Microdiscectomie - chirurgie discale mini-invasive

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Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez les images de l’IRM lombaire et le compte rendu du radiologue, le niveau et le côté de la douleur, depuis combien de temps elle évolue, ainsi que toute faiblesse ou tout engourdissement que vous avez remarqué. Un chirurgien du rachis lit les images et répond à la question au cœur de cette page. Quelle technique convient à cette hernie, à ce niveau, chez ce patient, et pourquoi celle-ci plutôt qu’une autre.

Ce que recouvre ce terme

Mini-invasif décrit la voie d’abord vers le disque. Rien de plus.

Sous chaque version de cette opération, le chirurgien fait exactement la même chose, c’est-à-dire atteindre la racine nerveuse, l’écarter doucement sur le côté et retirer le fragment discal qui appuie dessus. Fragment identique, décompression identique. Ce qui change entre une microdiscectomie ouverte, une microdiscectomie tubulaire et une discectomie full-endoscopique, c’est la quantité de muscle perturbée lors du passage, la taille finale de la cicatrice et l’instrument optique utilisé par le chirurgien, et ces trois éléments comptent bien davantage pour les deux premières semaines que pour le résultat à un an. Celui qui présente la technique comme une opération différente avec un résultat différent a ignoré les données, que cette page aborde un peu plus loin.

Trois voies d’abord sont couramment utilisées. La microdiscectomie ouverte passe par une incision médiane de quinze à vingt-cinq millimètres, le muscle étant maintenu de côté par un écarteur et le travail effectué sous microscope opératoire, ce qui offre au chirurgien la vue la plus large des trois et reste la technique à laquelle toute méthode plus récente est comparée dans les essais. La microdiscectomie tubulaire fait passer une série de dilatateurs entre les fibres musculaires et laisse en place un tube de travail de seize à vingt-deux millimètres, de sorte que le muscle est écarté plutôt que décollé. La discectomie full-endoscopique utilise un tube d’environ huit millimètres, muni d’une caméra et d’une lumière à son extrémité, en entrant soit entre les lames, soit par le foramen sur le côté, souvent chez un patient éveillé et sous sédation.

Les cicatrices diffèrent d’environ un centimètre, ce qui représente l’ampleur réelle de la différence visible entre une technique dite mini-invasive et une technique qui ne l’est pas.

Deux termes prêtent à confusion et méritent d’être distingués dès maintenant. Une discectomie retire le fragment hernié et laisse le reste du disque jouer son rôle d’espaceur entre les vertèbres. Une arthrodèse retire tout le disque et réunit les deux vertèbres avec des cages et des vis, de sorte que ce segment cesse de bouger. Les patients arrivent fréquemment après avoir lu des informations sur la seconde alors qu’on leur propose la première, et les deux se situent aux extrémités opposées du spectre de la chirurgie du rachis sur tous les points qui comptent, durée opératoire, récupération, capacités du rachis ensuite et coût. Une discectomie dure environ une heure et permet de rentrer chez soi le lendemain matin avec un segment qui plie encore. Une arthrodèse d’un seul niveau dure trois à quatre heures, impose plusieurs jours d’hospitalisation, bloque ce segment de façon définitive et reporte les contraintes sur les disques situés au-dessus et au-dessous pour le reste de la vie. Les chirurgiens réservent l’arthrodèse à l’instabilité, aux récidives répétées au même niveau ou à un glissement vertébral situé au-dessus de la hernie, et un patient à qui l’on propose une arthrodèse pour une première hernie discale simple devrait demander, poliment et directement, ce qui dans son rachis le fait sortir du groupe relevant d’une discectomie.

L’opération, étape par étape

Soixante à quatre-vingt-dix minutes suffisent dans la plupart des cas, du moment où le patient est installé jusqu’à la pose du pansement.

Les cinq étapes au bloc opératoire

Un détail que les patients entendent rarement, et qui explique beaucoup de choses sur le vécu des semaines suivantes. L’orifice dans l’anneau externe du disque, celui par lequel le fragment est sorti, est laissé ouvert. Les chirurgiens ne le suturent pas, parce que le tissu ne tient pas un point, et le disque le referme par du tissu cicatriciel en environ six semaines. Toutes les restrictions décrites dans cet article découlent de cet orifice non fermé, tout comme la notion même de récidive, et tout comme la raison pour laquelle un patient qui se sent parfaitement bien à trois semaines ne peut toujours pas soulever une valise.

Tube, endoscope ou microscope

Les hernies se situent à des endroits différents le long de la racine nerveuse et autour d’elle, et cette position visible sur l’imagerie guide le choix de la technique bien plus que la mode, le marketing ou le matériel qu’un hôpital a acheté au cours des trois dernières années. Une hernie paramédiane standard en L4-L5 ou L5-S1 convient à l’une quelconque des trois techniques. Une hernie foraminale latérale, située hors du canal à côté du nerf sortant, est atteinte plus directement par le foramen avec un endoscope que par une voie médiane. Un volumineux fragment exclu qui a migré de deux centimètres vers le haut derrière le corps vertébral se récupère plus facilement par un canal de travail plus large. Les hernies récidivantes, entourées de tissu cicatriciel issu d’une opération précédente, plaident pour la technique qui offre au chirurgien la meilleure vue de plans tissulaires qui ne ressemblent plus à ce que décrit le manuel. Deux détails anatomiques limitent aussi le choix plus que les patients ne l’imaginent. La crête iliaque, le sommet du bassin, est haut située chez certaines personnes et bloque physiquement la voie endoscopique transforaminale vers le disque le plus bas en L5-S1, là où surviennent un très grand nombre de hernies. Et une hernie située dans l’aisselle de la racine nerveuse, dans l’angle entre la racine et le sac dural, se trouve à un endroit qu’un endoscope angulé atteint difficilement. Rien de tout cela ne figure dans une brochure de clinique, et tout cela figure sur votre IRM, ce qui explique précisément pourquoi une recommandation de technique faite avant que quiconque ait regardé vos images vaut très peu.

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L’anesthésie les distingue également. La chirurgie ouverte et la chirurgie tubulaire se font sous anesthésie générale. La chirurgie full-endoscopique peut être réalisée sous anesthésie locale avec sédation, ce qui convient à un patient dont le cœur ou les poumons rendent une anesthésie générale risquée, et ce qui permet au chirurgien de demander à un patient éveillé si une manœuvre près de la racine fait mal.

Ce qu’a montré la revue Cochrane

Le discours commercial autour de la chirurgie rachidienne mini-invasive promet des cicatrices plus petites, moins de douleur et une récupération plus rapide. Deux ensembles de données mettent ces promesses à l’épreuve de façon rigoureuse, et les résultats sont plus utiles que les brochures.

Une revue Cochrane publiée en 2014 a regroupé onze essais randomisés et quasi randomisés portant sur 1 172 participants, comparant la discectomie mini-invasive à la microdiscectomie standard ou à la discectomie ouverte. Ses conclusions vont à l’encontre du discours commercial sur plusieurs points. Des données de faible qualité situaient la douleur de jambe légèrement plus intense après les techniques mini-invasives entre six mois et deux ans, la douleur lombaire légèrement plus intense à six mois et à deux ans, et les réhospitalisations pour récidive herniaire plus fréquentes. Chacune de ces différences était minime, inférieure à un demi-point sur une échelle de douleur en dix points, et sous le seuil que quiconque percevrait. Là où la chirurgie mini-invasive l’emportait clairement, c’était sur l’infection, avec un risque plus faible d’infection du site opératoire et d’autres infections, et les auteurs ont trouvé une durée d’hospitalisation plus courte dans certains essais et identique dans d’autres. Sept des onze essais présentaient un risque élevé de biais, ce que les auteurs ont indiqué clairement, et cette réserve affaiblit le résultat dans les deux sens de manière égale. Ce que la revue démontre sans discussion possible, c’est que personne n’a montré que la discectomie mini-invasive procure un soulagement de la douleur nettement meilleur que l’opération qu’elle était censée remplacer, une décennie après que le marketing a commencé à l’affirmer.

Lu attentivement, cela cesse de ressembler à une critique. Cela signifie que les techniques sont équivalentes pour ce qui compte aux yeux des patients.

La chirurgie tubulaire a été examinée séparément. Une méta-analyse de 2018 publiée dans Medicine a regroupé dix études et 804 patients comparant la microdiscectomie tubulaire à la microdiscectomie conventionnelle et n’a trouvé aucune différence significative de durée opératoire, de pertes sanguines, de durée de séjour, de complications peropératoires, de complications postopératoires, de brèches durales, de réintervention, ni de scores de douleur de jambe et de douleur lombaire à court ou à long terme. Rien ne les distinguait.

La chirurgie endoscopique va dans le même sens sur l’efficacité et diverge sur la sécurité. Quatorze études regroupées dans Spine en 2021 ont trouvé des données de qualité modérée montrant l’absence de différence de douleur de jambe ou de fonction à trois à six mois et à douze mois entre la discectomie endoscopique transforaminale et la microdiscectomie ouverte. Une méta-analyse de 2022 publiée dans World Neurosurgery, regroupant six essais randomisés, a situé les complications globales à 5,5 pour cent pour la chirurgie full-endoscopique contre 10,4 pour cent pour la chirurgie ouverte, soit un risque relatif de 0,55, avec moins de brèches durales. Ses données de cohorte rapportaient des taux plus élevés de fragments résiduels et de reprises chirurgicales après les procédures endoscopiques, ce qui est l’image statistique d’une courbe d’apprentissage, puisqu’un chirurgien travaillant par un portail étroit en début d’expérience laisse passer des fragments qu’une exposition plus large aurait rendus évidents.

Voici donc une position défendable. Les trois techniques soulagent la sciatique aussi bien, choisissez donc le chirurgien plutôt que le tube, et retenez la technique que ce chirurgien pratique le plus souvent. Un hôpital qui répond à la question de la technique en citant son matériel a répondu à la mauvaise question.

L’anesthésie et la nuit qui suit

Le réveil après cette opération ne ressemble pas au réveil après la plupart des interventions. La douleur qui vous avait amené a fréquemment disparu avant même que vous soyez pleinement conscient. Les patients décrivent une étrange absence là où la jambe faisait mal, et après des mois d’une douleur qui a dicté leur sommeil, leur travail et leur humeur, cette absence frappe plus fort qu’on ne les avait prévenus. Certains pleurent, et les infirmières d’un service de chirurgie du rachis l’ont vu assez souvent pour garder des mouchoirs à portée de main. Le dos autour de la plaie est douloureux, et cette douleur correspond au muscle qui réagit au fait d’avoir été maintenu écarté pendant une heure, ce qui s’atténue en une à deux semaines avec des antalgiques ordinaires.

Chirurgie ambulatoire ou une nuit

La sortie le jour même de l’intervention est courante dans de nombreux services pour une discectomie simple à un seul niveau chez un patient en bonne santé ayant quelqu’un à domicile pour la première nuit, ce qui reflète la rapidité avec laquelle cette opération précise remet les gens debout plutôt qu’une quelconque pression sur les lits. Une nuit d’hospitalisation convient à tous les autres, et pour un patient international elle devient l’option raisonnable par défaut, et elle ne signale rien sur la complexité du cas, puisqu’une chambre d’hôtel dans une ville inconnue le soir d’une anesthésie est un moins bon endroit qu’un service hospitalier.

Les forfaits turcs publiés pour la chirurgie discale annoncent une à deux nuits, et trois ou quatre pour les cas plus complexes.

Les premières vingt-quatre heures

On s’assoit au bout de quelques heures. La marche suit. Le dîner arrive le soir même. Les infirmières demanderont si vous avez uriné avant de laisser sortir quiconque, car une vessie qui se remplit sans se vider est l’un des très rares signaux après cette opération qui exige une prise en charge dans l’heure plutôt qu’au prochain rendez-vous, et c’est la raison pour laquelle une sortie qui semble prête à seize heures attend parfois vingt heures. Le sommeil de la première nuit est entrecoupé et sans particularité.

À qui cette opération convient

Une douleur de jambe correspondant au territoire d’une racine nerveuse, une imagerie montrant une hernie comprimant cette même racine, et six à douze semaines de traitement non chirurgical bien conduit derrière vous. Cette combinaison produit les résultats rapportés par les études, et 80 à 90 pour cent de ces patients obtiennent un soulagement important.

Deux situations vont plus vite que ce calendrier. Le syndrome de la queue de cheval, dans lequel une volumineuse hernie centrale comprime tout le faisceau nerveux et provoque des troubles vésicaux ou intestinaux et une anesthésie en selle, est une urgence chirurgicale qui se compte en heures. Une faiblesse qui s’aggrave de semaine en semaine est opérée en quelques jours.

Là où elle déçoit se dit plus simplement. La douleur lombaire sans composante claire d’irradiation dans la jambe répond mal, car il s’agit d’une opération portant sur un nerf et non sur une articulation douloureuse ou un disque usé, et le patient dont la plainte principale est une douleur profonde et centrale après être resté debout au travail ressortira de la chirurgie avec cette douleur intacte. Un engourdissement ancien, présent depuis un an, persiste fréquemment. Il en va de même d’une faiblesse installée depuis des mois, qui récupère lentement et parfois de façon incomplète.

Dites tout cela au chirurgien avant l’opération. Après, il est trop tard. Une conversation de cinq minutes sur ceux de vos symptômes qui devraient s’améliorer et ceux qui probablement ne s’amélioreront pas est ce qui sépare un patient satisfait à trois mois d’un patient déçu.

La reprise des activités

Se sentir bien n’est pas la même chose qu’être guéri, et l’écart entre ces deux états constitue tout le problème des six premières semaines après une discectomie. La douleur de jambe a disparu. La plaie se résume à un centimètre de colle. Tout votre instinct vous dit de reprendre votre vie, et la brèche dans l’anneau du disque, à l’origine de tout cela, est encore ouverte et le restera pendant environ six semaines, ce qui est la seule raison d’être de toutes les restrictions ci-dessous.

Se pencher, soulever et se tordre sont les trois gestes qui sortent de la liste à six semaines.

La marche fait le travail entre-temps. Dix minutes plusieurs fois par jour au début, en augmentant progressivement, et à la fin du premier mois une heure est réaliste pour la plupart des gens. La position assise fonctionne à l’inverse. Un rachis lombaire assis supporte plus de charge qu’un rachis debout, donc vingt à trente minutes d’affilée constituent le plafond pratique au début, ce qui compte pour toute personne prévoyant un vol long ou un travail de bureau. Réglez une minuterie pendant les deux premières semaines plutôt que de compter sur vous-même pour y penser, car le problème ici n’est pas la douleur pendant la position assise, c’est un dos raide et douloureux deux heures plus tard, quand le mal est déjà fait. Asseyez-vous au bord de chaises fermes plutôt que de vous enfoncer dans des sièges mous. Gardez les hanches légèrement au-dessus des genoux. Sortez de la voiture toutes les heures sur tout trajet plus long, et prenez un siège côté couloir sur chaque vol pendant les trois premiers mois, pas seulement sur le vol du retour.

La kinésithérapie formelle commence vers la quatrième semaine dans la plupart des protocoles, une fois les douleurs aiguës calmées, et elle cible les muscles stabilisateurs profonds qui se désactivent au cours de mois de douleur. Sauter cette étape est le problème auto-infligé le plus fréquent après une discectomie par ailleurs réussie, car un rachis porteur d’un disque cicatrisé et d’un ensemble de muscles stabilisateurs qui n’ont pas fonctionné correctement depuis six mois reste peu fiable au moment de soulever un enfant ou de porter des courses, et le patient attribue alors ce manque de fiabilité à l’opération, jamais aux quatre semaines de rééducation qu’il n’a pas faites.

Le travail de bureau reprend entre deux et quatre semaines, d’abord à temps partiel. Le travail manuel attend huit à douze semaines selon sa pénibilité, et un plâtrier, une infirmière qui retourne des patients et un préparateur de commandes représentent trois réponses différentes à cette question plutôt qu’une seule, ce qui mérite une discussion avec le chirurgien au moment de la rédaction de l’arrêt de travail. La conduite reprend lorsqu’un freinage d’urgence est possible sans hésitation et qu’aucun médicament sédatif n’est pris.

La natation, le vélo et la salle de sport redeviennent possibles à partir d’environ six semaines, avec des conseils adaptés. La course vient plus tard. Demandez au chirurgien, car aucune date fixe ne s’applique à tout le monde.

Les complications qu’il faut comprendre

Les essais randomisés groupés situent les complications globales à 10,4 pour cent après discectomie ouverte et à 5,5 pour cent après chirurgie full-endoscopique. Ces chiffres couvrent tout, d’un mal de tête durant deux jours à un retour au bloc, et l’extrémité sévère de cet éventail est mince.

La brèche durale arrive en tête des complications techniques, et elle signifie que la membrane contenant le liquide céphalorachidien a été entaillée pendant que le chirurgien travaillait autour. La réparation se fait au cours de la même opération. La conséquence pour le patient est un ou deux jours allongé à plat et, dans certains cas, un mal de tête plus intense assis qu’allongé. Cela n’affecte pas le résultat à long terme.

La récidive mérite d’être bien comprise, car les patients peuvent influer sur ce point. Un nouveau fragment sort par le même orifice non cicatrisé de l’anneau discal, le plus souvent au cours de la première année, et il se manifeste par une douleur de jambe suivant le trajet initial. Soulever une charge lourde en troisième semaine est un déclencheur bien identifié. Une deuxième discectomie donne de bons résultats et s’accompagne d’une récupération à peu près semblable à la première, tandis qu’une troisième au même niveau ouvre une discussion réellement différente sur l’arthrodèse de ce segment, car un disque qui a désormais échoué trois fois a perdu assez de sa structure pour qu’il n’y ait plus de sens à le laisser en place.

L’infection de la plaie reste peu fréquente et répond aux antibiotiques, phrase qu’il vaut la peine de garder en tête si une plaie paraît inflammatoire au dixième jour et que le premier réflexe est de s’inquiéter de l’opération elle-même. La spondylodiscite, une infection à l’intérieur de l’espace discal, est rare et grave, et elle se manifeste par une douleur lombaire croissante une à deux semaines après que tout s’était bien passé.

La lésion d’une racine nerveuse survient rarement entre des mains expérimentées.

Il y a ensuite la fibrose autour de la racine, qui se forme chez tout le monde après ce type d’opération et ne gêne qu’une petite minorité, en produisant une version plus sourde de l’ancienne douleur de jambe, qui apparaît progressivement sur plusieurs semaines au lieu de survenir du jour au lendemain, des mois après une récupération qui s’était déroulée exactement comme prévu. La distinguer d’une véritable récidive est la première tâche, et le mode d’apparition fait l’essentiel du travail avant même qu’une imagerie soit demandée, car un fragment récidivant se manifeste brutalement alors que la fibrose s’installe insidieusement. Une nouvelle intervention aggrave la fibrose au lieu de l’améliorer, ce qui est suffisamment contre-intuitif pour que les patients la réclament souvent, aussi la prise en charge repose-t-elle sur la kinésithérapie, les médicaments de la douleur neuropathique et le temps. Savoir tout cela à l’avance transforme un événement effrayant au neuvième mois en un événement explicable, et empêche quelqu’un de programmer une deuxième opération qui le laisserait plus en retard qu’au départ.

Se faire opérer à l’étranger

Sept à dix jours sur place couvrent confortablement une discectomie à un seul niveau. Le bilan et la consultation d’anesthésie prennent un à deux jours, l’opération et le séjour en service une à deux nuits, et le reste correspond au temps de récupération près de l’hôpital avant qu’un chirurgien vous autorise à voyager.

Organisez-vous en fonction du vol, car un siège d’avion maintient le rachis lombaire exactement dans la position que les six premières semaines doivent éviter. Choisissez un siège côté couloir et levez-vous toutes les demi-heures, et payez le supplément pour un espace supplémentaire pour les jambes, qui se justifie sur ce trajet précis comme rarement ailleurs. Les bas de contention et tout traitement préventif des caillots prescrit s’appliquent comme après n’importe quelle opération, et quelqu’un d’autre se charge des bagages depuis la porte de l’hôtel jusqu’au tapis à l’arrivée.

Les documents à emporter

Demandez trois documents en anglais avant de partir, à savoir le compte rendu opératoire précisant le niveau et le côté opérés ainsi que la technique utilisée, le compte rendu de sortie, et les consignes postopératoires écrites couvrant les restrictions de six semaines. Un médecin dans votre pays qui lit un compte rendu indiquant discectomie endoscopique interlamaire gauche L5-S1 sait immédiatement ce qui a été fait. Un compte rendu qui indique chirurgie discale ne lui apprend rien.

Réservez la kinésithérapie dans votre pays avant de partir. La quatrième semaine arrive vite et trouver un kinésithérapeute prend plus de temps que la plupart des gens ne l’imaginent.

Une fois rentré chez vous, le suivi se fait par photographies et par questions. Une photo de la plaie à deux semaines, une note sur la distance de marche et sur le fait que la douleur de jambe reste absente, et un compte rendu du kinésithérapeute local à six semaines donnent à l’équipe chirurgicale ce dont elle a besoin. Consultez un médecin local le jour même en cas de nouvelle faiblesse, de retour d’une douleur de jambe sévère, de plaie qui s’ouvre ou qui coule, de fièvre, ou de tout trouble vésical ou intestinal.

Ce qui se cache derrière le prix

La technique pèse davantage que tout le reste. Les ensembles endoscopiques comportent des éléments à usage unique et un coût de consommables par intervention qu’une opération sous microscope n’a pas, donc deux devis pour la même hernie diffèrent avant même que l’on ait parlé du chirurgien.

Le nombre de niveaux vient ensuite. Deux niveaux, c’est deux opérations. Puis le plan chirurgical lui-même, car une discectomie et une discectomie associée à une arthrodèse relèvent de catégories de prix totalement différentes. Puis les nuits d’hospitalisation, ambulatoire contre une nuit contre deux nuits. Puis le fait qu’il s’agisse d’une première opération ou d’une reprise à travers du tissu cicatriciel, qui prend plus de temps et demande plus de prudence. Et enfin le patient, puisque le poids, le diabète, une chirurgie rachidienne antérieure et toute affection nécessitant un avis spécialisé avant l’anesthésie modifient le plan.

Les forfaits turcs publiés pour la chirurgie discale couvrent l’opération elle-même, les nuits d’hospitalisation, les examens préopératoires, les médicaments, un corset lorsqu’il est utilisé, les transferts depuis l’aéroport, un interprète et les consultations de suivi avant le départ, ce qui représente une liste plus longue que ce à quoi la plupart des patients s’attendent et qu’il vaut la peine de lire ligne par ligne en la comparant aux autres devis reçus. Les vols, l’assurance voyage, les nuits supplémentaires et le traitement d’une complication n’y figurent pas.

Quatre questions transforment un chiffre d’appel en chiffre réel. Quelle technique suppose-t-il. Combien de niveaux. Arthrodèse incluse ou exclue. Et que devient la facture si le chirurgien découvre une seconde hernie une fois à l’intérieur.

Un seul chiffre a du sens, celui qui vient d’un chirurgien ayant lu votre IRM.

Questions fréquentes