Microdiscectomie cervicale - chirurgie mini-invasive du disque cervical

Consultation gratuite

Envoyez les images et faites-les lire par un chirurgien du rachis en les confrontant à vos symptômes du bras

Envoyez les fichiers d’images eux-mêmes avec le compte rendu de radiologie, une description précise du trajet de la douleur, de l’engourdissement ou de la faiblesse dans le bras et la main, depuis combien de temps cela dure et si cela évolue, ainsi qu’une note sur ce qui a déjà été essayé. La chirurgie du disque cervical emprunte plusieurs voies possibles et le choix entre elles dépend du nerf comprimé, de la direction de la compression, du niveau concerné et de l’atteinte éventuelle de la moelle épinière. Un chirurgien du rachis lit vos images en les confrontant à vos symptômes et vous indique quelles voies sont ouvertes et si une opération est déjà la bonne question. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent le jour ouvrable même.

Par où passe le chirurgien

La microdiscectomie cervicale consiste à retirer un fragment discal qui comprime un nerf dans le cou. Le disque se trouve devant la moelle épinière, de sorte que le trajet le plus court et le plus sûr pour l’atteindre passe par l’avant de la gorge plutôt que par l’arrière, et c’est pourquoi la cicatrice se retrouve dans un pli cutané sous la mâchoire et non à l’arrière du cou. Une incision transversale de deux à trois centimètres est pratiquée d’un côté, puis le chirurgien descend par un plan naturel qui existe déjà dans les tissus. Rien de tout cela ne prête à discussion et rien de tout cela n’est le lieu des décisions intéressantes, car le choix qui façonne votre récupération a été fait avant la première incision, lorsque quelqu’un a décidé de quel côté de la gorge aborder, combien de niveaux ouvrir, et si quelque chose serait implanté. Cette décision mérite une question.

Du côté interne de ce plan se trouvent la trachée et l’œsophage, doucement écartés vers la ligne médiane, tandis que du côté externe se trouvent l’artère carotide, la veine jugulaire et le nerf vague, fermement maintenus dans l’autre sens. Dans le sillon entre la trachée et l’œsophage, de chaque côté, chemine le nerf laryngé récurrent, qui commande la corde vocale. Derrière tout cela se trouve la face avant du rachis, que le chirurgien atteint sans couper un seul muscle qui mobilise le cou. C’est l’avantage réel et considérable de cette voie, et il explique pourquoi les personnes opérées quittent l’hôpital dès le lendemain matin.

Le prix à payer est que tout ce qui vient d’être cité doit être maintenu à l’écart pendant toute l’intervention. Les troubles de la déglutition, les modifications de la voix, une rare lésion de l’œsophage, un gonflement qui rétrécit les voies aériennes et, très rarement, une lésion de l’artère qui monte à travers les os du cou sont des complications du couloir et non du disque. Ce sont aussi celles dont les patients entendent le moins parler, en partie parce qu’elles sont généralement temporaires et en partie parce qu’une conversation de consentement s’organise plutôt autour du nerf que de la voie qui y mène. Les nommer à l’avance n’est pas de l’alarmisme, car une complication annoncée est un désagrément alors que la même complication passée sous silence est une trahison, et la différence entre ces deux expériences tient entièrement à ce qui a été dit en consultation avant que quiconque ne signe quoi que ce soit.

Cette page est organisée dans l’autre sens. La partie discale d’une microdiscectomie cervicale est bien décrite partout et ne fait pas débat, aussi ce qui suit porte sur le couloir, sur ce qui y a réellement été mesuré, et sur celles des solutions de rechange qui l’évitent complètement.

Celle que vous rencontrerez probablement

La moitié des patients à un mois

Les troubles de la déglutition après une chirurgie cervicale par voie antérieure ne sont pas une complication rare. Dans l’étude prospective qui a produit l’échelle de gradation aujourd’hui utilisée partout, 249 patients consécutifs ont été recontactés à intervalles fixes, et 50,2 pour cent rapportaient une difficulté à avaler à un mois, 32,2 pour cent à deux mois, 17,8 pour cent à six mois et 12,5 pour cent à douze mois. Fait rassurant, seuls 4,8 pour cent présentaient une difficulté modérée ou sévère au sixième mois, de sorte que ce que décrit ce premier chiffre relève le plus souvent de la gêne et non du handicap. Cela reste la moitié des patients, et c’est la chose la plus probable que vous remarquerez après cette opération sans aucun rapport avec votre bras. La moitié des patients n’est pas une note de bas de page, et si cela y ressemble dans la plupart des documents destinés aux patients, c’est parce que la difficulté est en général légère, en général temporaire et en général sans rapport avec l’objet de l’opération, ce qui la rend facile à omettre d’une conversation déjà encombrée par le nerf.

Le chiffre à deux ans que personne ne cite

Des chercheurs qui ont suivi 454 patients dans 23 centres ont regardé bien plus loin et ont trouvé quelque chose que les conversations de consentement n’évoquent presque jamais. Trente pour cent rapportaient une difficulté à trois mois, ce qui correspond globalement à l’étude ci-dessus. Ce qui diffère, c’est que le problème persistait chez 21,5 pour cent des patients à six mois et chez 21,3 pour cent à vingt-quatre mois. Environ un patient sur cinq décrivait encore une difficulté de déglutition deux ans après son opération, et la même cohorte a constaté que les personnes rapportant une difficulté à trois mois rapportaient ensuite une incapacité plus marquée et une santé physique moins bonne à chaque évaluation ultérieure. Ce chiffre n’est accompagné d’aucun intervalle de confiance et provient d’un suivi téléphonique, il faut donc le lire comme un signal concernant environ un cinquième des patients et non comme une proportion précise, et le lire quand même.

Ce qui augmente le risque

Le nombre de niveaux est le facteur qui revient dans toutes les études. Dans cette même cohorte multicentrique, le taux à trois mois passait de 19,8 pour cent après un niveau, à 33,3 pour cent après deux, puis à 39,1 pour cent après trois niveaux ou plus. Le fait d’être une femme augmentait le risque à six mois dans l’étude prospective de gradation, et le fait d’opérer plusieurs niveaux l’augmentait à un et deux mois. Une série prospective de trois ans portant sur 133 patients en a ajouté trois autres, en constatant que la myélopathie, une difficulté de déglutition préexistante et une opération portant précisément sur le niveau C4 à C5 prédisaient tous des troubles, le reflux prédisant pour sa part une sévérité plus grande. Ce dernier groupe compte parce que deux de ces facteurs sont connus avant même la réservation d’une salle d’opération. Le reflux et une difficulté de déglutition déjà présente peuvent être retrouvés dans votre propre dossier dès aujourd’hui, ce qui signifie que la conversation sur votre risque particulier face à cette complication particulière est possible bien avant toute programmation et n’a pas à attendre l’après-coup.

Pourquoi le chiffre varie du simple au décuple

Cinquante pour cent, ou neuf pour cent, ou quatre-vingt-trois

Demandez à trois chirurgiens à quelle fréquence des troubles de la déglutition suivent cette opération et on peut vous répondre cinquante pour cent, dix pour cent ou quatre-vingts pour cent sans que personne ne mente. Une méta-analyse regroupant 222 études observationnelles et 50 584 patients situe la dysphagie à 9,5 pour cent. L’étude prospective de gradation citée plus haut trouvait 50,2 pour cent à un mois. Une petite étude prospective qui a pris 47 patients et les a réellement filmés en train d’avaler sous rayons X a trouvé une difficulté chez 83,0 pour cent à une semaine et chez 59,6 pour cent à un mois, avec passage de matériel dans les voies aériennes sans atteindre les poumons chez 36,2 pour cent, et pourtant pas un seul cas de pneumonie. Ces trois chiffres ne se contredisent pas. Ce sont les réponses à trois questions différentes. Quiconque cite l’un d’eux sans préciser à quelle question il répond n’est pas malhonnête, il est imprécis, et c’est exactement ce type d’imprécision qui donne plus tard au patient le sentiment d’avoir été trompé lorsque son expérience correspond au chiffre le plus élevé et non au plus bas.

D’où vient cet écart

Une revue de portée a examiné 2 396 résumés et extrait des données de 280 études, en recensant 317 mesures différentes du résultat de déglutition. Quarante-six pour cent d’entre elles étaient des mesures rapportées par les patients et non validées, 16 pour cent de plus donnaient trop peu de détails, 13 pour cent provenaient de la revue de dossiers ou d’une base de données et seules 7 pour cent comportaient une évaluation instrumentale. Soixante-trois pour cent des études étaient rétrospectives. Sa conclusion est que notre compréhension du mécanisme, du calendrier et de la présentation de cette complication est limitée par la façon dont elle a été mesurée, ce qui est une chose inhabituellement franche à dire pour une revue au sujet de son propre domaine.

Ressentir le trouble et l’avoir sont deux choses différentes

Chez vingt et un patients, ce qu’ils disaient de leur déglutition a été comparé à ce que montrait une vidéofluoroscopie de la déglutition, avant l’opération puis six semaines après. Tout s’est aggravé sur chaque mesure, et les augmentations étaient plus importantes sur les mesures rapportées par les patients que sur la mesure instrumentale. Plus important encore, les deux ne concordaient pas cas par cas. Sa conclusion est que la présence ou l’absence de symptômes peut ne pas correspondre à l’atteinte physique observée, ce qu’il est utile de savoir dans les deux sens, car le patient qui se sent bien peut tout de même faire de légères fausses routes et le patient qui se sent très mal peut paraître normal à l’image. Deux conséquences découlent de ce décalage, puisqu’une personne qui se sent bien peut laisser passer un peu de liquide au-delà des cordes vocales sans s’en rendre compte, et qu’une personne qui se sent très mal peut paraître parfaitement normale à l’image puis s’entendre dire, sans grande utilité, que tout va bien. Les deux méritent un examen correct.

L’écarteur, mesuré

Une équipe allemande a fait quelque chose d’inhabituel, à savoir cesser de théoriser sur les causes des troubles de la déglutition et instrumenter l’écarteur pour le découvrir. Chez 31 patients, elle a placé un capteur de pression sur la face postérieure de la lame qui maintient l’œsophage sur le côté et un second capteur gonflable à l’intérieur de l’œsophage lui-même. La pression sur la face externe de l’œsophage était en moyenne de 58,3 millimètres de mercure avant l’ouverture complète de l’écarteur et de 92,7 millimètres ensuite, contre une pression artérielle moyenne de 76 chez ces mêmes patients. La pression nécessaire pour perfuser la muqueuse de l’œsophage est d’environ 25. Autrement dit, l’écarteur comprime l’œsophage plus fort que le cœur n’y pousse le sang. Mesurer une chose que tout le monde se contentait auparavant de supposer vaut la peine même lorsque la réponse est inconfortable, et la réponse ici est qu’un écarteur standard appuie sur la paroi de l’œsophage plus fort que la circulation ne repousse.

La même équipe a ensuite mesuré le flux sanguin directement sous la lame chez quinze patients à l’aide d’une sonde laser. La perfusion était en moyenne de 107 unités avant l’ouverture de l’écarteur, tombait à 30 pendant qu’il était ouvert et remontait à 117 après sa fermeture, et chacun des quinze patients présentait une réduction du flux sanguin pendant la mise en place de l’écarteur, allant d’une baisse de 21 pour cent à une baisse de 93 pour cent. Sept d’entre eux ont montré une poussée du flux sanguin en fin d’intervention, quatre ont retrouvé leur niveau de départ, et chez quatre le flux restait inférieur au niveau initial après le retrait de l’écarteur. Le tissu est brièvement privé de sang et récupère le plus souvent, ce qui constitue un mécanisme satisfaisant pour une complication qui se résout le plus souvent.

La même équipe a ensuite confronté ce mécanisme au résultat chez 92 patients, avec 32 patients opérés du rachis lombaire comme groupe de comparaison, et n’a trouvé aucune corrélation entre la force de l’appui de l’écarteur et les patients incapables d’avaler ensuite. Près de la moitié des patients opérés du cou avaient un trouble de la déglutition et aucun des patients lombaires n’en avait, donc quelque chose de local en est clairement responsable. Ce n’est simplement pas la pression, ou pas seulement la pression. La pression tombait bien à environ trois quarts de sa valeur initiale au cours de la première heure, ce qui signifie que le tissu s’adapte, et la position honnête est que le mécanisme a été magnifiquement mesuré et ne prédit toujours pas qui souffrira. Résister à un mécanisme bien ficelé est plus difficile qu’il n’y paraît, et l’équipe qui a produit ce mécanisme bien ficelé est la même que celle qui a cherché le lien avec les symptômes puis a rapporté simplement qu’elle ne le trouvait pas, ce qui est une bonne raison de faire confiance au reste de ses mesures.

Un point pratique mérite d’être retenu de tout cela. Les chirurgiens qui relâchent périodiquement l’écarteur, utilisent une lame plus large ou maintiennent un temps d’écartement total court agissent sur un mécanisme réel même si son lien avec les symptômes n’est pas démontré, et aucune de ces mesures ne coûte quoi que ce soit. Un chirurgien capable de décrire ce qu’il fait au sujet de l’écartement a réfléchi au couloir.

La voix

Entre deux pour cent et un quart des patients

Le nerf qui mobilise la corde vocale chemine dans le sillon situé à côté de la trachée, en plein dans le champ de l’écarteur. Une revue systématique qualitative de 34 études rapporte une incidence de paralysie de la corde vocale après chirurgie cervicale antérieure allant de 2,3 pour cent à 24,2 pour cent, et cet écart du simple au décuple s’explique comme celui de la déglutition, puisqu’une étude qui examine tous les larynx après l’opération en trouve bien plus qu’une étude qui compte les adressages pour enrouement persistant. Les séries rétrospectives de ce dossier rapportent 1,9 pour cent et 2,7 pour cent, deux chiffres qui ne comptaient que les patients se plaignant assez longtemps pour être adressés à un laryngologue. Lequel de ces deux chiffres s’applique à vous dépend moins de votre anatomie que du fait que quelqu’un prenne ou non la peine de regarder, et c’est une chose inconfortable à dire d’un taux de complications tout en restant la lecture la plus simple des données. Demandez de quel type de chiffre il s’agit.

La voix revient le plus souvent

Une série a identifié 21 paralysies des cordes vocales sur 411 opérations, soit 5 pour cent, et les a suivies. Parmi les dix-huit dont le dossier était complet, quinze avaient complètement récupéré en douze mois et une de plus a récupéré à quinze mois. Les symptômes dans ce groupe étaient un enrouement chez dix-huit, une toux persistante chez sept, une difficulté à avaler chez sept et des fausses routes chez treize. Un patient atteint d’une paralysie des deux côtés a présenté une respiration bruyante et une détresse respiratoire et a eu besoin d’une trachéotomie, ce qui représente l’extrémité rare et grave de cette complication et la raison pour laquelle elle mérite d’être nommée. Réopérer à travers une cicatrice antérieure préexistante augmente le risque, une série rapportant deux événements sur 21 reprises, et c’est un petit numérateur qui porte un grand pourcentage. Dans cette série, la récupération se comptait en mois et non en semaines, ce qui est un horizon plus long que ce à quoi s’attendent la plupart des gens pour un symptôme qui paraît aussi mineur qu’un enrouement, et le dire à l’avance transforme un symptôme effrayant en un simple désagrément.

À gauche ou à droite, et le ballonnet

Beaucoup de chirurgiens abordent par la gauche au motif que le nerf de ce côté suit un trajet plus long et mieux protégé. Les données sont plus minces que la tradition. Une revue a trouvé une seule étude de force modérée suggérant que le côté droit augmente le risque, tandis que deux séries rétrospectives de 328 et 418 patients n’ont trouvé aucune association avec le côté d’abord. Une revue historique soutient que la règle découle d’un raisonnement anatomique et de la pratique initiale d’un chirurgien influent, et note que les séries modernes n’ont pas montré de différence nette. Ce qui dispose de données en sa faveur, c’est le ballonnet de la sonde d’intubation, puisqu’une étude prospective de 242 patients a trouvé une paralysie chez 1,3 pour cent lorsque la pression du ballonnet était réduite pendant la mise en place des écarteurs contre 6,5 pour cent lorsqu’elle ne l’était pas, et la revue citée plus haut situe ce résultat à 6 pour cent tombant à 2 pour cent tout en notant qu’il n’a jamais été confirmé par un essai randomisé.

L’œsophage

Rare, grave et souvent tardive

Une perforation de l’œsophage est la complication de ce couloir dont personne ne veut parler et que tout le monde devrait entendre nommer une fois. Une revue systématique a rassemblé 65 articles décrivant 153 patients sur 35 ans, avec un âge moyen de 44,7 ans, et les niveaux les plus souvent concernés étaient C5 à C6 et C6 à C7. La mortalité parmi ces cas rapportés était de 3,92 pour cent, et ce que cette revue ne peut pas donner, c’est une incidence, car son dénominateur est la littérature publiée et non une population, de sorte que personne ne devrait se voir citer un pourcentage de risque à partir d’elle. Ce qu’elle peut donner, c’est la forme du problème. Nommer une complication qui produit une poignée de cas publiés par décennie peut sembler disproportionné sur une page comme celle-ci, et cela se justifie parce que sa forme retardée est la seule chose de cette liste capable de se manifester des années plus tard devant un médecin qui ignore totalement que vous avez été opéré du cou.

La cause la plus fréquente est le matériel lui-même

Sur ces 153 cas, 31 faisaient suite à une défaillance du matériel et 23 à une érosion par le matériel, contre 14 causés par une lésion survenue pendant l’opération elle-même. La revue répartit les présentations en trois fenêtres, à savoir pendant l’opération, dans les trente jours, et de façon retardée, et c’est le groupe retardé qui prend les gens au dépourvu. Une plaque ou une vis qui use lentement la paroi postérieure de l’œsophage ne se signale pas avant des mois ou des années, et les symptômes de présentation dans l’ensemble de la série étaient une difficulté à avaler chez 63 patients, de la fièvre chez 24, un gonflement du cou chez 23 et un écoulement par la plaie chez 18. Une seconde revue portant sur 173 patients issus de 76 séries a constaté que plus la lésion restait longtemps méconnue, plus la reconstruction nécessaire pour la réparer devenait complexe.

À quel point est-ce rare

Une lésion du pharynx, la partie située au-dessus de l’œsophage proprement dit, est encore plus rare, et une revue systématique publiée en 2024 n’a pu trouver que douze patients dans toute la littérature mondiale, onze issus de publications et un rapporté par les auteurs eux-mêmes. Tous sauf un ont été réparés chirurgicalement et tous ont bien évolué, et les auteurs indiquent clairement que le pronostic à long terme reste inconnu parce qu’il n’y a pas assez de cas pour le connaître. Assez rare pour être décrite patient par patient est une chose utile à entendre pour un patient, et c’est un résumé juste de la place de cette complication. Une littérature contenant douze cas au total est une littérature portant sur quelque chose de véritablement peu fréquent, et il faut en retirer une réassurance plutôt qu’une probabilité, car l’alternative à une littérature dénombrable serait une littérature assez vaste pour avoir produit un taux. Cette absence est précisément le point.

Les risques du couloir

Les chiffres assortis de véritables intervalles de confiance sont rares dans cette littérature, et ceux qui existent sont rassemblés ici. Lisez la colonne de droite, car plusieurs d’entre eux proviennent de protocoles incapables de soutenir un chiffre précis.

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Deux choses à propos de ce tableau méritent d’être dites à voix haute. Chaque taux qu’il contient augmente avec le nombre de niveaux opérés, ce qui explique qu’une microdiscectomie à un niveau soit une proposition réellement différente d’une arthrodèse à trois niveaux, même si les deux sont décrites avec les mêmes mots. Et les taux assortis de véritables intervalles sont ceux issus de grandes bases de données, qui enregistrent ce qui a été codé plutôt que ce qui s’est passé, ils sont donc précis au sujet de quelque chose d’un peu plus étroit que ce que vous voulez savoir.

Les trente-six premières heures

Le gonflement vient avant le saignement

En revoyant 311 interventions cervicales antérieures, des investigateurs ont trouvé une complication des voies aériennes chez 19 patients, soit 6,1 pour cent, dont six ont nécessité une remise en place de la sonde d’intubation et un décès. Les symptômes apparaissaient en moyenne 36 heures après l’opération. Toutes ces complications sauf deux étaient dues à un gonflement des tissus de la gorge et non à un hématome, ce qui compte parce que les deux se traitent différemment et parce que le gonflement s’installe progressivement au lieu de se signaler. Le risque augmentait avec l’exposition de plus de trois corps vertébraux, une perte sanguine supérieure à 300 millilitres, les interventions portant sur le cou supérieur et une durée opératoire dépassant cinq heures, autant d’éléments qui décrivent des interventions bien plus lourdes qu’une microdiscectomie à un seul niveau. La présence d’un drain n’était pas protectrice. Trente-six heures est le chiffre à retenir de ce paragraphe, car il se situe nettement après le moment où un patient opéré aujourd’hui d’un seul niveau serait normalement rentré chez lui, et c’est la raison d’être des deux paragraphes suivants.

Le saignement est plus rare et plus brutal

Parmi 37 261 patients d’une base de données chirurgicale nationale, un hématome du cou nécessitant un retour au bloc opératoire dans les trente jours est survenu chez 0,40 pour cent, avec un intervalle de confiance de 0,33 à 0,46 pour cent. Le risque était triplé par une opération sur trois niveaux ou plus, environ doublé par un temps de coagulation allongé avant l’opération, doublé par un grade de risque anesthésique plus élevé, et majoré par le sexe masculin, l’anémie et un indice de masse corporelle bas. Les patients concernés ont ensuite présenté davantage de pneumonies, davantage d’infections de la plaie et un séjour hospitalier plus long. Le chiffre le plus important pour toute personne renvoyée chez elle le jour de l’opération est que 37 pour cent de ces événements sont survenus après la sortie.

Rentrer chez soi le jour même

La sortie le jour même après une chirurgie cervicale antérieure à un niveau est aujourd’hui courante. Un registre à l’échelle d’un État a comparé 806 patients sortis le jour même après une chirurgie cervicale antérieure à un ou deux niveaux, répartis entre services externes hospitaliers et centres de chirurgie indépendants, et n’a trouvé aucune différence de complications, de résultats rapportés par les patients à quatre-vingt-dix jours ou à un an, ni de reprise du travail. Deux études de bases de données ont trouvé la même chose pour le remplacement discal et la discectomie en ambulatoire. Lisez ces résultats en même temps que la phrase du paragraphe précédent plutôt qu’à sa place, car un résultat nul chez 162 patients dans un seul type de centre est une preuve faible de sécurité, et parce que le domicile est précisément l’endroit où survient un tiers des saignements graves. Quelqu’un doit rester avec vous la première nuit, et vous devez savoir quoi faire à trois heures du matin. Des patients sélectionnés qui évoluent bien est une affirmation différente de celle d’une opération assez sûre pour renvoyer tout le monde chez soi, et les études ci-dessus établissent la première sans établir la seconde.

Questions à poser avant de consentir

Dix questions, auxquelles on peut toutes répondre en une phrase. Les quatre premières portent sur la voie d’abord, les trois suivantes sur ce qui reste à l’intérieur, et les trois dernières sur la suite.

1. Confirmez le nombre de niveaux que vous allez opérer, car presque tous les risques de cette page augmentent avec ce nombre.
2. Dites-moi de quel côté vous abordez, et pourquoi ce côté.
3. Dites-moi ce que vous faites au sujet de l’écartement pendant l’opération, c’est-à-dire la largeur de la lame, les intervalles de relâchement et la durée totale.
4. Expliquez-moi si la voie postérieure est possible pour mon fragment en particulier, et sinon, pourquoi.
5. Dites-moi si une plaque va être posée, et ce que l’on y gagne et ce que l’on y perd.
6. Dites-moi quelle est la probabilité que les os ne consolident pas avec mon nombre de niveaux, et ce qui se passe alors.
7. Vérifiez si j’ai un reflux ou une difficulté de déglutition préexistante, et ce que cela change à mon risque.
8. Donnez-moi vos propres taux de difficulté de déglutition et d’enrouement, et dites-moi comment vous les comptez.
9. Indiquez précisément quels symptômes des deux premiers jours doivent me faire appeler plutôt qu’attendre.
10. Confirmez que je repartirai avec le compte rendu opératoire précisant le niveau, le côté et l’implant, ainsi que mes images.

L’artère vertébrale

Plaque, cage ou rien

Une fois le disque retiré il reste un espace, et ce qui le comble constitue une décision distincte, avec ses propres conséquences pour le couloir. Une plaque métallique vissée à l’avant des vertèbres est la réponse traditionnelle et elle se trouve directement au contact de l’œsophage. Une cage à profil bas munie de ses propres ancrages évite cela, et ne rien mettre du tout évite les deux.

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Le déroulement de la journée

Quand appeler le jour même

Cinq situations justifient de contacter quelqu’un immédiatement, à peu près dans cet ordre. Les trois premières concernent le couloir et se concentrent sur les deux premiers jours.

1. Difficulté à respirer, respiration bruyante, ou cou tendu et visiblement gonflé. C’est une urgence qui exige une évaluation en quelques minutes. Les problèmes des voies aériennes apparaissaient en moyenne 36 heures après l’opération dans une série, et 37 pour cent des hématomes ayant nécessité une seconde opération sont survenus après le retour à domicile.
2. Fausses routes avec les liquides, ou toux à chaque gorgée. Une gêne ordinaire à la déglutition est attendue. Du liquide qui part de travers est un symptôme différent et il mérite une évaluation correcte plutôt que des paroles rassurantes.
3. Une voix devenue faible ou soufflée et qui ne s’améliore pas. La plupart des paralysies de corde vocale récupèrent, quinze sur dix-huit en un an dans une série, et un examen précoce change la prise en charge.
4. Une faiblesse nouvelle du bras, de la main ou de l’épaule. La faiblesse de l’épaule en particulier peut apparaître plusieurs jours après que tout semblait aller bien, puisque environ la moitié de ces paralysies se manifestent à trois jours ou plus.
5. De la fièvre avec une douleur cervicale qui s’aggrave ou tout écoulement par la plaie. Une fièvre tardive et un écoulement de la plaie figuraient parmi les signes de présentation dans les cas rapportés de lésion de l’œsophage, et c’est un diagnostic que personne ne souhaite voir posé lentement.

La fusion qui ne se fait pas

Lorsque l’opération comporte une arthrodèse, les deux vertèbres sont censées se souder en une seule au cours des mois suivants, et parfois elles ne le font pas, ce que l’on appelle pseudarthrose et qui est assez fréquent pour mériter un chiffre plutôt qu’un haussement d’épaules.

En regroupant 222 études observationnelles et 50 584 patients, le taux global de complications après discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse était de 16 pour cent. Les chiffres détaillés étaient un gonflement cervical excessif 11,3 pour cent, une absence de consolidation osseuse 10,0 pour cent, une difficulté à avaler 9,5 pour cent, un enfoncement de la cage ou du greffon dans l’os 9,4 pour cent, une aggravation des symptômes médullaires 7,7 pour cent, un enrouement 2,3 pour cent et un décès 0,1 pour cent. Un nombre de niveaux plus élevé et un âge plus avancé étaient tous deux associés à un taux global de complications plus élevé.

Deux de ces chiffres doivent être regardés avec méfiance et il vaut la peine de dire lesquels. Le chiffre de 9,5 pour cent pour la déglutition et celui de 2,3 pour cent pour l’enrouement sont très inférieurs à ce que rapportent les études prospectives de ce dossier, car regrouper des études observationnelles revient à regrouper aussi leur sous-détection en plus de leurs patients. Les chiffres de pseudarthrose, de gonflement et d’enfoncement n’ont pas ce problème, puisqu’une arthrodèse non consolidée se voit sur une imagerie, que l’on ait posé ou non une question au patient.

Le nombre de niveaux est le moteur. Une série de 168 patients et 264 niveaux a rapporté une absence de consolidation chez 5,4 et 3,4 pour cent après une chirurgie à un niveau selon le matériau de greffe utilisé, montant à 7,1 et 8,1 pour cent à deux niveaux et à 10 et 11,1 pour cent à trois niveaux ou plus, sans différence significative entre les deux matériaux quel que soit le nombre de niveaux. Une autre série de 352 patients a trouvé une absence de consolidation chez 7,6 pour cent des personnes ayant un dossier d’accident du travail contre 0,9 pour cent chez les autres, avec un taux de reprise chirurgicale de 12,9 contre 2,7 pour cent. Cette cohorte comptait aussi davantage de fumeurs et de métiers physiquement exigeants, elle n’isole donc pas le tabac, et c’est ce qui se rapproche le plus ici d’une donnée sur une question que tout chirurgien soulèvera avec vous. Lire ces trois ensembles de chiffres ensemble donne un gradient plutôt qu’un nombre, et un gradient est plus utile car il indique ce qui change lorsque le plan passe d’un niveau à deux.

Les voies qui évitent l’avant

Tout ce qui précède est une raison de demander si le couloir peut être évité. Pour certaines hernies il peut l’être, et les solutions de rechange se divisent entre passer par l’arrière et passer par l’avant mais à travers l’os plutôt qu’à côté de la gorge.

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Lisez ce tableau de haut en bas et un schéma apparaît. Personne n’a démontré qu’une de ces opérations est meilleure qu’une autre pour une douleur du bras due à un nerf comprimé, et les données les plus solides disponibles, issues uniquement d’essais randomisés, indiquent que les différences ne sont pas statistiquement distinguables. Ce qui diffère, c’est le couloir utilisé et donc les complications qui sont en jeu. Passer par l’arrière n’approche rien de l’œsophage ni du larynx et n’impose pas d’arthrodèse, et cette voie se limite aux fragments situés latéralement sans compression médullaire. Passer par l’avant permet d’atteindre tout et coûte le couloir. Choisir entre les deux sur l’anatomie est sensé, et choisir entre les deux selon celle qui paraît la plus moderne ne l’est pas.

L’ordre dans lequel les décisions se prennent

Six décisions se cachent derrière l’expression chirurgie mini-invasive du disque cervical, et elles se prennent à peu près dans cet ordre. Connaître l’ordre vous permet d’interroger chacune d’elles au moment où elle est encore ouverte.

1. Faut-il opérer maintenant. Une douleur du bras due à un nerf comprimé récemment s’améliore sans traitement à un rythme mesurable, et la section ci-dessous précise dans quelle proportion.
2. La moelle épinière est-elle atteinte. Une compression médullaire change entièrement le calcul et exclut les interventions plus limitées par voie postérieure.
3. Dans quelle direction se situe le fragment. Un fragment latéral comprimant un seul nerf peut être atteint par l’arrière. Un fragment médian généralement non.
4. Combien de niveaux sont concernés. C’est le nombre qui gouverne les troubles de la déglutition, les saignements, l’absence de consolidation et les complications globales, toujours dans le même sens.
5. Faut-il une arthrodèse et qu’est-ce qui comble l’espace. Une plaque, une cage à profil bas ou un greffon seul, chacun avec le compromis décrit dans le tableau ci-dessus.
6. Où passez-vous la première nuit. Une sortie le jour même est raisonnable et courante, et un tiers des saignements graves survient après le retour à domicile.

Attendre plutôt qu’opérer

Avant d’accepter tout cela, il vaut la peine de savoir ce qui se passe sans, et pour une douleur du bras récente due à un nerf cervical comprimé il existe une vraie réponse randomisée. Deux cent cinq patients de trois hôpitaux néerlandais, tous avec des symptômes évoluant depuis moins d’un mois, ont été répartis entre un collier semi-rigide avec repos, douze séances de kinésithérapie sur six semaines, ou la poursuite de la vie quotidienne sans aucun traitement spécifique.

Dans le groupe sans traitement, la douleur du bras diminuait de 3,1 millimètres par semaine sur une échelle de cent millimètres, avec un intervalle de confiance de 4,0 à 2,2, soit 19 millimètres en six semaines. Le collier et la kinésithérapie ajoutaient chacun 1,9 millimètre par semaine, soit environ 12 millimètres de soulagement de plus que l’absence de traitement à six semaines. La douleur cervicale du groupe non traité ne s’est pas améliorée de façon significative.

Remarquez quelle douleur a bougé, car la douleur du bras liée au nerf comprimé s’améliorait régulièrement d’elle-même tandis que la douleur cervicale ne bougeait pas du tout, ce qui constitue un avertissement utile pour toute personne à qui l’on propose une opération surtout pour un cou douloureux. Remarquez aussi l’ampleur de ce qu’apportait le traitement, car 12 millimètres sur une échelle de cent millimètres après six semaines de collier ou de kinésithérapie est un effet réel et modeste. Toute personne à qui l’on propose une opération principalement pour soulager une douleur cervicale plutôt qu’une douleur du bras devrait demander quelles données le justifient, étant donné que dans cet essai la douleur cervicale du groupe non traité a à peine bougé en six semaines alors que leur douleur du bras s’améliorait régulièrement d’elle-même. L’essai n’a inclus que des personnes dont les symptômes duraient depuis moins d’un mois, il ne dit donc rien de quelqu’un qui souffre du bras depuis un an, et cette limite compte autant que le résultat.

Les disques du cou peuvent aussi disparaître d’eux-mêmes, et la littérature de cas comprend un homme de 76 ans porteur d’un volumineux fragment derrière un corps vertébral avec un rétrécissement canalaire sévère, dont l’imagerie montrait une résorption presque complète sept mois après qu’il eut refusé la chirurgie. Un cas isolé ne prouve rien sur la probabilité et la revue qui l’accompagne note que les fragments extrudés les plus volumineux ont davantage de chances de se résorber, schéma contre-intuitif identique à celui observé dans le bas du dos. Personne ne devrait bâtir un plan là-dessus, et tout le monde devrait savoir que cela existe.

Les six premières semaines

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FAQ sur la microdiscectomie cervicale