Embolisation tumorale
L’embolisation tumorale bloque de l’intérieur l’artère qui nourrit une tumeur, au moyen d’un cathéter introduit au poignet ou à l’aine, avec des particules, des billes chargées de chimiothérapie ou des microsphères d’yttrium-90. Pour un cancer du foie non opérable, la chimioembolisation a fait passer la survie à deux ans de 27 à 63 pour cent dans l’essai de Barcelone.
À propos de ce département
Chaque tumeur a besoin d’une artère. L’embolisation la bloque de l’intérieur, par un cathéter de la largeur d’un brin de spaghetti.
Une tumeur du foie que le chirurgien ne peut pas retirer. Une tumeur du rein qui saignera abondamment sur la table d’opération. Une métastase de la colonne qui doit être enlevée, et un cancer qui saigne sans s’arrêter. Chacune de ces situations repose sur une artère qui nourrit la tumeur, et l’embolisation est le traitement qui atteint cette artère depuis l’intérieur du corps et la bloque, avec des particules, avec des billes chargées de chimiothérapie ou avec des microsphères radioactives, délivrées par un cathéter monté depuis le poignet ou l’aine sous contrôle radiologique. Pour le cancer du foie, les preuves sont anciennes et solides. Dans l’essai de Barcelone publié dans le Lancet en 2002, la chimioembolisation a fait passer la survie à deux ans de 27 pour cent à 63 pour cent, et un essai de Hong Kong la même année est allé dans le même sens. Pour les tumeurs hépatiques uniques jusqu’à 8 centimètres, la radioembolisation à l’yttrium-90 a produit une réponse chez 88 pour cent des patients dans l’étude LEGACY, et un tiers d’entre eux ont ensuite reçu une greffe ou une opération. Cette page explique les quatre formes d’embolisation, les tumeurs auxquelles elles conviennent, ce que l’on ressent la semaine qui suit, et comment organiser un séjour de quelques jours à Istanbul.
Priver une tumeur de sang
L’embolisation tumorale est un traitement qui bloque l’apport de sang à une tumeur depuis l’intérieur de l’artère qui la nourrit. Aucune incision. Un cathéter entre dans une artère au poignet ou à l’aine, est dirigé sous rayons X jusqu’à la branche qui alimente la tumeur, et délivre un produit qui arrête le flux. Le tissu tumoral meurt en quelques jours faute d’oxygène, tandis que l’organe autour, nourri par d’autres branches, continue de fonctionner.
Trois raisons expliquent que cela fonctionne surtout dans le foie. Un foie sain reçoit les trois quarts de son sang de la veine porte et seulement un quart de l’artère hépatique, alors qu’une tumeur du foie tire presque tout son apport de l’artère. Bloquer l’artère frappe donc la tumeur et épargne le foie. Et le même cathéter qui bloque l’artère peut y laisser de la chimiothérapie ou de la radiothérapie, concentrée dans la tumeur à des doses que le reste du corps ne reçoit jamais.
La tumeur vit de l’artère. Le foie vit de la veine. Cette asymétrie est à la base de toute l’embolisation hépatique. Elle explique pourquoi ce traitement garde sa place depuis quarante ans.
Quatre formes d’embolisation
| Forme | Ce qui est injecté | À quoi elle sert |
|---|---|---|
| Embolisation simple | Particules ou éponge de gélatine, sans médicament | Couper l’apport de sang avant une opération, arrêter une tumeur qui saigne, et certaines tumeurs du foie |
| Chimioembolisation, TACE | Chimiothérapie mélangée à un produit de contraste huileux, ou chargée sur de minuscules billes qui la libèrent lentement | Cancer du foie non opérable, tumeurs du foie pendant l’attente d’une greffe, et certaines métastases hépatiques |
| Radioembolisation, TARE ou SIRT | Microsphères de verre ou de résine porteuses d’yttrium-90, un isotope radioactif dont la portée est de quelques millimètres | Cancer du foie, y compris les tumeurs qui ont envahi la veine porte, et métastases hépatiques du cancer colorectal et d’autres cancers |
| Embolisation préopératoire | Particules, coils ou colle, quelques heures à quelques jours avant la chirurgie | Tumeurs du rein, métastases osseuses et vertébrales, méningiomes et autres tumeurs qui saigneraient beaucoup pendant l’opération |
Cancer du foie et chimioembolisation
Le carcinome hépatocellulaire, le cancer qui naît dans un foie déjà abîmé par une hépatite ou une cirrhose, est la maladie qui a fait de l’embolisation un standard. Deux essais randomisés, tous deux publiés en 2002, en ont fixé les chiffres.
Deux faits de ces essais façonnent encore la pratique. Tous deux ont sélectionné des patients dont le foie fonctionnait bien, et dans l’essai de Hong Kong le décès par insuffisance hépatique était plus fréquent dans le groupe traité, ce qui explique que le bilan hépatique décide de l’éligibilité autant que l’imagerie. Et tous deux répétaient le traitement, car une seule séance termine rarement le travail.
La chimioembolisation utilise aujourd’hui des billes à libération prolongée dans la plupart des centres, qui libèrent le médicament sur plusieurs jours et en laissent passer moins dans la circulation. Les recommandations en font le standard du cancer du foie de stade intermédiaire, plusieurs tumeurs limitées au foie chez un patient en bon état. Elle permet aussi de contenir une tumeur pendant l’attente sur la liste de greffe.
Radioembolisation à l’yttrium-90
La radioembolisation délivre la radiothérapie depuis l’intérieur de la tumeur. Des millions de microsphères, chacune plus fine qu’un cheveu et porteuse d’yttrium-90, se logent dans les plus petites artères de la tumeur et l’irradient sur quelques millimètres pendant environ deux semaines. La dose qui atteint la tumeur peut être bien supérieure à ce qu’un faisceau externe pourrait délivrer sans danger.
| SARAH, Lancet Oncology 2017 | LEGACY, Hepatology 2021 | |
|---|---|---|
| Patients | 459 patients avec un cancer du foie avancé ou intermédiaire après échec de la chimioembolisation, dans 25 centres français | 162 patients avec une tumeur hépatique unique de 8 cm au maximum et une bonne fonction hépatique, dans trois centres américains |
| Méthode | Randomisation contre le médicament sorafénib | Patients consécutifs, réponse jugée par relecture centralisée en aveugle |
| Résultat principal | Survie médiane de 8,0 mois contre 9,9, sans différence significative | Réponse chez 88,3 pour cent, durant six mois ou plus chez 62,2 pour cent |
| Survie | Pas meilleure qu’avec le médicament | 86,6 pour cent à trois ans pour l’ensemble, 92,8 pour cent pour ceux qui ont ensuite eu une greffe ou une résection |
| Effets indésirables | Moins d’effets graves qu’avec le médicament. Diarrhée sévère 1 contre 14 pour cent, syndrome main-pied sévère moins de 1 contre 6 pour cent, fatigue sévère 9 contre 19 pour cent | Ce n’était pas l’objet de l’étude |
| Passerelle vers un autre traitement | 21 pour cent ont eu une greffe et 7 pour cent une résection |
Une radioembolisation comporte deux visites séparées d’une à deux semaines. Lors de la première, une artériographie de cartographie étudie les artères, bloque avec des coils toute branche qui mène à l’estomac ou à l’intestin, et injecte une dose test de particules inoffensives qu’une scintigraphie suit ensuite pour mesurer la fuite vers les poumons. La seconde est le traitement lui-même. La dose de microsphères est calculée à partir de cette scintigraphie.
Avant une opération, et pour les tumeurs qui saignent
Couper l’apport de sang avant une opération
Une tumeur qui saigne
Qui peut en bénéficier
Pour une embolisation hépatique, la réponse comporte trois volets, et l’imagerie n’en règle qu’un seul.
Jusqu’où le cancer s’est-il étendu
Comment fonctionne le foie
Dans quel état général est le patient
Raisons de dire non
Les métastases hépatiques d’un cancer colorectal, du sein, neuroendocrine ou d’autres cancers sont traitées par embolisation quand les médicaments ne fonctionnent plus ou en complément de ceux-ci, et le choix entre chimioembolisation, radioembolisation et ablation est fait par la réunion de concertation pluridisciplinaire selon le nombre, la taille et la position des lésions.
Préparation
La préparation occupe une semaine de petites tâches. Les analyses de sang pèsent le plus lourd.
Analyses de sang de moins d’une semaine
Imagerie
Médicaments
Jeûne et anesthésie
Le déroulement
Cinq étapes, une à deux heures en salle.
- Abord. Une anesthésie locale au poignet ou à l’aine, et un introducteur de la largeur d’une paille placé dans l’artère.
- Cartographie. Un cathéter est dirigé vers le foie, le rein ou la tumeur concernée, et du produit de contraste est injecté pour montrer chaque artère qui la nourrit et chaque branche à protéger.
- Sélection. Un microcathéter, plus fin qu’un brin de spaghetti, est avancé dans la ou les branches qui nourrissent uniquement la tumeur, aussi loin du tissu sain que l’anatomie le permet.
- Délivrance. Particules, billes chargées de médicament ou microsphères sont injectées lentement jusqu’à ce que le flux vers la tumeur s’arrête ou que la dose prévue soit passée. Pour la radioembolisation, l’injection prend quelques minutes, et la salle est libérée de toute personne non nécessaire.
- Fermeture. Le cathéter et l’introducteur sont retirés, et l’artère est fermée par un dispositif de fermeture ou par compression. Au poignet, un petit bracelet suffit, et à l’aine vous restez allongé à plat deux à quatre heures le temps que le point de ponction se ferme.
Une à deux nuits à l’hôpital pour une embolisation hépatique. Sortie le jour même pour beaucoup d’embolisations préopératoires et de radioembolisations.
La première semaine
Les patients ressentent le traitement plus qu’ils n’ont ressenti le geste. Ce qu’ils ressentent porte un nom.
La radioembolisation donne une première semaine plus calme, puis les deuxième et troisième semaines amènent une fatigue qui dure un mois, avec une perte d’appétit pendant quelques semaines. L’embolisation préopératoire n’a pas de semaine à elle. Ses symptômes appartiennent à l’opération qui suit.
Risques
Six choses peuvent mal tourner, et la première est celle que les analyses de sang servent à éviter.
Insuffisance hépatique après une chimioembolisation
Abcès du foie
Particules atteignant le mauvais organe
Rayonnement atteignant les poumons
Saignement ou hématome au point de ponction
Atteinte rénale due au produit de contraste
Le décès dans les 30 jours suivant une embolisation hépatique réalisée chez un patient répondant aux critères est rare, de l’ordre de quelques cas pour cent. Il est presque toujours dû à une insuffisance hépatique chez des patients dont la fonction était limite.
Résultats, et répétition du traitement
L’imagerie raconte l’histoire.
Quatre à six semaines après une chimioembolisation, elle montre quelle part de la tumeur est morte. Une tumeur morte ne prend pas le contraste. Une tumeur vivante en périphérie est traitée à nouveau, et la chimioembolisation est répétée au besoin, tous les deux à trois mois, jusqu’à ce que la tumeur ne réponde plus ou que le foie ne le tolère plus. Deux à quatre séances par an est le compte habituel.
Avec la radioembolisation, l’imagerie attend trois mois, car la réponse se développe lentement, et un segment de foie traité diminue au cours de l’année suivante pendant que le reste grossit pour compenser. Une seconde radioembolisation sur l’autre lobe est possible quand la première a été bien tolérée.
Une tumeur qui diminue suffisamment peut devenir opérable, ou assez petite pour une ablation, ou assez stable pour maintenir un patient sur la liste de greffe. La chirurgie hépatique, l’ablation, la radiothérapie sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD et l’oncologie médicale sont toutes assurées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, de sorte que l’étape suivante après une bonne réponse est un changement de salle plutôt qu’un changement d’hôpital.
Jours à Istanbul
Une séance de chimioembolisation demande quatre à cinq jours à Istanbul. Consultation et analyses de sang le premier jour, le geste et une à deux nuits à l’hôpital les deuxième et troisième jours, repos le quatrième, et vol le cinquième. La radioembolisation demande deux visites de trois jours chacune, séparées d’une à deux semaines, ou un seul séjour de dix à douze jours couvrant la cartographie et le traitement. L’embolisation préopératoire s’inscrit dans le séjour chirurgical et ajoute un jour avant l’opération.
Le retour en avion après une chimioembolisation attend que la fièvre et la douleur des premiers jours se soient apaisées, ce qui pour la majorité survient trois à quatre jours après le geste.
La radioembolisation ne fixe pas de telle limite. Le rayonnement dans le foie est trop faible et de trop courte portée pour affecter une personne à proximité, aucune précaution ne s’applique donc pendant le vol, et un patient qui souhaite faire traiter plus tard le second lobe ou répéter une chimioembolisation peut le faire lors d’une visite ultérieure ou auprès d’un radiologue interventionnel près de chez lui, selon le protocole que nous rédigeons.
Ce que contient un devis
Aucun chiffre ne figure sur cette page, car les quatre formes d’embolisation diffèrent plus entre elles que la plupart des traitements ne diffèrent de leurs alternatives.
| Forme | Principaux postes | Remarques |
|---|---|---|
| Simple ou préopératoire | Particules ou coils, le matériel de cathétérisme, la salle d’angiographie | La moins coûteuse des quatre |
| Chimioembolisation | Billes à libération prolongée, la chimiothérapie, une à deux nuits d’hospitalisation | À multiplier par le nombre de séances sur l’année |
| Radioembolisation | Microsphères d’yttrium-90 facturées par dose, l’artériographie de cartographie, la scintigraphie de médecine nucléaire | Bien au-dessus des autres, et la cartographie est un geste distinct réalisé un autre jour |
| Toutes les formes | Consultation, analyses de sang, imagerie de contrôle, interprète et transferts | Compris dans la plupart des forfaits publiés |
Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour une embolisation hépatique couvrent la consultation, une séance, une à deux nuits d’hospitalisation, un interprète et les transferts, et laissent de côté les séances répétées, les vols, l’assurance, l’hébergement et le traitement d’une éventuelle complication.
Un devis que vous pouvez comparer précise la forme d’embolisation, le nombre de séances qu’il suppose, si la visite de cartographie est incluse dans le chiffre pour la radioembolisation, et le nombre de nuits d’hospitalisation. Il fait suite à l’examen gratuit de votre dossier.
Coordinateur, langue, accompagnant
Langue
L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur dès le premier message, joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes prévus pour les autres langues. Pour ce traitement, l’interprète compte à deux moments, la consultation où la forme d’embolisation est choisie et les raisons expliquées, et la sortie, quand les symptômes de la semaine à venir sont passés en revue pour qu’une fièvre au deuxième jour n’envoie pas la famille aux urgences.
Accompagnant et formalités
Venez avec un accompagnant pour les jours qui suivent le geste. Le bureau réserve un hébergement proche de l’hôpital, organise les transferts depuis l’aéroport et la voiture vers l’hôpital, et délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation pour le visa une dizaine de jours avant le voyage. Les chambres disposent d’un lit accompagnant. La cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, et respecte le régime pauvre en sel prescrit à un patient atteint du foie. Une salle de prière est sur place, et une femme médecin est prévue lorsque le planning le permet pour toute personne qui en fait la demande dès le premier message.
Suivi une fois rentré chez vous
Une fois rentré chez vous, le compte rendu du geste avec les artères traitées et la dose délivrée, les images, les analyses de sang de sortie et le calendrier de suivi sont transmis à votre oncologue ou à votre spécialiste du foie.
- Bilan hépatique et alpha-fœtoprotéine à quatre semaines, puis tous les trois mois
- Scanner ou IRM avec contraste à quatre à six semaines après une chimioembolisation, à trois mois après une radioembolisation, puis tous les trois mois la première année
- Anticoagulants repris à la date inscrite sur le compte rendu de sortie
- Tout examen d’imagerie envoyé au coordinateur pour comparaison avec les images du traitement, sans frais, avec un avis sur la nécessité d’une nouvelle séance
Une fièvre supérieure à 38 degrés au-delà de la première semaine, une douleur qui s’aggrave au lieu de s’améliorer, un jaunissement de la peau ou des yeux, une confusion, un gonflement de l’abdomen ou des selles noires imposent de se rendre le jour même aux urgences les plus proches, avec le compte rendu de sortie en main.
Questions fréquentes sur l’embolisation tumorale
Quelle est la différence entre la chimioembolisation et la radioembolisation ?
L’embolisation tumorale guérit-elle le cancer ?
Combien de temps dure l’hospitalisation ?
Le geste est-il douloureux ?
Combien de temps dois-je rester à Istanbul ?
Puis-je rester auprès de ma famille sans danger après une radioembolisation ?
Le personnel pourra-t-il parler ma langue ?
Références
- Llovet JM, Real MI, Montana X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. The Lancet. 2002;359(9319):1734-1739.
- Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002;35(5):1164-1171.
- Vilgrain V, Pereira H, Assenat E, et al. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2017;18(12):1624-1636.
- Salem R, Johnson GE, Kim E, et al. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021;74(5):2342-2352.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Onur Aksoy, Radiologie, médecine traditionnelle et complémentaire.
Vérifié médicalement par
Dr Onur Aksoy
Radiologie, médecine traditionnelle et complémentaire
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