à proximité avant le vol de retour.

La veille de l’opération ont lieu les derniers examens sanguins, la consultation d’anesthésie et une séance avec un kinésithérapeute, qui vous montre les exercices respiratoires et le programme de marche que vous commencerez le soir même de l’opération. Une lobectomie dure deux à trois heures. Vous vous réveillez en salle de réveil et rejoignez le même jour un lit sous surveillance dans le service. Une nuit en soins intensifs est réservée aux patients ayant une maladie cardiaque ou pulmonaire. Vous vous asseyez hors du lit le premier soir. Vous marchez dans le couloir le premier matin, avec un bloc nerveux ou une péridurale les deux premiers jours puis des comprimés. Le drain thoracique est retiré lorsque la fuite d’air cesse et que la radiographie montre un poumon entièrement déployé, le plus souvent entre le deuxième et le quatrième jour, et la sortie suit un jour plus tard. L’analyse anatomopathologique du lobe et des ganglions prend cinq à sept jours ouvrables et détermine si une chimiothérapie est recommandée ensuite. Un proche peut rester dans la chambre en permanence, et devrait le faire, car les deux premières nuits sont les plus difficiles et une voix familière à trois heures du matin fait plus que n’importe quel médicament contre la peur qu’apporte l’essoufflement.

Quels sont les risques, et comment se passe la convalescence ?

Parmi 2 562 patients appariés, 26 pour cent ont eu une complication après lobectomie par VATS et 35 pour cent après lobectomie ouverte. La mortalité opératoire était identique.

Base de données de la Society of Thoracic Surgeons, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2010

Qu’est-ce qui détermine le coût, et qu’en est-il du voyage ?

L’opération est tarifée selon son étendue, car une résection atypique, une segmentectomie et une lobectomie avec curage ganglionnaire représentent trois volumes de travail différents. Les cartouches d’agrafeuse, dont une lobectomie utilise plusieurs exemplaires à usage unique. Les nuits d’hospitalisation, les nuits en soins intensifs étant facturées à un tarif plus élevé. Le bilan préopératoire, où le PET-CT, l’IRM cérébrale, les épreuves fonctionnelles respiratoires et l’épreuve d’effort sont chacun des postes distincts. L’anatomopathologie, y compris les analyses immunohistochimiques et moléculaires d’un cancer qui décident du traitement médicamenteux ultérieur. Puis les complications. Une fuite d’air prolongée peut ajouter une semaine. Votre propre état de santé, car une maladie cardiaque, un diabète, une fonction respiratoire diminuée et les anticoagulants ajoutent chacun des consultations et une surveillance.

Les forfaits varient. Ceux publiés par les hôpitaux d’Istanbul pour une lobectomie par VATS comprennent l’opération et l’anesthésie, entre quatre et onze nuits d’hospitalisation, les agrafeuses pour certains, et les transferts depuis l’aéroport, et ils laissent en dehors le PET-CT, l’IRM cérébrale, les épreuves fonctionnelles respiratoires et l’hôtel. Trois éléments distinguent les devis. Le nombre de nuits, le fait que les agrafeuses et l’anatomopathologie soient ou non incluses dans le montant, et le coût d’une semaine de drainage supplémentaire.

Votre propre chiffre suit l’examen gratuit de votre imagerie.

Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et vous accompagne jusqu’à votre départ. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise sur demande une interprétation dans d’autres langues, et un interprète assiste à la consultation, à l’évaluation anesthésique et au recueil du consentement. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le chirurgien traitant est envoyée environ dix jours avant le voyage. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport et l’hôtel pour vous et un accompagnant pour les nuits passées hors de l’hôpital, et votre chambre dans le service dispose d’un lit accompagnant, de sorte qu’un proche peut rester pendant toute l’hospitalisation. Les repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet.

De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Le compte rendu anatomopathologique et la lettre du chirurgien sont adressés à votre médecin et à votre oncologue, et lorsque le compte rendu indique une chimiothérapie ensuite, celle-ci est organisée près de chez vous à partir de la lettre du chirurgien, car le traitement médicamenteux dure des mois et ne gagne rien à être réalisé loin du domicile. Rendez-vous le jour même aux urgences locales en cas de fièvre, d’essoufflement soudain, de douleur thoracique, de crachats de sang, ou de rougeur et d’écoulement au niveau d’une plaie.

Pour prendre l’avion, une règle s’applique.

Attendez au moins une semaine après le retrait du drain, et faites une radiographie du thorax la veille du vol montrant l’absence d’air dans le thorax. Une poche d’air qui se dilate en altitude peut faire s’affaisser le poumon, c’est pourquoi les compagnies aériennes appliquent cette règle et nous aussi. Choisissez un siège côté couloir. Marchez toutes les heures. Gardez le compte rendu de sortie dans votre bagage à main.

FAQ sur la chirurgie VATS