Microdiscectomie lombaire - chirurgie discale mini-invasive

Consultation gratuite

Envoyez les images et le compte rendu, et faites-les lire par un chirurgien du rachis en regard de vos symptômes

Envoyez les fichiers d’images eux-mêmes avec le compte rendu de radiologie, une description précise du trajet de la douleur, de l’engourdissement ou de la faiblesse dans la jambe, de la durée depuis laquelle cela dure, de l’évolution vers l’amélioration ou l’aggravation, et la liste de tout ce qui a déjà été essayé. Un chirurgien du rachis lit les images en regard de vos symptômes et vous dit quel niveau et quel côté sont en cause, si une opération est bien la bonne question, et quelles sont les alternatives réalistes. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent dans la même journée ouvrable.

L’orifice dont personne ne parle

Ce que signifient les noms

Six ou sept mots différents servent à désigner des opérations qui retirent toutes un fragment de disque lombaire. Savoir lequel vous est proposé compte moins que ne le suggèrent la plupart des sites, mais vous devriez tout de même pouvoir répéter le mot.

• Microdiscectomie ouverte. Une petite incision sur la ligne médiane, un écarteur et un microscope opératoire. C’est l’opération de référence à laquelle toutes les techniques plus récentes sont comparées, et celle qui a le plus long recul. Les incisions mesurent typiquement deux à trois centimètres.
• Microdiscectomie tubulaire. La même opération réalisée à travers un tube qui écarte le muscle au lieu de le décoller. Parfois appelée discectomie mini-invasive ou, quand une caméra est utilisée dans le tube, discectomie microendoscopique.
• Discectomie full-endoscopique, voie interlaminaire. Un canal de travail unique avec une caméra à son extrémité, introduit par l’arrière entre deux vertèbres. Souvent réalisée sous sédation, le patient restant assez éveillé pour parler.
• Discectomie full-endoscopique, voie transforaminale. Le même instrument introduit par le côté, par l’orifice de sortie du nerf, en passant derrière la cavité abdominale. La plus promue commercialement, et la version associée au plus de rayonnements.
• Endoscopie biportale unilatérale. Deux petites ponctions au lieu d’une, une caméra dans l’une et les instruments dans l’autre, ce qui donne au chirurgien plus de liberté de mouvement qu’un canal unique.
• Séquestrectomie. Retirer uniquement le fragment libre et laisser le reste du disque entièrement intact. Un choix délibéré sur la quantité à retirer, et une question distincte de celle de la voie d’abord utilisée.

La voie d’abord n’est pas l’opération

Dix ans plus tard, la voie d’abord n’a fait aucune différence

Les registres de l’assurance maladie coréenne ont suivi 1 856 adultes opérés pour la première fois d’une hernie discale lombaire entre 2005 et 2007, pendant huit à dix ans, avec une méthode statistique qui traite le décès comme un événement concurrent. La réintervention cumulée a atteint 4 % à un an, 6 % à deux ans, 8 % à trois ans, 11 % à cinq ans et 16 % à dix ans. En détaillant selon la technique employée la première fois, les chiffres à dix ans étaient de 16 % après discectomie ouverte, 14 % après laminectomie, 16 % après discectomie endoscopique percutanée et 10 % après arthrodèse, sans différence significative entre eux. Ce qui différait, c’était le type d’opération pour lequel les patients revenaient, puisque la discectomie ouverte a été l’opération de reprise chez 80 % des patients dont la première opération était ouverte et chez 81 % de ceux dont la première opération était endoscopique. Lire cela honnêtement revient à accepter que le choix de la voie d’abord, c’est-à-dire ce que les patients étudient le plus et ce sur quoi les brochures sont écrites, n’apparaissait plus dix ans après dans le résultat auquel la plupart des gens tiennent le plus.

Douze résultats nuls consécutifs pour le tube

Huit essais randomisés et deux études rétrospectives portant sur 804 patients ont été regroupés pour comparer la microdiscectomie tubulaire à la microdiscectomie conventionnelle. L’analyse groupée n’a trouvé aucune différence significative pour la durée opératoire, les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation, les complications pendant la chirurgie, les complications après la chirurgie, la brèche durale, la réintervention, la lombalgie à court ou à long terme, la douleur de jambe à court ou à long terme, ni le score d’incapacité. Douze comparaisons, douze résultats nuls. Les auteurs eux-mêmes ont appelé à la prudence parce que l’effectif total était limité, et le résumé honnête reste que personne n’a pu démontrer que le tube faisait une différence mesurable sur quoi que ce soit que le patient ressent. Un tube qui écarte le muscle au lieu de le décoller devrait aider, la théorie qui le sous-tend est solide, et les mesures continuent de refuser de le confirmer, un schéma qu’il vaut la peine de reconnaître quand le prochain perfectionnement sera annoncé.

L’endoscope, vu d’ensemble

Vingt-deux études comparatives portant sur 4 068 patients ont été regroupées pour confronter entre elles les principales voies mini-invasives. La chirurgie endoscopique transforaminale et la discectomie microendoscopique ont demandé presque le même temps opératoire, 64,19 minutes contre 66,61, tandis que la voie transforaminale entraînait moins de pertes sanguines et une hospitalisation plus courte. La récidive allait dans l’autre sens, 3,69 % après discectomie microendoscopique contre 6,08 % après la voie transforaminale, rapportés sans intervalle et sans valeur de p. Vient ensuite la plus grande comparaison randomisée jamais menée, 613 patients dans quatre hôpitaux néerlandais, qui a trouvé une différence de 7,1 points sur une échelle de douleur de jambe en 100 points à douze mois en faveur de l’endoscope, avec une reprise chirurgicale dans l’année de 5 % contre 6 %. Leur propre conclusion contient la phrase qui compte, à savoir que les différences étaient faibles et pourraient ne pas atteindre la pertinence clinique, et elle mérite d’être citée bien plus souvent que le titre de l’étude. Sept points sur cent, c’est la totalité de l’avantage sur lequel une décennie de marketing autour de la chirurgie du rachis par trou de serrure a été bâtie, et il provient d’un essai bien mené dont les investigateurs ont pris soin de le dire.

Ce qui se passe au bloc

Les six premières semaines

Quelle quantité retirer

Une fois le fragment retiré et la déchirure visible, le chirurgien fait face à un vrai choix, avec un vrai coût des deux côtés. Retirer plus de disque à travers la déchirure enlève du matériel qui pourrait s’échapper plus tard. Cela enlève aussi du matériel qui maintient la hauteur discale et qui supporte la charge. Une revue fondée sur les preuves a gradé l’ensemble de la littérature et a nommé ce compromis explicitement.

Des données de qualité moyenne soutiennent que la discectomie conservatrice donne des durées opératoires plus courtes, un retour au travail plus rapide, une durée d’hospitalisation similaire, une douleur similaire à la sortie, une fonction similaire à six mois et des douleurs lombaires et de jambe persistantes ou récidivantes similaires à deux ans. Des données de qualité moyenne soutiennent aussi que la discectomie conservatrice donne une incidence plus élevée de récidive de hernie discale. Il n’existe aucune étude de niveau un sur la question.

Lisez cela deux fois, car c’est la forme de tout le débat. Retirer moins vous donne une récupération plus rapide et un risque un peu plus élevé que le problème revienne. Retirer plus donne l’inverse, et cela emporte de la hauteur discale avec soi. Aucune des deux réponses n’est fausse, et un chirurgien qui présente l’une d’elles comme évidemment correcte a sauté l’étape où les deux sont mises en balance pour votre orifice particulier et votre vie particulière.

Ce qu’ont trouvé les essais sur ce point

La comparaison randomisée, et sa petite taille

Quatre-vingt-quatre patients d’un seul centre ont été répartis au hasard entre microdiscectomie et séquestrectomie microscopique, 78 étant évaluables à deux ans. La récidive herniaire était de 10,5 % après discectomie et de 12,5 % après séquestrectomie, une comparaison portant sur quatre événements dans un groupe et cinq dans l’autre, ce qui est bien trop peu pour établir que les deux sont équivalentes. Le résultat autoévalué allait dans l’autre sens, se dégradant au cours des deux premières années après la discectomie et s’améliorant après la séquestrectomie, la consommation d’antalgiques et le résultat global à deux ans étant en faveur de l’opération la plus limitée. Prenez la direction au sérieux et la précision pas du tout. Les petits essais randomisés de ce type sont fréquents dans toute la chirurgie du rachis, et ils expliquent en grande partie pourquoi tant de questions de base restent ouvertes, car une étude de moins de cent patients ne peut détecter qu’une différence si grande que personne n’aurait eu besoin d’un essai pour la remarquer. C’est la limite honnête ici.

Regrouper tout ce qui existe

Une revue systématique de cinq études et 746 participants, dont une seule randomisée, n’a trouvé aucune différence significative pour la douleur de jambe, la lombalgie, la fonction, les complications, la durée d’hospitalisation ou la récidive à deux ans, et a gradé ce niveau de preuve comme faible. Elle a trouvé une moindre consommation d’antalgiques après séquestrectomie et a gradé ce résultat comme très faible. Chaque étude incluse a été jugée à haut risque de biais. Une seconde revue de sept études avec un suivi de dix-huit à quatre-vingt-six mois a rapporté une amélioration de la douleur de jambe de 5,6 à 6,5 points après microdiscectomie et de 5,5 à 6,6 points après séquestrectomie, avec une récidive herniaire entre 2,3 et 11,8 % après la première et entre 2 et 12,5 % après la seconde, et a conclu que les deux sont comparables précisément lorsqu’une petite brèche de l’anneau postérieur est trouvée pendant l’opération. Deux revues systématiques aboutissant à la même absence de réponse, l’une gradant ses propres données comme faibles et l’autre assortissant sa conclusion d’une condition sur la taille de la déchirure, donnent une image juste de l’état réel de cette question.

Ce qui remet la condition à sa place

Remarquez la réserve dans cette dernière phrase, car c’est tout l’enjeu. Ne retirer que le fragment libre semble un choix raisonnable quand l’orifice est petit. Les données ne disent pas la même chose pour une grande brèche, et l’étude qui a séparé les patients selon exactement cette variable a trouvé une récidive herniaire allant de 1 % à 27 % selon les catégories. Toute comparaison raisonnable de la quantité à retirer est en réalité une comparaison conditionnée par une chose que le chirurgien ne peut voir qu’une fois déjà à l’intérieur.

Questions avant de donner votre consentement

Dix questions, et un chirurgien compétent peut répondre à chacune en une phrase. Les quatre premières portent sur votre anatomie, les trois suivantes sur l’opération, et les trois dernières sur ce qui se passe une fois que vous repartez.

1. Montrez-moi le fragment sur mes images et confirmez que le côté et le niveau correspondent au trajet réel de mes symptômes.
2. Dites-moi si le fragment paraît contenu ou libre, et ce que cela implique pour moi.
3. Dites-moi à quoi vous vous attendez pour la brèche annulaire, et promettez d’en noter la taille dans le compte rendu opératoire.
4. Expliquez-moi ce qui se passerait si j’attendais trois mois de plus, dans mon cas précis et non en général.
5. Nommez la voie d’abord que vous comptez utiliser et donnez-moi la raison anatomique de ce choix.
6. Dites-moi quelle quantité de disque vous prévoyez de retirer, et ce qui vous fait pencher dans un sens ou dans l’autre.
7. Dites-moi approximativement combien de ces opérations vous faites par an, et depuis combien de temps vous pratiquez cette voie d’abord précise.
8. Donnez-moi vos propres taux de récidive herniaire et de réintervention, et dites-moi comment vous les connaissez.
9. Énumérez les activités que vous allez restreindre ensuite et les données sur lesquelles reposent ces restrictions.
10. Confirmez que je repartirai avec le compte rendu opératoire, les détails de l’implant si quelque chose est implanté, et mes images.

Ce que montre l’imagerie ensuite

Deux tiers des disques opérés paraissent encore herniés

L’essai randomisé de séquestrectomie décrit plus haut a aussi fait une imagerie chez tout le monde à deux ans, un neuroradiologue lisant les images sans savoir quelle opération chaque patient avait eue. Une protrusion ou une extrusion d’au moins quatre millimètres était présente chez 66 % du groupe discectomie et 68 % du groupe séquestrectomie, ce qui n’est pas une différence. Ce qui compte bien davantage est la seconde moitié du résultat, car la présence de ce bombement résiduel n’était corrélée ni à la lombalgie ni à la sciatique. Une personne qui a un excellent résultat et une personne qui en a un mauvais ont à peu près la même probabilité de paraître anormales à l’imagerie deux ans plus tard, et c’est la raison la plus forte de ne pas demander une image pour se rassurer. Quiconque demande une imagerie après cette opération sans nouveau symptôme à expliquer doit s’attendre à trouver quelque chose qui paraît anormal, et doit décider à l’avance ce qu’il en ferait, car la réponse honnête est le plus souvent rien du tout.

Ce qui différait entre les deux opérations

Une perte de hauteur discale est apparue chez 63 % du groupe discectomie contre 38 % du groupe séquestrectomie. La dégénérescence des plateaux vertébraux a augmenté chez 47 % contre 14 %. Les deux différences étaient significatives, et les modifications des plateaux étaient bien corrélées à la lombalgie dans cette cohorte, ce qui est le mécanisme par lequel retirer plus de disque pourrait vous coûter quelque chose des années plus tard. Il s’agit d’un seul centre avec 78 patients analysés, donc traitez cela comme un signal de direction et non comme un taux que vous pouvez vous appliquer.

Comment lire votre compte rendu postopératoire

Des termes comme protrusion résiduelle, tissu cicatriciel, granulation rehaussée et pincement discal apparaissent sur presque toutes les imageries faites après cette opération, et ils décrivent un rachis postopératoire normal. Les radiologues les écrivent parce qu’ils sont exacts, et leur caractère inquiétant est un effet secondaire de cette exactitude. Le résultat qui doit déclencher une discussion est une nouvelle compression d’une racine nerveuse du côté et au niveau des nouveaux symptômes, et tout le reste de la page est du contexte.

La récidive suit un calendrier

La récidive herniaire n’est pas répartie uniformément au fil des années après la chirurgie, et savoir quand elle se concentre change votre façon d’agir. Parmi 1 228 patients suivis au moins cinq ans après une discectomie endoscopique percutanée dans un centre, 77 ont eu une récidive, et 49 de ces 77 sont survenues dans les six mois suivant l’opération. Près de deux tiers de toutes les récidives qui allaient un jour survenir étaient déjà survenues au bout de six mois.

La plus grande étude sur les suites d’une discectomie à un seul niveau a suivi 308 979 adultes dans une base de données de remboursement aux États-Unis pendant au moins cinq ans, et a trouvé que 14,4 % ont eu une nouvelle chirurgie lombaire et 6,1 % une arthrodèse lombaire pendant cette période. Parmi les 67 098 qui avaient déjà eu une discectomie de reprise, les chiffres à cinq ans montaient à 18,2 % et 12,4 %. Les courbes de survie de cette étude chutent le plus fortement pendant la première année après l’opération initiale comme après la reprise, ce qui dit la même chose que l’étude plus petite avec d’autres unités. Les bases de données de remboursement ont de vraies limites, et l’une d’elles a été mesurée directement dans une autre étude où les codes diagnostiques d’une complication chirurgicale précise ne repéraient que 5,4 % des cas réellement survenus. Les chiffres tirés des registres d’assurance décrivent ce que quelqu’un a facturé, ce qui recoupe ce qui est arrivé aux patients sans jamais être tout à fait la même chose, et ici l’écart entre les deux est assez large pour changer la façon de lire le chiffre.

Les définitions varient plus qu’on ne le croit. Une revue systématique limitée à ce qu’elle appelait la vraie récidive, c’est-à-dire un nouveau matériel discal au même niveau et du même côté que l’initial, a trouvé des taux publiés de chirurgie de reprise pour cet événement précis entre 1,4 et 11,4 %, avec des résultats satisfaisants après reprise rapportés entre 60 et 100 %. Une fourchette aussi large n’est pas une attente sur laquelle on peut planifier, et elle existe parce que des articles différents comptent des événements différents sous un même mot.

Deux conclusions pratiques en découlent. Une nouvelle douleur de jambe dans les six premiers mois mérite un appel téléphonique plutôt qu’une attente, car c’est à ce moment-là qu’elle signifie quelque chose. Et un chiffre qu’on vous cite comme taux de récidive est presque dénué de sens si celui qui le cite ne peut pas dire ce qu’il a compté, sur quelle période et chez qui.

Quand appeler le jour même

Cinq situations justifient de contacter quelqu’un le jour où vous les remarquez, à peu près dans cet ordre d’urgence. Tout le reste peut attendre un rendez-vous programmé.

1. Difficulté à uriner, perte de contrôle, ou engourdissement de la région périnéale. Dans une série de 2 421 opérations microendoscopiques, un trouble vésical ou intestinal est survenu chez 3,0 % de l’ensemble et chez 17,9 % des patients ayant eu une brèche durale pendant l’intervention.
2. Faiblesse nouvelle ou aggravée du pied ou de la jambe. Une faiblesse déjà présente avant l’opération et qui s’améliore lentement est attendue. Une faiblesse qui apparaît alors que vous alliez déjà mieux ne l’est pas.
3. Une douleur de jambe qui revient et persiste. Surtout dans les six premiers mois, quand surviennent près de deux tiers des récidives. Une douleur qui va et vient selon la position est différente d’une douleur qui arrive et reste.
4. Un liquide clair qui s’écoule de la plaie, ou un mal de tête intense quand vous vous asseyez ou vous levez. Les deux orientent vers la dure-mère, et les deux sont bien plus faciles à traiter tôt. Dans une cohorte de sept ans, aucun des patients ayant eu besoin d’un traitement complémentaire pour une brèche durale ne s’est présenté dans les 48 premières heures.
5. Fièvre, rougeur qui s’étend ou écoulement croissant de la plaie. Les problèmes superficiels de plaie sont la cause la plus fréquente de retour d’un patient opéré en ambulatoire, et ils se règlent simplement quand ils sont pris tôt.

La question des restrictions

Quelqu’un a fini par la randomiser

Deux cents patients opérés d’une microdiscectomie unilatérale ont été répartis au hasard soit vers un régime restreint, c’est-à-dire une position assise limitée à quinze à trente minutes toutes les deux heures, aucun port de charge au-delà de cinq kilogrammes et aucune activité intense pendant quinze jours, soit vers aucune restriction du tout. Tous ont porté un moniteur d’activité pendant un mois. À un an, le critère composite était atteint par 41,6 % du groupe restreint et 36,4 % du groupe sans restriction, une récidive herniaire est survenue chez 10,1 % contre 14,1 %, une réintervention chez 2,9 % contre 5,5 %, et la lombalgie a baissé de 23,5 points contre 24,5 points. Aucune de ces comparaisons n’approchait la significativité, et 200 patients ne peuvent pas écarter une différence modeste de récidive herniaire, donc l’essai se lit au mieux comme n’ayant trouvé aucun signal plutôt que comme prouvant qu’il n’y en a pas. Les essais de ce type sont rares parce qu’ils sont peu prestigieux et difficiles à financer, et c’est précisément pourquoi celui que quelqu’un a réellement mené mérite plus d’attention que la vingtième comparaison d’un endoscope contre un autre.

Le chiffre qui change la lecture

L’observance des restrictions était de 10 %. Les moniteurs ont montré que le groupe restreint restait assis 4 102 minutes par semaine et le groupe libre 4 140, ce qui n’est pas une différence perceptible. L’essai n’a donc pas vraiment comparé une vie restreinte à une vie libre. Il a comparé le fait de recevoir la consigne de se restreindre au fait de ne pas la recevoir, et a trouvé que la consigne ne changeait rien, en partie parce que presque personne ne l’a suivie. C’est un résultat vraiment utile sur les consignes, et un résultat plus faible sur les comportements.

La même réponse, vingt-sept ans plus tôt

En 1999 déjà, 152 patients actifs consécutifs ont eu une discectomie ouverte limitée sans aucune restriction, étant au contraire encouragés à reprendre une activité complète aussi vite qu’ils le pouvaient. Suivis en moyenne 4,8 ans, 149 d’entre eux ont repris le travail, la perte de travail moyenne était de 1,2 semaine, et environ un tiers étaient de retour en une semaine, beaucoup dès le lendemain de l’opération. Une reprise très précoce n’était corrélée ni à une sciatique récidivante, ni à une réintervention pour récidive herniaire, ni au résultat clinique final. Cette étude n’avait pas de groupe témoin et tous ses participants travaillaient avant, ce qui est le plus fort prédicteur de reprise du travail qui existe, donc elle établit que l’approche est faisable au lieu de prouver qu’elle est meilleure. Deux études séparées par vingt-sept ans, avec des méthodes différentes sur des populations différentes dans des pays différents, sont arrivées à la même réponse sur les restrictions, et une conclusion qui survit à un tel écart vaut plus que chacune des études prise isolément.

Travail et conduite

Des chiffres existent pour les deux questions, et ils sont plus encourageants que les conseils habituellement donnés. Lisez la troisième colonne avant de planifier quoi que ce soit à partir de la deuxième.

Tableau large. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Un détail contre-intuitif mérite d’être extrait de ce tableau. Le freinage était plus rapide juste après l’opération qu’avant, dans les deux interventions étudiées, parce que la douleur elle-même était ce qui limitait. On dit souvent aux patients d’éviter de conduire pendant des semaines en supposant que la chirurgie les ralentit, et la mesure indique l’inverse, même si à trente jours les patients restaient plus lents que les volontaires sains et que l’étude mesurait un réflexe sur simulateur et non une compétence sur la route.

La taille de la brèche

Quatre catégories, une seule opération

Dans l’étude par laquelle s’ouvre cette page, 187 patients consécutifs opérés d’une discectomie primaire à un seul niveau ont été classés pendant l’opération en quatre groupes selon ce que le chirurgien a trouvé. Ceux qui avaient un fragment et une petite fissure annulaire, au nombre de 89, avaient un taux de récidive herniaire de 1 % et un taux de réintervention de 1 %. Ceux qui avaient un fragment contenu, 42 personnes, étaient à 10 % et 5 %. Ceux qui avaient un fragment extrudé et une perte massive de l’annulus postérieur, 33 personnes, étaient à 27 % et 21 %. Un quatrième groupe de 16 patients sans aucun fragment a eu les pires symptômes, avec 38 % de sciatique récidivante ou persistante. L’article concluait que ce qui était trouvé pendant l’opération comptait davantage que les variables démographiques, socioéconomiques ou cliniques, ce qui est frappant vu l’attention portée à ces autres variables. Rien concernant la voie d’abord utilisée n’apparaît dans cette analyse, car il n’y avait qu’une seule voie d’abord et un seul chirurgien du début à la fin, et l’écart de un à vingt-sept entre le meilleur et le pire groupe est apparu malgré tout.

Ce que l’on peut et ne peut pas en conclure

Aucun intervalle de confiance n’a été publié pour ces pourcentages, les deux groupes extrêmes comptaient 89 et 33 personnes, et il s’agissait d’un seul chirurgien dans un seul centre. L’ordre est robuste, la précision ne l’est pas, donc personne ne devrait se voir citer le chiffre de 27 % comme s’il s’agissait de son risque personnel. Une autre étude rétrospective de 188 patients a trouvé que la longueur médiane de la déchirure annulaire était significativement plus grande chez les 21 patients ayant récidivé, ce qui soutient la direction, et elle n’a rapporté ni mesure, ni seuil, ni taille d’effet, ce qui la limite à cela exactement.

Pourquoi cela change la conversation

Presque toute discussion sur la chirurgie discale traite l’opération comme une chose unique avec un seul profil de risque. Les données disent qu’il s’agit d’au moins deux opérations différentes partageant un nom, distinguées par quelque chose d’invisible à l’avance. Cela a une conséquence pratique, puisqu’un chirurgien qui note la brèche annulaire dans le compte rendu opératoire vous donne, à vous et à tout futur médecin, une information qu’aucune imagerie ne pourra retrouver ensuite, et un chirurgien qui ne le fait pas l’a jetée.

Boucher l’orifice

Si la brèche gouverne la récidive, fermer la brèche devrait réduire la récidive, et quelqu’un a construit un dispositif exactement pour cela et l’a testé correctement. Un dispositif de fermeture annulaire ancré dans l’os consiste en un treillis de polymère maintenu en travers de l’intérieur de la déchirure par une ancre enfoncée dans le corps vertébral. Il est posé à la fin d’une microdiscectomie par ailleurs ordinaire, et il est proposé aux patients dont la brèche annulaire est mesurée pendant l’opération entre six et dix millimètres de large.

Cinq cent cinquante-quatre patients dans vingt et un centres de six pays ont été randomisés entre 2010 et 2014 pour recevoir ou non le dispositif, ce qui en fait un véritable essai avec un véritable groupe de comparaison, et il est assez rare qu’un implant rachidien en ait un pour que les résultats méritent d’être pris au sérieux dans les deux sens. L’essai a été soutenu par le fabricant, deux auteurs ont reçu un soutien lié à l’étude de plus de dix mille unités monétaires par an, huit en ont reçu moins, et onze n’en ont reçu aucun, tout cela étant imprimé dans l’article lui-même plutôt que dissimulé. Le déclarer ouvertement est ce qui permet au lecteur de le peser correctement, et le schéma à surveiller n’est jamais le financement seul mais le financement combiné à l’absence de toute reproduction indépendante du résultat central par des personnes extérieures au groupe de l’essai. Les deux moitiés de ce schéma sont présentes ici, et c’est la seconde qui doit vous faire réfléchir.

Lire les résultats honnêtement demande de séparer quatre choses souvent confondues. Il y a ce qui apparaît à l’imagerie, il y a ce que le patient ressent, il y a ce qui conduit à une nouvelle opération, et il y a ce que le dispositif lui-même fait à l’os dans lequel il est ancré. L’essai a rapporté les quatre, et ils ne vont pas tous dans le même sens.

Ce qu’a montré cet essai

Encore un tableau large. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Peser ce tableau est une vraie décision et non une évidence. Diviser par deux la récidive herniaire symptomatique vaut la peine si vous êtes la personne à qui elle serait arrivée. En face se trouvent un implant ancré dans l’os qui produit des modifications des plateaux chez cinq patients sur six, une série monocentrique extérieure à l’essai rapportant une migration du treillis dans le canal chez presque un patient sur cinq, et le simple fait que les patients avec dispositif ne se sentaient pas mieux que les patients sans dispositif sur deux ans. Quiconque le propose devrait pouvoir énoncer les deux moitiés sans qu’on le lui demande, et quiconque ne propose que la première moitié est en train de vendre.

Courbe d’apprentissage et volume

Combien de cas il faut

Les estimations publiées se regroupent dans une fourchette étroite. Une analyse en somme cumulée des 55 premiers cas endoscopiques transforaminaux d’un chirurgien a trouvé une chute nette des temps opératoire et de scopie après le cas 31, le temps opératoire passant de 85,7 à 62,2 minutes. Une autre analyse du même type a situé le seuil pour la même opération à 36 cas et pour l’endoscopie biportale à 27. Une étude de quatre chirurgiens apprenant l’endoscopie biportale a trouvé que ceux ayant une expérience endoscopique préalable atteignaient la maîtrise à 17 et 18 cas, tandis que ceux sans expérience en avaient besoin de 25 et 27. Pour l’abord tubulaire microendoscopique, une revue des 125 premières opérations d’un chirurgien recommandait 25 à 30 cas, ayant trouvé un temps opératoire passant de 87 à 58 minutes et des pertes sanguines de 76 à 33 millilitres entre le premier et le deuxième quartile. Ces seuils ne sont pas interchangeables entre eux, puisque chacun provient d’un seul centre appliquant sa propre définition de la maîtrise à ses propres patients, et ce qui survit à la comparaison est l’ordre de grandeur et non un chiffre précis.

Ce que l’expérience ne corrige pas

La migration du guide, la lésion nerveuse, la brèche durale et les difficultés d’ancrage du tube ont toutes diminué significativement après les trente premiers cas dans cette série tubulaire. La récidive, non. La formulation des auteurs eux-mêmes est que la récidive est survenue à toutes les phases, et c’est la phrase la plus tranchante de toute cette littérature, car elle sépare nettement les deux moitiés de l’opération. L’expérience corrige les problèmes techniques qui appartiennent à la voie d’abord. Elle ne touche pas la biologie d’un orifice dans l’annulus, qui est indifférente au talent de celui qui l’a traversé. Le volet courbe d’apprentissage du grand essai néerlandais a trouvé quelque chose de cohérent, puisque les résultats rapportés par les patients n’étaient pas moins bons pendant les vingt premiers cas supervisés, tandis que deux des trois chirurgiens apprenant la technique avaient des taux de réintervention à un an nettement plus élevés que le chirurgien senior ou le groupe de comparaison. Personne n’a jamais fait la promotion d’une opération au motif que son chirurgien en a désormais réalisé trente, et la distance entre ce qui est annoncé et ce qui a réellement été mesuré est tout le sujet de cette section.

Un chiffre que vous pouvez vraiment demander

L’analyse de 187 185 interventions lombaires réalisées par 5 514 chirurgiens dans 178 hôpitaux d’un État américain a trouvé un seuil de volume pour la discectomie à 40 opérations par an, soit environ quatre par mois. Les chirurgiens sous ce seuil portaient un risque de complications dans les quatre-vingt-dix jours supérieur de 56 %. Deux réserves vont avec, puisqu’une augmentation de 56 % sur un petit risque absolu reste un petit risque absolu, et que le jeu de données ne couvrait que les interventions en hospitalisation, ce qui classera à tort un chirurgien ambulatoire très actif parmi les faibles volumes. La question mérite tout de même d’être posée à voix haute.

Les rayonnements, mesurés

Les abords endoscopiques qui entrent par le côté sont guidés par radioscopie en direct, et la dose que cela implique est rarement mentionnée dans la brochure, alors qu’elle a été mesurée à plusieurs reprises, par des physiciens médicaux comme par des chirurgiens, et les chiffres méritent d’être vus.

Large à nouveau. Faites glisser le tableau latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Rien de tout cela ne fait de la voie transforaminale une mauvaise opération. Cela signifie que la version promue le plus agressivement comme douce comporte un coût invisible dans la promotion, que ce coût baisse nettement à mesure que le chirurgien gagne en expérience, et que des mesures simples le réduisent. Le fraisage de l’os à travers le foramen a environ doublé la dose reçue par le chirurgien dans une étude, ce qui est bon à savoir si cette étape est prévue pour vous.

Les complications, nommées

Déchirure de la dure-mère

La membrane qui contient le liquide céphalorachidien est directement au contact de tout ce autour de quoi le chirurgien travaille, et elle se déchire parfois. Dans 346 microdiscectomies consécutives à un seul niveau réalisées par un chirurgien, cela est arrivé dans 4,9 % des cas, et dans 2 421 opérations microendoscopiques avec documentation vidéo, dans 6,9 % des cas, ce qu’il ne faut confondre ni l’un ni l’autre avec les 14,5 % rapportés sur 3 684 décompressions lombaires de tous types, un chiffre qui inclut des opérations bien plus lourdes. Quand une brèche survient, elle est réparée pendant la même opération, et deux cohortes distinctes n’ont trouvé aucun bénéfice à garder les patients une nuit ensuite, l’une notant qu’aucun des patients ayant finalement eu besoin d’un traitement complémentaire pour une brèche ne s’est présenté dans les 48 premières heures.

Troubles vésicaux et intestinaux après une brèche

Parmi ces 2 421 opérations, un trouble vésical ou intestinal est survenu chez 3,0 % de l’ensemble et chez 17,9 % des patients ayant eu une brèche durale, contre 1,9 % de ceux qui n’en avaient pas eu. La courbe de récupération est la partie utile pour qui la traverse, puisque le problème persistait chez 64 % à une semaine, 44 % à un mois, 40 % à trois mois, 28 % à six mois et 13,6 % à un an. La plupart des gens récupèrent et la récupération est lente, et environ une personne sur sept n’a pas entièrement récupéré à un an. L’exposition de la queue de cheval pendant la brèche portait de loin le risque le plus élevé, à partir d’un très petit nombre d’événements, donc traitez l’ampleur de cette association avec prudence. Quiconque traverse cette récupération mérite de voir toute la courbe plutôt qu’une phrase rassurante, car savoir que l’amélioration se poursuit pendant une année entière change la façon dont le troisième mois est vécu.

Saignement derrière l’abdomen

Atteindre le disque par le côté signifie passer derrière la cavité abdominale, et dans 412 opérations endoscopiques transforaminales consécutives, 4 patients ont eu ensuite un hématome rétropéritonéal symptomatique, soit près d’un sur cent. Tous les quatre se plaignaient d’une douleur de l’aine. Le volume moyen était de 528 millilitres, deux ont nécessité une évacuation chirurgicale ouverte par des chirurgiens généraux et deux ont été pris en charge sans chirurgie. Tous ont récupéré sans lésion nerveuse durable. La voie qui provoque cela est la même que celle qui épargne les muscles du dos, ce qui résume assez bien la plupart des compromis chirurgicaux.

Le rare et le grave

Des instruments qui traversent entièrement la paroi antérieure du disque peuvent atteindre l’aorte et les vaisseaux iliaques, situés à quelques millimètres au-delà. Une revue de la littérature a trouvé 159 lésions de ce type publiées depuis 1945, le plus souvent au niveau L4 à L5, et ce chiffre n’a pas de dénominateur car il compte des cas publiés et la publication favorise le spectaculaire. La prise en charge moderne repose de plus en plus sur une endoprothèse plutôt que sur une chirurgie ouverte. La lésion d’une racine nerveuse et les troubles sensitifs durables sont les autres problèmes propres à la voie d’abord nommés dans une revue systématique de 117 études portant sur 20 020 patients endoscopiques, bien que cette revue n’ait publié aucun taux.

Opérer le mauvais niveau

Une enquête nationale auprès de neurochirurgiens couvrant 4 695 discectomies lombaires en un an a situé la chirurgie lombaire au mauvais niveau autodéclarée à 12,8 pour 10 000 opérations. Une autre enquête a trouvé que près de la moitié des chirurgiens répondants l’avaient fait au moins une fois au cours de leur carrière, ce qui est une statistique entièrement différente et ne doit jamais être présentée comme un risque par opération. Les facteurs contributifs nommés par les chirurgiens eux-mêmes étaient la fatigue, la pression du temps, les opérations en urgence, une anatomie inhabituelle et l’absence de vérification du niveau par une image, ce qui explique pourquoi la première étape sur cette page est une image avec un repère.

Venir à Istanbul

Voyager pour cette opération est raisonnable quand le diagnostic est clair et le plan convenu avant toute réservation de vol, donc envoyez d’abord les images, car une seconde lecture change parfois complètement le plan et cela ne vous coûte qu’un courriel.

Ce tableau est large lui aussi. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Deux choses voyagent mal et méritent toutes deux d’être anticipées. La langue compte surtout dans les deux premiers jours après l’opération, quand vous devez décrire précisément un nouveau symptôme à quelqu’un capable d’agir, donc établissez avant de partir à qui vous écrirez et dans quelle langue. Les documents comptent surtout des années plus tard, quand un médecin qui n’était pas au bloc doit comprendre ce qui a été fait, et le compte rendu opératoire décrivant le niveau, le côté et la taille de la brèche annulaire est le document qui répond à cela. Remettez les deux à votre propre médecin dès le premier rendez-vous au lieu de les classer.

FAQ sur la microdiscectomie lombaire