SRS - Radiochirurgie stéréotaxique

Les recommandations prescrivent une dose. Aucune recommandation ne nomme un fabricant.

La radiochirurgie délivre une dose élevée sur une petite cible en une séance ou en quelques séances. Nous la délivrons sur un accélérateur linéaire, et cette page dit clairement quelle machine nous possédons, ce qu’elle fait bien et dans quels cas nous vous orienterions ailleurs.

Ce qu’est la radiochirurgie stéréotaxique

Rien n’est incisé. Le mot chirurgie nous vient des années 1950 et induit en erreur presque tous ceux qui le rencontrent, car il n’y a ni incision, ni anesthésie, ni sang. Ce qui se produit à la place, c’est que de nombreux faisceaux de rayonnement de faible intensité entrent dans la tête depuis de nombreuses directions, se croisent en un point et déposent à ce croisement une dose suffisante pour arrêter la croissance de la cible, tandis que chaque faisceau pris isolément laisse les tissus qu’il a traversés largement indemnes.

Toute l’astuce tient à la précision.

La radiothérapie classique répartit une dose modérée sur plusieurs semaines et accepte que les tissus sains autour de la cible en reçoivent une part. La radiochirurgie fait l’inverse, en concentrant une dose élevée sur une ou quelques séances avec un gradient de dose si abrupt que quelques millimètres en dehors de la cible le rayonnement a déjà chuté. Cette pente permet un traitement unique de vingt grays ou plus, et elle explique pourquoi tout, dans ce domaine, dépend de la précision avec laquelle la cible a été dessinée et de la précision avec laquelle le patient peut être maintenu immobile. Tout ce qui suit découle de ces deux éléments. Une cible délimitée trois millimètres trop largement délivre une dose punitive à du cerveau sain qui n’avait aucune raison de la recevoir, une cible délimitée trois millimètres trop étroitement laisse de la tumeur vivante juste en dehors de la zone de forte dose, où elle continuera tranquillement de croître, et un patient dont la tête se déplace de deux millimètres pendant la délivrance a transformé un plan soigneusement construit en un autre plan que personne n’a vérifié. Le temps passé sur la table est donc la partie la plus courte. Des semaines de délimitation, de physique et de vérification se tiennent derrière la demi-heure que vous passez réellement immobile.

Une dose avant d’être une machine

Les patients qui se renseignent sur ce traitement rencontrent trois noms de marque en dix minutes, puis passent des semaines à essayer de déterminer lequel est le meilleur, et cette question a une réponse moins satisfaisante que ne le suggère internet, ce qui est heureux, car comprendre pourquoi épargne beaucoup d’angoisse et parfois beaucoup d’argent.

Ce que précisent réellement les essais et les référentiels

Lisez les essais randomisés cités sur cette page et vous y trouverez des prescriptions écrites sous forme de chiffres. Vingt-deux grays au pourtour d’une lésion de moins de quatre millilitres. Vingt grays pour une lésion entre quatre et dix millilitres. Dix-huit à vingt-quatre grays dans l’essai comparant la radiochirurgie avec et sans irradiation de l’encéphale in toto. Le référentiel international qui a regroupé trente-deux essais randomisés recommande la radiochirurgie stéréotaxique comme technique et ne nomme aucun fabricant dans ses recommandations. C’est la physique qui détermine si un plan répond à cette prescription, et plusieurs machines très différentes peuvent y répondre.

Cela ne veut pas dire que les machines sont identiques. Cela veut dire que la question à poser à un centre est de savoir si son plan répond à la prescription qu’exige votre cas, mesurée par rapport aux contraintes de dose publiées, et non quel logo figure sur le bras de l’appareil.

Ce pour quoi nous l’utilisons

Les métastases cérébrales représentent la plus grande part de la radiochirurgie partout dans le monde, et elles représentent la plus grande part ici. Une lésion ou plusieurs, traitées à la place d’une irradiation de l’encéphale in toto lorsque les données soutiennent ce choix, et traitées au niveau de la cavité chirurgicale une fois qu’une métastase a été retirée.

Au-delà, la liste intracrânienne habituelle. Les petits méningiomes, ou ceux situés là où la chirurgie coûterait un nerf, ou ceux qui sont réapparus après une opération. Les schwannomes vestibulaires. Les adénomes hypophysaires qui continuent de croître après la chirurgie. Les malformations artérioveineuses, où l’oblitération demande deux à trois ans et où le choix entre radiochirurgie et opération mérite une discussion à part entière. La névralgie du trijumeau qui ne répond plus aux médicaments.

En dehors de la tête, la même physique traite de petites tumeurs pulmonaires, des lésions hépatiques, des métastases rachidiennes et une courte liste d’autres indications, délivrée en une à cinq séances et portant le nom de radiothérapie stéréotaxique corporelle.

Ce qui unit cette liste, c’est une cible suffisamment petite pour qu’on puisse en tracer le contour et suffisamment importante pour que le tissu voisin doive être épargné. Ainsi, lorsqu’une tumeur n’a pas de limite nette, ou lorsque la maladie s’est étendue à toute une région, ce n’est pas le bon outil, quelle que soit la qualité de la machine. Cette seule distinction règle la plupart des demandes que nous refusons.

La machine que nous utilisons

Notre radiochirurgie est réalisée sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD. Un accélérateur linéaire produit un faisceau de photons, le met en forme grâce à un ensemble de lames métalliques mobiles et tourne autour du patient sur un bras, de sorte que les faisceaux arrivent sous de nombreux angles pendant que les lames remodèlent l’ouverture en continu.

Les caractéristiques qui comptent pour les petites cibles

Trois chiffres font l’essentiel du travail, et une étude publiée de mise en service de cette machine rapporte les trois. Le collimateur comporte 160 lames en 80 paires opposées, chacune projetant cinq millimètres de largeur au point de traitement sur l’ensemble du banc, ce qui permet à la forme du faisceau d’épouser une petite cible irrégulière, et les faisceaux sans filtre égalisateur fonctionnent à 1 400 unités moniteur par minute à six mégavolts et à 2 400 à dix mégavolts, de sorte qu’une dose élevée est délivrée rapidement et que le patient passe moins de temps à rester immobile. Dans cette étude, la précision mécanique s’est située à moins d’un millimètre pour le bras et à moins de sept dixièmes de millimètre pour le collimateur et la table.

Pourquoi la largeur des lames est si souvent citée

La largeur des lames détermine la résolution de la forme du faisceau comme la taille des pixels détermine la résolution d’une photographie. Cinq millimètres sur tout le banc est un réglage réellement fin pour un accélérateur linéaire, et c’est la raison pour laquelle une machine de cette classe traite sans difficulté des cibles d’un ou deux centimètres. C’est aussi la limite honnête à citer lorsque quelqu’un demande quelle est la plus petite lésion que nous pouvons bien traiter.

Ce que nous ne possédons pas

Nous n’avons pas de Gamma Knife. Nous n’avons pas de CyberKnife. L’écrire sur notre propre site est inhabituel, et nous préférons que vous le lisiez ici plutôt que de le découvrir après avoir réservé un vol.

Quand cette différence vaut la peine de voyager

Les systèmes stéréotaxiques dédiés tirent leur réputation des cibles les plus petites et les plus délicates. Ces deux machines ne servent qu’au travail stéréotaxique, et leur collimation est plus fine que ce que l’on peut obtenir de n’importe quel accélérateur linéaire polyvalent, y compris le nôtre. Pour une très petite cible accolée à une structure qui ne tolère presque aucune dose, à quelques millimètres d’un nerf optique ou à l’intérieur du tronc cérébral, cette finesse supplémentaire peut compter et il est raisonnable de rechercher un appareil dédié. Au-delà d’un certain nombre de cibles, et pour certains traitements fonctionnels comme le tremblement, ces plateformes conviennent aussi plus naturellement. Lorsque votre cas se présente ainsi, nous vous le dirons, et nous préférons perdre l’adressage plutôt que de vous traiter du mauvais côté d’une véritable limite technique. Cette limite existe. Notre position est que le marketing l’a déplacée jusqu’à ce que les patients croient qu’elle passe au milieu de chaque cas, alors qu’en pratique elle ne traverse qu’une bande étroite d’entre eux, et la façon de savoir de quel côté vous vous situez est d’envoyer votre imagerie à quelqu’un qui examinera les mesures réelles de votre lésion réelle.

Pour la grande majorité de ce qui passe par ce service, cette limite ne joue pas.

L’essai qui a changé la pratique

Pendant des décennies, un patient porteur de quelques métastases cérébrales recevait une irradiation de l’encéphale in toto, au motif que traiter l’organe entier permet d’atteindre les lésions que personne ne voit encore. Elle les atteint effectivement. Un essai publié en 2016 s’est demandé ce que coûte cette couverture, en randomisant 213 patients porteurs de une à trois métastases cérébrales dans 34 centres entre radiochirurgie seule et radiochirurgie suivie d’une irradiation de l’encéphale in toto, puis en évaluant la mémoire, l’attention et la vitesse de traitement trois mois plus tard.

Les deux moitiés comptent. L’irradiation de l’encéphale in toto fonctionne et elle coûte des facultés intellectuelles, la radiochirurgie préserve ces facultés et accepte davantage de nouvelles lésions plus tard, et comme la survie ne différait pas, l’arbitrage est devenu un véritable choix au lieu d’une évidence.

La pratique a évolué après cet article, et elle a évolué dans une seule direction. La radiochirurgie est devenue l’option par défaut pour un nombre limité de métastases chez un patient en état d’en tirer bénéfice, l’irradiation de l’encéphale in toto étant réservée aux situations où le nombre ou la répartition de la maladie ne laisse rien d’autre de raisonnable. Ce que l’essai n’a pas fait, c’est abolir l’irradiation de l’encéphale in toto, et un service qui en parle comme d’une cruauté dépassée exagère un résultat qui montrait clairement un meilleur contrôle à l’intérieur du crâne lorsqu’elle était ajoutée. La décision appartient à votre cas, à votre nombre de lésions, à votre état général et à votre propre façon de mettre en balance la mémoire et le risque d’une nouvelle lésion dans huit mois.

Combien de lésions sont trop nombreuses

Un chiffre circulait autrefois dans les consultations. Trois lésions, ou quatre, et au-delà seulement l’irradiation de l’encéphale in toto. Ce chiffre provenait des critères d’inclusion d’anciens essais plutôt que d’une quelconque donnée biologique.

Ce qu’ont montré 1 194 patients

Une étude japonaise a inclus 1 194 patients dans 23 établissements et a comparé la survie selon le nombre de lésions traitées par radiochirurgie seule. La survie médiane a été de 13,9 mois pour une tumeur, de 10,8 mois pour deux à quatre et de 10,8 mois pour cinq à dix. La comparaison entre le groupe de deux à quatre lésions et le groupe de cinq à dix a atteint confortablement son seuil de non-infériorité, avec des événements indésirables liés au traitement chez 8 pour cent des patients au total et des événements graves chez environ un patient sur quarante.

Le volume total s’est révélé compter davantage que le nombre. Dans cette étude, chaque lésion mesurait moins de trois centimètres et moins de dix millilitres, avec une limite cumulée de quinze millilitres, de sorte que ce résultat dit en réalité que dix petites lésions se comportent comme trois petites lésions. Dix grandes lésions sont une autre question, et la réponse honnête est que traiter dix cibles séparées sur un accélérateur linéaire polyvalent demande une longue séance et rend la planification plus délicate.

Après la chirurgie, la cavité doit encore être traitée

Retirer une métastase cérébrale laisse une cavité. La présence de tumeur microscopique au pourtour de cette cavité explique pourquoi une partie d’entre elles réapparaissent exactement au même endroit, ce qui est le schéma le plus frustrant de cette maladie et celui que la radiochirurgie postopératoire a été conçue pour interrompre.

Radiochirurgie de la cavité contre surveillance

Un essai randomisé a réparti 132 patients porteurs de une à trois métastases totalement retirées entre radiochirurgie de la cavité et surveillance, et l’absence de récidive à ce site après douze mois a atteint 72 pour cent avec la radiochirurgie contre 43 pour cent avec la surveillance, soit un rapport de risque de 0,46, sans aucun décès lié au traitement dans l’un ou l’autre groupe. L’écart est large. C’est aussi le type d’écart qui modifie une recommandation plutôt que de simplement décorer un article. Le traitement a lieu dans le mois qui suit l’opération, une fois la plaie cicatrisée et la cavité stabilisée en quelque chose qu’un planificateur peut délimiter.

C’est là que nos deux services se rejoignent

La neurochirurgie et la radio-oncologie se trouvent sur le même site ici, de sorte qu’un patient dont la métastase est retirée une semaine peut voir la cavité planifiée et traitée quelques semaines plus tard sans changer d’hôpital, et le chirurgien qui a créé la cavité reste disponible pour le planificateur qui doit la délimiter.

Ce que recommandent les référentiels

Trois organisations couvrant l’oncologie, la neuro-oncologie et la radio-oncologie ont publié un référentiel commun fondé sur 32 essais randomisés. Lire les recommandations dans l’original en vaut la peine, et les quelques lignes qui décident de la plupart des consultations dans ce service sont assez brèves pour être énoncées ici.

Chacune des lignes ci-dessus repose sur des données randomisées regroupées, et cela mérite d’être dit clairement, car une grande partie de ce que l’on raconte aux patients à propos de la radiochirurgie ne repose sur rien de plus solide que la préférence de celui qui parle.

La recommandation la plus difficile à entendre

Le même référentiel indique que les patients sans symptôme lié à leurs lésions cérébrales, avec un état général très altéré et sans option de traitement systémique restante ne tirent pas de bénéfice de la radiothérapie, et lire cette phrase à propos de quelqu’un que vous aimez est difficile, et un centre qui traite malgré tout en silence, parce que traiter est ce que fait un service de radiothérapie, ne lui a pas rendu service. Personne n’aime cette conversation. L’avoir fait partie du métier.

Ce qui se passe le jour même

Le jour du traitement se révèle être la partie la moins mouvementée de tout le processus, et les patients qui s’étaient préparés à quelque chose de chirurgical décrivent souvent une légère impression d’anticlimax en quittant le service. Le travail qui a rendu cette journée possible a eu lieu au cours des deux semaines précédentes, dans une salle de planification, entre des personnes que vous ne rencontrez jamais. Le déroulement va du masque au retour à la maison.

1. Le masque, environ une semaine plus tôt. Une feuille de thermoplastique est chauffée, posée sur votre visage et vos épaules, et durcit en une demi-heure environ. Il maintient votre tête dans la même position à chaque fois, et il est ajusté plutôt que douloureux.
2. Les examens de planification. Un scanner avec le masque, fusionné avec une IRM récente. La fusion de ces deux examens est le moment où la précision se gagne ou se perd, elle est donc vérifiée par plus d’une personne.
3. La planification, une à deux semaines. Un radio-oncologue délimite la cible et chaque structure à protéger. Un physicien médical construit et vérifie le plan, et le plan est mesuré sur la machine avant qu’aucune partie n’en soit délivrée.
4. L’imagerie le jour du traitement. Vous êtes allongé sur la table avec votre masque et un scanner cone beam est réalisé. La position est corrigée en translation et en rotation jusqu’à ce que l’anatomie corresponde au plan.
5. La délivrance. Le bras tourne autour de vous pendant que les lames remodèlent le faisceau. Vous ne ressentez absolument rien, vous entendez la machine, et une cible unique demande en général une demi-heure environ sur la table.
6. Retour à la maison le même jour. Pas d’anesthésie et pas de salle de réveil. La plupart des personnes rentrent en voiture ou retournent à l’hôtel et dînent normalement.

Pourquoi un masque plutôt que des broches dans le crâne

L’ancienne technique vissait un cadre métallique dans la table externe du crâne sous anesthésie locale, ce qui fixait la tête de façon absolue et permettait de tout réaliser en une seule journée. Les systèmes de masque modernes atteignent une précision comparable lorsque la position est vérifiée par imagerie cone beam avant et pendant le traitement, et ils permettent de répartir une dose sur plusieurs séances, ce qu’un cadre vissé rend impraticable. Le confort est un gain réel, et la possibilité de fractionner est le gain le plus important.

Les questions à poser à tout centre

Chacune des questions ci-dessous a une réponse factuelle brève, et un centre qui traite régulièrement des patients en radiochirurgie peut répondre aux cinq sans quitter la salle. Posez-les-nous et posez-les à tout autre établissement que vous envisagez.

• Quelle dose prescrivez-vous, sur quel volume, et par rapport à quelle contrainte publiée la vérifiez-vous"'""?
• Comment vérifiez-vous ma position le jour même, et ce contrôle est-il répété pendant le traitement ou seulement avant"'""?
• Qui délimite la cible, qui vérifie cette délimitation, et le plan est-il mesuré physiquement sur la machine elle-même avant le début de ma première séance"'""?
• Compte tenu de la taille et de la localisation de ma lésion, une plateforme de radiochirurgie dédiée donnerait-elle un plan nettement meilleur"'""?
• Quel est le taux attendu de nécrose radio-induite à cette dose et pour ce volume, et comment la traiteriez-vous"'""?

La quatrième est le test.

Une séance ou plusieurs

À proprement parler, la radiochirurgie signifie une seule séance. Répartir la dose sur deux à cinq séances relève de la radiothérapie stéréotaxique, et dans le langage courant les deux appellations se confondent.

Ce qui détermine le choix

Trois séances ne constituent pas un traitement de moindre qualité. C’est la même dose organisée de façon que les tissus autour de votre cible y survivent.

La taille et le voisinage décident. Une petite lésion éloignée de toute structure délicate supporte bien une dose unique élevée, alors qu’une lésion dépassant environ deux centimètres et demi à trois centimètres, ou accolée aux voies optiques ou au tronc cérébral, comporte un risque plus élevé de dégradation des tissus environnants lorsque toute la dose arrive d’un coup. La répartir en trois ou cinq séances permet aux tissus sains de se réparer entre les séances et sacrifie un peu de l’effet biologique en échange. Les cavités après chirurgie suivent souvent la même voie, puisqu’une cavité dépasse la taille de la lésion qui en a été retirée.

Risques et effets secondaires

Les effets secondaires de la radiochirurgie suivent un calendrier, et connaître ce calendrier est l’essentiel de ce qui les rend supportables. Il se passe très peu de choses le jour même. Les problèmes qui survviennent tendent à arriver en trois vagues distinctes, à quelques semaines puis quelques mois d’intervalle, et chaque vague a sa propre explication et sa propre réponse.

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Celui qu’il faut comprendre avant de consentir

La nécrose radio-induite est la complication propre à ce traitement, et elle apparaît entre six et douze mois après, assez tard pour que les gens ne l’attendent plus. Le tissu situé dans le volume traité se dégrade, gonfle et provoque des céphalées ou le retour du symptôme que la lésion avait initialement causé. Sur une image, cela peut ressembler presque exactement à une reprise de croissance tumorale, ce qui est la source de beaucoup de peur, et distinguer les deux demande parfois une imagerie de perfusion, parfois un examen de contrôle deux mois plus tard, et occasionnellement une biopsie. La plupart des cas se résolvent sous corticoïdes. Le risque augmente avec le volume traité et avec la dose, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles la dose des lésions plus volumineuses est répartie sur plusieurs séances. Le moment où elle survient prend les gens au dépourvu. Un patient qui s’est senti bien pendant près d’un an, dont les examens ont été calmes, qui a commencé à considérer le cerveau comme la partie stabilisée de sa maladie, développe une céphalée et se retrouve de nouveau dans un appareil d’imagerie où on lui annonce que quelque chose est apparu au site traité. Savoir d’avance que cette fenêtre existe, et que la première hypothèse est l’inflammation et la seconde la reprise de croissance, enlève une bonne part de la terreur de ce rendez-vous.

Le suivi, et les examens qui sèment la confusion

Les examens d’imagerie après radiochirurgie doivent être lus les uns par rapport aux autres, et une image isolée n’a presque aucun sens pendant les six premiers mois, de sorte que le schéma ci-dessous est le schéma habituel pour les métastases cérébrales et votre oncologue le resserrera ou l’élargira selon l’évolution du reste de votre maladie.

Attendez-vous à ce que la lésion traitée grossisse légèrement avant de diminuer, sur plus d’examens que vous ne le souhaiteriez. Une diminution sur plusieurs mois est l’évolution normale, la disparition n’est pas le résultat habituel, et une cicatrice stable à l’imagerie des années plus tard compte comme un succès et non comme un échec.

Ce que la radiochirurgie ne fait pas

La radiochirurgie n’enlève rien. Une lésion traitée reste normalement visible à l’imagerie pendant des années, et l’objectif est une cible qui cesse de croître plutôt qu’une image devenue normale. Les patients qui attendent un effacement passent l’année suivante à lire leurs propres comptes rendus comme des échecs.

Les limites à connaître d’avance

L’effet de masse vient en premier. Une lésion volumineuse qui comprime le cerveau et provoque des symptômes dès maintenant nécessite que cette pression soit levée, et la radiochirurgie ne peut pas lever une pression rapidement, c’est pourquoi une opération vient d’abord dans cette situation et la radiochirurgie ensuite. La radiochirurgie traite aussi ce qui est visible et rien d’autre, de sorte qu’une maladie dispersée de façon microscopique dans le cerveau est par définition hors de sa portée. Les malformations artérioveineuses demandent deux à trois ans pour se fermer et continuent de saigner pendant cette attente. Et le traitement ne fait absolument rien contre un cancer situé ailleurs dans le corps, qui est pris en charge par l’oncologue qui vous a adressé et se poursuit en parallèle. Rien de tout cela ne fait de la radiochirurgie un traitement faible. Cela en fait un traitement précis, avec une mission définie, et l’erreur vers laquelle internet pousse les patients est de la considérer comme un substitut plus doux à toutes les options disponibles, ce qui les conduit à plaider pour la radiochirurgie précisément dans les situations où une opération ou un traitement de l’organe entier leur aurait mieux servi. Une lésion qui nécessite une opération nécessite une opération. Un cerveau rempli d’une maladie qu’aucun appareil d’imagerie ne peut résoudre nécessite un traitement qui atteint l’organe entier. La radiochirurgie gagne sa place en faisant une chose extrêmement bien, et la consultation qui compte est celle où quelqu’un détermine si votre cas est cette chose-là.

Coût, coordination et radiochirurgie à Istanbul

Aucun prix ne figure sur cette page, car un chiffre écrit aujourd’hui serait faux au moment où vous le liriez. Ce que nous pouvons décrire, c’est où va l’argent et comment se déroule une évaluation à distance, et pour ce traitement l’évaluation est la partie qui décide si le voyage a un sens.

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Le bureau des patients internationaux couvre l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, et l’interprétariat pour d’autres langues est organisé avant l’arrivée. Un coordinateur reste avec vous du premier message jusqu’à votre départ et demeure joignable sur WhatsApp par la suite, ce qui compte lorsqu’un examen au neuvième mois soulève une question. Les chambres comprennent un lit d’accompagnant lorsqu’une hospitalisation est nécessaire, l’hébergement et les transferts sont organisés autour des dates de traitement, une femme médecin est disponible sur demande, une lettre d’invitation pour le visa est envoyée environ dix jours à l’avance, les repas halal, végétariens et pour diabétiques sont habituels, et une salle de prière est ouverte sur place.

Prévoyez environ deux semaines dans le pays pour un traitement en une seule séance, puisque la planification demande une à deux semaines après la fabrication du masque. De retour chez vous, les examens de suivi se poursuivent localement, les images nous étant envoyées pour analyse à des intervalles convenus, et votre oncologue reçoit le rapport de dose et les volumes traités, de sorte que toute personne lisant un futur examen sache exactement ce qui a été irradié et à quel niveau. C’est ce dernier document que l’on sous-estime. Neuf mois plus tard, lorsqu’un radiologue qui ne vous a jamais rencontré doit décider si une zone hyperintense sur une IRM est une nécrose ou une récidive, la différence entre une réponse utile et une supposition tient à la possibilité de voir les lignes d’isodose superposées à votre anatomie.

Envoyez l’IRM et posez-nous la quatrième question de la liste ci-dessus.

Questions fréquentes sur la radiochirurgie

La plupart des premiers messages venus de l’étranger commencent par les questions ci-dessous.