Chirurgie de fusion vertébrale - Arthrodèse vertébrale

Consultation gratuite

Envoyez les images et demandez si une arthrodèse est vraiment l’opération qu’il vous faut

Envoyez les fichiers d’images eux-mêmes avec le compte rendu de radiologie, une description du trajet de la douleur et du fait qu’elle siège surtout dans le dos ou surtout dans une jambe, depuis combien de temps elle dure, et la liste de tout ce qui a déjà été essayé. Savoir s’il faut fusionner quoi que ce soit dépend de l’existence d’un glissement, d’une instabilité, d’un rétrécissement du canal, et de savoir si le problème vient d’un nerf ou d’un disque. Un chirurgien du rachis lit les images au regard de vos symptômes et vous dit lequel de ces cas s’applique et quelles sont les alternatives. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent dans la même journée ouvrable.

Quatre opérations, un seul nom

Les essais sur la lombalgie

Fusionner un disque douloureux mais stable a été testé correctement, plus d’une fois, dans plus d’un pays. Avant de lire le tableau, gardez un chiffre en tête. À partir de l’un de ces essais, une analyse distincte a établi qu’une variation d’environ 10 points sur les 100 points de l’indice d’incapacité d’Oswestry est le plus petit changement que les patients eux-mêmes reconnaissent comme significatif, et d’environ 18 à 19 points sur l’échelle de douleur. Chaque différence du tableau se mesure à l’aune de ces seuils.

Tableau large. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Lisez la dernière colonne de haut en bas et un motif apparaît, plus intéressant que n’importe quelle ligne prise seule. L’essai qui a trouvé le plus grand avantage comparait la chirurgie à des soins ordinaires, et les essais qui n’ont trouvé aucun avantage comparaient la chirurgie à un véritable programme de rééducation. À onze ans, dans trois d’entre eux, la différence était inférieure à un point sur une échelle de cent points, avec un intervalle qui englobe largement zéro dans les deux sens. Personne dans cette littérature n’a démontré que fusionner un disque douloureux mais stable fait mieux qu’apprendre à quelqu’un que son dos peut bouger sans danger puis l’accompagner pendant qu’il bouge. Rien de tout cela ne fait de l’arthrodèse une mauvaise opération, et cela signifie que se voir proposer une arthrodèse pour une lombalgie ancienne sans glissement, sans instabilité et sans compression nerveuse est le moment de demander en quoi consisterait le programme alternatif et si vous en avez réellement suivi un. La plupart des gens n’en ont pas suivi.

Pourquoi ces essais divergent

Questions à poser avant d’accepter

Dix questions, auxquelles on peut répondre en une phrase. Les quatre premières portent sur l’opportunité même de fusionner, les trois suivantes sur l’opération elle-même, et les trois dernières sur ce qui suit.

1. Dites-moi laquelle des quatre raisons de cette page décrit mon cas, et dites-le en une phrase.
2. Dites-moi s’il existe un véritable glissement ou une véritable instabilité, et montrez-moi la mesure sur laquelle vous vous fondez.
3. Expliquez-moi ce qu’une décompression seule m’apporterait, et ce que la fusion y ajoute.
4. Décrivez à quoi ressemblerait ici un programme de rééducation structuré et dites-moi si j’en ai réellement suivi un.
5. Dites-moi combien de niveaux vont être fusionnés, car presque tous les risques de cette page augmentent avec ce nombre.
6. Nommez la voie d’abord et les implants, et dites-moi si un produit biologique est ajouté à la greffe.
7. Donnez-moi votre propre taux de non-consolidation pour mon nombre de niveaux, et dites-moi comment vous le mesurez.
8. Dites-moi quel est votre plan pour les antalgiques à trois mois, et donnez-moi le plan d’arrêt autant que celui de démarrage.
9. Dites-moi ce que vous attendez que je puisse faire à trois mois, à un an et à cinq ans.
10. Confirmez que je repars avec le compte rendu opératoire listant chaque niveau et chaque implant, ainsi que mes images.

Le glissement, et deux essais

Lorsqu’une vertèbre a glissé vers l’avant et que le canal est rétréci, la question n’est plus de savoir s’il faut opérer mais si l’opération doit comporter une arthrodèse. Deux essais randomisés ont été publiés coup sur coup dans la même revue le même jour d’avril 2016 et sont parvenus à des conclusions opposées, ce qui est assez rare pour mériter d’être compris plutôt que survolé.

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Peser cela honnêtement revient à accepter que les deux essais les plus grands et les plus longs n’ont trouvé aucun bénéfice à ajouter une arthrodèse, que l’essai le plus petit en a trouvé un marginal, et que les trois ne peuvent être réconciliés par aucune lecture, si attentive soit-elle. Ce que l’on peut dire, c’est qu’un patient porteur d’une vertèbre glissée avec rétrécissement à qui l’on propose une décompression seule se voit proposer quelque chose que soutiennent deux essais randomisés, et que les chiffres de réintervention penchent doucement dans l’autre sens dans deux des trois études tout en penchant fortement dans une seule.

Ce qui décide qui est fusionné

Quelqu’un a comparé le jugement chirurgical à un tirage au sort

Au sein de l’essai norvégien, les chirurgiens ont fait quelque chose d’inhabituellement courageux. Avant la randomisation de chaque patient, le chirurgien opérateur notait le traitement qu’il estimait nécessaire pour cette personne précise, et 222 des 267 patients avaient une préférence enregistrée. L’attribution étant aléatoire, environ la moitié de ces patients ont ensuite reçu l’opération recommandée par leur chirurgien et environ la moitié ont reçu l’autre. À deux ans, 75 % des patients ayant reçu le choix du chirurgien ont atteint l’amélioration visée, contre 73 % de ceux ayant reçu l’option inverse, soit une différence de 2,4 points de pourcentage avec un intervalle allant de moins 9,1 à 13,9. Le jugement expert sur qui a besoin d’une arthrodèse n’a pas fait mieux qu’une attribution au hasard. Cet intervalle est assez large pour accueillir un effet réel modeste dans un sens ou dans l’autre et il est loin d’être assez large pour sauver l’idée que des chirurgiens expérimentés peuvent repérer de façon fiable les patients qui ont besoin d’être fusionnés.

La géographie décide plus qu’elle ne le devrait

La variation régionale d’un facteur vingt citée en haut de cette page provient d’une analyse des remboursements Medicare dans 306 régions, et la même étude rapportait que les taux d’arthrodèse étaient passés de 0,3 à 1,1 pour mille assurés entre 1992 et 2003 sans montrer de corrélation avec l’offre locale de chirurgiens. Une étude de remboursements plus récente, portant sur des adultes en âge de travailler couverts par une assurance privée et porteurs du seul diagnostic de sténose lombaire, a trouvé que la proportion recevant une arthrodèse plutôt qu’une décompression seule était de 48 % dans le Sud, 42 % dans le Midwest, 36 % dans le Nord-Est et 31 % dans l’Ouest, avec une probabilité de recevoir une arthrodèse 1,6 fois plus élevée dans le Sud que dans le Nord-Est, sur un intervalle de 1,50 à 1,75. Ces ajustements prenaient en compte l’âge, le sexe et les comorbidités mais pas la sévérité de la sténose ni la présence d’une instabilité, donc ce n’est pas la preuve qu’une opération donnée était injustifiée. C’est la preuve que le lieu où vous vivez joue un rôle qui devrait revenir à l’anatomie.

Le volume a continué d’augmenter malgré tout

Entre 2004 et 2015, l’arthrodèse lombaire programmée aux États-Unis a augmenté de 62,3 % en volume, la hausse la plus forte concernant les personnes de 65 ans et plus, chez qui le taux est passé de 98,3 à 170,3 pour cent mille. Les augmentations absolues les plus importantes concernaient les vertèbres glissées et la scoliose, soit les deux indications dont la justification mécanique est la meilleure. Sous ce titre rassurant se trouve un chiffre que la même analyse rapporte et sur lequel sa conclusion ne s’attarde pas, à savoir que la dégénérescence discale, la hernie discale et la sténose représentaient encore ensemble 42,3 % de toutes les arthrodèses lombaires programmées en 2015. Ce sont précisément les indications pour lesquelles les données randomisées sont les plus faibles. Une croissance de cette ampleur sur une décennie ne s’explique pas par une décennie de nouvelles données, puisque les essais qui ont changé la compréhension de cette opération ont été publiés avant le début de cette période et orientaient vers un usage plus restreint plutôt que plus large.

À quoi servent les vis

Les vis pédiculaires maintiennent le segment immobile pendant que l’os le traverse, et l’intuition selon laquelle l’immobilité produit la consolidation est correcte. Deux essais randomisés publiés la même année l’ont tous deux testée, et ils ne s’accordent même pas sur ce point. L’un a randomisé 76 patients opérés d’une arthrodèse d’un seul niveau après décompression, avec ou sans vis, et a trouvé une consolidation chez 82 % du groupe instrumenté contre 45 % du groupe non instrumenté, une différence importante et convaincante. L’autre a randomisé 130 patients et n’a trouvé aucune différence significative de taux de consolidation entre les deux.

Là où ils s’accordent, c’est sur ce que les vis ont apporté au patient, c’est-à-dire rien de mesurable. Dans le premier essai, le résultat clinique était excellent ou bon chez 76 % des patients instrumentés et 85 % des non instrumentés, une différence en faveur de l’absence de vis qui n’atteignait pas la significativité, et les auteurs indiquent clairement que l’obtention de la consolidation n’a pas influencé le résultat. Dans le second essai, la satisfaction globale des patients était de 82 % avec vis et de 74 % sans, là encore sans significativité, alors que la fixation augmentait significativement la durée opératoire, les pertes sanguines et le taux de réintervention précoce. Des symptômes liés à une vis mal placée ont touché 4,8 % des patients instrumentés dans cette étude. Aucun des deux essais n’était assez grand pour prouver une équivalence, donc le résumé honnête est que personne n’a montré que les vis améliorent le ressenti du patient, dans des essais également trop petits pour l’exclure.

L’image la plus claire de ce que coûte une complexité supplémentaire vient de l’essai suédois, qui a randomisé ses 222 patients chirurgicaux entre trois techniques de sophistication croissante. Les taux de fusion sur radiographies simples sont passés de 72 % avec la technique la plus simple, à 87 % avec ajout de vis, à 91 % avec vis et cage intersomatique. Aucune différence significative de douleur ou d’incapacité n’a été trouvée entre les trois groupes. Les complications précoces sont passées de 6 %, à 16 %, à 31 % sur ces trois mêmes bras, et les techniques les plus exigeantes ont consommé significativement plus de temps opératoire, plus de transfusions et plus de jours d’hospitalisation. Les auteurs ont conclu qu’il n’y avait pas d’inconvénient évident à utiliser la technique la moins exigeante. Lire ces trois bras dans l’ordre est la démonstration la plus claire disponible qu’une technique qui fusionne plus sûrement n’est pas la même chose qu’une technique qui aide davantage, et les deux sont couramment présentées comme si elles l’étaient.

Rien de tout cela ne veut dire que les vis sont inutiles. Maintenir une déformation corrigée ou un segment réellement instable est une tâche mécanique que la greffe seule ne peut pas accomplir, et tous les essais ci-dessus portaient sur des rachis dégénératifs stables. Cela veut dire qu’ajouter du matériel à une arthrodèse de routine est une décision dont le prix est mesurable et le bénéfice non mesuré, ce qu’il est raisonnable d’évoquer avec la personne qui la propose.

La greffe et la protéine

L’os doit venir de quelque part. Traditionnellement, il est prélevé sur le bassin du patient, ce qui fonctionne bien et fait mal au site de prélèvement, et depuis deux décennies un facteur de croissance de synthèse appelé protéine morphogénétique osseuse est proposé comme moyen d’éviter cela. Son histoire est ce que ce domaine offre de plus instructif sur la façon de lire une littérature chirurgicale.

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Prenez un autre exemple du fonctionnement d’un critère de substitution en pratique. Une étude randomisée en ouvert portant sur 74 patients a comparé le facteur de croissance à l’os du bassin et a rapporté des notes moyennes de fusion sur une échelle en cinq points, de 4,35 contre 3,09 à six mois et de 4,62 contre 3,77 à un an, les deux différences étant significatives. Cette étude ne contient aucun critère de douleur, aucun critère d’incapacité, aucun critère de fonction et aucun critère de complication. Elle mesure l’aspect de la fusion sur une image et rien de l’état du patient, et la cotation était faite par des observateurs qui savaient quel produit chaque patient avait reçu. Les critères de substitution ne sont pas malhonnêtes et ils sont séduisants, puisqu’un radiologue qui cote une image coûte moins cher, va plus vite et varie moins que le suivi de patients pendant deux ans en leur demandant comment va leur dos, et toutes les incitations dans la littérature sur les dispositifs poussent vers la mesure la moins chère. Demandez laquelle on vous montre.

Par quelle voie d’abord

Robots et navigation

Les vis sont effectivement posées plus précisément

Une méta-analyse limitée aux essais randomisés en a regroupé 12, portant sur 892 patients et 4 046 vis, et a trouvé que la pose robotisée ou naviguée donnait une probabilité plus élevée de vis correctement placée, à 2,66 sur un intervalle de 1,24 à 5,72, bien moins d’effractions de l’articulation facettaire voisine avec un rapport de risque de 0,09, et moins de complications majeures avec un rapport de risque de 0,31 sur un intervalle de 0,11 à 0,84. Une analyse distincte de 30 études et 24 600 vis situe le placement cliniquement acceptable à 96,2 % avec navigation contre 94,2 % sans, soit un gain de deux points qui n’atteint la significativité que parce que le nombre de vis regroupées est énorme. Ce sont de véritables avantages, et chacun d’eux concerne ce que la machine a été conçue pour contrôler, à savoir la position finale d’une vis par rapport à l’os qui l’entoure plutôt que le ressenti de la personne un an plus tard. Le paragraphe suivant porte sur cet écart.

Savoir si cela atteint le patient est une autre question

Dans l’ensemble randomisé, les deux critères qui importeraient réellement à un patient avaient tous deux des intervalles franchissant l’absence d’effet, avec une lésion de racine nerveuse à un rapport de risque de 0,50 sur un intervalle de 0,11 à 2,30 et un retour au bloc pour reprise de vis à 0,28 sur un intervalle de 0,07 à 1,13. Ces intervalles sont larges parce que les essais sont trop petits pour étudier des événements rares, et non parce qu’une équivalence a été démontrée. L’analyse portant sur 24 600 vis ne rapporte aucune différence significative des scores de douleur ou d’incapacité entre techniques naviguées et conventionnelles, tout en portant un titre qui affirme de meilleurs résultats cliniques, et une méta-analyse de neuf essais randomisés a de même trouvé une douleur et une incapacité équivalentes alors que le temps opératoire était plus long avec le robot. Lire un titre à la lumière des résultats qui le suivent est une compétence que cette littérature exige exceptionnellement souvent, et le résumé honnête de tout ce thème est que la navigation et la robotique améliorent de façon fiable une mesure et n’ont jamais démontré améliorer un symptôme.

Et cela dépend de la machine

En détaillant ces résultats par plateforme, la dernière analyse a trouvé qu’un robot surpassait la pose à main levée à tous les degrés de précision tandis qu’un autre était indiscernable de la main d’un chirurgien. Présenter l’assistance robotisée comme une chose unique avec un avantage de précision unique est donc trompeur, et la bonne question à poser n’est pas de savoir si l’hôpital dispose d’un robot mais de quel système il s’agit et ce que ce système précis a démontré.

Ce qui se passe le jour même

Ce qui peut mal se passer

Déchirure de l’enveloppe des nerfs

Le registre national norvégien du rachis a suivi 8 919 patients opérés d’une sténose lombaire et a trouvé une brèche durale chez 4,9 %, contre un taux de fond de 4 à 10 % dans la littérature plus large. Ce qui rend cette étude exceptionnellement utile, c’est qu’elle a relié la brèche à l’état déclaré par les patients un an plus tard. La probabilité d’un mauvais résultat était 1,44 fois plus élevée après une brèche, sur un intervalle de 1,11 à 1,86, et le score moyen d’incapacité à douze mois était de 27,9 chez ceux ayant eu une brèche contre 23,6 chez les autres. Cet écart de 4,3 points se situe bien en dessous du seuil de 10 points que les patients eux-mêmes reconnaissent comme significatif, donc l’énoncé exact est que les brèches durales sont fréquentes et qu’en moyenne elles ne changent pas le résultat final. Le dire à voix haute pendant le recueil du consentement est plus utile que de prétendre que les brèches n’arrivent pas ou de laisser entendre qu’une brèche ruinerait le résultat, parce que la version exacte est à la fois plus rassurante et plus honnête que ces deux alternatives.

L’infection, et un petit essai sur la poudre

Un essai randomisé en double aveugle a déposé de la poudre d’antibiotique dans la plaie avant fermeture chez 78 patients et les a comparés à 78 qui n’en ont pas reçu, trouvant une infection chez 1,3 % contre 10,3 %, soit un rapport de risque de 0,125 sur un intervalle de 0,016 à 0,976. Lisez cet intervalle attentivement, car sa borne supérieure frôle l’absence d’effet et tout le résultat repose sur neuf infections. Notez aussi qu’un taux d’infection de 10,3 % dans le groupe de comparaison est bien plus élevé que ce que produit habituellement une arthrodèse lombaire programmée, ce qui gonfle l’impression de réduction. Le diabète augmente nettement et de façon fiable le risque d’infection, avec un rapport de cotes groupé de 2,65 sur un intervalle de 2,19 à 3,20 à partir de 28 études et 18 853 patients. La poudre dans la plaie est peu coûteuse, elle est largement utilisée, et l’essai qui la soutient est monocentrique et rapporte neuf infections au total, ce qui décrit assez justement une grande part de ce que l’on appelle pratique courante dans ce domaine.

Un intestin qui s’arrête

Après une voie antérieure à travers l’abdomen, l’intestin peut mettre plusieurs jours à redémarrer. Parmi 13 139 patients Medicare de 65 ans et plus opérés d’une arthrodèse antérieure d’un ou deux niveaux, 642 ont développé ce problème dans les trois jours suivant l’opération, soit environ un sur vingt, et cela a ajouté en moyenne 2,83 jours d’hospitalisation. Les hommes étaient plus souvent touchés, avec un rapport de cotes de 1,72 sur un intervalle de 1,48 à 2,00.

Âge, fragilité et le rare mauvais résultat

Une analyse de 429 380 arthrodèses intersomatiques postérieures a classé les patients selon un score de fragilité et a trouvé une mortalité hospitalière passant de 0,1 % dans le groupe robuste à 1,3 % chez les très fragiles, tandis que la sortie vers un lieu autre que le domicile passait de 6,5 % à 42,0 %. Ce second chiffre est celui que l’on sous-estime, puisqu’il décrit le fait d’aller dans un établissement de rééducation plutôt que chez soi. Une étude multicentrique plus petite portant sur 153 patients de 80 ans et plus a trouvé un taux de réadmission à 30 jours de 11,1 % et a conclu que les scores de fragilité existants prédisent mal, chaque intervalle de confiance de leur exactitude touchant le niveau du hasard. La sortie vers un lieu autre que le domicile est le résultat qui change le plus la vie d’une famille et qui apparaît dans le moins de discussions de consentement, et une hausse d’environ un patient sur quinze à plus de deux sur cinq sur l’ensemble de l’échelle de fragilité n’est pas un détail. Demandez où l’on s’attend à ce que vous alliez ensuite.

Les trois premiers mois

Quand appeler le jour même

Cinq situations justifient de contacter quelqu’un le jour où vous les remarquez, à peu près dans cet ordre d’urgence.

1. Difficulté à uriner, perte de contrôle, ou engourdissement de la région du périnée. Cela nécessite une évaluation en quelques heures et non au prochain rendez-vous, quoi qu’il arrive par ailleurs.
2. Faiblesse nouvelle ou qui s’aggrave dans une jambe ou un pied. Une faiblesse présente avant l’opération et qui s’améliore lentement est attendue. Une faiblesse qui apparaît après un bon départ est un événement différent et doit être examinée.
3. Un mal de tête sévère en position assise qui se calme allongé, ou un liquide clair qui s’écoule de la plaie. Les deux évoquent l’enveloppe durale, qui se déchire dans environ une opération sur vingt et se traite bien plus facilement tôt.
4. Fièvre, rougeur qui s’étend, ou plaie qui se met à couler. L’infection de plaie après arthrodèse est peu fréquente sans être rare, et le diabète en double à peu près la probabilité.
5. Un ventre gonflé et silencieux après une opération par l’avant. L’arrêt du transit a touché environ un patient âgé sur vingt après arthrodèse antérieure dans une grande série, en général dans les trois jours.

Si les os se consolident

Les arthrodèses qui ne consolident pas s’appellent pseudarthroses, et c’est l’échec spécifique auquel cette opération est exposée. Tout le monde n’en présente pas de symptômes, ce qui explique en partie la grande variabilité des taux rapportés, et les facteurs qui augmentent le risque sont assez constants d’une étude à l’autre.

Ce tableau est large lui aussi. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Un point pratique se cache derrière tout ce tableau. Les deux éléments les plus maîtrisables sont le nombre de niveaux fusionnés et le fait que le patient fume ou non, et tous deux doivent faire partie de la discussion avant qu’une date soit fixée plutôt qu’après.

Le niveau voisin

Les segments fusionnés ne bougent plus, et l’on pense largement que les segments au-dessus et en dessous reprennent ce mouvement et s’usent plus vite. Les taux observés sont réels. Savoir si l’opération en est la cause est la question à laquelle personne n’a répondu.

En suivant 215 patients pendant 6,7 ans en moyenne, 27,4 % ont eu une nouvelle décompression ou arthrodèse à un niveau voisin, et l’analyse de survie prédisait une absence de cet événement chez 83,5 % à cinq ans et 63,9 % à dix ans. Une étude plus large de 1 000 arthrodèses intersomatiques postérieures consécutives a trouvé une nouvelle intervention à un niveau voisin après 13 % des procédures, en moyenne à 43 mois, avec une incidence annuelle sur la première décennie de 2,5 % sur un intervalle de 1,9 à 3,1.

Cette seconde étude a aussi détaillé l’incidence annuelle selon le nombre de niveaux fusionnés, trouvant 1,7 % après un seul niveau, 3,6 % après deux, et 5,0 % après trois ou quatre. Elle rapportait que réaliser une laminectomie à côté d’une arthrodèse multipliait le risque par 2,4 et qu’arrêter une arthrodèse à la dernière vertèbre lombaire le multipliait par 1,7. Chacun de ces résultats est tout aussi compatible avec l’idée que l’arthrodèse surcharge ses voisins qu’avec le simple fait qu’un rachis nécessitant trois niveaux de fusion est un rachis qui allait continuer de se dégrader de toute façon. Séparer ces deux explications exigerait de randomiser des personnes entre fusion et absence de fusion puis d’observer leurs niveaux voisins pendant une décennie, et un tel essai n’existe pas, raison pour laquelle les versions affirmatives de cette idée sont exagérées dans les deux sens. Personne ne sait.

En examinant ensemble le cou et le bas du dos, un article situe l’incidence entre 2 et 4 % par an dans les deux régions et décrit la cause comme une association d’usure préexistante au niveau voisin, de prédisposition individuelle et de mécanique modifiée à côté de l’arthrodèse. Sa phrase la plus utile est l’aveu que, malgré de nombreuses tentatives, aucun facteur prédictif constant n’a été trouvé. Quiconque vous affirme avec assurance que votre arthrodèse usera le niveau au-dessus décrit un mécanisme qui n’a jamais été isolé de la maladie qui vous a conduit à la chirurgie au départ. Vivre avec cette incertitude est plus facile qu’il n’y paraît, puisque la décision pratique concernée est étroite, à savoir s’il faut fusionner un niveau supplémentaire par précaution, et les arguments pour le faire sont encore plus faibles que ceux en faveur de l’arthrodèse pour laquelle vous êtes venu. Cette question mérite d’être posée avant que l’opération ne soit planifiée.

Antalgiques et travail

Savoir si quelqu’un arrête les opioïdes et s’il reprend le travail sont les deux questions que les patients posent le plus et les deux que les articles chirurgicaux rapportent le moins. Les données existantes viennent surtout de bases de remboursement, qui ont des limites évidentes, et elles pointent dans une direction constante et inconfortable.

En suivant 1 422 patients assurés en privé pendant deux ans après une arthrodèse pour pathologie dégénérative, 70 % ont engagé de nouvelles dépenses médicales, 97,5 % de ceux disposant d’une couverture pharmaceutique ont reçu plusieurs classes d’antalgiques, 62,5 % restaient sous opioïdes au long cours, et 95 % de ceux qui prenaient des opioïdes avant l’opération en prenaient toujours deux ans plus tard.

Ce dernier chiffre est celui à emporter en consultation. La chirurgie n’a pas interrompu un usage d’opioïdes déjà installé chez dix-neuf patients sur vingt arrivant sous opioïdes. Dans une population de 1 037 patients relevant de l’assurance accidents du travail, 23,2 % ont repris durablement le travail dans les deux ans, les plus forts prédicteurs d’échec étant le temps déjà passé hors de l’emploi, les antécédents psychiatriques et un usage prolongé d’opioïdes avant l’opération. Une étude australienne portant sur 874 travailleurs blessés a trouvé que 32,3 % avaient une capacité de travail substantielle à deux ans alors que 44,4 % recevaient encore des opioïdes et 37,8 % un traitement de santé mentale.

Toutes ces études partagent la même limite rédhibitoire, à savoir qu’aucune ne comporte un groupe de comparaison de personnes semblables prises en charge sans opération. Elles ne peuvent pas vous dire ce qu’a fait la chirurgie, seulement ce qui s’est passé ensuite. Ce qu’elles peuvent vous dire, c’est qu’arriver à une arthrodèse déjà sous opioïdes au long cours, déjà sans emploi et déjà en difficulté est une situation où l’opération inverse rarement la trajectoire à elle seule, et cela vaut la peine d’être su avant plutôt qu’après. Rien de cela ne veut dire qu’une opération ne peut pas aider quelqu’un dans cette situation, et cela veut dire que l’opération seule a échoué de façon répétée à la changer, ce qui plaide pour organiser tout le reste en même temps plutôt qu’après. La planification des antalgiques, celle du travail et l’humeur font partie de la même conversation que la date opératoire.

Le retour à la maison

Protocoles de récupération, et ce qu’ils ont montré

Les programmes de récupération structurés couvrent tout, de ce que vous mangez avant l’opération au moment où vous vous levez pour la première fois, et ils sont aujourd’hui standards dans les bonnes équipes. Une analyse groupée de onze études de ces protocoles en arthrodèse postérieure mini-invasive a trouvé que les essais randomisés qu’elle contient rapportaient des séjours plus courts, moins de pertes sanguines, moins de complications et de meilleurs scores, tandis que les études observationnelles de la même analyse ne trouvaient aucune différence d’incapacité, de consolidation, de temps opératoire ou de complications. L’article n’a publié aucune taille d’effet ni aucun intervalle pour aucun critère, donc il ne permet pas de dire de combien un séjour raccourcit réellement. Les protocoles de récupération valent la peine d’être mis en place et les preuves qui les soutiennent sont plus minces que leur popularité ne le laisse croire, et ces deux affirmations peuvent être vraies en même temps, puisque presque rien dans l’ensemble n’est plausiblement nuisible et presque rien n’y a été isolé et testé séparément. Les éléments sont regroupés parce que les regrouper est plus simple.

Jusqu’où va la sortie précoce

Parmi 12 664 arthrodèses transforaminales d’un seul niveau dans une base chirurgicale nationale, 14,8 % sont rentrés chez eux dans la journée suivant l’opération. Un séjour plus long était associé au sexe féminin, à un diagnostic de spondylolisthésis, à un risque anesthésique plus élevé et à une opération de plus de 150 minutes, et le groupe à séjour plus long avait plus de transfusions et plus de réinterventions. Aucune différence de complications après la sortie n’a été trouvée entre groupes appariés, ce qui est une absence de preuve sans calcul de puissance et ne doit pas être lue comme une preuve d’équivalence. Il n’existe aucun essai randomisé de sortie le jour même après arthrodèse lombaire dans toute cette littérature, donc quiconque la décrit comme sûre et prouvée décrit quelque chose qui n’a pas été testé. Une personne renvoyée chez elle le lendemain d’une arthrodèse est une personne qui allait assez bien pour rentrer chez elle, ce qui est le plus ancien facteur de confusion de la recherche chirurgicale et celui que les études de bases de données sur le délai de sortie ne peuvent jamais totalement éliminer.

Venir à Istanbul

Envoyez les images et posez la question préalable

Avant toute question de voyage, la question qui mérite une réponse est de savoir si une arthrodèse est bien l’opération qu’il vous faut, et on peut y répondre à partir de votre propre imagerie et de votre propre tableau de symptômes. Envoyez les fichiers d’images plutôt que le seul compte rendu, avec une description claire de la part de vos troubles située dans le dos et de celle qui descend dans une jambe, parce que la réponse à cette seule question change ce que les données de cette page disent de votre cas. Une seconde lecture reclasse souvent une personne de la troisième catégorie de cette page vers la première, ou l’inverse, et ce reclassement vaut plus que n’importe quel détail de technique. Un reclassement de ce type est l’apport le plus précieux d’un second avis, et il ne coûte rien de plus que le temps d’envoyer les fichiers, ce qui est une mauvaise raison de ne pas le faire avant de s’engager dans un vol et une opération.

Durée du séjour, facteurs de coût et le vol

Prévoyez deux à quatre nuits à l’hôpital et dix à quatorze jours à Istanbul au total pour une arthrodèse d’un seul niveau, en laissant du temps pour le bilan préalable et un contrôle de la plaie avant le vol. Ce qui fait varier le total, ce sont le nombre de niveaux, la voie d’abord utilisée, les implants posés et le nombre de nuits, donc demandez un détail de ces postes avant de voyager. Prendre l’avion est normalement raisonnable à partir d’environ dix jours, avec un siège côté couloir, de la marche régulière et les antalgiques en bagage à main, et toute personne ayant eu une opération plus longue ou sur plusieurs niveaux doit s’attendre à ce qu’on lui conseille d’attendre davantage.

Une fois rentré chez vous

Organisez un contrôle local de la plaie à dix à quatorze jours et gardez ici un contact nommé pour tout changement. Repartez avec le compte rendu opératoire listant chaque niveau fusionné, chaque implant utilisé et tout produit biologique ajouté à la greffe, avec vos images et le plan d’imagerie à trois à six mois. Remettez l’ensemble à votre propre médecin dès le premier rendez-vous au lieu de le classer, parce que le chirurgien qui suivra votre rachis dans dix ans n’était pas dans la salle et que le métal, lui, sera toujours là.

FAQ sur l’arthrodèse vertébrale