Chirurgie des sarcomes et des cancers des os

Consultation gratuite

Envoyez l’anatomopathologie et les examens d’imagerie avant toute opération

Une équipe d’oncologie orthopédique lira le compte rendu de biopsie, l’IRM de la totalité de l’os atteint et les examens de bilan d’extension, puis vous dira si la conservation du membre est réaliste dans votre cas, quelle longueur d’os la résection emporterait et quelle reconstruction suivrait. Cette analyse est gratuite et sans engagement.

Le membre peut-il être conservé ?

La chirurgie conservatrice du membre retire la tumeur avec un manchon continu de tissu sain autour d’elle, puis reconstruit la perte, de sorte que le bras ou la jambe reste en place et reste fonctionnel. Elle a remplacé l’amputation comme intervention de référence pour le sarcome osseux des membres, et deux évolutions l’ont permis. La chimiothérapie administrée avant l’opération réduit la tumeur et attaque la maladie microscopique qui allait autrefois ensemencer les poumons, quelle que soit la quantité de membre retirée, ce qui explique pourquoi l’amputation seule n’a jamais guéri l’ostéosarcome avant l’ère des médicaments. L’imagerie par résonance magnétique a ensuite rendu visible la véritable limite de la tumeur, en cartographiant jusqu’où la maladie a progressé dans la moelle, si elle a franchi le cartilage de croissance, et exactement comment elle se situe par rapport à l’artère, à la veine et au nerf principal. Un chirurgien qui planifie une marge a besoin de ces quatre réponses avant de choisir où couper, et aucune ne peut être obtenue par une radiographie simple ou par la palpation de la masse.

Les données de résultats soutiennent la conservation du membre partout où l’anatomie le permet. Une méta-analyse de 2023 publiée dans Oncology Letters, regroupant des études sur l’ostéosarcome de l’adolescent, a trouvé une survie globale significativement plus longue après conservation du membre qu’après amputation, avec un rapport de risque de 0,71 et un intervalle de confiance de 0,63 à 0,80, ainsi qu’une survie sans progression plus longue également, avec un rapport de risque de 0,60. Les taux de métastases à distance ne différaient pas entre les deux interventions. Les poumons ne se soucient pas de l’opération réalisée.

La récidive locale est la contrepartie.

Dans cette même analyse, la tumeur est réapparue sur le site initial plus de deux fois plus souvent après conservation du membre, avec un rapport de cotes de 2,68. Ces chiffres de survie doivent être lus avec une réserve, car la comparaison n’est pas randomisée et ne le sera jamais, et les chirurgiens proposent la conservation du membre aux patients dont les tumeurs sont plus petites, mieux situées et plus éloignées du paquet vasculonerveux, de sorte qu’une partie de l’écart de survie revient aux tumeurs elles-mêmes et non aux interventions pratiquées. Ce que les données établissent, c’est que conserver un membre chez un patient correctement sélectionné ne coûte rien en survie, et c’est bien la question que pose le patient.

Une fracture de l’os au niveau de la tumeur modifie le calcul moins que la plupart des gens ne l’imaginent. Une revue systématique parue dans The Bone and Joint Journal, portant sur huit études et 1 713 patients atteints d’un ostéosarcome des membres, a trouvé une fracture pathologique chez 303 d’entre eux, et une survie sans événement à cinq ans de 49,3 % dans ce groupe contre 66,8 % sans fracture. La récidive locale est passée de 11,4 à 14,4 %, une différence que l’analyse n’a pas pu distinguer du hasard. Les auteurs ont ensuite comparé l’amputation à la conservation du membre au sein du groupe avec fracture et n’ont trouvé aucune différence significative de récidive locale entre les deux, concluant qu’une fracture à travers un sarcome osseux n’est pas en soi une raison d’amputer. De nombreuses unités la considèrent pourtant encore comme telle.

Pourquoi la première biopsie décide de tant de choses

La biopsie d’un sarcome osseux est un acte chirurgical aux conséquences durables, et l’équipe qui réalisera la résection doit la planifier. L’aiguille ou l’incision contamine par des cellules tumorales chaque plan tissulaire qu’elle traverse. Le trajet emprunté devra être excisé plus tard en un seul bloc avec la tumeur, ce qui signifie qu’une biopsie placée en travers d’un compartiment, à travers un corps musculaire qui devait être préservé, ou à proximité des vaisseaux fémoraux, peut transformer une intervention qui aurait sauvé la jambe en une intervention qui ne le peut plus.

Cet article a été publié en 1996 et la tendance qu’il décrivait n’a pas disparu.

Les sarcomes des tissus mous souffrent du même problème sous une autre forme, car ils se présentent comme une masse indolore qui est énucléée dans un hôpital général en supposant qu’il s’agit d’un lipome. Une revue de la Mayo Clinic portant sur 246 patients atteints d’un sarcome synovial a montré que 87 d’entre eux, plus d’un tiers, n’ont atteint le service spécialisé qu’après une telle exérèse non planifiée. Quarante-six avaient encore de la tumeur résiduelle dans la pièce prélevée lors de la seconde intervention, correctement menée. Ces patients ont eu des résultats nettement moins bons, avec un rapport de risque de 8,17 pour la survie sans métastase et de 7,66 pour la survie spécifique à la maladie, par rapport à ceux dont la reprise d’exérèse était indemne.

L’instruction pratique pour toute personne qui lit ces lignes avant le début du traitement est donc brève. Envoyez l’imagerie à une unité spécialisée dans les sarcomes et laissez cette unité décider qui réalise la biopsie, par quel trajet et ce qui est fait du prélèvement. Si une masse située sous le fascia dépasse cinq centimètres, ou grossit, ou fait mal la nuit, elle relève de cette filière jusqu’à preuve du contraire. Rien de ce qui suit dans cet article ne rattrape ce que coûte une biopsie mal placée.

Si quelqu’un a déjà opéré, la situation est rattrapable et doit être évaluée correctement. La reprise d’exérèse du lit tumoral, avec radiothérapie lorsque l’histologie et les marges l’exigent, reste la réponse standard, et environ la moitié de ces patients se révèlent n’avoir plus de tumeur viable dans la pièce de reprise.

Ce que l’intervention retire

La résection large est l’intervention, et le mot large est essentiel. Le chirurgien retire la tumeur à l’intérieur d’une enveloppe ininterrompue de tissu normal, sans jamais entailler la masse elle-même, sans jamais voir sa surface pendant la dissection, et en retirant le trajet de biopsie ainsi que toute cicatrice d’une intervention antérieure dans la même pièce. Le fascia, le périoste et le muscle deviennent les barrières qui définissent cette enveloppe, car le sarcome se propage par le chemin de moindre résistance. Un fascia sain résiste. Les marges osseuses sont planifiées à partir de l’IRM, avec une longueur mesurée de moelle normale laissée au-delà de la dernière anomalie de signal, et l’anatomopathologiste contrôle la tranche de section pendant l’intervention elle-même, de sorte que si le contrôle revient envahi, le chirurgien retire davantage d’os sur-le-champ, au lieu de l’apprendre trois semaines plus tard.

Tout le reste de l’intervention sert cette enveloppe.

Ce que le chirurgien protège pendant ce temps. Trois structures déterminent si un membre peut être conservé une fois la tumeur retirée. L’artère et la veine principales doivent être préservées ou reconstruites, car un membre sans apport sanguin n’est pas un membre. Le nerf moteur principal détermine si la jambe reconstruite relèvera le pied ou si le bras reconstruit pliera le coude, et un nerf sciatique englobé par la tumeur est l’une des rares véritables raisons d’amputer une jambe qui aurait pu être reconstruite. Il faut qu’il survive assez de muscle pour mobiliser l’articulation et pour couvrir l’implant de tissu vivant, si bien que les chirurgiens plasticiens participent à ces interventions pour une couverture par lambeau bien plus souvent que les patients ne l’imaginent. Les tumeurs primitives du bassin et du rachis relèvent d’une tout autre échelle qu’un genou ou une épaule, elles durent plus longtemps, saignent davantage et comportent un taux de complications plus élevé à chaque étape, et le bassin en particulier n’a pas de véritables limites de compartiment, de sorte que la marge doit être construite à partir de l’anatomie disponible.

La durée opératoire d’une résection du genou ou de l’épaule avec reconstruction prothétique atteint plusieurs heures. La perte sanguine est suffisamment importante pour que des unités de sang compatibles soient préparées de façon systématique. La pièce est adressée en totalité à l’anatomopathologie, et le compte rendu qui revient deux à trois semaines plus tard contient deux chiffres qui déterminent toute la suite, le statut des marges et le pourcentage de cellules tumorales détruites par la chimiothérapie préopératoire.

Reconstruire la perte osseuse

Retirer quinze centimètres de fémur laisse un problème qui doit être résolu sous la même anesthésie. L’os ne repousse pas. Cinq types de reconstruction couvrent presque tout ce travail, et le choix dépend de l’os retiré, de l’âge du patient, du muscle qui a survécu et du fait qu’une chimiothérapie reste ou non à venir.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Le remplacement par endoprothèse domine la pratique chez l’adulte parce qu’il restaure immédiatement un membre fonctionnel et ne dépend pas d’une biologie que la chimiothérapie va bientôt freiner. Ce dernier point compte plus qu’il n’y paraît. Les médicaments cytotoxiques repris trois semaines après l’opération gênent la consolidation osseuse et la cicatrisation, de sorte qu’une reconstruction qui exige la consolidation d’une greffe doit le faire dans les pires conditions possibles, alors qu’un implant métallique supporte la charge dès le jour de sa pose.

Les enfants font exception et leurs reconstructions sont choisies autrement, car un enfant de huit ans porteur d’un implant de longueur fixe dans le fémur termine sa croissance avec une jambe nettement plus courte que l’autre.

Quand l’amputation est la meilleure intervention

Les chirurgiens qui ne recommandent jamais l’amputation ne font pas preuve de bienveillance. Une conservation du membre qui laisse de la tumeur en place, ou qui aboutit à un membre douloureux et inutilisable après quatre interventions et un an de complications, est pire qu’une amputation bien réalisée avec une prothèse bien adaptée, et les raisons de la choisir sont précises.

Cinq constatations la rendent justifiée.

1. Une tumeur englobant le nerf principal, sans plan de clivage entre eux.
2. Une tumeur enroulée autour de l’artère et de la veine d’une façon qu’aucun pontage ne peut rattraper, ce qui survient au bassin et dans le creux poplité plus qu’ailleurs.
3. Trop peu de muscle restant après une marge large pour couvrir un implant ou mobiliser l’articulation.
4. Une infection déjà installée dans le lit tumoral.
5. Une tumeur bourgeonnante qui a franchi la peau et contamine le champ au-delà de ce que tout plan de dissection peut contenir.

La récidive sur le site opéré en constitue une sixième, et elle donne lieu à la conversation la plus difficile de toutes, car le patient a alors passé un an à conserver son membre. Sauver un sauvetage est possible dans des cas sélectionnés. C’est aussi la situation où s’obstiner à conserver le membre commence à coûter en survie et non plus seulement en fonction.

Les patients qui parviennent à cette décision en étant correctement informés s’en sortent bien. Les prothèses de membre se sont considérablement améliorées. Les modèles modernes tibiaux et fémoraux permettent de retrouver la marche, le travail et le sport, l’intervention elle-même est plus courte et plus sûre qu’une reconstruction complexe pouvant nécessiter trois reprises, et aucun implant n’attend de se desceller quinze ans plus tard. Le choix doit venir d’une équipe qui pratique les deux interventions et n’a d’intérêt dans aucune des deux.

La chimiothérapie avant et après la chirurgie

L’ostéosarcome de haut grade et le sarcome d’Ewing sont traités comme des maladies générales qui se manifestent dans un os. La chimiothérapie vient d’abord, pendant environ dix semaines, puis la chirurgie, puis une nouvelle chimiothérapie une fois la plaie cicatrisée. Le méthotrexate, la doxorubicine et le cisplatine constituent le protocole standard de l’ostéosarcome et sont connus ensemble sous le nom de MAP, tandis que le sarcome d’Ewing relève d’une association différente et plus intensive, répartie sur la majeure partie d’une année. Le chondrosarcome fait exception. Il répond mal aux médicaments et à la radiothérapie, de sorte que la chirurgie doit tout accomplir dès la première tentative, ce qui donne à la marge plus de poids dans cette histologie que dans toute autre. La cure préopératoire remplit deux rôles à la fois. Elle attaque les micrométastases trop petites pour apparaître sur un examen d’imagerie, et elle fournit à l’équipe une mesure qu’aucune imagerie ne peut donner, puisque l’anatomopathologiste évalue la proportion de cellules tumorales détruites dans la pièce de résection. Moins de dix pour cent de tumeur viable correspond à une bonne réponse et reste le marqueur pronostique le plus puissant dans cette maladie, ce qui explique aussi pourquoi personne ne peut vous donner un pronostic le jour de l’opération.

EURAMOS-1, le plus grand essai randomisé jamais mené dans l’ostéosarcome, a enregistré 2 260 patients et trouvé une bonne réponse histologique chez 1 041 d’entre eux. Parmi les 716 bons répondeurs ayant accepté la randomisation, la survie sans événement à trois ans était de 76 %. L’essai a cherché à savoir si l’ajout d’un traitement d’entretien par interféron alfa-2b au MAP améliorait ce résultat, ce qui n’a pas été le cas, avec un rapport de risque de 0,83 et un intervalle de confiance franchissant la valeur 1, tandis que 133 des 268 patients ayant débuté l’interféron et signalé une toxicité ont présenté des effets indésirables de grade trois ou plus. Ce résultat a laissé le MAP comme socle du traitement, et rien ne s’y est ajouté depuis.

Rien n’a fait mieux que ces trois médicaments depuis.

La radiothérapie joue un rôle limité dans la chirurgie des sarcomes osseux des membres. Le sarcome d’Ewing fait exception, la radiothérapie y traite une tumeur primitive non résécable ou complète une marge insuffisante, et les sarcomes des tissus mous situés autour de l’os en reçoivent fréquemment avant ou après la résection.

Concrètement, cela signifie que la chirurgie n’est qu’un rendez-vous au sein d’un traitement qui s’étend sur la majeure partie d’une année. Tout projet qui vous propose une intervention sans préciser qui administre la chimiothérapie, où et selon quel calendrier, n’est pas un projet.

Les risques et leur fréquence

Les taux de complications après résection tumorale et reconstruction sont nettement supérieurs à ceux de la chirurgie orthopédique habituelle, et toute page laissant entendre le contraire ne décrit pas cette intervention, car l’enveloppe tissulaire a été retirée, l’implant est volumineux, le patient a été immunodéprimé par la chimiothérapie et l’ensemble dure des heures. Chacun des points ci-dessous se gère. Connaître les signes précoces permet de les gérer à temps.

Le volume d’activité influence tout cela. Les sarcomes osseux sont assez rares pour qu’un chirurgien orthopédiste généraliste en voie deux dans sa carrière, et la série de biopsies citée plus haut a mesuré exactement ce qui arrive lorsqu’une maladie rare est prise en charge là où elle est rare.

La récupération, semaine après semaine

Les deux premières semaines. La kinésithérapie commence le lendemain de l’intervention. Avec une endoprothèse cimentée du fémur ou du tibia, l’appui sur la jambe opérée commence dans les premiers jours, car le montage est stable dès sa mise en place. Une tige non cimentée ou une reconstruction par greffe est au contraire protégée pendant six à douze semaines, et le chirurgien fixe cette consigne en fonction de ce qui a réellement été fait au bloc, de sorte qu’un protocole général ne la remplace pas. Les drains sont retirés lorsqu’ils cessent de ramener, le séjour hospitalier dure cinq à dix nuits pour une résection de membre et nettement plus après une résection pelvienne, et au moment de quitter le service vous devriez marcher dans un couloir avec un déambulateur ou des béquilles, sous surveillance.

De la deuxième à la sixième semaine. La cicatrisation de la plaie est prioritaire pendant cette période, car la chimiothérapie ne peut reprendre tant que la plaie n’est pas fermée et chaque semaine de retard a un coût. Les fils ou agrafes sont retirés à deux ou trois semaines. Le travail des amplitudes se poursuit chaque jour, la force du quadriceps après un remplacement fémoral distal revient assez lentement pour être réellement décourageante, et le compte rendu anatomopathologique arrive durant cette période et est discuté avec l’oncologue.

Le gonflement persiste des mois après la douleur.

De trois mois à un an. La plupart des patients marchent sans aide à trois mois après une reconstruction du membre inférieur, et une reconstruction du membre supérieur atteint une fonction utile à peu près au même moment, même si l’élévation au-dessus de la tête après un remplacement huméral proximal reste limitée de façon définitive. Le reste de l’année appartient autant à la chimiothérapie qu’au membre, et la force revient de façon inégale autour d’elle. La pleine confiance dans la reconstruction demande six à douze mois.

La course, les sauts et les sports de contact restent définitivement exclus avec une endoprothèse remplaçant une articulation. La natation, le vélo, la marche et le travail en salle sur machine sont tous encouragés, et une plastie de rotation ou une reconstruction par péroné chez un patient jeune autorise bien davantage qu’un implant.

Durée du séjour et moment du vol retour

Le traitement d’un sarcome n’entre pas dans le court séjour chirurgical autour duquel la plupart des voyages médicaux sont construits, et toute organisation prétendant le contraire échouera en cours de route, en général au moment où la chimiothérapie doit commencer et où personne ne s’est mis d’accord sur qui l’administre. Prévoyez trois phases.

Personne ne fait cela en dix jours.

Le bilan et la biopsie demandent une semaine à dix jours sur place, comprenant l’IRM de la totalité de l’os, un scanner thoracique et une scintigraphie osseuse ou un PET, la biopsie elle-même et la réunion pluridisciplinaire où le plan est arrêté. La chimiothérapie préopératoire dure ensuite environ dix semaines, et elle peut être administrée près de chez vous selon un protocole partagé si votre service d’oncologie local l’accepte, un arrangement qui rend l’ensemble du parcours supportable en temps comme en argent.

La chirurgie et la récupération qui l’entoure demandent quatre à six semaines dans le pays. Cela couvre le bilan préopératoire, l’intervention, cinq à dix nuits d’hospitalisation, le contrôle de la plaie à deux ou trois semaines, le début de la kinésithérapie et la discussion des résultats anatomopathologiques.

Le vol dépend de la plaie et du risque de thrombose plus que du calendrier. Trois à quatre semaines après une reconstruction majeure de membre correspond à l’autorisation habituelle, à condition d’avoir une plaie cicatrisée, pas de fièvre et un plan de prévention des thromboses convenu pour le vol. Siège côté couloir, marche toutes les heures, bas de contention et réserve des injections qui vous ont été prescrites.

Venez accompagné. Un patient sous béquilles après une résection fémorale ne peut gérer seul ses bagages, un transfert à l’aéroport et une chambre d’hôtel, et la lettre d’invitation pour le visa peut mentionner un accompagnant si vous le demandez au moment de la prise de rendez-vous.

Ce qui fait varier le coût

Aucun chiffre affiché sur un site ne s’applique à un sarcome osseux, car le traitement n’est pas une chose unique. C’est un bilan diagnostique, une chimiothérapie de durée incertaine, une intervention dont l’étendue n’est fixée qu’après lecture de l’imagerie, un implant choisi parmi des implants très différents, et un programme de rééducation dimensionné aux dégâts. Six variables font bouger le total, et elles le font bouger beaucoup.

Quel os et quelle longueur. Un remplacement fémoral distal, un remplacement fémoral total et une hémipelvectomie sont trois interventions différentes à trois échelles de coût. La reconstruction choisie. Une endoprothèse modulaire, un implant sur mesure fabriqué d’après votre propre scanner, une allogreffe provenant d’une banque de tissus et un péroné libre vascularisé entraînent chacun des coûts de matériel et de bloc différents, et l’implant sur mesure ajoute en plus un délai de fabrication. L’histologie. Le chondrosarcome est traité par chirurgie seule, tandis que l’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing ajoutent des mois de cycles de chimiothérapie en hospitalisation. Le nombre de cycles, que la réponse détermine et que personne ne fixe à l’avance. Le fait qu’une radiothérapie rejoigne ou non le plan, ce qui est le cas dans le sarcome d’Ewing et dans de nombreux cas de tissus mous et ne l’est pas dans la plupart des cas osseux. Et le fait qu’un lambeau de chirurgie plastique soit nécessaire pour la couverture, ce qui ajoute une deuxième équipe chirurgicale et une intervention plus longue. Ces six éléments ne font pas varier le total de dix pour cent chacun. Entre un remplacement fémoral distal simple pour un chondrosarcome et une reconstruction hémipelvienne sur mesure pour un sarcome d’Ewing nécessitant dix-huit cycles et un lambeau libre, les deux traitements n’ont presque rien en commun hormis le mot chirurgie.

Vos propres antécédents médicaux le font également varier. L’âge, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires, une chirurgie antérieure au même endroit, les anticoagulants et la quantité de rééducation en hospitalisation dont votre cas aura besoin modifient tous le plan et donc le chiffre.

Les forfaits publiés sur ce marché couvrent normalement les transferts, les examens préopératoires, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, l’implant, les nuits d’hospitalisation prévues, la kinésithérapie pendant l’hospitalisation, un interprète, un nombre défini de nuits d’hôtel et les consultations de suivi avant le départ. Ils excluent normalement les vols, l’assurance voyage, les nuits d’hôpital supplémentaires, les soins intensifs au-delà de ce qui était prévu et le traitement d’une complication. Les cycles de chimiothérapie sont fréquemment chiffrés séparément du forfait chirurgical, et c’est la raison la plus fréquente pour laquelle deux devis portant sur la même maladie ne se ressemblent pas du tout. Cinq questions transforment un montant affiché en quelque chose de comparable. Quelle étendue de résection ce chiffre suppose-t-il, et que devient-il si l’IRM montre une maladie plus étendue. L’implant est-il nommé, et est-il modulaire ou fabriqué sur mesure d’après votre propre scanner. Les cycles de chimiothérapie sont-ils inclus dans le chiffre ou non. Combien de nuits d’hospitalisation le chiffre prévoit-il avant que des nuits supplémentaires soient facturées à part. Et qui paie lorsqu’une complication nécessite une seconde intervention.

Tout chiffre utilisable vient d’un chirurgien et d’un oncologue qui ont lu vos propres comptes rendus et votre imagerie. Cette analyse est gratuite, et les coordonnées en haut de cette page sont le point de départ.

Après votre retour chez vous

Le suivi d’un sarcome est intensif et dure des années, car la récidive comme les métastases pulmonaires se traitent lorsqu’elles sont détectées petites, et le calendrier ci-dessous, qui suit le schéma utilisé dans les centres spécialisés, exige deux choses de votre part une fois rentré, un oncologue ou un chirurgien orthopédiste local prêt à prescrire les examens et une voie de communication fonctionnelle avec l’équipe opératoire qui les interprétera.

Le suivi dure ici une décennie.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Demandez avant de partir le compte rendu opératoire, le compte rendu anatomopathologique, les références de l’implant avec les numéros de catalogue et de série, le relevé de chimiothérapie et l’imagerie de sortie, dans une langue que vos propres médecins lisent. Une carte d’implant compte plus que les patients ne l’imaginent, car un chirurgien dans votre pays ne peut pas reprendre un dispositif qu’il ne peut pas identifier.

Quatre situations exigent un médecin le jour même, et un message ne suffit pas. Une fièvre avec une plaie chaude, gonflée ou qui s’écoule. Une nouvelle masse ou une nouvelle douleur au site opéré. Une impossibilité soudaine d’appuyer sur une jambe qui allait bien la veille. Un essoufflement ou une douleur thoracique.

Les points à distance entre deux examens se font par message et par appel vidéo, l’imagerie étant envoyée sous forme de fichiers. C’est ainsi que l’équipe opératoire reste impliquée une fois que vous êtes rentré.

Questions fréquentes sur la chirurgie des sarcomes