Lobectomie - chirurgie d’ablation d’un lobe pulmonaire

Retirer un lobe du poumon est l’intervention qui guérit le cancer du poumon à un stade précoce. Réalisée par trois petites incisions, elle permet à la plupart des patients de rentrer chez eux en trois à cinq jours. Le poumon restant assure le travail de l’ensemble.

Une lobectomie retire l’un des cinq lobes des poumons, trois à droite et deux à gauche, avec les ganglions lymphatiques qui le drainent. Elle est l’intervention de référence du cancer du poumon depuis qu’un essai randomisé de 1995 a montré qu’enlever moins d’un lobe triplait le taux de récidive sur le site opéré (Ginsberg et Rubinstein, Annals of Thoracic Surgery, 1995). Un essai japonais publié en 2022 a ensuite montré que, pour les tumeurs de deux centimètres ou moins situées en périphérie du poumon, le retrait d’un seul segment donnait une survie à cinq ans de 94,3 pour cent contre 91,1 pour cent pour la lobectomie (Saji et collaborateurs, Lancet, 2022). L’intervention est donc aujourd’hui adaptée à la tumeur. Réalisée par chirurgie thoracique vidéo-assistée, VATS, à travers de petites incisions, elle entraîne moins de douleur et une meilleure qualité de vie pendant la première année que la chirurgie ouverte (Bendixen et collaborateurs, Lancet Oncology, 2016). Cette page explique ce qu’est une lobectomie et qui en a besoin, comment les chirurgiens choisissent entre les voies vidéo-assistée, robotique et ouverte, ce que comportent l’opération et la récupération, les risques, ce que montrent les essais et la façon dont les patients venus de l’étranger organisent leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce qu’est une lobectomie

Chaque poumon comporte des lobes, et chaque lobe possède sa propre bronche, son artère et sa veine. Une lobectomie sectionne ces trois structures, sépare le lobe de ses voisins le long des scissures et le retire avec la tumeur qu’il contient et une marge de poumon sain autour d’elle. Les ganglions lymphatiques situés le long des bronches et au centre du thorax sont retirés en même temps et examinés, car ils déterminent le stade et la nécessité d’une chimiothérapie. Les lobes restants se déploient au cours des semaines suivantes pour occuper l’espace.

Pourquoi un lobe entier

Quand une résection plus limitée suffit

Pour une tumeur solide de deux centimètres ou moins située en périphérie du poumon, l’essai japonais portant sur 1 106 patients a montré que le retrait du segment qui la contient donne une survie au moins aussi bonne, avec 3,5 pour cent de capacité respiratoire préservée en plus et un taux de rechute locale de 10,5 pour cent contre 5,4 pour cent, sans traduction en surmortalité. Une segmentectomie exige davantage du chirurgien qu’une lobectomie, car les plans entre segments ne sont pas marqués par des scissures. Le choix entre les deux se fait sur le scanner avant l’intervention et se confirme pendant l’opération.

Qui en a besoin

Le cancer, pour neuf patients sur dix. Quelques maladies bénignes pour les autres.

Vidéo-assistée, robotique ou ouverte

La même opération à l’intérieur du thorax. Des voies d’accès différentes.

Les trois voies d’abord

1. Anesthésie. Anesthésie générale avec une sonde à double lumière qui permet à l’anesthésiste d’affaisser le poumon opéré pendant que l’autre respire.
2. Exposition. Le patient est installé sur le côté. Les incisions sont faites, la caméra est introduite et le lobe est inspecté pour confirmer le plan opératoire.
3. Section. La veine, l’artère et la bronche du lobe sont isolées une à une et sectionnées avec des agrafeuses qui ferment en coupant. Les scissures sont agrafées.
4. Ganglions. Les ganglions lymphatiques d’au moins trois stations au centre du thorax sont retirés pour le pathologiste.
5. Fermeture. Un drain thoracique est posé, le poumon est réexpansé sous contrôle visuel pour rechercher des fuites, et les incisions sont fermées avec des fils résorbables.

L’opération et les jours suivants

Deux à trois heures au bloc opératoire. Trois à cinq nuits à l’hôpital. Quatre à six semaines pour se sentir soi-même.

Les premiers jours

1. Première semaine à la maison. Marche quotidienne, avec des distances croissantes. Antalgiques par voie orale. Contrôle de la cicatrice en consultation.
2. Semaines deux à quatre. Escaliers, travaux ménagers légers, courtes sorties. Essoufflement à l’effort qui s’améliore semaine après semaine. Le compte rendu anatomopathologique et la décision sur la chimiothérapie.
3. Semaines quatre à huit. Reprise du travail de bureau, conduite et, après six semaines, port de charges et sport. Voyage en avion à partir de deux semaines, une fois que le chirurgien a confirmé à la radiographie qu’il ne reste pas d’air dans le thorax.
4. Trois mois et au-delà. La capacité respiratoire se stabilise à 80 à 90 pour cent de ce qu’elle était, et pour la plupart des personnes cette différence ne se ressent pas dans la vie quotidienne.

Pendant 52 semaines de suivi, les épisodes de douleur modérée à sévère ont été significativement moins fréquents après VATS qu’après thoracotomie antérolatérale, et la qualité de vie rapportée par les patients a été significativement meilleure (Bendixen et collaborateurs, 2016).

Risques et vie avec un lobe en moins

Plus faibles qu’auparavant. Pas nuls.

Aucune mortalité à 30 jours ni à 90 jours n’a été observée dans l’un ou l’autre groupe, et une ou plusieurs complications postopératoires de grade 2 ou plus sont survenues chez 26 pour cent des patients après lobectomie et 27 pour cent après segmentectomie (Saji et collaborateurs, 2022).

Vivre avec un lobe en moins

1. Respiration. Les lobes restants reprennent la majeure partie de la fonction de celui qui a été retiré. Les patients qui n’étaient pas essoufflés avant le sont rarement ensuite, au repos ou à l’effort ordinaire. La montée, la course et l’altitude se font sentir pendant quelques mois puis, pour la plupart, ne se ressentent plus.
2. Douleur. Une zone insensible ou sensible sous les incisions pendant plusieurs mois et, chez une minorité de patients, une douleur chronique le long de la côte qui nécessite un bloc nerveux ou un traitement médicamenteux.
3. Suivi. Un scanner tous les six mois pendant deux ans puis une fois par an jusqu’à cinq ans, car un patient qui a eu un cancer du poumon risque d’en développer un second, et ce second est détecté tôt grâce à ce même rythme de surveillance.

Ce que montrent les essais

Trois essais randomisés, répartis sur trente ans, ont tranché les trois questions que posent les patients.

En raison du taux de décès et du taux de récidive locorégionale plus élevés associés à la résection limitée, la lobectomie doit encore être considérée comme l’intervention chirurgicale de choix chez les patients porteurs d’un cancer bronchique non à petites cellules périphérique T1 N0 (Ginsberg et Rubinstein, 1995). Cette phrase a tenu 27 ans, et les tumeurs auxquelles elle s’applique encore sont celles de plus de deux centimètres.

Venir de l’étranger

Un séjour ou deux.

La chirurgie pulmonaire à l’étranger s’organise de l’une ou l’autre façon. Un patient dont le cancer est prouvé par biopsie, avec un PET scan et des épreuves respiratoires réalisés dans son pays, peut venir une seule fois, pour la réunion de concertation, l’opération et la récupération, puis rentrer chez lui après le contrôle de la cicatrice. Un patient dont le diagnostic n’est pas encore établi vient d’abord pour le bilan d’extension, que l’hôpital réalise en une semaine avec un PET, une bronchoscopie avec échographie des ganglions si nécessaire et des épreuves respiratoires, puis reste pour l’intervention ou revient plus tard pour elle. La durée du séjour pour la chirurgie est de 12 à 16 jours, incluant le bilan préopératoire, trois à cinq nuits à l’hôpital et une semaine de récupération près de l’hôpital avant que le chirurgien n’autorise le vol, ce qui nécessite une radiographie du thorax sans air résiduel, à 10 à 14 jours pour la majorité. Les accompagnants peuvent rester dans la chambre pendant la journée, et un membre de la famille qui apportera son aide à la maison apprend les exercices respiratoires et les soins de cicatrice avant la sortie, car la première semaine à domicile se passe mieux quand quelqu’un d’autre a également entendu les consignes.

Une coordinatrice du bureau des patients internationaux s’occupe de l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital pour le patient et un accompagnant. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Ce qu’il faut envoyer

Le scanner thoracique sous forme de fichiers images, le compte rendu et les images du PET, le compte rendu de la biopsie, les épreuves respiratoires, un ECG récent et, pour les patients de plus de 65 ans ou cardiaques, une échocardiographie, la liste des médicaments y compris les anticoagulants, et une note sur les antécédents de tabagisme. L’équipe de chirurgie thoracique répond en quelques jours ouvrables avec un avis indiquant si la chirurgie est le bon traitement, quelle intervention et quelle voie d’abord sont proposées, la durée du séjour et une estimation des coûts. Pour certains patients, l’examen du dossier montre qu’une radiothérapie ou un traitement médicamenteux en premier serait préférable. L’équipe le dit clairement.

Coût

Une estimation est établie après l’examen du dossier et couvre l’opération, l’anesthésie, le séjour hospitalier, l’analyse anatomopathologique de la pièce et des ganglions, la période de drainage thoracique et le contrôle de la cicatrice. Les hôpitaux de ce marché proposent la lobectomie sous forme de forfait, avec des tarifs différents pour les voies vidéo-assistée et robotique, les examens du bilan d’extension, la chimiothérapie et un séjour prolongé en cas de complication étant indiqués séparément.

Vérifiez ce que le montant comprend et ce qu’ajouterait un séjour prolongé pour une fuite d’air.