Chirurgie gynécologique laparoscopique

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Découvrez quelle approche convient à votre propre anatomie

L’avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez toute échographie pelvienne ou IRM avec les images réelles, le compte rendu décrivant la taille et la position des fibromes ou des kystes, une note sur les opérations abdominales ou pelviennes antérieures et les césariennes, ainsi qu’un résumé des traitements déjà essayés. Un gynécologue vous dira si la voie cœlioscopique, vaginale ou ouverte convient à votre cas et ce que chacune impliquerait.

Ce que fait la laparoscopie en gynécologie

La laparoscopie consiste à opérer à l’intérieur de l’abdomen par plusieurs incisions de cinq à douze millimètres, avec une caméra passée par l’une d’elles et de longs instruments par les autres, pendant que du dioxyde de carbone écarte la paroi abdominale des organes et que le chirurgien travaille à partir de l’image affichée sur un écran plutôt qu’à partir d’une vue directe dans une plaie ouverte. Les principes ne changent pas. Ce qui est retiré, réparé ou reconstruit suit exactement la chirurgie ouverte.

Presque tout le répertoire de la gynécologie bénigne se pratique aujourd’hui de cette façon.

• Hystérectomie. Ablation de l’utérus, avec ou sans les trompes et les ovaires, pour des saignements abondants, des fibromes, une adénomyose ou un prolapsus.
• Myomectomie. Ablation des fibromes en laissant l’utérus en place, pour les femmes qui veulent garder la possibilité d’une grossesse ou simplement conserver l’organe.
• Kystectomie ovarienne et ovariectomie. Ablation d’un kyste sur un ovaire, ou ablation de l’ovaire lui-même.
• Chirurgie de l’endométriose. Exérèse ou destruction des lésions, section des adhérences, et dans les cas avancés travail sur l’intestin, la vessie ou l’uretère aux côtés d’un chirurgien colorectal ou urologue.
• Chirurgie tubaire. Traitement de la grossesse extra-utérine, ablation d’un hydrosalpinx avant un traitement de fertilité, et stérilisation.
• Cure de prolapsus. Sacrocolpopexie, qui relève le fond vaginal et le fixe au sacrum avec une prothèse.

Les opérations pour cancer suivent d’autres règles et relèvent d’une discussion à part, cet article reste donc consacré d’un bout à l’autre aux maladies bénignes.

Cœlioscopie, voie vaginale ou voie ouverte

Le marketing du tourisme médical présente cela comme un choix à deux options entre la cœlioscopie moderne et la chirurgie ouverte d’autrefois, et cette présentation omet l’option que les données scientifiques privilégient réellement. Il existe trois voies pour retirer un utérus. À travers la paroi abdominale en chirurgie ouverte, à travers plusieurs petits trocarts en cœlioscopie, et par le vagin sans aucune incision abdominale. Chacune a été comparée aux autres dans des essais randomisés, et les résultats ne sont pas ceux que les brochures laissent entendre. Selon PubMed, une revue Cochrane de 47 essais randomisés portant sur 5 102 femmes les a comparées directement. Les femmes opérées d’une hystérectomie par cœlioscopie ont retrouvé leurs activités normales en moyenne 13,6 jours plus tôt que celles opérées par voie ouverte, avec moins d’infections de la plaie et moins d’épisodes fébriles, au prix d’une opération plus longue et de lésions des voies urinaires avec un risque relatif de 2,4. L’hystérectomie vaginale devançait les deux autres approches pour la récupération, et les auteurs n’ont trouvé aucun avantage de la cœlioscopie par rapport à elle (Aarts et al, 2015).

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Choisir la cœlioscopie dans tous les cas relève d’une préférence. Expliquer pourquoi la voie vaginale a été écartée dans votre cas relève des données scientifiques, et cette explication est une chose raisonnable à demander avant d’accepter quoi que ce soit.

Le robot, et ce qu’ont montré les essais

L’assistance robotique désigne la même opération cœlioscopique réalisée avec des instruments commandés depuis une console plutôt que tenus directement dans les mains du chirurgien. Elle apporte trois avantages techniques, et ils sont réels.

• Les poignets situés à l’extrémité des instruments s’articulent, ce qui compte dans les espaces profonds et étroits.
• La vue est tridimensionnelle plutôt que plane.
• Le tremblement est filtré sur chaque mouvement.

Le robot reste un outil. C’est le chirurgien qui fournit la variable qui change les résultats.

C’est pourquoi un établissement qui facture un supplément pour la console devrait pouvoir dire ce que ce supplément apporte dans votre cas précis plutôt qu’en général.

Ces avantages comptent surtout pour les sutures complexes et dans les espaces qu’un instrument droit atteint mal. Pour la gynécologie bénigne courante, les données randomisées ne montrent pas de bénéfice pour la patiente. La même revue Cochrane n’a trouvé aucune différence entre l’hystérectomie robotique et l’hystérectomie cœlioscopique conventionnelle pour le retour aux activités normales, les lésions viscérales ou les complications majeures à long terme, et elle a noté que les études ne rapportaient même pas la satisfaction ni la qualité de vie.

Fibromes, morcellation et le cancer rare

Un fibrome ou un utérus trop volumineux pour passer par un trocart de douze millimètres doit être réduit avant de pouvoir quitter l’abdomen. La morcellation fait cela, en découpant le tissu en bandes qui peuvent être extraites par une petite ouverture. La difficulté vient d’un petit nombre de masses qui ressemblent à des fibromes et se comportent comme tels, et qui s’avèrent au microscope être un léiomyosarcome, un cancer que le fait de le découper à l’intérieur de l’abdomen va disséminer.

Les estimations varient d’une population à l’autre et augmentent fortement avec l’âge, aucun chiffre unique ne tranche donc la question, et la conclusion pratique tient quel que soit le chiffre retenu, à savoir que l’imagerie ne peut pas distinguer de façon fiable un fibrome d’un sarcome avant l’opération et que l’accent porte donc sur la manière dont le tissu sort du corps. La prédiction n’est pas possible. Le confinement l’est.

La morcellation en sac répond au problème, et la plupart des établissements l’ont adoptée. La pièce opératoire est placée dans un sac étanche à l’intérieur de l’abdomen, et la découpe se fait à l’intérieur de ce sac. Rien ne se répand. Les alternatives consistent en un léger agrandissement d’une incision, ou en une extraction par le vagin, l’une comme l’autre sortant la pièce en entier. Vérifiez quelle méthode utilise votre chirurgien. Considérez la morcellation mécanique non confinée comme une raison de poser d’autres questions.

Endométriose, et ce que la chirurgie peut promettre

La laparoscopie est plus fortement associée à l’endométriose qu’à toute autre affection, et l’endométriose attire aussi les promesses qui vont le plus loin au-delà des données. PubMed indexe une revue Cochrane de 14 essais randomisés portant sur 1 563 femmes, qui a comparé le traitement cœlioscopique à la laparoscopie diagnostique seule et à d’autres techniques cœlioscopiques. Le résultat concernant la fertilité était assez solide. Le traitement cœlioscopique améliore probablement le taux de grossesse intra-utérine évolutive, avec un rapport de cotes de 1,89 sur trois essais et 528 femmes, classé comme preuve de qualité modérée (Bafort et al, 2020). Le résultat concernant la douleur n’était pas solide du tout. Les données comparant la douleur globale après traitement à la laparoscopie diagnostique seule provenaient d’essais isolés avec une poignée de participantes et ont été classées de très faible qualité, et le débat ancien sur la supériorité de l’exérèse par rapport à la destruction des lésions n’avait non plus aucun essai adéquat derrière lui.

Rien de tout cela ne signifie que la chirurgie n’aide pas pour la douleur. Beaucoup de femmes vont mieux après. Cela signifie que les essais sont trop petits et trop peu nombreux pour prouver l’ampleur du bénéfice, et qu’une clinique promettant un chiffre précis de soulagement de la douleur va au-delà de ce que quiconque peut étayer aujourd’hui. Lorsque la fertilité est l’objectif, les données sont plus solides et la discussion devient plus simple.

L’endométriose profonde touchant l’intestin, la vessie ou l’uretère est encore une autre opération, qui nécessite un chirurgien colorectal ou urologue au bloc et un établissement qui pratique ce travail régulièrement. Déterminez dans quelle catégorie se situe votre cas avant de voyager où que ce soit.

Quand la cœlioscopie est le mauvais choix

Cinq situations éloignent la décision de la cœlioscopie, et un établissement qui n’en mentionne jamais aucune vend au lieu de conseiller.

1. Un utérus assez gros pour remplir l’abdomen et ne laisser aucune place de travail à la caméra.
2. Des adhérences denses dues à plusieurs opérations ouvertes antérieures, qui rendent l’entrée sûre difficile, allongent considérablement l’opération et augmentent le risque de lésion d’une anse intestinale collée à la paroi abdominale.
3. Une maladie cardiaque ou pulmonaire qui ne tolérera pas une période prolongée en position fortement tête en bas avec l’abdomen insufflé.
4. Toute suspicion de cancer dans une masse qui serait autrement morcelée.
5. Une voie vaginale disponible et plus simple, que les données privilégient lorsque l’anatomie le permet.

La conversion de la cœlioscopie vers la voie ouverte en cours d’intervention survient dans une petite minorité de cas et doit figurer dans la discussion du consentement comme une éventualité prévue. Un chirurgien qui convertit lorsque la vue est mauvaise exerce son jugement, l’autre solution étant de persister dans des conditions où surviennent les lésions.

Le jour de l’intervention, et le retour le soir même

L’admission a lieu le matin de l’opération pour presque toutes les cœlioscopies bénignes. Sous anesthésie générale, le premier trocart est mis en place, habituellement par le nombril, l’abdomen est insufflé de dioxyde de carbone, et les trocarts restants sont placés sous contrôle de la vue. La table bascule tête en bas afin que l’intestin s’éloigne du pelvis. Une sonde draine la vessie pendant l’opération et est retirée avant votre réveil ou peu après. Une heure suffit pour une laparoscopie diagnostique ou une kystectomie simple, une à deux heures pour une hystérectomie simple, et trois heures ou plus pour une myomectomie complexe ou une endométriose avancée avec un second chirurgien.

Vient ensuite la partie qui surprend. La douleur à l’épaule.

Le dioxyde de carbone résiduel irrite le diaphragme, qui partage son innervation avec le sommet de l’épaule, de sorte que le cerveau interprète le signal comme venant de l’épaule, et la sensation dure un jour ou deux, s’atténue avec la marche et n’a absolument rien à voir avec l’épaule elle-même. Personne n’en avertit les femmes.

Une nuit à l’hôpital est fréquente pour une hystérectomie, et aucune pour une laparoscopie diagnostique ou l’ablation simple d’un kyste.

Risques propres à la cœlioscopie

Les complications graves restent peu fréquentes, et les risques propres à la cœlioscopie diffèrent de ceux de la chirurgie ouverte d’une manière qu’il vaut la peine de comprendre avant de consentir. La lésion de la vessie ou de l’uretère est celle que les données Cochrane mettent en avant, avec un risque 2,4 fois supérieur à celui de la chirurgie ouverte dans les essais sur l’hystérectomie, et elle survient pour une raison anatomique simple, à savoir que l’uretère passe à moins d’un centimètre du point où la vascularisation utérine doit être sectionnée. Reconnue pendant l’opération, elle est réparée sur le champ. Reconnue ensuite, elle impose une seconde intervention.

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Les lésions d’entrée sont d’une autre nature. Elles concernent l’intestin ou de gros vaisseaux sanguins, elles sont rares, et elles surviennent au moment où le tout premier trocart est introduit, avant que l’on puisse voir quoi que ce soit à l’intérieur, ce qui explique pourquoi les chirurgiens déplacent le point d’entrée loin du nombril chez les femmes porteuses d’une ancienne cicatrice médiane.

Un saignement nécessitant une transfusion, une infection sur un site de trocart ou dans le pelvis, et une hernie à travers un site de trocart plus large représentent l’essentiel du reste. Lorsque l’utérus est retiré, le sommet du vagin est refermé par des points, et cette fermeture peut s’ouvrir dans les semaines suivantes, rien ne pénètre donc dans le vagin pendant six semaines. Les caillots dans la jambe ou le poumon restent possibles après toute chirurgie pelvienne. La marche précoce est le moyen le plus efficace pour les prévenir. Des adhérences se forment après toute opération abdominale et se forment moins après une cœlioscopie qu’après une chirurgie ouverte, même si personne ne peut promettre à une femme qu’elle n’en développera pas.

Retrouver une vie normale

Des douleurs liées aux gaz, une douleur au sommet de l’épaule et une fatigue plus importante que ne le laisserait supposer la taille des incisions occupent les trois premiers jours, et de courtes marches fréquentes dans la chambre font plus pour ces trois symptômes que de rester immobile, tandis que des antalgiques simples pris régulièrement valent mieux que d’attendre que la douleur monte. Au cours des deux premières semaines, les sites de trocart deviennent confortables, l’appétit revient, et la conduite redevient possible dès qu’un freinage d’urgence ne vous ferait pas grimacer, ce qui correspond pour la plupart des femmes à la deuxième semaine après une intervention diagnostique et à la troisième après une hystérectomie. Le port de charges reste limité pendant quatre à six semaines afin que les sites de trocart se referment correctement, et lorsque l’utérus a été retiré, rien ne pénètre dans le vagin pendant six semaines. Le travail de bureau reprend entre deux et quatre semaines selon l’opération. Après la chirurgie ouverte équivalente, il faut six à huit semaines.

Ce qui nécessite un appel le jour même

Deux situations imposent de contacter quelqu’un le jour même. Un site de trocart qui devient chaud, rouge et de plus en plus douloureux, et une douleur abdominale qui s’aggrave au lieu de s’atténuer après le troisième jour, car la seconde peut être le premier signe d’une lésion reconnue tardivement.

Organiser le voyage

Sept à dix jours sur place couvrent une intervention cœlioscopique simple, avec un jour ou deux au début pour la relecture de l’imagerie, les analyses de sang, la consultation d’anesthésie et la consultation chirurgicale elle-même, aucune nuit ou une nuit d’hospitalisation, et le reste du temps pour un contrôle des cicatrices et une évaluation de l’aptitude au vol avant le départ. Les cas complexes demandent plus de temps. Une myomectomie pour fibromes multiples, ou une endométriose avancée avec atteinte intestinale, étend le programme à deux ou trois semaines. Prendre l’avion trop tôt après une chirurgie abdominale augmente le risque de caillots, la date de départ appartient donc à l’équipe chirurgicale plutôt qu’à la compagnie aérienne. Prenez trois dispositions avant de partir. Quelqu’un pour rester avec vous les deux premières nuits. Cela compte surtout lorsque la sortie le jour même est prévue. Une personne identifiée chez vous qui puisse vous voir si un site de trocart s’infecte lors de la deuxième semaine. Et un plan pour le compte rendu d’anatomopathologie, qui, pour une myomectomie ou l’ablation d’un kyste, est le document confirmant ce qu’était réellement le tissu, et qui est émis après le départ de la plupart des patientes internationales.

Ce dernier point compte plus qu’il n’y paraît, car le compte rendu d’anatomopathologie est le document qui identifierait un cancer inattendu dans un tissu que tout le monde pensait bénin. Demandez-le en anglais, et demandez combien de jours ouvrés il faut. Cette date décide d’une chose pratique, à savoir si vous attendez le résultat sur place ou s’il est transmis ensuite à votre propre médecin après votre départ.

Ce qui fait varier le prix

Quatre éléments distinguent un devis d’un autre. L’opération que réalise le chirurgien, car une laparoscopie diagnostique et une hystérectomie cœlioscopique avec libération étendue d’adhérences n’ont guère de points communs en temps opératoire. Le recours ou non à l’assistance robotique, qui entraîne des coûts de consommables par intervention et souvent une ligne distincte sur la facture. Les instruments à usage unique consommés par l’opération, y compris les dispositifs d’énergie, les agrafeuses et les sacs de confinement. Et le nombre de nuits du séjour, que déterminent ensemble l’opération et la récupération.

Ce que comprend habituellement un forfait affiché

Le poids corporel, les cicatrices d’opérations antérieures et toute affection qui complique l’anesthésie font également monter le chiffre. Un forfait affiché ici comprend habituellement le chirurgien et l’anesthésiste, le temps de bloc, un nombre de nuits convenu, l’imagerie et les analyses de sang avant l’opération, l’examen de laboratoire de tout ce qui est retiré, et les transferts avec un interprète, les vols, les nuits supplémentaires, la prise en charge d’une complication et toute réintervention restant à payer séparément.

Avant d’accepter un devis, vérifiez ce qu’il advient financièrement si l’opération est convertie de la cœlioscopie vers la voie ouverte, si l’assistance robotique modifie le chiffre et dans quelle mesure, si l’anatomopathologie et sa transmission à votre propre médecin sont comprises, et combien de nuits le devis prévoit ainsi que le coût de chaque nuit supplémentaire. Rien de tout cela ne peut être répondu par une grille tarifaire. Il faut un chirurgien qui a ouvert vos examens. Cet avis ne coûte rien.

De retour chez vous, et le suivi

Emportez quatre choses. Le compte rendu opératoire décrivant ce qui a été trouvé et ce qui a été fait, le compte rendu d’anatomopathologie de tout ce qui a été retiré, une copie de l’imagerie, et une note écrite de chaque restriction avec sa date de fin. Lorsqu’une prothèse a été utilisée pour une cure de prolapsus, la marque et le modèle doivent figurer définitivement dans votre dossier, et une femme qui ne peut pas nommer son propre implant des années plus tard a été mal servie par la paperasse plutôt que par la chirurgie. Une fois rentrée, le suivi d’une cœlioscopie bénigne reste bref. Une seule consultation de contrôle à quatre à six semaines règle la plupart des cas, organisée soit à distance avec l’équipe opératoire, soit avec votre propre médecin, et le suivi à distance fonctionne bien ici car il y a peu à examiner et beaucoup à discuter. Lorsqu’une endométriose a été traitée, la discussion se poursuit, car la chirurgie n’est qu’une partie d’un plan plus long qui comprend un traitement médical et, le cas échéant, une prise en charge de la fertilité.

Une consigne survit à toutes les autres. Toute nouvelle douleur abdominale, fièvre ou écoulement de la plaie au cours du premier mois va chez un médecin et non dans un moteur de recherche, et avoir le nom et le numéro de quelqu’un qui connaît déjà votre dossier transforme une décision angoissante en décision facile. Obtenez ce numéro avant de partir.

Questions fréquentes