Ablation de hernie discale - Chirurgie de la hernie discale

Trois régions de la colonne vertébrale peuvent pousser un disque contre un nerf, et chacune correspond à une opération différente, porteuse d’un risque différent. Une analyse groupée de 52 705 patients a comparé les deux manières standard de procéder au niveau du cou. Les scores de douleur étaient identiques. Les scores d’incapacité étaient identiques. La différence est apparue ailleurs. Au milieu du dos, où la hernie est la plus rare, une série groupée de 258 patients opérés a enregistré une aggravation neurologique chez 3,5 %, un chiffre qu’aucune page honnête ne devrait dissimuler. Le bas du dos est la localisation fréquente et en général la moins spectaculaire. L’ablation d’une hernie discale est donc une seule expression qui recouvre au moins six opérations distinctes, et la question qui compte est rarement de savoir s’il faut opérer. Elle est de savoir quelle opération, à quel niveau, et combien de temps vous pouvez attendre sans danger.

Ce qu’est réellement une hernie discale

Un disque intervertébral est un épais anneau fibreux doté d’un centre mou, et les deux parties portent des noms qu’il vaut la peine de connaître, car votre compte rendu les emploiera. L’anneau est l’annulus. Le noyau mou est le nucleus. Lorsque l’annulus se déchire ou s’affaiblit en un point de sa circonférence, la matière du nucleus migre vers l’extérieur par la brèche, sous la charge que la colonne supporte toute la journée. Si elle s’arrête là, il ne se passe pas grand-chose et la plupart des gens n’apprennent jamais que cela s’est produit. Si elle atteint une racine nerveuse ou la moelle épinière, le tableau change en quelques jours.

Deux phénomènes distincts provoquent alors des symptômes. Le premier est mécanique, car une masse de matière déplacée comprime physiquement un nerf. Le second est chimique, parce que la matière du nucleus n’a jamais été destinée à entrer en contact avec le tissu nerveux et provoque une réaction inflammatoire lorsqu’elle le fait. Ce second mécanisme explique pourquoi certaines personnes dont l’imagerie paraît alarmante s’améliorent régulièrement sous traitement anti-inflammatoire, alors que d’autres, avec de petites hernies, sont en réelle difficulté. La chirurgie agit directement sur le premier mécanisme et indirectement sur le second.

Les mots de votre compte rendu de radiologie, par ordre croissant

Les comptes rendus utilisent quatre termes et les patients les lisent souvent tous les quatre comme la même urgence. Ils ne le sont pas.

• Bombement. L’anneau entier déborde de façon régulière, sur tout son pourtour. C’est fréquent avec l’âge, cela ne provoque en général rien et ce n’est pas une hernie au sens chirurgical.
• Protrusion. Une saillie localisée, plus large à sa base qu’à son sommet. L’anneau est distendu mais intact.
• Extrusion. De la matière a franchi l’anneau. Le sommet est désormais plus large que le collet par lequel il est passé. C’est ce que la plupart des gens appellent un disque déplacé.
• Séquestration. Un fragment s’est complètement détaché et se trouve libre dans le canal. Il peut migrer vers le haut ou vers le bas et peut aussi diminuer de lui-même, parfois de façon spectaculaire.

Aucun de ces quatre mots ne dit s’il faut opérer. L’imagerie décrit le disque. L’examen clinique décrit le nerf. Une grande extrusion chez un patient confortable est laissée tranquille, et une protrusion modeste posée exactement sur une racine chez quelqu’un dont le pied tombe ne l’est pas.

Pourquoi le niveau décide de l’opération

Demandez ce qu’un chirurgien doit franchir pour atteindre le disque et tout le sujet se réorganise. Dans le bas du dos, la moelle épinière s’est déjà terminée et le canal contient des racines nerveuses libres qui tolèrent d’être doucement écartées. Dans le cou, la moelle est juste là. Au milieu du dos, la moelle est juste là et la cage thoracique gêne en plus.

Ce seul fait anatomique commande tout le reste, y compris la durée de l’opération, la nécessité d’un implant, le taux de complications et la durée de votre séjour.

• Cervical, c’est-à-dire le cou. Environ une hernie opérée sur cinq. Les symptômes descendent dans un bras. La moelle se trouve directement derrière le disque, aussi la plupart des chirurgiens abordent par l’avant du cou, ce qui suppose de retirer entièrement le disque et de combler l’espace. Un sous-groupe plus restreint peut être atteint par l’arrière sans toucher à l’espace discal.
• Thoracique, c’est-à-dire le milieu du dos. Bien moins d’un cas opéré sur cent. La moelle est présente, les côtes limitent l’accès, et le disque est souvent calcifié au point de ressembler à de l’os. Toute voie d’abord impose un détour, et les chiffres le reflètent.
• Lombaire, c’est-à-dire le bas du dos. La grande majorité. Les symptômes descendent dans une jambe. Le fragment peut en général être retiré par une petite fenêtre osseuse, le reste du disque étant laissé en place.

C’est pourquoi le récit d’un ami opéré d’un disque peut n’avoir aucun rapport avec le vôtre. Il a peut-être eu une intervention de quarante minutes par une incision de deux centimètres et il est rentré chez lui le lendemain matin. Vous, vous envisagez peut-être un implant, une plaque et un collier souple. Même diagnostic. Niveau différent. Monde différent.

Quand l’ablation est la bonne réponse

La plupart des hernies discales n’ont pas besoin d’une opération. Le corps résorbe la matière discale déplacée, l’inflammation se calme, et un nerf furieux en deuxième semaine est souvent apaisé en huitième semaine sans que personne ait opéré. La formulation honnête est que la chirurgie d’une hernie discale est le plus souvent une décision sur le temps. C’est moins souvent une décision sur le résultat. Elle apporte le soulagement plus tôt. Sur un horizon suffisamment long, l’écart entre patients opérés et non opérés se réduit considérablement dans les cas ordinaires.

Cette formulation s’effondre dans trois situations, et cet effondrement est la raison d’être de cette page.

Les signes qui vous retirent la décision des mains

Le premier est la perte du contrôle de la vessie ou des intestins associée à un engourdissement de la zone qui toucherait une selle de cheval, ce qui oriente vers une compression de tout le faisceau des racines lombaires. C’est une urgence qui se compte en heures. La bonne réponse est l’hôpital le plus proche, et le courriel à une clinique à l’étranger peut attendre.

Le deuxième est la compression de la moelle épinière au cou ou au milieu du dos, qui s’annonce discrètement. L’écriture se détériore. Les boutons deviennent difficiles. La marche paraît instable dans l’obscurité ou sur un terrain irrégulier. Les gens attribuent souvent tout cela à l’âge pendant un an avant qu’une imagerie ne soit faite. La compression médullaire abîme un tissu qui récupère mal, aussi l’opération protège-t-elle ici du tissu autant qu’elle soulage des symptômes, et attendre coûte quelque chose qui ne se rachète pas.

Le troisième est une faiblesse motrice progressive. Pas la douleur. La faiblesse. Un pied qui accroche dans les escaliers, une main qui laisse tomber une tasse, un mollet qui ne pousse plus. La douleur est pénible et la douleur peut attendre. Une faiblesse qui s’aggrave de semaine en semaine, non.

En dehors de ces trois cas, l’argumentaire en faveur de l’opération repose sur la durée des troubles, sur la part de votre vie qu’ils ont prise et sur ce qui a déjà été essayé correctement. Six semaines de vraie kinésithérapie comptent. Deux semaines de repos et d’antalgiques, non.

Deux voies d’accès à un disque du cou

La hernie discale cervicale se manifeste typiquement par une douleur allant du cou à une épaule, descendant dans le bras et jusqu’à deux ou trois doigts, souvent avec des fourmillements exactement dans le territoire d’une racine nerveuse. Le schéma est assez spécifique pour qu’un examinateur expérimenté puisse généralement nommer le niveau avant d’ouvrir l’imagerie. La position du fragment détermine ensuite laquelle de deux opérations très différentes est envisageable.

Aborder par l’avant

La voie antérieure atteint la colonne par une petite incision horizontale dans un pli cutané à l’avant du cou. La trachée et l’œsophage sont doucement écartés d’un côté, le disque apparaît directement, et le chirurgien le retire entièrement avec tout ce qui s’en est échappé derrière lui. Comme le disque n’est plus là, l’espace doit être comblé. Une cage remplie de greffon osseux est mise en place, parfois avec une petite plaque sur la face avant, et au fil des mois les deux vertèbres fusionnent en une seule. C’est la discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse, que la plupart des gens connaissent par son sigle.

Chez des patients sélectionnés, une prothèse discale est utilisée à la place de la cage, ce qui préserve le mouvement à ce niveau au lieu d’y mettre fin. Les indications sont plus étroites que ne le laisse entendre la communication commerciale, car les articulations à l’arrière du niveau doivent être raisonnablement saines et le niveau doit encore bouger. Savoir si vous êtes éligible est une question d’imagerie, et la réponse arrive tôt ou jamais.

La voie antérieure présente un avantage majeur. Elle voit toute la paroi postérieure du disque, y compris la partie située au centre contre la moelle, et elle lève la pression du côté d’où elle vient. En contrepartie, le disque lui-même est sacrifié.

Aborder par l’arrière

La voie postérieure passe par les muscles de l’arrière du cou et élargit le tunnel osseux que traverse la racine nerveuse, en retirant tout fragment qui s’y est engagé. L’espace discal n’est jamais ouvert. Rien n’est implanté. Rien n’est fusionné. Le mouvement à ce niveau se poursuit comme avant.

Cela fonctionne lorsque la compression est latérale, dans le tunnel, et n’appuie que sur la racine. Cela ne fonctionne pas lorsque la matière siège au centre contre la moelle, car atteindre un fragment central par l’arrière reviendrait à déplacer la moelle, ce que personne ne fait. La voie d’abord n’est donc pas une préférence. C’est la description de l’endroit où se trouve votre fragment.

Ce qu’ont montré les données groupées

Pour le groupe où les deux opérations sont techniquement possibles, c’est-à-dire un seul niveau, un seul côté, un problème de racine plutôt que de moelle, les deux voies ont été comparées directement. Une méta-analyse a rassemblé trois essais randomisés et douze études rétrospectives, soit 52 705 patients au total, et a opposé la voie antérieure à la voie postérieure.

Lisez le tableau de haut en bas et la voie postérieure gagne six lignes et en perd une. Lisez-le de bas en haut et la seule ligne qu’elle perd est celle avec laquelle vous vivrez encore dans cinq ans. Aucune des deux lectures n’est malhonnête. Ce sont simplement deux questions différentes.

L’analyse groupée a conclu que la voie postérieure est une alternative suffisante, avec une opération plus courte, un séjour plus court et un coût plus bas, tout en soulignant que son taux de réintervention plus élevé doit aussi être pris en compte. Un chirurgien qui vous propose la voie postérieure sans jamais mentionner cette dernière réserve vous a dit l’essentiel de la vérité.

Il existe une nuance supplémentaire qu’il vaut la peine de comprendre. Fusionner un niveau transfère la charge aux niveaux situés au-dessus et au-dessous, et au fil des années ce transfert se traduit par de nouveaux problèmes à côté. La voie antérieure échange donc un taux de réintervention précoce plus bas contre une réintervention plus tardive, survenant pour une autre raison. Quiconque vous affirme que l’une de ces opérations est simplement meilleure a réduit une question réellement ouverte à un slogan.

Le milieu du dos, où les chiffres deviennent plus durs

La hernie discale thoracique est assez rare pour que beaucoup de chirurgiens du rachis n’en opèrent qu’une poignée dans toute une carrière. Elle se comporte aussi différemment de ses voisines. Les symptômes sont vagues, souvent pris pour un problème cardiaque ou abdominal, et souvent décrits comme une bande de serrement autour du thorax ou du ventre plutôt que comme une douleur descendant dans un membre. Au moment du diagnostic, un nombre non négligeable de patients présentent déjà des signes discrets d’atteinte médullaire dans les jambes.

Le problème technique est l’accès. La moelle épinière occupe le canal et ne tolère aucune rétraction. Devant les vertèbres se trouvent les poumons, les gros vaisseaux et le diaphragme. Beaucoup de hernies thoraciques se calcifient au fil des années et finissent soudées à l’enveloppe de la moelle. Le chirurgien doit donc contourner la moelle, puisqu’il est hors de question de la déplacer, et toute voie d’abord reconnue est une variation sur ce thème, que ce soit par le thorax, le long du flanc de la vertèbre, ou par l’articulation postérieure en préservant le pédicule.

Cette dernière, qui passe par l’articulation postérieure en préservant le pédicule, a désormais été étudiée de façon groupée sur onze séries publiées couvrant 328 patients opérés entre 2009 et 2022. La douleur s’est améliorée avec une différence moyenne standardisée de 0,749. Les scores de myélopathie se sont améliorés avec une différence moyenne standardisée de 0,775. Les deux sont clairement en faveur de l’opération.

Viennent ensuite les chiffres de complications. Sur les 258 patients pour lesquels les complications ont été rapportées, le taux global groupé était de 12,4 %, et une aggravation neurologique est survenue chez 3,5 %. Ce second chiffre mérite d’être énoncé sans l’adoucir. Environ un patient opéré sur trente est ressorti d’une opération de hernie thoracique dans un état neurologique moins bon qu’à l’entrée, dans une série groupée que les auteurs eux-mêmes décrivent comme favorable par rapport aux autres voies d’abord. Personne ne publie un tel chiffre avec enthousiasme, et c’est précisément le chiffre dont a besoin un patient qui pèse une opération du milieu du dos, car l’alternative n’est pas un statu quo confortable. Une compression médullaire non traitée à ce niveau a sa propre évolution, et la comparaison qui compte oppose deux risques plutôt qu’un risque et une sécurité.

Concrètement, cela signifie qu’une hernie thoracique mérite un deuxième avis, ce qui n’est pas le cas d’une hernie lombaire courante. Demandez combien le chirurgien en a opérées. Demandez quelle voie d’abord il envisage et pourquoi celle-là. Demandez quelle surveillance neurologique est assurée pendant l’intervention.

Le bas du dos, en bref

La hernie lombaire est la version que la plupart des gens imaginent, et elle est traitée en détail sur notre page consacrée à la chirurgie du disque lombaire. En résumé, la moelle s’est terminée au-dessus de ce niveau, de sorte que le chirurgien travaille parmi des racines nerveuses mobiles plutôt qu’à côté d’une moelle, et l’opération standard retire uniquement le fragment échappé par une fenêtre d’un à deux centimètres. Le disque restant est laissé en place. Pas d’implant, pas d’arthrodèse, et en général une nuit à l’hôpital.

La place de l’endoscope

L’ablation endoscopique atteint le même fragment par un tube d’environ sept millimètres de large, soit par le côté, soit entre les lames, le chirurgien travaillant sur un écran. Les lésions musculaires sont moindres et les patients sont souvent debout l’après-midi même. Les fragments qui ont migré loin, ou qui siègent dans des recoins difficiles, restent plus faciles à retirer sous microscope, aussi l’endoscope a-t-il un territoire plutôt qu’un monopole.

Dans la salle d’opération

Une ablation à un seul niveau dans le bas du dos prend environ quarante-cinq à quatre-vingt-dix minutes. Une opération cervicale à un niveau par l’avant dure un peu plus longtemps une fois l’implant posé. Un cas thoracique peut occuper une grande partie d’une matinée. Ce qui suit décrit le fil commun aux trois.

La fermeture est sans particularité. La plupart des gens se réveillent avec la douleur du membre déjà disparue, ce qui est l’expérience la plus rapportée après cette opération, et avec une incision douloureuse qui n’était de toute façon pas le problème de départ.

Les risques, énoncés simplement

Chaque chiffre ci-dessous varie selon le niveau, le patient et le chirurgien. Prenez-les comme des ordres de grandeur. La colonne thoracique en particulier repose sur une littérature groupée restreinte, et personne ne devrait la lire comme un chiffre définitif.

Un risque se situe en dehors de ce tableau parce qu’il n’est pas une complication. La chirurgie soulage de façon fiable la douleur qui descend dans le membre. Elle est bien moins fiable contre la douleur du cou ou du dos eux-mêmes. Les patients dont la plainte dominante est une douleur dorsale centrale, avec peu de douleur irradiée, sont le groupe le plus souvent déçu par une opération techniquement parfaite. Être clair avec vous-même sur la douleur qui prédomine vaut plus que n’importe quel deuxième avis.

Pourquoi certains disques font de nouveau hernie

Dans le bas du dos, l’opération retire le fragment échappé et laisse le reste du disque en place, ce qui signifie que la brèche dans l’anneau subsiste ensuite. Que d’autre matière passe ou non par cette brèche dépend largement de sa taille.

Sept études comparatives portant sur 1 653 patients ont été regroupées pour tester exactement cela. Trente pour cent d’entre eux avaient un grand défect de l’anneau et soixante-dix pour cent un petit. Les symptômes sont revenus environ deux fois et demie plus souvent dans le groupe à grand défect, et la réintervention était environ deux fois et un tiers plus probable, sur un suivi médian proche de trois ans. Le résultat s’est maintenu à travers toutes les analyses de sensibilité menées par les auteurs.

Le calendrier a aussi été cartographié. En données groupées des études d’ablation endoscopique, la récidive était de 3,6 % au total, et 61,7 % de ces récidives sont survenues dans les six premiers mois. Un âge supérieur à cinquante ans et un indice de masse corporelle supérieur à vingt-cinq augmentaient tous deux le taux, le doublant approximativement dans le cas du poids. Les niveaux lombaires hauts récidivaient plus souvent que les deux niveaux les plus bas, où siègent la plupart des hernies.

Il existe des dispositifs pour fermer le défect. En données groupées de quatre études, 24 récidives symptomatiques sont survenues chez 811 patients ayant reçu un dispositif de fermeture ou de réparation annulaire, contre 51 chez 645 patients n’en ayant pas reçu, soit un odds ratio de 0,34 sans hétérogénéité entre les études. Les auteurs prennent soin de qualifier ces résultats de précoces et de demander un suivi plus long avant que la question ne soit considérée comme tranchée. Savoir si un tel dispositif vous convient dépend de la taille de votre défect, qui est mesurée pendant l’opération plutôt que prédite à l’avance.

La récupération, étape par étape

Les nerfs récupèrent à leur propre rythme et celui-ci est plus lent que celui de la plaie. La douleur qui fusait dans le membre disparaît en général sur la table. L’engourdissement et la faiblesse suivent bien plus tard, parfois sur une année entière, car un nerf reconstruit sa gaine à environ un millimètre par jour et aucune opération n’accélère cela.

Le tabac mérite sa propre phrase. Il altère la consolidation osseuse assez gravement pour modifier les probabilités de toute opération comportant une arthrodèse, et c’est le seul facteur modifiable ayant le plus grand effet sur ce résultat.

Organiser le voyage à Istanbul

Deux questions déterminent la forme du voyage, à savoir le niveau opéré et la pose éventuelle d’un implant. Une ablation à un niveau dans le bas du dos se situe à l’extrémité courte. Un cas thoracique, ou une arthrodèse cervicale à deux niveaux, se situe à l’extrémité longue et doit être planifié comme tel dès le départ, car prolonger un séjour en cours de route se passe mal.

1. Avant toute réservation. Envoyez les images IRM sous forme de fichiers, car les photographies d’un écran perdent les détails qui comptent, et joignez toute imagerie antérieure de la même région. Deux examens à un an d’intervalle disent au chirurgien ce qu’un seul examen ne peut pas dire. Vous recevez un avis écrit nommant le niveau, l’opération proposée et la durée de séjour prévue.
2. Jours un et deux. Arrivée, examen en personne, analyses de sang, bilan cardiologique ou anesthésique lorsque l’âge ou les traitements le justifient, et nouvelle imagerie si ce que vous avez envoyé date de plus de quelques mois.
3. Chirurgie, puis une à trois nuits. Une ablation lombaire simple signifie souvent une seule nuit. Une arthrodèse cervicale en signifie en général deux. Un cas thoracique signifie plus longtemps, et l’équipe vous le dira avant votre voyage.
4. Le délai avant le vol. Contrôle de la plaie, retrait des fils ou des agrafes le cas échéant, radiographie si un implant a été posé, et évaluation de la marche. Cette partie n’a rien de spectaculaire et c’est à cela que servent les jours supplémentaires.
5. Aptitude au vol, décidée en dernier. La sortie de l’hôpital et l’autorisation de rester assis plusieurs heures dans une cabine pressurisée sont deux jugements distincts, rendus deux jours différents. Réservez un billet de retour modifiable et laissez le second jugement tomber comme il tombera.

Pour une ablation simple à un seul niveau, dix à quatorze jours dans le pays couvrent confortablement l’ensemble. Ajoutez une semaine pour une arthrodèse, et prévoyez un calendrier individuel pour tout cas thoracique. Les accompagnants sont les bienvenus et réellement utiles la première semaine, en particulier pour toute personne qui ne peut pas encore tourner la tête pour regarder par-dessus son épaule.

Une fois rentré chez vous, le suivi se poursuit à distance. Photographies de la plaie pendant les quinze premiers jours, compte rendu écrit et imagerie pour votre propre médecin, et un accès à l’équipe chirurgicale par WhatsApp si quelque chose change. Organisez à l’avance qui retirera sur place les fils restants et qui supervisera la kinésithérapie, car ces deux choses sont bien plus faciles à organiser avant votre départ qu’après votre arrivée.

Les questions de coût qui méritent d’être posées

Les prix sont établis individuellement parce qu’un même diagnostic donne lieu à des opérations très différentes, de sorte que tout chiffre publié comme unique décrit une version de l’intervention et en exclut discrètement les autres. Ce qui peut être décrit ici, ce sont les variables qui font bouger le chiffre, ce qui est de toute façon plus utile.

Le niveau et le nombre de niveaux viennent en premier. L’utilisation ou non d’un implant vient ensuite, et une cage, une plaque ou une prothèse discale ont chacune leur coût. Puis la durée opératoire, puisque le bloc et l’anesthésie sont facturés à la durée et qu’un disque thoracique calcifié prend plusieurs fois plus de temps qu’un fragment lombaire mou. Ensuite la durée du séjour, puis la présence ou non d’une surveillance neurophysiologique pendant l’intervention, qui devrait exister pour tout geste proche de la moelle. Une reprise chirurgicale sur un niveau déjà opéré coûte plus cher qu’une première opération, car le tissu cicatriciel ralentit tout.

Lorsque vous comparez des devis entre hôpitaux, comparez leur contenu. Demandez si le prix couvre l’implant, l’imagerie au bloc, l’équipe d’anesthésie, les nuits en chambre, les séances de kinésithérapie et la consultation de contrôle avant votre vol. Demandez ce qu’il se passe financièrement si vous avez besoin de deux nuits supplémentaires. Un devis qui répond par écrit à ces questions est comparable à un autre devis. Un chiffre dans un courriel ne l’est pas.

Choisir qui vous opère

L’ablation d’une hernie discale est réalisée aussi bien par des neurochirurgiens que par des chirurgiens orthopédistes du rachis, et le parcours de formation compte moins que ce que le chirurgien fait semaine après semaine. À l’Hôpital universitaire Biruni, ces opérations relèvent du service de neurochirurgie, en collaboration avec la neurologie, la médecine physique et de réadaptation, la radiologie et l’anesthésie.

Trois questions distinguent un plan réfléchi d’un plan générique. Demandez quelle voie d’abord précise est proposée pour votre fragment et ce qui rend cette voie adaptée à sa localisation. Demandez ce qui pourrait faire changer le plan une fois que le chirurgien examine directement le niveau. Demandez quelle est l’attente réaliste pour l’engourdissement ou la faiblesse que vous avez actuellement, par opposition à la douleur, car ces éléments récupèrent différemment et un chirurgien prêt à le dire franchement vous apprend quelque chose d’utile sur le reste de ses conseils.

La consultation ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez les images, décrivez ce qui a changé ces derniers mois, et posez toutes les questions auxquelles vous voulez une réponse. Si la réponse honnête est que votre hernie va probablement se calmer sans chirurgie, c’est la réponse que vous recevrez.

Questions fréquentes

Références

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