Électroporation irréversible - chirurgie Nanoknife

Certaines tumeurs enserrent les vaisseaux et les canaux qui maintiennent le patient en vie. La chaleur détruirait les deux. L’électroporation irréversible tue la tumeur et épargne les conduits. C’est l’électricité qui agit. Rien n’est coupé.

L’électroporation irréversible, ou IRE, commercialisée sous le nom de NanoKnife, détruit une tumeur par de courtes impulsions électriques à haut voltage délivrées entre de fines électrodes aiguilles placées autour d’elle. Les impulsions ouvrent des pores permanents dans les membranes des cellules, qui meurent au cours des jours suivants, tandis que la trame de collagène des vaisseaux sanguins, des voies biliaires et des nerfs survit. Malgré son nom, aucune incision n’est pratiquée. Dans un registre de 200 patients atteints d’un cancer du pancréas localement avancé traités après chimiothérapie, la survie médiane a été de 24,9 mois et une récidive locale est survenue chez 3 pour cent d’entre eux (Martin et collaborateurs, Annals of Surgery, 2015). Un essai prospectif de phase II de la technique percutanée a atteint une médiane de 17 mois à partir du diagnostic (Ruarus et collaborateurs, Radiology, 2020). Cette page explique ce qu’est l’IRE et en quoi elle diffère de l’ablation par la chaleur, quelles tumeurs elle traite, ce que montrent les études et ce qu’elles ne montrent pas, l’intervention elle-même, les risques, le suivi et la façon dont les patients venant de l’étranger l’organisent à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce qu’est l’IRE

Toutes les méthodes d’ablation disponibles avant celle-ci détruisaient les tumeurs par la température. Les sondes de radiofréquence et de micro-ondes chauffent les tissus au-delà de 60 degrés. La cryoablation les congèle au-delà de moins 40. Les deux fonctionnent et les deux ont la même limite, à savoir que la chaleur et le froid ne font pas la différence entre une tumeur et l’artère qui la traverse. Une tumeur plaquée contre la veine porte, la voie biliaire, l’uretère ou les nerfs du pelvis ne pouvait pas être traitée sans risquer la structure voisine, et une tumeur entourant ces structures ne pouvait pas être traitée du tout.

Ce qu’elle exige

Quatre choses.

Une anesthésie générale avec relâchement musculaire complet, car chaque impulsion contracte tous les muscles situés sur son trajet. Chaque impulsion synchronisée avec le battement cardiaque, puisqu’une impulsion délivrée au mauvais moment du cycle cardiaque peut déclencher un trouble du rythme. Des électrodes parallèles entre elles et placées à quelques millimètres près selon le plan prévu. Et une équipe qui l’a déjà fait, car la courbe d’apprentissage est raide et les organes concernés pardonnent peu.

Quelles tumeurs elle traite

Celles que la chaleur ne peut pas atteindre sans danger. C’est toute l’indication.

Par organe

1. Pancréas. Cancer localement avancé qui s’est développé autour du tronc cœliaque ou de l’artère mésentérique supérieure et qui ne peut pas être retiré, chez un patient qui a répondu à plusieurs mois de chimiothérapie ou qui, au moins, n’a pas progressé sous ce traitement. C’est l’utilisation la plus fréquente et celle pour laquelle les données sont les plus nombreuses. Également utilisée pendant la chirurgie pour traiter la marge là où la tumeur ne peut pas être complètement séparée d’un vaisseau.
2. Foie. Tumeurs, primitives ou métastatiques, situées à moins d’un centimètre des voies biliaires principales ou des grosses veines, où une sonde thermique provoquerait une sténose ou une thrombose. L’IRE les traite et laisse les canaux perméables.
3. Prostate. Traitement focal d’un cancer limité à une partie de la glande, et traitement de rattrapage d’un cancer réapparu après radiothérapie, situations où la chirurgie et une nouvelle irradiation comportent des taux élevés d’incontinence et de lésion rectale.
4. Rein. Tumeurs du hile, là où entrent les vaisseaux et les voies excrétrices, que la néphrectomie partielle comme l’ablation thermique mettraient en danger.
5. Autres. Certaines tumeurs du pelvis proches des nerfs, des tumeurs de la surrénale près de la veine cave et des tumeurs pulmonaires proches du hile, dans des centres spécialisés et en petit nombre.

Ce que montrent les études

Aucun essai randomisé n’a comparé l’IRE à quoi que ce soit. Ce qui existe, c’est un grand registre, un essai prospectif de phase II et plusieurs séries monocentriques, et un patient doit lire les chiffres en gardant cela à l’esprit.

1. PANFIRE-2, l’essai prospectif. Cinquante patients, 40 atteints d’un cancer du pancréas localement avancé et 10 d’un cancer récidivant, traités par IRE percutanée guidée par scanner à Amsterdam. La survie médiane a été de 17 mois à partir du diagnostic et de 10 mois à partir de l’intervention. Une récidive locale est apparue chez 46 pour cent. Des complications majeures sont survenues chez 21 patients et un décès était probablement lié à l’intervention. L’essai a atteint son objectif de survie et les auteurs ont noté qu’un volume tumoral supérieur à 37 millilitres et un taux de CA 19-9 très élevé prédisaient de moins bons résultats (Ruarus et collaborateurs, 2020).
2. IRE de rattrapage de la prostate. Soixante-quatorze hommes dont le cancer de la prostate avait récidivé après radiothérapie ont été traités par IRE focale à Sydney. Après une médiane de quatre ans, 77 pour cent n’avaient eu besoin d’aucun autre traitement, 91 pour cent étaient indemnes de métastases, une fistule rectale était survenue et 93 pour cent de ceux qui ont répondu aux questionnaires restaient continents (Geboers et collaborateurs, BJU International, 2023).
3. L’écart entre les deux. Le registre portait sur des patients sélectionnés par des chirurgiens et traités au bloc opératoire. L’essai a traité des patients plus fragiles par voie percutanée. La différence de survie, 24,9 contre 17 mois, reflète autant la sélection que la technique, et la fourchette honnête pour un patient atteint d’un cancer du pancréas localement avancé qui répond à la chimiothérapie puis bénéficie d’une IRE se situe entre ces deux chiffres.

Lire les chiffres en tant que patient

Trois conditions. Aucune extension au-delà du pancréas sur une imagerie réalisée au cours du dernier mois. Au moins trois à quatre mois de chimiothérapie achevés, avec une tumeur qui n’est pas plus grosse qu’avant le début du traitement. Et une tumeur de moins de quatre centimètres environ, puisque les volumes plus importants étaient le facteur prédictif d’échec le plus fort dans l’essai. Remplir ces trois conditions permet d’espérer raisonnablement un contrôle local et une survie mesurée en une à deux années plutôt qu’en mois. N’en remplir aucune signifie que la chimiothérapie doit se poursuivre à la place, et l’examen du dossier le dira clairement.

L’intervention

De quatre-vingt-dix minutes à trois heures. Anesthésie générale. Deux à six nuits.

Les électrodes sont placées une à une sous scanner, chacune vérifiée par rapport au plan, et le générateur délivre ses impulsions entre chaque paire à tour de rôle pendant que l’anesthésiste surveille le rythme cardiaque sur le moniteur et que le curare maintient le patient immobile. La délivrance elle-même prend quelques minutes. C’est le positionnement qui prend le plus de temps.

Risques

Plus élevés que pour l’ablation thermique d’une tumeur simple. Les tumeurs que traite l’IRE sont au contact des structures les plus dangereuses de l’abdomen.

Ce qui réduit le risque

Une équipe qui pratique régulièrement l’intervention. Des tumeurs de moins de quatre centimètres. Une récupération après la chimiothérapie, avec une bonne numération sanguine et sans infection. Une endoprothèse en plastique plutôt qu’en métal. Et de la retenue. Les dommages graves les plus fréquents liés à l’IRE dans les séries publiées venaient du traitement de patients qui n’auraient pas dû être traités, dont la maladie s’était déjà étendue ou dont les tumeurs étaient trop volumineuses, et l’examen du dossier existe pour éviter cela.

Après l’intervention

Deux choses se produisent durant les premières semaines. La douleur diminue. L’imagerie paraît moins bonne avant de s’améliorer.

Une récidive locale est apparue chez 23 des 50 participants, soit 46 pour cent, après IRE percutanée (Ruarus et collaborateurs, 2020). Une récidive locale est survenue chez 3 pour cent dans le registre chirurgical (Martin et collaborateurs, 2015). Les deux chiffres sont vrais, pour des patients différents traités par des voies différentes, et un patient doit demander quel groupe ressemble à son propre cas.

Traitement répété

Une récidive en bordure de la zone traitée peut être traitée à nouveau, par IRE ou par radiothérapie, si la maladie reste contrôlée ailleurs. Une extension survenue entre-temps ramène le patient au traitement médicamenteux, et l’IRE aura permis de gagner les mois écoulés.

Venir de l’étranger

L’IRE est un traitement pour lequel des patients voyagent, car peu de centres la proposent et moins encore la proposent avec l’expérience chirurgicale et interventionnelle qu’exige le pancréas. La durée du séjour est de dix à quatorze jours, ce qui couvre la réunion de concertation pluridisciplinaire, l’imagerie, le bilan cardiaque, l’intervention, trois à six nuits à l’hôpital et une semaine de récupération près de l’hôpital avant le vol, car le risque de fuite pancréatique retardée rend un départ précoce imprudent. Les patients peuvent prendre l’avion lorsque le chirurgien ou le radiologue interventionnel confirme que le drain, s’il en a été posé un, est retiré et que les analyses sanguines sont stables, soit la deuxième semaine pour la plupart. Ce dont l’équipe a besoin avant le voyage, ce sont le scanner ou l’IRM sous forme de fichiers d’images, les résultats anatomopathologiques, le compte rendu de chimiothérapie avec les dates et la réponse, le CA 19-9 le plus récent, la liste des médicaments, un ECG et une note sur toute maladie cardiaque ou tout dispositif implanté. La réunion de concertation pluridisciplinaire examine le dossier sans frais et répond en indiquant si l’IRE est appropriée, par quelle voie, ou si la poursuite de la chimiothérapie, une radiothérapie ou une chirurgie servirait mieux le patient.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux s’occupe des démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, en arabe, en français, en russe, en serbe, en roumain et en espagnol et réserve des interprètes pour d’autres langues, et il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les déplacements quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital pour le patient et un accompagnant pendant tout le séjour. Repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière sur place et une femme médecin sur demande lorsque le planning le permet. Les examens de suivi sont relus par la même équipe où qu’ils soient réalisés, et l’oncologue du pays d’origine reçoit le compte rendu de l’intervention et le plan de reprise de la chimiothérapie avant même que le patient n’atterrisse.

Coût

Un chiffre unique, après l’examen du dossier.

Il dépend de la voie d’abord, percutanée ou chirurgicale, du nombre d’électrodes, de l’anesthésie, du lit surveillé et de la durée d’hospitalisation. Les hôpitaux de ce marché proposent l’IRE sous forme de forfait couvrant l’intervention avec les électrodes à usage unique, qui représentent une part importante du coût, les examens d’imagerie préalables, la chimiothérapie et tout séjour prolongé en cas de complication étant facturés séparément.

Vérifiez ce que le chiffre comprend. Vérifiez aussi ce qu’ajouterait un séjour prolongé, car la durée d’hospitalisation après une IRE varie plus qu’après toute autre ablation, de trois nuits pour un cas percutané sans complication à deux semaines ou plus pour un patient qui développe une fuite pancréatique et a besoin d’un drain, d’antibiotiques et de temps.