Cryoablation - traitement des tumeurs par le froid

Une aiguille de la largeur d’une mine de crayon, une boule de glace à la taille de la tumeur. Pas d’incision, et un retour à la maison en un ou deux jours.

Un examen d’imagerie a trouvé une petite tumeur dans un rein, un poumon, un os ou le foie, et la question est de savoir s’il faut l’enlever. Pour beaucoup d’entre elles, ce n’est pas nécessaire. La cryoablation détruit une tumeur en la congelant. Une ou plusieurs sondes fines passent à travers la peau sous guidage scanner, le gaz argon refroidit leur extrémité bien en dessous de moins 40 degrés, et une boule de glace se forme autour de la tumeur pendant que le radiologue la suit à l’écran. Les cellules prises dans la glace meurent. Tout ce qui se trouve en dehors est épargné. À la Mayo Clinic, les patients porteurs de petites tumeurs du rein traitées par le froid ont eu une survie spécifique au cancer à cinq ans de 100 pour cent, contre 99 pour cent après ablation partielle du rein. Dans l’étude SOLSTICE sur les métastases pulmonaires, 91 pour cent des tumeurs traitées étaient contrôlées à un an après deux séances au maximum. Dans l’étude MOTION, la congélation des métastases osseuses douloureuses a réduit le score de douleur de 2,6 points sur une échelle de 10 points en huit semaines. Cette page expose quelles tumeurs se prêtent à la congélation, lesquelles ne s’y prêtent pas, comment se déroule l’intervention, quelles complications peuvent survenir, et comment l’organiser lors d’un séjour de quelques jours à Istanbul.

Comment le froid détruit une tumeur

La cryoablation - traitement des tumeurs par le froid est un traitement dans lequel une tumeur est détruite par le froid plutôt que retirée. La congélation tue les cellules de trois façons. Des cristaux de glace se forment à l’intérieur et déchirent leurs membranes. L’eau est aspirée hors des cellules à mesure que le liquide environnant gèle, et le sel qui reste empoisonne ce qui subsiste. Enfin, les petits vaisseaux qui irriguent la zone se bouchent au dégel, de sorte que toute cellule ayant survécu à la glace meurt de faim dans les jours qui suivent.

La température qui garantit la mort cellulaire est de moins 40 degrés Celsius. Le bord visible de la boule de glace au scanner se situe autour de zéro, c’est pourquoi le radiologue étend la glace de cinq à dix millimètres au-delà du bord de la tumeur pour être sûr que la zone létale la recouvre entièrement.

La glace se voit. C’est la différence pratique avec la chaleur. Au scanner et à l’IRM, la boule de glace apparaît comme une forme sombre et nette, et l’opérateur peut la voir atteindre le côté opposé de la tumeur et s’arrêter avant d’atteindre un nerf ou une anse intestinale.

Deux cycles de congélation de dix minutes chacun, avec un dégel entre les deux, constituent le standard, car la seconde congélation tue les cellules que la première n’avait que lésées. Rien n’est coupé et rien n’est retiré. Le tissu mort est résorbé par l’organisme au fil des mois et les examens montrent qu’il diminue.

Quelles tumeurs sont traitées par le froid

Sept localisations, classées à peu près selon le niveau de preuves qui soutient chacune.

Trois localisations concentrent l’essentiel des preuves, et chacune a sa propre section ci-dessous.

Tumeurs du rein

Les petites tumeurs du rein sont la raison la plus fréquente d’une cryoablation. Beaucoup sont découvertes par hasard lors d’un examen réalisé pour autre chose, chez des personnes âgées ou fragiles qui préfèrent conserver leur rein.

La Mayo Clinic a suivi 1 798 patients traités entre 2000 et 2011 pour des tumeurs du rein de stade T1, et a publié la comparaison dans European Urology en 2019. Parmi 1 422 patients porteurs de tumeurs allant jusqu’à 4 centimètres, 187 ont eu une cryoablation, 180 une ablation par radiofréquence et 1 055 une néphrectomie partielle. La survie spécifique au cancer à cinq ans a atteint 100 pour cent après cryoablation, 96 pour cent après radiofréquence et 99 pour cent après chirurgie, et les différences de récidive locale, de dissémination et de décès par cancer du rein étaient faibles, aucune n’atteignant le seuil de signification.

Pour les tumeurs de 4 à 7 centimètres, le tableau change. Cinquante-deux patients ont eu une cryoablation et 324 une néphrectomie partielle, et la survie spécifique au cancer à cinq ans était de 91 pour cent après congélation contre 98 pour cent après chirurgie, un écart que les auteurs n’ont pas pu écarter comme fortuit, et sur lequel ils ont demandé d’autres recherches. Pour une tumeur de plus de 4 centimètres, nous disons la même chose. La chirurgie d’abord. La congélation pour les patients qui ne peuvent pas être opérés.

La fonction rénale est la deuxième raison. La congélation ne détruit que la tumeur et une fine marge, si bien qu’un patient avec un seul rein, ou atteint d’une maladie rénale, conserve plus de tissu fonctionnel qu’après une opération.

Métastases pulmonaires

Les métastases pulmonaires de cancers du côlon, du rein et d’autres cancers constituent le deuxième domaine, et deux études multicentriques en fixent les chiffres.

Une métastase qui repousse après une congélation peut être congelée de nouveau. Dans SOLSTICE, le second traitement a fait passer le contrôle à un an de 85 à 91 pour cent, une possibilité que la chirurgie n’offre pas.

Un poumon affaissé est le prix à payer, dans un quart des interventions, et un drain pendant un jour ou deux règle le problème.

Métastases osseuses douloureuses

Une métastase dans un os fait mal parce qu’elle distend le périoste, l’enveloppe sensible qui entoure l’os, et parce que la tumeur elle-même libère des substances qui irritent les nerfs. Congeler à la fois la tumeur et les terminaisons nerveuses autour d’elle arrête la douleur à sa source.

MOTION a inclus 66 adultes dans des centres aux États-Unis et en France, souffrant de douleurs modérées à sévères liées à des métastases osseuses et non soulagés par le traitement standard, pour la plupart la radiothérapie, et les résultats ont été publiés dans Radiology Imaging Cancer en 2021. Les scores de douleur ont baissé de 2 points en une semaine et de 2,61 points à huit semaines sur une échelle de 10 points, et ont continué de baisser jusqu’à six mois. La qualité de vie s’est améliorée, les doses d’opioïdes sont restées stables au lieu d’augmenter, et trois patients ont présenté un événement indésirable grave.

La place de la congélation ici est après la radiothérapie, ou à sa place lorsque le même os a déjà reçu sa dose complète. La radiothérapie reste le premier traitement d’une métastase osseuse douloureuse, et la page sur la radiothérapie palliative de ce site explique pourquoi.

Congeler, chauffer ou opérer

Trois outils font le même travail de destruction d’une petite tumeur, et le choix entre eux dépend de ce qui se trouve à côté d’elle.

Aucun des trois ne l’emporte partout. La chaleur est plus rapide et referme elle-même les saignements, ce qui en fait le choix habituel en profondeur dans le foie, tandis que la chirurgie remet la tumeur entière à l’anatomopathologiste et reste le standard pour toute lésion volumineuse ou centrale.

Quand la cryoablation n’est pas le bon outil

La congélation a ses limites, et l’étude du dossier le dit avant que quiconque réserve un vol.

• Les tumeurs du rein de plus de 4 centimètres, où la chirurgie offre un meilleur contrôle du cancer
• Les tumeurs pulmonaires situées au centre du thorax, contre les grosses bronches et les gros vaisseaux, et les cancers primitifs du poumon qu’un chirurgien peut retirer
• Plus de quelques métastases, ou des métastases qui progressent rapidement ailleurs, où le problème est général et le traitement médicamenteux
• Une tumeur au contact de l’intestin qui ne peut pas être écarté par du liquide ou du gaz
• Un trouble de la coagulation qui ne peut pas être corrigé, puisque le froid ne referme pas les vaisseaux
• Une infection sur le site

Une tumeur qui ne remplit pas ces conditions n’est pas une tumeur sans solution. La même équipe propose l’ablation par la chaleur, la radiothérapie stéréotaxique sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD, et la chirurgie, le tout sur un seul site, et l’étude du dossier indique l’option adaptée.

Préparation

La préparation suit les règles de toute intervention à l’aiguille à travers la peau.

L’intervention, étape par étape

L’intervention se déroule en six étapes et dure une à deux heures.

1. Anesthésie. Sédation avec anesthésie locale pour la plupart des interventions sur le rein, l’os et le poumon. Anesthésie générale pour les enfants, pour les interventions longues avec plusieurs sondes, et pour toute personne qui la préfère.
2. Scanner de planification. Vous êtes allongé dans le scanner dans la position qui donne le trajet le plus direct vers la tumeur, et le radiologue marque le point d’entrée sur la peau.
3. Protection des organes voisins. Lorsque l’intestin, un nerf ou la peau sont proches, du liquide ou du dioxyde de carbone est injecté pour les écarter, et une couverture chauffante ou une sonde de température protège le tissu qui doit rester chaud.
4. Sondes. De une à six sondes, d’environ 1,5 millimètre de diamètre chacune, sont avancées sous guidage scanner jusqu’à ce que leur extrémité se place dans la tumeur, à des distances prévues les unes des autres. Une biopsie est prélevée par le même trajet s’il n’en existe pas déjà.
5. Congeler, dégeler, congeler. Le gaz argon fait chuter la température de l’extrémité pendant environ dix minutes, tandis que des acquisitions toutes les quelques minutes montrent la boule de glace grandir. Un dégel suit, puis une seconde congélation, et certaines équipes ajoutent un troisième cycle pour les tumeurs plus volumineuses.
6. Retrait et contrôle. Les sondes sont réchauffées puis retirées, les trajets sont scellés si nécessaire, et un dernier scanner recherche un saignement ou de l’air.

Une nuit de surveillance est la règle, puisque le saignement et le poumon affaissé se manifestent dans les premières heures. Beaucoup d’interventions sur le rein et l’os sont suivies d’une sortie le lendemain matin.

Risques

Les complications graves de la cryoablation sont rares, et elles dépendent de l’organe.

La douleur après l’intervention reste modérée chez la majorité des patients, et c’est l’une des raisons pour lesquelles le froid est préféré à la chaleur pour l’os et pour les tumeurs proches de la peau. Une fièvre pendant un jour ou deux après une congélation étendue est attendue.

Les examens après, et ce que signifie une récidive

Une tumeur congelée ne disparaît pas. Elle reste visible à l’imagerie comme une zone morte. Au fil des mois elle diminue, et le suivi consiste à distinguer cette zone d’une repousse.

Le premier examen a lieu à un à trois mois, avec produit de contraste. Une tumeur traitée ne prend pas le contraste. Un liseré ou un nodule qui le prend signifie qu’il reste de la tumeur vivante au bord, et une seconde congélation s’en charge, ce qui explique l’écart entre les chiffres de SOLSTICE pour un traitement et pour deux. Ensuite, des examens tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an.

Jours à Istanbul

Une tumeur unique représente un séjour de quelques jours. Le poumon ajoute une règle concernant l’avion.

Le vol après une intervention sur le rein ou l’os est autorisé le lendemain de la sortie. Le poumon est différent. Le vol attend une radiographie du thorax ne montrant plus d’air résiduel, ce qui est une règle des compagnies aériennes autant que des médecins, et un poumon ayant nécessité un drain ajoute une semaine au séjour, puisque le drain n’est retiré que lorsque le poumon est resté ouvert pendant une journée sans lui et que la radiographie qui suit doit elle aussi être normale.

Ce que contient un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. Les sondes déterminent l’essentiel du devis d’une cryoablation. Leur nombre dépend de la taille de la tumeur.

• Les sondes. Chacune est un dispositif à usage unique, et une tumeur volumineuse en demande plusieurs
• L’anesthésie. La sédation et l’anesthésie générale sont facturées différemment
• Les nuits d’hospitalisation. Une est comprise dans la plupart des devis, et une seconde après une intervention pulmonaire avec drain peut ne pas l’être
• Le liquide de refoulement, une sonde urétérale, le ciment osseux et une biopsie, chacun étant une ligne séparée
• Le scanner de planification et le premier examen de suivi

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour l’ablation tumorale couvrent la consultation, l’intervention avec un nombre de sondes indiqué, une nuit à l’hôpital, un interprète et les transferts, et laissent de côté les vols, l’assurance, l’hébergement et le traitement d’une éventuelle complication.

Un devis comparable indique le nombre de sondes retenu, le type d’anesthésie, le nombre de nuits d’hospitalisation et si le premier examen de suivi est inclus. Il fait suite à l’étude gratuite du dossier.

Coordinateur, langue, accompagnant

Langue

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur dès le premier message, joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise des interprètes pour les autres langues, ce qui compte lors de la consultation, où le choix entre le froid, la chaleur et la chirurgie est expliqué, et à la sortie, quand les signes d’alerte sont passés en revue.

Accompagnant et formalités

Venez avec un accompagnant. La sédation en exige un. La nuit qui suit une ponction du rein ou du poumon est plus facile avec quelqu’un dans la chambre. Le bureau réserve un hébergement près de l’hôpital, organise les transferts depuis l’aéroport et la voiture vers l’hôpital, et délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation pour le visa une dizaine de jours avant le voyage. Les chambres disposent d’un lit accompagnant. La cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est sur place, et une femme médecin est prévue lorsque le planning le permet pour toute personne qui le demande dans son premier message.

Suivi une fois rentré chez vous

Une fois rentré chez vous, quatre documents vont à votre oncologue ou à votre urologue. Le compte rendu de l’intervention. Les images de la boule de glace à son maximum. Le résultat de la biopsie. Le calendrier de suivi.

Une fièvre supérieure à 38 degrés après les trois premiers jours, du sang dans les urines qui ne disparaît pas, un essoufflement, ou une douleur qui s’aggrave au lieu de s’améliorer imposent de se rendre le jour même aux urgences locales, avec le compte rendu de sortie en main.

FAQ sur la cryoablation - traitement des tumeurs par le froid