Chirurgie du cancer de l’utérus

Deux essais ont posé la même question sur la chirurgie cœlioscopique. Dans l’utérus, elle était sûre. Dans le col, elle ne l’était pas.

Deux essais randomisés ont posé la même question sur la chirurgie cœlioscopique des cancers gynécologiques et ont donné des réponses opposées. Dans le cancer de l’utérus, 760 femmes ont été réparties entre hystérectomie cœlioscopique et hystérectomie ouverte, et la survie sans maladie à quatre ans et demi s’est établie à 81,6 pour cent contre 81,3 pour cent.

En quoi consiste l’opération

Le cancer de l’utérus, c’est-à-dire le cancer qui naît de la muqueuse endométriale, est traité d’abord par chirurgie dans la très grande majorité des cas. L’opération standard retire l’utérus et le col ensemble, ainsi que les deux trompes et les deux ovaires, et elle prélève ou cartographie les ganglions lymphatiques pelviens lorsque le grade de la tumeur et la profondeur de l’invasion le justifient. Un lavage de la cavité abdominale part au laboratoire en même temps que la pièce opératoire. Pour une femme atteinte d’une maladie précoce et de bas grade, cette seule opération constitue souvent l’intégralité du traitement du cancer, sans rien d’autre ensuite que des consultations de surveillance.

Les taux de guérison dans ce groupe figurent parmi les plus élevés de toute l’oncologie.

Deux éléments distinguent cette opération d’une hystérectomie réalisée pour des fibromes ou des saignements abondants, et tous deux comptent au moment de choisir où se faire opérer. La pièce opératoire doit sortir intacte, sans que l’utérus soit découpé à l’intérieur de l’abdomen, car morceler un cancer le dissémine. Et le chirurgien doit être prêt à réaliser une stadification correcte de la maladie dans le même temps opératoire, ce qui suppose de savoir quand prélever des ganglions, quand prélever l’épiploon et comment interpréter l’examen extemporané si l’équipe y a recours. Un gynécologue généraliste peut réaliser une hystérectomie techniquement propre et laisser malgré tout un cancer sous-stadifié, ce qui change le traitement qui suit et son efficacité.

Cœlioscopie ou chirurgie ouverte, et l’essai qui sème la confusion

La chirurgie cœlioscopique du cancer de l’utérus, qu’elle soit réalisée par laparoscopie ou assistée par robot, est l’approche standard en Europe, en Amérique du Nord et en Turquie, et elle repose sur un essai randomisé et non sur un argument commercial.

L’essai dans le cancer de l’utérus

D’après PubMed, 760 femmes atteintes d’un cancer endométrioïde de l’utérus de stade I ont été réparties au hasard entre hystérectomie totale par laparoscopie et hystérectomie totale par voie abdominale, dans 20 centres de cancérologie gynécologique. À quatre ans et demi, la survie sans maladie était de 81,6 pour cent dans le groupe laparoscopie et de 81,3 pour cent dans le groupe chirurgie ouverte, un écart de 0,3 point de pourcentage qui répondait au critère d’équivalence de l’essai, avec une récidive survenue chez 8,1 pour cent et 7,9 pour cent respectivement (Janda et al, 2017). Des incisions plus petites, moins de pertes sanguines et une hospitalisation plus courte, sans pénalité sur le plan carcinologique.

L’essai dans le cancer du col de l’utérus

Un second essai a ensuite changé le discours, et la confusion qu’il a créée parvient encore jusqu’aux salles de consultation. PubMed référence une étude portant sur 631 femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus à un stade précoce, réparties au hasard entre hystérectomie radicale mini-invasive et hystérectomie radicale ouverte, dans laquelle la survie sans maladie à quatre ans et demi atteignait 86,0 pour cent avec la voie cœlioscopique et 96,5 pour cent avec la voie ouverte, soit un écart de 10,6 points de pourcentage. Le rapport de risque de récidive ou de décès par cancer du col était de 3,74, et la survie globale à trois ans s’établissait à 93,8 pour cent contre 99,0 pour cent (Ramirez et al, 2018). La pratique dans le cancer du col s’est inversée en quelques mois.

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Les patientes qui ont lu le résultat concernant le col arrivent souvent en demandant une chirurgie ouverte pour un cancer de l’utérus, et cette demande mérite une vraie réponse plutôt que des paroles rassurantes. Les explications probables du résultat observé dans le col sont propres à cette opération, principalement l’utilisation d’un manipulateur dans le vagin et l’ouverture du tissu porteur de la tumeur dans la cavité abdominale pendant une dissection radicale, deux éléments qui ne font pas partie d’une hystérectomie standard réalisée pour un cancer de l’utérus. Les données concernant un organe ne se transposent pas à l’autre. Les deux essais ne sont pas interchangeables.

La chirurgie ouverte garde sa place ici. Un utérus très volumineux qui ne pourrait pas être retiré intact par voie vaginale, des adhérences denses liées à des opérations antérieures, une maladie avancée qui exige une exérèse plus large, ou un état respiratoire qui ne tolérera pas la position tête en bas exigée par la laparoscopie orientent tous vers une incision conventionnelle. Le choix revient au chirurgien qui a vu vos images.

Les ganglions sentinelles et les trois pour cent

Savoir si le cancer a atteint les ganglions lymphatiques change le traitement qui suit, et pendant de nombreuses années la seule façon de le savoir passait par le curage complet des chaînes ganglionnaires pelviennes, une opération qui laisse une partie des femmes avec un gonflement permanent de la jambe. La cartographie du ganglion sentinelle l’a remplacé. Un colorant fluorescent vert est injecté dans le col au début de l’opération, emprunte les mêmes canaux lymphatiques que la tumeur utiliserait et fait apparaître le premier ganglion de chaque côté, que le chirurgien retire et envoie pour examen détaillé. D’après PubMed, 385 femmes opérées d’une stadification robotisée ont reçu le colorant puis ont eu un curage complet afin que les deux méthodes puissent être comparées directement. Au moins un ganglion sentinelle a été retrouvé chez 86 pour cent d’entre elles. Parmi les femmes qui avaient effectivement un cancer dans leurs ganglions et chez qui la cartographie avait réussi, le ganglion sentinelle a identifié la maladie dans 35 cas sur 36, soit une sensibilité de 97,2 pour cent et une valeur prédictive négative de 99,6 pour cent (Rossi et al, 2017).

Lorsque le colorant ne cartographie pas un côté du bassin, la conduite standard consiste à retirer les ganglions de ce côté de façon conventionnelle. Vérifiez ce que fait l’équipe dans cette situation.

Le compte rendu qui décide de toute la suite

La chirurgie retire le cancer. Le compte rendu anatomopathologique décide de la suite, et pour le cancer de l’utérus ce compte rendu a plus changé au cours de la dernière décennie que l’opération elle-même. À côté des éléments habituels que sont le grade, la profondeur d’invasion de la paroi musculaire, l’atteinte ou non du col et l’atteinte ou non des canaux lymphatiques, les laboratoires classent désormais la tumeur dans l’un de quatre groupes moléculaires. Ces groupes séparent les évolutions bien plus nettement que le grade seul ne l’a jamais fait.

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Pour toute personne qui voyage pour se faire opérer, cela a une conséquence pratique. Vérifiez avant l’opération si le laboratoire réalise la classification moléculaire et si le résultat figure dans le compte rendu final, car un compte rendu sans elle oblige votre propre oncologue à décider du traitement adjuvant sur une information incomplète, et refaire les analyses chez vous suppose de retrouver des blocs de tissu conservés dans un autre pays par un laboratoire qui n’a aucune obligation de les transmettre rapidement. L’immunohistochimie en elle-même est peu coûteuse et largement disponible. Faire en sorte qu’elle figure dans le compte rendu que vous ramenez chez vous est la partie que l’on oublie.

Le poids, et pourquoi il compte ici

Le cancer de l’utérus est lié au poids corporel plus fortement que presque toute autre tumeur, si bien qu’une grande part des femmes opérées présentent un excès de poids important, et faire comme si de rien n’était n’aide personne. Dans ce contexte, la chirurgie ouverte s’accompagne d’un taux nettement plus élevé d’infection et de désunion de la cicatrice, ainsi que d’une hospitalisation plus longue et d’une reprise de la marche plus lente, alors que la voie cœlioscopique évite complètement la grande incision, et la plateforme robotique offre un avantage supplémentaire lorsque la paroi abdominale est épaisse, car les instruments gardent leur position sans que le chirurgien ait à lutter contre l’effet de levier d’un long instrument traversant une paroi profonde. L’écart est important.

Ainsi, les femmes qui tirent le plus de bénéfice de la cœlioscopie sont souvent celles chez qui un chirurgien hésiterait à la tenter.

Deux limites sont réelles, et elles méritent d’être discutées plutôt qu’écartées par des paroles rassurantes.

• La laparoscopie exige que la patiente soit installée fortement tête en bas pendant une période prolongée, ce qui sollicite les poumons et le cœur, de sorte que l’évaluation anesthésique pèse plus lourd que d’habitude et écarte parfois cette approche.
• Une partie des opérations laparoscopiques sont converties en chirurgie ouverte en cours d’intervention, décision prise pour des raisons de sécurité, qui a sa place dans la discussion de consentement comme une possibilité et non comme un échec.

Demandez le taux de conversion propre à l’équipe pour des patientes de corpulence comparable.

Conserver l’utérus, et qui peut le faire

Certaines femmes jeunes atteintes d’un cancer de l’utérus souhaitent mener une grossesse, et pour un petit nombre d’entre elles l’utérus peut être conservé, au moins pendant un temps. Les critères sont stricts. Cancer endométrioïde de grade 1, absence d’invasion de la paroi musculaire sur une IRM de bonne qualité, absence de signe de maladie en dehors de l’utérus, et une femme qui accepte une surveillance rapprochée et une hystérectomie une fois le projet de grossesse terminé ou en cas d’échec du traitement.

Le traitement dans ce cadre repose sur un progestatif, administré par comprimé ou par dispositif intra-utérin libérant une hormone, avec un nouveau prélèvement de la muqueuse tous les trois à six mois pour confirmer la disparition du cancer. Une prise en charge de la fertilité suit généralement, car les taux de conception sans aide sont faibles dans ce groupe.

Toute personne qui envisage cette voie a besoin d’un oncogynécologue et d’un spécialiste de la fertilité réunis dans la même discussion, et doit entendre clairement que cette approche échange une légère augmentation du risque contre la possibilité d’une grossesse. Les femmes qui ne répondent pas à ces critères ne sont pas candidates, et une clinique prête à le proposer sans disposer de l’IRM et du grade propose autre chose qu’une prise en charge du cancer.

Le jour de l’intervention et les premières nuits

L’hystérectomie cœlioscopique pour cancer suit le même déroulement dans presque toutes les équipes, et le connaître à l’avance enlève l’essentiel de la peur liée à cette journée.

Les pertes sanguines lors d’une opération cœlioscopique restent assez modestes pour qu’une transfusion soit rarement nécessaire, même si un utérus volumineux ou des adhérences denses liées à une chirurgie antérieure allongent l’opération et les augmentent. Une ou deux nuits dans le service couvrent la plupart des cas par cœlioscopie. Une opération ouverte en demande quatre ou cinq.

Ce qui peut mal se passer

Les complications graves restent peu fréquentes après chirurgie cœlioscopique du cancer de l’utérus. Cette opération se situe du côté le plus sûr de la chirurgie carcinologique sans être anodine, et une lésion de la vessie, de l’uretère ou de l’intestin survient chez une petite minorité de patientes, reconnue et réparée pendant la même opération dans la plupart des cas, tandis qu’un saignement nécessitant une transfusion, une infection du fond vaginal et une collection dans le bassin représentent l’essentiel du reste. Trois autres problèmes méritent d’être nommés, car les femmes y sont confrontées après la sortie et ne s’y attendent pas.

• La désunion du fond vaginal, lorsque le sommet du vagin s’ouvre. C’est rare, cela demande une prise en charge urgente, et c’est la raison pour laquelle rien n’entre dans le vagin pendant six semaines.
• Un gonflement de la jambe par lymphœdème, qui fait suite au retrait des ganglions et qui est beaucoup moins fréquent depuis que la cartographie du ganglion sentinelle a remplacé le curage complet, même s’il survient encore.
• Des caillots dans la jambe ou dans le poumon, qui restent un risque après toute chirurgie carcinologique pelvienne, de sorte que les injections d’anticoagulant se poursuivent pendant une période après votre sortie de l’hôpital.

Le retrait des ovaires déclenche immédiatement la ménopause chez une femme qui n’y est pas encore arrivée. Les bouffées de chaleur et les troubles du sommeil commencent en quelques jours, et la possibilité d’un traitement hormonal substitutif dépend du type de tumeur et de l’évaluation de votre cas par votre oncologue, discussion à avoir lors de la consultation, tant qu’il reste du temps pour s’organiser en fonction de la réponse.

La récupération, semaine après semaine

La récupération après chirurgie cœlioscopique est nettement plus rapide qu’après une opération ouverte, et la différence se voit dès les deux premières semaines. Pendant la première semaine, les orifices de trocarts sont douloureux, la fatigue domine, et plusieurs courtes marches par jour valent mieux qu’une seule longue tentative. À la deuxième et à la troisième semaine, la plupart des femmes gèrent les escaliers, les tâches ménagères légères et la conduite dès qu’un freinage d’urgence ne les ferait plus grimacer, même si toute personne prenant encore des antalgiques puissants devrait rester hors de la voiture. Le port de charges reste limité pendant six semaines, rien n’entre dans le vagin pendant ces mêmes six semaines, le temps que le fond vaginal cicatrise, ce qui couvre aussi bien les rapports sexuels que les tampons et la piscine, et des saignements légers ou des pertes brunâtres pendant cette période sont attendus et non inquiétants. Le travail de bureau reprend entre quatre et six semaines. Après une opération ouverte, la même étape se situe plutôt vers huit ou dix semaines.

Ce qui impose d’appeler le jour même

Deux situations imposent d’appeler le jour même. Un saignement abondant et rouge par le vagin, et une jambe qui gonfle ou qui fait mal d’un seul côté, demandent toutes deux une évaluation le jour même, où que vous soyez.

Voyager pour l’opération

Dix à quatorze jours sur place couvrent confortablement une intervention par cœlioscopie, avec deux ou trois jours au début consacrés à la relecture de l’imagerie, aux examens sanguins, à l’évaluation anesthésique et à la consultation elle-même, une à deux nuits d’hospitalisation, et le reste réservé au contrôle des cicatrices et à la vérification de l’aptitude au vol avant le départ. Une opération ouverte étend le programme à trois semaines. Réservez le vol de retour de façon souple et confirmez-le une fois que l’équipe chirurgicale vous aura donné son accord, car une date fixe achetée à l’avance transforme le moindre retard en retard coûteux. Un problème de calendrier prend presque tout le monde de court. L’anatomopathologie définitive, et la classification moléculaire si elle est réalisée, demande une à trois semaines, de sorte que le compte rendu qui détermine si vous avez besoin d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie arrivera après votre retour. Attendre sur place pour l’obtenir fait perdre des semaines. Organiser à l’avance son envoi direct à votre propre oncologue, dans une langue qu’il lit, ne coûte rien et évite ce délai.

Venir accompagnée rend le voyage plus facile, et les premiers jours à la maison plus faciles encore, même si cette opération ne l’exige pas comme le ferait une exérèse carcinologique par voie ouverte. Un lit d’accompagnant est présent dans la chambre si quelqu’un voyage avec vous. Demandez le compte rendu d’anatomopathologie en anglais et demandez combien de jours ouvrés il demande, car c’est cette date, et non l’opération, qui décide le plus souvent de la durée de votre séjour.

Ce qui détermine le coût

Quatre éléments font bouger le montant plus que tout le reste. Le fait que l’opération soit laparoscopique, robotique ou ouverte, puisque la plateforme robotique entraîne par intervention des coûts de consommables que les autres n’ont pas. La réalisation ou non d’une cartographie du ganglion sentinelle, qui ajoute le colorant fluorescent et le système d’imagerie. Le nombre de nuits d’hospitalisation, que l’approche détermine en grande partie. Et l’étendue de l’analyse anatomopathologique, puisque la classification moléculaire, l’immunohistochimie et l’examen de plusieurs ganglions coûtent plus cher qu’un compte rendu simple. Des facteurs liés à la patiente jouent aussi, en particulier le poids, les opérations abdominales antérieures et les autres problèmes de santé qui allongent l’évaluation anesthésique. Les forfaits publiés sur ce marché couvrent habituellement les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le temps de bloc, un nombre défini de nuits, l’imagerie et le bilan sanguin préopératoires, l’anatomopathologie standard, ainsi que les transferts avec interprétariat, tandis que les vols, l’hébergement au-delà des nuits indiquées, le traitement d’une complication, la radiothérapie ou la chimiothérapie ultérieures, et parfois les analyses moléculaires elles-mêmes en restent exclus.

C’est cette dernière exclusion qu’il faut vérifier.

Avant d’accepter un devis, vérifiez si l’assistance robotique change le montant et de combien, si la cartographie du ganglion sentinelle est incluse, si le devis couvre l’anatomopathologie complète avec classification moléculaire ou seulement le compte rendu de base, et combien coûte une nuit supplémentaire si le chirurgien convertit en opération ouverte. Un chirurgien qui a examiné vos images et votre biopsie peut répondre à tout cela, et cet examen ne coûte rien.

De retour chez vous, et le suivi

Cinq documents repartent avec vous, et s’il en manque un cela coûte des semaines.

1. Le compte rendu opératoire, indiquant ce qui a été retiré et par quelle voie.
2. Le compte rendu anatomopathologique complet, avec le stade, le grade, la profondeur d’invasion, l’invasion lymphovasculaire et le statut ganglionnaire.
3. La classification moléculaire, lorsque le laboratoire l’a réalisée.
4. Une copie de l’imagerie sur un disque ou une clé, avec les fichiers d’images eux-mêmes.
5. Un document écrit indiquant ce que l’équipe traitante recommande ensuite, car une recommandation des chirurgiens qui ont vu la maladie a du poids auprès d’un oncologue qui ne l’a pas vue.

Une fois rentrée, le suivi repose sur l’examen clinique pour la plupart des femmes, avec une consultation tous les trois à six mois pendant les deux premières années, puis plus espacée ensuite, et une imagerie demandée seulement lorsque des symptômes ou une anomalie à l’examen posent question. Des examens d’imagerie à intervalles fixes n’apportent pas grand-chose ici. Tout saignement par le vagin après le traitement doit être signalé dans la semaine.

Le suivi à distance avec le chirurgien qui vous a opérée a une valeur particulière les premiers mois, car la personne qui était au bloc peut interpréter une découverte inattendue sur un examen réalisé près de chez vous bien plus utilement que quelqu’un qui le découvre sans contexte. Convenez du fonctionnement de ce contact avant votre départ.

Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez le compte rendu de la biopsie ou du curetage de l’endomètre avec le grade et le type de tumeur, l’IRM pelvienne et tout scanner avec les images elles-mêmes, ainsi qu’une note indiquant votre taille, votre poids et vos autres problèmes de santé. Un oncogynécologue vous dira quelle approche convient à votre cas, si la cartographie du ganglion sentinelle s’applique, et en quoi consisterait l’opération.

Questions fréquentes

Références

1. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer. A randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
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3. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial). A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
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