Chirurgie de cytoréduction, chirurgie de réduction tumorale - Cancer de l’ovaire

Consultation gratuite

Envoyez le scanner, le CA-125 et la biopsie, et recevez un avis sur la possibilité d’une exérèse complète

Un oncologue gynécologue lit le scanner de votre thorax, de votre abdomen et de votre pelvis avec l’histologie et les marqueurs tumoraux, puis vous dit si le retrait de toute maladie visible paraît réalisable, si la séquence doit commencer par la chirurgie ou par la chimiothérapie, et combien de temps durerait l’ensemble du traitement. Cette relecture est gratuite et sans engagement. Envoyez les fichiers sur WhatsApp et une coordinatrice vous répond dans votre langue.

Le cancer de l’ovaire se propage en libérant des cellules qui se déposent sur le revêtement de l’abdomen, si bien qu’au moment où il provoque des symptômes, il se limite rarement à une seule masse à un seul endroit. Des centaines de dépôts siègent dans tout l’abdomen, certains de la taille d’un grain de raisin et la plupart de la taille d’un grain de riz, répartis sur l’épiploon, la surface de l’intestin, le péritoine pelvien et la face inférieure du diaphragme. La chimiothérapie agit bien contre ce cancer. Elle agit nettement mieux contre un petit nombre de cellules que contre un grand nombre, et c’est toute la logique de l’intervention.

Deux conséquences en découlent. La première est qu’il s’agit d’une longue intervention réalisée par une incision médiane allant du pubis jusqu’au-dessus du nombril, car le chirurgien doit voir et atteindre toutes les surfaces où la maladie peut siéger, et aucune voie cœlioscopique n’offre cet accès dans une maladie avancée. La seconde est que le lieu où l’intervention est réalisée compte ici plus que dans presque tout autre cancer, puisque obtenir l’absence de maladie résiduelle visible dépend d’une équipe disposée et équipée pour travailler dans l’abdomen supérieur, et non d’une équipe qui s’arrête au pelvis.

Demandez dans quelle proportion de cas une équipe termine sans maladie résiduelle visible. C’est la seule question qui sépare vraiment les centres.

Deux grands essais randomisés ont cherché à savoir si l’intervention devait venir en premier, et leur réponse a changé la pratique dans le monde entier, à commencer par l’essai EORTC publié dans le New England Journal of Medicine en 2010, qui a randomisé 670 femmes atteintes d’une maladie de stade IIIC ou IV et a montré que commencer par trois cycles de chimiothérapie puis opérer n’était pas inférieur à opérer d’emblée, avec un rapport de risque de décès de 0,98. L’essai britannique CHORUS, publié dans le Lancet en 2015, a randomisé 550 femmes et est parvenu à la même conclusion, avec une survie globale médiane proche de 23 mois après chirurgie première et d’un peu plus de 24 mois après chimiothérapie première.

Lisez ces chiffres attentivement, car les essais sont souvent cités comme si la chimiothérapie d’abord était simplement meilleure, et ce n’est pas ce qu’ils ont montré. La survie s’est révélée identique. Ce qui différait, c’était la fréquence à laquelle le chirurgien obtenait un résultat propre et l’état de la patiente ensuite, et la chimiothérapie donnée en premier fait régresser la maladie, de sorte que l’intervention est plus limitée, plus sûre et plus souvent complète. Lorsqu’un chirurgien regarde l’imagerie et estime que toute maladie visible peut être retirée d’emblée chez une femme en état de supporter une longue intervention, opérer en premier reste un bon choix, et cela évite le risque que le cancer se révèle résistant à la chimiothérapie.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Obtenir un second avis sur cette décision ne vous coûte rien et peut tout changer, car la séquence est la seule partie du traitement du cancer de l’ovaire sur laquelle des spécialistes raisonnables continuent de diverger.

Les sept étapes, dans l’ordre

Entre six et dix heures, sous anesthésie générale, avec deux chirurgiens qui opèrent et un chirurgien colorectal disponible au bloc. Toutes les étapes ci-dessous ne sont pas réalisées dans chaque cas, car c’est la maladie qui décide de la liste.

La HIPEC, lorsqu’elle est utilisée, est administrée après l’étape sept et avant la fermeture, et la section six précise à qui elle convient.

Le liquide présent dans l’abdomen circule vers le haut et s’accumule sous le diaphragme droit, c’est donc là que les dépôts du cancer de l’ovaire se rassemblent, dans un espace situé juste au-dessus du foie où la plupart des chirurgiens gynécologues n’ont jamais été formés à intervenir. Une équipe qui s’arrête au pelvis rapportera un résultat optimal alors que la maladie recouvre encore le diaphragme, et le compte rendu opératoire sera honnête pendant que le résultat, lui, sera discrètement moins bon.

Trois gestes font la différence, et les trois sont réalisés ici.

La péritonectomie diaphragmatique retire le revêtement de la face inférieure du diaphragme, et lorsque la maladie a envahi le muscle, un fragment de pleine épaisseur est retiré puis réparé, ce qui implique parfois d’ouvrir la cavité thoracique et de laisser un drain un ou deux jours. La splénectomie retire la rate lorsque des dépôts siègent dans son hile ou à sa surface, au prix d’un besoin à vie de certaines vaccinations et, chez certaines patientes, d’un antibiotique à faible dose, tandis que la mobilisation du foie soulève l’organe de sa loge pour que les dépôts du dôme et de la capsule puissent être réséqués, parfois avec un chirurgien hépatobiliaire présent au bloc.

La question posée dans la section un compte pour la même raison. N’importe quel chirurgien peut établir un devis pour une chirurgie de réduction tumorale. Ce que vous achetez, c’est la volonté de passer trois heures de plus dans l’abdomen supérieur quand la maladie s’y trouve.

Retirer tous les ganglions pelviens et lombo-aortiques était autrefois la règle dans cette intervention, en supposant que ce nettoyage apportait un bénéfice. L’essai LION a testé cette hypothèse et l’a invalidée. Publié dans le New England Journal of Medicine en 2019, il a randomisé 647 femmes ayant déjà obtenu une exérèse complète de la maladie visible et dont les ganglions paraissaient normaux avant et pendant la chirurgie, et a comparé le retrait des ganglions au fait de les laisser en place. La survie globale médiane a été d’un peu plus de 69 mois chez les femmes ayant conservé leurs ganglions et d’un peu moins de 66 mois chez celles à qui ils avaient été retirés, avec un rapport de risque de 1,06, et la survie sans progression était identique dans les deux groupes. Une médiane de 57 ganglions a été retirée dans le groupe lymphadénectomie. Les complications postopératoires graves étaient plus fréquentes dans ce groupe, et chaque centre participant devait démontrer son niveau chirurgical avant d’être autorisé à inclure des patientes, le résultat ne peut donc pas être expliqué par une chirurgie de mauvaise qualité.

Soit une heure de dissection supplémentaire, davantage de saignement, davantage de fuites lymphatiques et aucun bénéfice.

Tout ganglion d’aspect anormal à l’imagerie, ou perçu comme augmenté de volume pendant l’intervention, est toujours retiré, car il s’agit alors de maladie et son retrait fait partie du nettoyage de l’abdomen. Ce qui a cessé, c’est le curage systématique de ganglions d’aspect normal, et une équipe qui le pratique encore d’emblée n’a pas lu l’essai.

HIPEC désigne la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, et le principe est plus simple que le nom. Une fois que le chirurgien a retiré tout ce qui était visible, du cisplatine réchauffé est mis en circulation dans l’abdomen ouvert pendant quatre-vingt-dix minutes à environ 41 degrés, atteignant les cellules microscopiques restées sur des surfaces que la chirurgie ne peut pas voir, à une concentration que la circulation sanguine ne pourrait jamais tolérer. Il est ensuite évacué, l’abdomen est lavé puis refermé, et la patiente part en soins intensifs. L’essai OVHIPEC publié dans le New England Journal of Medicine en 2018 a randomisé 245 femmes opérées d’une réduction tumorale d’intervalle après trois cycles de chimiothérapie, et a rapporté une survie médiane sans récidive proche de 11 mois avec la chirurgie seule contre un peu plus de 14 mois avec la HIPEC, et une survie globale médiane de 34 mois contre près de 46 mois. Les effets indésirables de grade 3 ou 4 étaient de 25 pour cent dans le groupe chirurgie et de 27 pour cent avec la HIPEC, et c’est la partie qui surprend et la raison pour laquelle la technique est utilisée.

Près d’une année de survie médiane.

Pour quatre-vingt-dix minutes à la fin d’une intervention que vous subissiez déjà.

En pratique, la HIPEC ajoute environ deux heures de bloc, une nuit supplémentaire de séjour et une période de surveillance rénale plus étroite ensuite, car le cisplatine est agressif pour les reins et s’accompagne de perfusions de protection.

Une intervention qui laisse de la maladie visible impose à la patiente tous les coûts d’une chirurgie majeure et presque aucun de ses bénéfices, la décision d’opérer mérite donc plus de prudence qu’on n’en accorde habituellement à la décision de poursuivre. Une maladie enroulée autour de la racine du mésentère de l’intestin grêle, une atteinte étendue du hile hépatique ou du pédicule hépatique, des dépôts multiples à l’intérieur du foie plutôt qu’à sa surface, et une maladie thoracique dépassant un petit épanchement rendent toutes une exérèse complète peu probable, et la bonne réponse est la chimiothérapie d’abord, la question étant réexaminée ensuite. Une mauvaise nutrition, une albumine basse et une perte de poids importante augmentent toutes le risque de lâchage de l’anastomose intestinale, et les corriger avant d’opérer vaut plusieurs semaines de report. Une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère peut interdire totalement une anesthésie de huit heures, ce qui relève de l’anesthésiste. Et une femme déjà fragilisée par sa maladie se portera mieux avec une chimiothérapie pour reprendre du terrain avant que quiconque tente une longue intervention.

Faites relire votre imagerie avant de réserver quoi que ce soit.

Toute équipe qui examine votre scanner et recommande de commencer par la chimiothérapie, ou par une cœlioscopie pour trancher la question d’abord, vous apporte quelque chose qu’une date dans un agenda ne peut pas apporter.

Rien d’autre en gynécologie n’atteint l’ampleur de cette intervention, et les risques sont à la mesure, c’est pourquoi la conversation de consentement dure une heure. CHORUS a relevé des complications postopératoires graves chez 24 pour cent des femmes opérées en première intention, contre 14 pour cent de celles ayant reçu la chimiothérapie d’abord, et cet écart est l’une des raisons pour lesquelles la séquence est choisie avec soin. Chaque point ci-dessous fait l’objet d’une réponse prévue et la plupart sont gérés dans le service sans rien de spectaculaire.

Le volume d’activité chirurgicale compte ici plus que pour toute autre intervention gynécologique. Demandez combien de chirurgies de réduction tumorale l’équipe réalise chaque année, qui d’autre est présent au bloc, et si un lit de soins intensifs est réservé à l’avance.

Vous vous réveillez en soins intensifs avec une perfusion, une sonde urinaire, un ou deux drains abdominaux et une péridurale ou une pompe antidouleur que vous contrôlez vous-même, et cette première nuit fait partie du programme opératoire, elle n’indique en rien que quelque chose s’est mal passé. La plupart des femmes rejoignent le service le lendemain. Se lever au fauteuil commence alors, marcher jusqu’à la porte au deuxième jour, puis dans le couloir au troisième, car le mouvement est ce qui prévient les problèmes respiratoires et les caillots, véritables menaces de la première semaine.

Le fonctionnement intestinal donne ensuite le rythme. L’intestin a été manipulé pendant des heures et il boude pendant plusieurs jours, l’alimentation reprend donc par petites gorgées et augmente progressivement, et une sonde nasogastrique est utilisée un ou deux jours si l’estomac reste plein. Les drains sont retirés une fois que les écoulements diminuent. La sonde urinaire suit.

Cinq à huit nuits couvrent un cas sans complication, et plus longtemps lorsqu’une anastomose intestinale ou un drain thoracique demande une surveillance.

Les semaines un et deux après la sortie sont dominées par une fatigue d’un type que la plupart des femmes n’ont jamais connu, et par une plaie qui fait mal dès que les muscles abdominaux travaillent, c’est-à-dire chaque fois que vous vous levez, toussez ou riez. L’appétit revient lentement et le poids baisse souvent avant de remonter. Plusieurs courtes marches par jour valent mieux qu’une longue. Aux semaines trois et quatre, la plupart des femmes gèrent les escaliers, les tâches ménagères légères et un trajet en voiture, et c’est la période où la chimiothérapie reprend habituellement, la récupération et le traitement se chevauchent donc. Le retour complet de l’énergie prend trois à six mois, et il est encore plus lent lorsque la chimiothérapie se déroule en parallèle. Personne ne prévient suffisamment les femmes du poids émotionnel de cette première quinzaine, considérez donc ceci comme l’avertissement. Vous récupérez d’une très lourde intervention, vous attendez un compte rendu d’anatomopathologie et vous affrontez des mois de chimiothérapie, tout en même temps, et trouver cela difficile est une réaction normale.

Trois à quatre semaines à Istanbul, ce qui est nettement plus long que pour les autres interventions décrites sur ce site, et il n’y a pas de moyen honnête de raccourcir ce délai.

Cela comprend trois à cinq jours de bilan, de relecture de l’imagerie, de préparation nutritionnelle et de validation anesthésique, puis l’intervention, puis cinq à huit nuits à l’hôpital, puis dix à quatorze jours de marche, d’alimentation et de cicatrisation sous surveillance avant que quiconque signe un certificat d’aptitude au vol, et le compte rendu anatomopathologique complet arrive dans cette fenêtre, sept à dix jours ouvrés après la chirurgie, le plan de chimiothérapie étant fixé à partir de lui avant votre départ.

Lorsque la réduction tumorale d’intervalle est prévue, la chimiothérapie de part et d’autre de l’intervention allonge considérablement l’ensemble, et la plupart des femmes reçoivent les trois premiers cycles chez elles, voyagent pour la chirurgie, puis rentrent pour les trois derniers. Cette organisation fonctionne bien quand l’équipe opératoire et votre propre oncologue correspondent entre eux, ce qui est prévu dans le plan.

Aptitude au vol

Le risque de caillot après cette intervention est plus élevé qu’après toute autre procédure décrite sur ce site, car le cancer lui-même, la durée de la chirurgie et la dissection pelvienne poussent tous dans le même sens, et l’anticoagulation injectable se poursuit donc quatre semaines après la sortie. Les recommandations générales après une chirurgie abdominale majeure situent le vol raisonnable le plus précoce aux alentours de deux semaines, et le séjour de trois à quatre semaines décrit plus haut vous place bien au-delà. Lorsqu’un drain thoracique a été utilisé, le poumon est contrôlé et validé avant le départ, car voyager en avion avec de l’air emprisonné dans le thorax est réellement dangereux et pas seulement inconfortable.

La chirurgie fait la moitié du travail. Carboplatine et paclitaxel toutes les trois semaines pendant six cycles constituent la base, administrés après l’intervention dans un parcours de réduction tumorale première ou répartis autour d’elle dans un parcours d’intervalle, et le bévacizumab est ajouté dans certains cas à risque plus élevé.

Deux analyses réalisées sur la tumeur et sur votre sang orientent la suite. Le test BRCA recherche une anomalie héritée ou acquise par la tumeur des gènes BRCA1 ou BRCA2, et le test HRD pose la question plus large de savoir si la tumeur a perdu sa capacité à réparer correctement les lésions de l’ADN. Les deux sont réalisés ici, et les deux comptent pour deux raisons distinctes.

Le traitement d’entretien vient en premier. Les inhibiteurs de PARP sont des comprimés pris après la fin de la chimiothérapie, et ils prolongent nettement le délai avant la récidive chez les femmes dont la tumeur porte une anomalie BRCA ou présente un déficit de recombinaison homologue, avec un effet moindre dans les autres cas. L’entretien est prescrit et surveillé ici pour les femmes qui terminent leur traitement avec nous, et la recommandation est transmise par écrit pour celles qui poursuivent chez elles.

La seconde raison concerne votre famille. Une anomalie BRCA héritée a de réelles implications pour vos sœurs et vos filles, ainsi que pour votre propre risque de cancer du sein, le conseil génétique fait donc partie du parcours, et un résultat positif modifie le dépistage de personnes qui n’ont jamais été malades.

La chimiothérapie et la radiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni, sur le même site que la chirurgie, de sorte qu’une femme qui choisit d’achever son traitement ici le fait avec les chirurgiens qui l’ont opérée toujours impliqués et l’anatomopathologie dans le même bâtiment.

De toutes les interventions présentées sur ce site, c’est celle pour laquelle un chiffre publié a le moins de sens.

L’étendue nécessaire de la chirurgie fait varier le total plus que tout le reste, car un nettoyage pelvien avec omentectomie et une intervention complète avec péritonectomie diaphragmatique, splénectomie, mobilisation hépatique et résection intestinale diffèrent de plusieurs heures de bloc, du nombre de chirurgiens au champ et du matériel sur la table. Les soins intensifs constituent la ligne suivante, puisqu’une nuit prévue est la règle et que toute nuit supplémentaire s’ajoute directement. Vient ensuite le séjour en service, de cinq à huit nuits quand tout se passe comme prévu et plus long dans le cas contraire. La HIPEC ajoute du temps de bloc, le cisplatine lui-même et une surveillance plus étroite ensuite. Une stomie implique des poches et une infirmière stomathérapeute. Les produits sanguins, l’anatomopathologie sur une pièce qui peut remplir plusieurs pots, les tests BRCA et HRD, et toute chimiothérapie administrée autour de la chirurgie figurent tous sur la même facture ou délibérément en dehors, et savoir ce qu’il en est précisément est ce qu’il faut établir avant de voyager.

Votre propre état fait aussi bouger le chiffre. Une albumine basse, une anémie, un diabète, une maladie cardiaque ou pulmonaire et une chirurgie abdominale antérieure allongent chacune soit l’intervention, soit le séjour, et corriger la nutrition avant la chirurgie est à la fois une meilleure médecine et moins coûteux que de traiter une plaie qui ne cicatrise pas.

Un forfait proposé sur ce marché couvre le bilan préopératoire, le chirurgien et l’anesthésiste, le bloc, les nuits prévues y compris en soins intensifs, l’anatomopathologie de routine, la coordinatrice et l’interprète, les transferts, un nombre convenu de nuits d’hôtel et les consultations de contrôle avant le départ, et il exclut les vols et l’assurance, les nuits au-delà du plan, des soins intensifs prolongés, le traitement d’une complication et les cycles de chimiothérapie eux-mêmes.

Six questions transforment un chiffre d’appel en chiffre réel. Quelle étendue d’intervention le montant suppose, et ce qu’il devient si le chirurgien doit intervenir dans l’abdomen supérieur. Combien de nuits de soins intensifs sont comprises. Si la HIPEC est incluse ou non. Si la résection intestinale et une éventuelle stomie sont chiffrées. Si les tests BRCA et HRD sont inclus. Et si les cycles de chimiothérapie font partie du devis ou relèvent d’un accord séparé.

Tout chiffre fiable commence par un chirurgien qui lit votre scanner et votre histologie. Cette lecture est gratuite.

Venez accompagnée et prévoyez un mois plutôt que quinze jours. Une femme qui récupère d’une intervention de huit heures ne peut pas porter un sac, préparer un repas ni suivre seule une consultation hospitalière dans une langue qu’elle ne parle pas, et les chambres ici disposent d’un lit accompagnant, de sorte que la personne qui voyage avec vous dort à vos côtés pendant toute l’hospitalisation. L’hébergement pour vous deux avant et après le séjour est organisé par le bureau des patients internationaux, de même que les trajets entre l’aéroport, l’hôtel et l’hôpital. Les consultations, le consentement et la visite médicale se déroulent en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, avec une interprétation dans d’autres langues organisée sur demande, et la conversation de consentement pour cette intervention est assez longue pour que l’avoir dans votre langue compte plus que d’habitude. Une coordinatrice reçoit votre premier message et reste la personne à vos côtés le jour de la sortie, une demande de chirurgienne est transmise au service et acceptée dès que le planning le permet, et les régimes halal, végétariens et diabétiques sont pris en charge par la cuisine de l’hôpital, avec une salle de prière disponible sur place.

Une fois un plan et une date convenus, le bureau émet une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant. La plupart des consulats demandent exactement cela, et il vaut la peine de mentionner la durée plus longue du séjour sur la demande de visa.

Ce qu’il faut envoyer avant de voyager

Rassemblez le scanner du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec les fichiers d’images eux-mêmes et pas seulement le compte rendu du radiologue, car le chirurgien doit regarder les images plutôt que lire ce qu’on en dit. Tout PET CT. Le compte rendu de biopsie ou de cytologie avec le type histologique. Le CA-125 et les autres marqueurs tumoraux avec leurs dates. Les détails et les dates de toute chimiothérapie déjà reçue, y compris le nombre de cycles et la réponse. Des analyses sanguines récentes comprenant l’albumine et l’hémoglobine, la liste des médicaments en cours, et une note sur chaque intervention abdominale antérieure. L’absence des fichiers d’images est la cause la plus fréquente de blocage d’une évaluation, et pour cette intervention, les images sont l’évaluation.

Le cancer de l’ovaire est une maladie longue, avec un plan de traitement qui se compte en années, la transmission à votre propre oncologue représente donc ici un travail plus important qu’après toute autre intervention de ce site, et elle est faite avant votre embarquement.

Vous repartez avec un dossier en anglais sur lequel une équipe d’oncologie, où qu’elle soit, peut s’appuyer. Le compte rendu opératoire indiquant clairement ce qui a été retiré et, point essentiel, quelle maladie résiduelle est restée. L’anatomopathologie complète avec le stade. Les résultats BRCA et HRD, ou la date à laquelle ils sont attendus. Les comptes rendus d’anesthésie et de soins intensifs. Un compte rendu de sortie listant chaque médicament avec les doses et les dates d’arrêt, y compris la durée de l’anticoagulation. La carte de splénectomie et le carnet de vaccination si la rate a été retirée. Et une recommandation écrite pour le protocole de chimiothérapie, le nombre de cycles et le plan d’entretien.

Vérifiez que la mention de la maladie résiduelle figure sur le compte rendu opératoire avant de partir. Votre oncologue cherche cette ligne en premier.

Le suivi repose sur l’examen clinique, le CA-125 et les symptômes, en général tous les trois mois pendant deux ans puis plus espacé. L’imagerie systématique n’y a pas sa place. Un CA-125 qui augmente chez une femme qui se sent parfaitement bien est l’une des situations réellement difficiles de cette maladie, avec plus d’une réponse raisonnable et aucun accord sur la bonne, cela relève donc d’une longue conversation avec un oncologue qui connaît toute votre histoire et pas d’un moteur de recherche à deux heures du matin.

Votre coordinatrice reste joignable sur le même numéro WhatsApp après votre arrivée, et l’équipe chirurgicale répond aux questions de femmes déjà rentrées chez elles comme à une activité ordinaire de la semaine. Transmettez les lettres de votre oncologue pour que l’équipe opératoire puisse suivre la suite, et contactez-la directement si un problème de plaie, un problème de stomie ou des douleurs abdominales croissantes apparaissent dans les premières semaines.

Les symptômes qui doivent vous conduire chez un médecin sans attendre comprennent la fièvre, des douleurs ou un gonflement abdominal croissants, des vomissements ou un abdomen qui cesse de fonctionner, un essoufflement, une douleur ou un gonflement d’un mollet, et tout écoulement de la plaie. Aucun ne s’améliore en attendant.