HIPEC

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Savoir si la HIPEC s’applique réellement à votre cancer

Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez le compte rendu d’histopathologie précisant le type de tumeur et son origine, le scanner le plus récent du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec les images elles-mêmes, les éventuels résultats de TEP ou de laparoscopie diagnostique, et un résumé des chimiothérapies déjà reçues. Un chirurgien vous dira si la maladie péritonéale semble entièrement résécable et si les données soutiennent l’ajout d’un lavage chauffé dans votre type de tumeur.

Ce que signifient ces lettres

HIPEC est l’abréviation anglaise de chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique. Chaque mot porte une partie du sens. Hyperthermique signifie chauffée, entre 41 et 43 degrés. Intrapéritonéale signifie administrée dans la cavité abdominale elle-même plutôt que dans une veine. Chimiothérapie désigne un médicament cytotoxique ordinaire, le plus souvent la mitomycine C, l’oxaliplatine ou le cisplatine. Des cathéters sont placés dans l’abdomen à la fin de l’opération du cancer et raccordés à une pompe et à un échangeur de chaleur qui font circuler la solution médicamenteuse autour des organes pendant trente à quatre-vingt-dix minutes, en maintenant la température stable tandis que des sondes placées en plusieurs points transmettent leurs mesures. Le liquide est ensuite évacué, les anastomoses digestives sont réalisées et l’abdomen est refermé. L’anesthésie se poursuit sans interruption, de sorte que le patient vit une seule opération et non deux.

Trois noms qui ne sont pas la HIPEC

Des appellations voisines prêtent facilement à confusion. La PIPAC, chimiothérapie intrapéritonéale par aérosol sous pression, pulvérise un médicament dans l’abdomen par voie coelioscopique et constitue un traitement palliatif répété, sans opération majeure associée. La chimiothérapie intrapéritonéale normothermique administre le médicament dans l’abdomen par un boîtier implantable pendant des jours ou des semaines, à température corporelle. Aucune des deux n’est une HIPEC, et une clinique qui emploie ces termes de façon interchangeable mérite d’être interrogée de près.

Pourquoi la chaleur et pourquoi l’abdomen

La faible vascularisation est la caractéristique majeure du péritoine, la fine membrane qui tapisse la cavité abdominale. Un médicament administré dans une veine atteint les dépôts situés sur cette surface à faible concentration, et c’est la raison pour laquelle la chimiothérapie classique agit mal sur une atteinte péritonéale alors qu’elle agit très bien sur le même cancer dans le foie ou le poumon. Administrer le médicament directement dans la cavité augmente énormément la concentration au contact de la surface, car la membrane péritonéale limite aussi la vitesse à laquelle le médicament repasse dans la circulation sanguine. La chaleur apporte trois choses. Elle endommage directement les cellules cancéreuses au-delà d’environ 41 degrés, elle augmente la pénétration de plusieurs médicaments dans les cellules, et elle semble agir en synergie avec la mitomycine et les sels de platine en conditions de laboratoire.

La seule mesure dont tout le reste découle

Un médicament administré de cette manière imprègne les tissus sur une profondeur d’environ un à trois millimètres, pas davantage, de sorte qu’un nodule de cinq millimètres est traité en surface et reste vivant en son centre. La HIPEC est donc un traitement du résidu microscopique et non d’une maladie que l’on peut voir, ce qui explique qu’elle suive une exérèse chirurgicale complète et ne la remplace jamais.

La HIPEC n’agit jamais seule

Tout protocole crédible associe le lavage à une chirurgie de cytoréduction, une opération de six à dix heures au cours de laquelle le chirurgien retire le revêtement péritonéal des surfaces atteintes et enlève les organes ou les segments d’intestin envahis par la maladie. Quatre-vingt-dix minutes à la fin de cette intervention reviennent au lavage. Ces proportions comptent, car elles sont inversées dans la plupart des discours commerciaux. L’exérèse chirurgicale fait l’essentiel du travail. La HIPEC s’y ajoute, de façon importante dans certaines maladies et pas du tout dans d’autres.

Comment lire une page d’hôpital à ce sujet

Une femme ou un homme qui se renseigne sur ce traitement trouvera des pages décrivant la HIPEC comme une thérapie de pointe pour laquelle les patients voyagent, l’opération n’étant mentionnée qu’en proposition subordonnée. Inversez cette hiérarchie lorsque vous évaluez un hôpital. Les questions qui annoncent un bon résultat portent sur la chirurgie, c’est-à-dire sur le caractère complet possible de l’exérèse, sur le nombre de ces opérations réalisées chaque année par l’équipe, et sur l’existence d’une réunion dédiée aux tumeurs de la surface péritonéale qui examine les dossiers avant qu’une date soit proposée à qui que ce soit.

Maladie par maladie, ce que montrent les données

Aucune affirmation générale sur la HIPEC ne résiste à la lecture de la littérature, car la réponse change complètement selon le cancer d’origine.

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Là où le soutien est le plus solide

D’après PubMed, l’analyse d’un registre international de 1 924 patients atteints de pseudomyxome péritonéal issu d’une tumeur mucineuse appendiculaire a comparé la cytoréduction associée au lavage à la cytoréduction seule. La survie pondérée à cinq ans a atteint 57,8 pour cent dans le groupe recevant la HIPEC et 46,2 pour cent dans le groupe sans HIPEC, soit un rapport de risque de 0,65, et l’avantage se maintenait pour les cytoréductions optimales comme suboptimales et pour les maladies de bas grade comme de haut grade (Kusamura et al, 2021).

Là où tout repose sur les seuls registres

Le mésothéliome péritonéal repose sur des données de registre d’un autre type. PubMed référence une série multicentrique de 405 patients traités par cytoréduction et HIPEC, dans laquelle la survie globale médiane a atteint 53 mois, avec une survie à trois ans et à cinq ans de 60 et 47 pour cent, face à une évolution naturelle historiquement mesurée en mois. Des complications de grade 3 et 4 ont touché 31 pour cent des patients, 2 pour cent sont décédés en période périopératoire, et la réalisation d’une HIPEC était l’un des quatre facteurs indépendamment associés à une survie plus longue (Yan et al, 2009).

Là où elle a été testée sans succès

C’est dans le cancer colorectal que la confiance s’est effondrée, et elle s’est effondrée dans la maladie qui avait nourri l’essentiel de l’enthousiasme. Des données randomisées ont montré que l’ajout d’une HIPEC à l’oxaliplatine à une cytoréduction complète n’apportait aucun gain de survie dans l’atteinte péritonéale colorectale tout en augmentant les complications graves, et les recommandations européennes ont changé en conséquence.

La prévention, testée directement

Un second essai français a ensuite testé une idée voisine. Au lieu de traiter une maladie déjà installée, il a cherché à savoir si réopérer des patients à haut risque de développer une atteinte péritonéale, avec un lavage préventif, tiendrait la maladie à distance.

Deux patients sur cinq ont subi une complication grave en échange de rien de mesurable. Ce résultat mérite d’être dit clairement, car la HIPEC préventive est encore proposée par endroits, et l’essai conçu pour démontrer sa valeur a conclu l’inverse.

Quel médicament, et ce choix compte-t-il

Les protocoles diffèrent d’une équipe à l’autre par le médicament utilisé, sa dose, la température et la durée, et ces différences ne sont pas cosmétiques. Dans le registre du pseudomyxome, l’avantage de survie était lié à des schémas précis, l’oxaliplatine associée au fluorouracile et à l’acide folinique ainsi que le cisplatine associé à la mitomycine montrant tous deux un bénéfice, alors que la mitomycine utilisée seule multipliait presque par deux le risque de morbidité importante sans le même signal de survie.

En quoi les trois médicaments courants diffèrent

Trois molécules représentent la très grande majorité des protocoles en usage, et chacune entraîne un type d’effet indésirable qui lui est propre.

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Les médicaments diffèrent aussi par leurs effets indésirables. Le cisplatine est celui qui abîme les reins, c’est pourquoi la fonction rénale est vérifiée soigneusement avant et les perfusions sont généreuses après. La mitomycine déprime la moelle osseuse, ce qui se traduit par une baisse des numérations sanguines au cours de la deuxième semaine. L’oxaliplatine entraîne ses propres troubles électrolytiques pendant la perfusion elle-même.

Deux questions distinguent un protocole d’une improvisation. Quel médicament sera utilisé dans votre type de tumeur, et sur quelle base publiée. Et si le même protocole est appliqué à tous les patients quel que soit le cancer, ce qui serait un signal d’alerte plutôt qu’une garantie. Deux autres questions valent la peine d’être posées. Si l’équipe suit un protocole de consensus identifié ou un protocole maison, et si la température et la durée de perfusion qu’elle emploie correspondent à ce que les séries publiées pour votre type de tumeur ont réellement testé. Une équipe qui mène ce traitement sérieusement répond aux quatre sans hésiter.

Ce qui se passe pendant ces quatre-vingt-dix minutes

Au moment où le lavage commence, la partie longue de l’opération est terminée et l’abdomen ne contient plus de maladie visible. Suit une séquence technique fermée que le patient traverse entièrement endormi.

1. Cathéters et sondes. Des cathéters d’entrée et de sortie sont placés dans l’abdomen, avec plusieurs sondes de température, afin que l’équipe puisse confirmer que la chaleur atteint le diaphragme et le pelvis et pas seulement la partie centrale.
2. Technique ouverte ou fermée. Dans la technique ouverte, l’abdomen est maintenu écarté et le chirurgien brasse le liquide à la main pour le répartir, tandis que dans la technique fermée la peau est suturée temporairement et le liquide circule sous une légère pression. Les deux sont couramment utilisées et aucun essai n’a établi laquelle est préférable.
3. La perfusion. Le liquide circule pendant trente à quatre-vingt-dix minutes selon le médicament, maintenu entre 41 et 43 degrés. La température centrale du corps monte, aussi l’anesthésiste refroidit activement le patient ailleurs pendant que l’abdomen reste chaud.
4. Évacuation et reconstruction. Le liquide est évacué et la cavité rincée. Les anastomoses digestives ne sont réalisées qu’ensuite, car une anastomose récente exposée à une chimiothérapie chauffée cicatrise mal, puis l’abdomen est refermé avec des drains laissés en place.

Le personnel du bloc porte des protections supplémentaires et le liquide est traité comme un déchet cytotoxique, ce qui inquiète parfois les familles qui le constatent. Ces précautions protègent l’équipe d’une exposition professionnelle répétée sur de nombreux cas et ne disent rien de la dose reçue par le patient.

Toxicité et taux publiés

Distinguer les effets indésirables dus au lavage de ceux dus à une opération de dix heures est difficile, et les équipes honnêtes le disent. Ce que rapportent les séries est un chiffre combiné.

Les complications attribuables au médicament sont assez reconnaissables. L’atteinte rénale suit le cisplatine. La baisse des globules blancs et des plaquettes suit la mitomycine, généralement au cours de la deuxième semaine, nécessitant parfois une transfusion ou un soutien par facteur de croissance. Les nausées durent plus longtemps que la chirurgie seule ne l’expliquerait. Les anastomoses digestives fuient plus facilement lorsqu’elles ont été réalisées dans une zone ayant été perfusée, et les équipes expérimentées les réalisent donc après le lavage. Rien de tout cela ne plaide contre ce traitement là où les données le soutiennent. Cela plaide pour être traité dans un lieu qui prend en charge ces complications de façon courante.

Choisir le lieu du traitement

La cytoréduction avec HIPEC comporte une courbe d’apprentissage documentée et consomme beaucoup de ressources hospitalières, de sorte que l’identité de l’équipe compte ici plus que dans la plupart des opérations. PubMed référence une série monocentrique de 232 procédures consécutives de cytoréduction et HIPEC réalisées dans un centre anticancéreux de référence situé hors des pays à revenu élevé, rapportant une cytoréduction optimale dans 94,4 pour cent des cas, une morbidité de 28,0 pour cent et une mortalité liée au traitement de 3,5 pour cent, le cancer de l’ovaire représentant 56,5 pour cent des cas, le pseudomyxome 18,5 pour cent, l’origine colorectale 13,4 pour cent et le mésothéliome 5,6 pour cent (Deo et al, 2021). Lisez attentivement cette répartition des cas, car elle décrit ce que traite réellement un programme péritonéal actif. Deux conclusions en découlent pour un patient international. Des résultats comparables à ceux des centres occidentaux établis sont possibles en dehors de ceux-ci, là où existe un programme pluridisciplinaire fondé sur des protocoles. Et l’activité d’un programme authentique est dominée par les atteintes ovariennes et appendiculaires, de sorte qu’une équipe qui présente la HIPEC colorectale comme son activité principale décrit une indication que les données randomisées ne soutiennent pas.

Quatre questions distinguent un véritable programme d’un simple appareil.

• Le volume annuel de cytoréductions avec HIPEC, compté en nombre de cas réalisés au cours des douze derniers mois et non en années écoulées depuis l’installation de la machine.
• L’existence d’une réunion dédiée aux tumeurs de la surface péritonéale, réunissant un chirurgien, un oncologue médical, un radiologue et un pathologiste, qui examine chaque dossier avant toute proposition.
• Les protocoles médicamenteux utilisés, pour quels types de tumeurs, et sur quelle base publiée.
• Le taux de cytoréduction complète propre à l’équipe, qui est le chiffre prédictif de la survie.

Les semaines qui suivent

Un séjour en réanimation de un à trois jours est prévu d’emblée, car les mouvements liquidiens après une longue opération péritonéale sont importants et la température corporelle a été délibérément manipulée, puis l’hospitalisation en service dure couramment de une à trois semaines. La reprise de l’alimentation est progressive, car un intestin manipulé pendant de nombreuses heures met plusieurs jours à se réveiller, et la nutrition passe par voie veineuse durant cet intervalle. La surveillance après le lavage dépend du médicament utilisé, et elle ne s’arrête pas à la sortie.

• Les numérations sanguines, contrôlées à plusieurs reprises au cours de la deuxième semaine lorsque de la mitomycine a été utilisée.
• La fonction rénale, lorsque le médicament était le cisplatine.
• Ces deux examens à nouveau après votre retour chez vous, selon un calendrier fixé avant votre départ plutôt qu’improvisé ensuite.

La fatigue est le symptôme que les patients sous-estiment le plus. Elle persiste deux à trois mois, et plus longtemps lorsque la chimiothérapie générale reprend. La longue cicatrice abdominale a besoin de trois mois pour acquérir une vraie solidité, et il faut entre trois et six mois pour se sentir à nouveau soi-même dans une récupération sans complication. Lorsqu’une stomie a été réalisée pendant l’opération, sa gestion devient un parcours en soi et demande une infirmière spécialisée près de votre domicile.

Organiser le voyage autour de ce traitement

Prévoyez quatre à six semaines à l’étranger. Le lavage ajoute quatre-vingt-dix minutes à une journée qui dure déjà huit à dix heures, et la convalescence relève de l’opération plutôt que de la chimiothérapie, ce qui explique la forme que prend le séjour.

Où passent réellement ces semaines

Personne ne devrait faire ce voyage seul.

Quelque chose est oublié dans presque tous les cas, et cela relève de deux catégories. La surveillance des numérations sanguines et de la fonction rénale doit se poursuivre après votre retour en avion, le calendrier et la personne qui s’en charge doivent donc être réglés avant le départ. Les examens eux-mêmes peuvent être réalisés n’importe où. Ce qui compte, c’est que quelqu’un qui sait ce qui a été administré les interprète, et ici la coordinatrice qui a suivi votre dossier reste joignable sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré, les résultats et l’imagerie étant relus sans frais. Et si une stomie a été réalisée, le matériel et une infirmière formée doivent être organisés à domicile à l’avance, car rentrer sans l’un ni l’autre place dans une situation réellement difficile.

Ce qui fait varier le prix

La perfusion elle-même ne représente qu’une petite part du total. Les heures de bloc pour une opération de huit à dix heures, la machine de perfusion et son circuit à usage unique, le médicament cytotoxique, les nuits de réanimation et l’analyse anatomopathologique de nombreux prélèvements représentent ensemble l’essentiel d’un devis, et le nombre de nuits de réanimation est à la fois la plus grande variable et celle que personne ne connaît à l’avance. L’étendue de ce qui doit être retiré fixe le point de départ, puisqu’une exérèse comportant trois résections d’organes et une résection péritonéale diaphragmatique bilatérale consomme bien plus de tout qu’une exérèse limitée à une petite zone. Établissez quatre points avant d’accepter un devis. Si la HIPEC est incluse dans le montant ou facturée à part. Combien de nuits de réanimation le devis prévoit et combien coûte chaque nuit supplémentaire au-delà de ce nombre, car un séjour qui dure une semaine de plus que prévu est la façon la plus fréquente dont un forfait devient une facture plus élevée que ce qui avait été évoqué. Ce qui se passe financièrement si l’abdomen est ouvert, que la maladie découverte est plus étendue que ce que montrait l’imagerie et que le chirurgien referme sans poursuivre. Et si le matériel de stomie et la première consultation de suivi sont couverts.

Seul un chirurgien ayant examiné vos propres examens peut répondre à tout cela. Cet avis ne coûte rien.

De retour chez vous et le suivi

Emportez le compte rendu opératoire, le score de complétude de la cytoréduction, l’histopathologie complète, un document écrit indiquant quel médicament a été utilisé, à quelle dose, à quelle température et pendant combien de temps, ainsi qu’une copie de l’imagerie postopératoire. Ce document sur le médicament compte plus que les patients ne l’imaginent. Un oncologue qui décide du traitement général à donner ensuite doit savoir ce qui a déjà été administré et par quelle voie.

Une fois chez vous, le suivi se déroule sur deux axes. L’imagerie de surveillance de l’abdomen et du thorax se poursuit à intervalles réguliers pendant des années près de votre domicile, de même que les marqueurs tumoraux s’ils étaient élevés au moment du diagnostic, tandis que la chimiothérapie générale reprend dès que la plaie le permet, selon une décision prise ensemble par les équipes de chirurgie et d’oncologie médicale.

Un suivi à distance avec l’équipe qui a opéré est utile pendant les premiers mois, car une imagerie interprétée près de chez vous qui montre quelque chose d’inattendu dans la zone opérée est bien plus facile à comprendre pour les personnes qui étaient au bloc que pour un radiologue qui découvre votre anatomie pour la première fois sur un écran.

Questions fréquentes