Greffe de moelle osseuse pour un enfant atteint de thalassémie
Une greffe de moelle osseuse à partir d’un frère ou d’une sœur compatible guérit la thalassémie majeure chez la plupart des enfants et met fin aux transfusions mensuelles et à la chélation du fer quotidienne. Les résultats sont meilleurs avant 14 ans et avant que le fer n’endommage le foie. Ce guide aborde les candidats, les donneurs, la préparation, les 100 premiers jours, la thérapie génique, les résultats et le séjour.
À propos de ce département
Une greffe de cellules souches provenant d’un frère ou d’une sœur compatible met fin définitivement à la thalassémie majeure et libère l’enfant des transfusions mensuelles et de la chélation du fer. Les résultats sont meilleurs lorsque la greffe est réalisée tôt, avant que le fer n’ait endommagé le foie.
Dans la thalassémie majeure, une maladie héréditaire, l’organisme ne parvient pas à fabriquer assez d’hémoglobine normale. Les enfants ont besoin de transfusions sanguines toutes les trois à quatre semaines, à vie, et le fer apporté par ce sang s’accumule dans le foie, le cœur et les glandes si des médicaments ne l’éliminent pas chaque jour. Une greffe de moelle osseuse remplace les cellules défectueuses productrices de sang par des cellules saines provenant d’un donneur, et l’enfant fabrique ensuite un sang normal. Dans le registre européen de 1 493 patients, 91 pour cent des patients greffés à partir d’un frère ou d’une sœur compatible sur le plan tissulaire ont survécu, et 83 pour cent étaient également guéris de la thalassémie. Envoyez-nous le diagnostic de votre enfant, l’historique des transfusions et de la chélation, la ferritine et les résultats de l’IRM hépatique, ainsi que les typages tissulaires des frères et sœurs s’ils ont été réalisés, et l’équipe de greffe pédiatrique vous dira si une greffe convient et à quel moment.
Les transfusions maintiennent les enfants en vie. Une greffe peut les rendre inutiles.
L’expérience mondiale actuelle montre que plus de 90 % des patients survivent désormais à la greffe de cellules souches hématopoïétiques et que la survie sans maladie est d’environ 80 %.Groupe international d’experts de la Société européenne de greffe de sang et de moelle, Haematologica, 2014
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| Option | Ce qu’elle implique | Ce qu’elle apporte |
|---|---|---|
| Transfusions et chélation | Du sang toutes les trois à quatre semaines et un médicament chélateur du fer chaque jour, à vie | Bonne survie avec des soins excellents, mais une contrainte permanente et des lésions d’organes si la chélation est négligée |
| Greffe allogénique de cellules souches | Préparation à forte dose, puis cellules saines d’un donneur, le plus souvent un frère ou une sœur compatible | Une guérison chez la plupart des enfants, avec les risques liés à la greffe elle-même |
| Thérapie génique | Les propres cellules souches de l’enfant, corrigées en laboratoire puis réinjectées | Indépendance transfusionnelle chez la plupart des patients traités dans les essais, disponible dans peu de centres |
Pourquoi l’âge et le foie comptent
Le fer joue contre une bonne greffe. Chaque poche de sang apporte du fer que l’organisme ne peut pas éliminer, et au fil des années il se dépose dans le foie, entraînant une augmentation de volume et une fibrose. Les chirurgiens et hématologues de Pesaro en Italie, pionniers des greffes pour la thalassémie, ont montré en 1990 que ces lésions du foie, plus que tout autre facteur, déterminaient l’évolution des enfants.
Pour les patients de moins de 16 ans, la greffe de moelle osseuse à partir d’un donneur HLA-identique offre une probabilité élevée de survie sans complication, en particulier en l’absence d’hépatomégalie ou de fibrose portale.Série de Pesaro portant sur 222 enfants, New England Journal of Medicine, 1990
- Un foie augmenté de volume, de plus de deux centimètres sous le rebord costal.
- Une fibrose portale, cicatrisation du foie visible à la biopsie.
- Des antécédents de chélation du fer irrégulière ou insuffisante.
Les enfants qui ne présentent aucun de ces facteurs appartiennent à la classe 1 de Pesaro, ceux qui en présentent un ou deux à la classe 2, et ceux qui présentent les trois à la classe 3. Cette classification reste aujourd’hui un repère du risque dans tous les centres de greffe, et une bonne chélation dans les années précédant la greffe est le meilleur moyen de maintenir un enfant en classe 1.
La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques pour la thalassémie est une approche curative utilisée à l’échelle internationale et donne d’excellents résultats.Registre européen de 1 493 patients, Bone Marrow Transplantation, 2016
Quels enfants peuvent en bénéficier ?
Le meilleur moment
Plus tôt, c’est mieux.
Le registre de la Société européenne de greffe de sang et de moelle a rassemblé 1 493 greffes consécutives pour thalassémie réalisées entre 2000 et 2010, dont neuf sur dix chez des enfants. Les enfants greffés avant 14 ans ont obtenu les meilleurs résultats, avec une survie de 90 à 96 pour cent et une survie sans thalassémie de 83 à 93 pour cent. Les patients plus âgés en tirent encore bénéfice, mais leur risque augmente avec les années de surcharge en fer accumulées.
Préparer l’enfant
Dans les mois précédant la greffe, l’équipe intensifie la chélation pour faire baisser le fer, en associant chez beaucoup d’enfants deux médicaments, et maintient l’hémoglobine au-dessus du seuil habituel par des transfusions régulières afin de calmer la moelle hyperactive de l’enfant, qui a passé des années à s’étendre à l’intérieur des os et qui luttera fortement contre les cellules du donneur si elle n’est pas apaisée au préalable. Le rejet et les complications hépatiques deviennent tous deux moins probables.
- Ferritine, fer hépatique mesuré par IRM et fer cardiaque par IRM cardiaque T2 étoile.
- Bilan des organes.
- Typage tissulaire de l’enfant, de chaque frère et sœur, et des parents.
- Une biopsie du foie chez certains enfants, lorsque l’IRM et les analyses de sang laissent le degré de fibrose incertain.
Comment se déroule la greffe ?
Pourquoi la thalassémie exige une préparation forte
Les enfants atteints de thalassémie ont une moelle qui travaille en surrégime depuis des années pour fabriquer plus de sang, et un système immunitaire sollicité par de nombreuses transfusions. Les deux s’opposent aux cellules du donneur. Un conditionnement trop léger laisse revenir la moelle de l’enfant, et la thalassémie revient avec elle. Les médecins parlent de rejet de greffe. La préparation vise donc un remplacement complet, et des analyses de sang dans les semaines suivant la greffe mesurent la part de moelle provenant du donneur.
La maladie du greffon contre l’hôte, au cours de laquelle les cellules immunitaires du donneur attaquent la peau, l’intestin ou le foie de l’enfant, est l’autre risque principal. Les donneurs frères ou sœurs compatibles, l’utilisation de moelle osseuse plutôt que de cellules souches du sang, et les médicaments préventifs la rendent peu fréquente chez l’enfant.
Moelle osseuse ou sang de cordon
Un nouveau-né de la fratrie compatible offre une autre source, car la famille peut conserver le sang de cordon recueilli à la naissance. Une étude internationale portant sur 485 enfants atteints de thalassémie ou de drépanocytose a comparé le sang de cordon et la moelle osseuse provenant de frères et sœurs compatibles. Six ans plus tard, 97 pour cent des receveurs de sang de cordon et 95 pour cent des receveurs de moelle étaient en vie. Les receveurs de sang de cordon ont récupéré leurs numérations plus lentement, ont présenté moins de maladie aiguë du greffon contre l’hôte et aucun n’a développé de forme chronique étendue.
Les patients atteints de thalassémie majeure ou de drépanocytose ont d’excellents résultats après greffe de sang de cordon comme après greffe de moelle osseuse provenant d’un frère ou d’une sœur HLA-identique.Étude portant sur 485 patients, Blood, 2013
La greffe à partir d’un frère ou d’une sœur identique pour les antigènes leucocytaires humains a offert les meilleurs résultats, avec une survie globale et une survie sans événement de 91 ± 1 % et 83 ± 1 %, respectivement.Registre européen, Bone Marrow Transplantation, 2016
- Les frères et sœurs germains, y compris un bébé de la fratrie dont le sang de cordon peut être conservé.
- Un donneur volontaire non apparenté compatible trouvé grâce aux registres internationaux, une option que les centres expérimentés utilisent désormais avec des résultats proches de ceux des greffes entre frères et sœurs.
- Un parent à moitié compatible, dans certains cas sélectionnés.
Lorsqu’aucun frère ou sœur n’est compatible
La plupart des enfants n’ont pas de frère ou de sœur compatible. Une recherche dans les registres internationaux d’un donneur non apparenté commence immédiatement.
L’équipe discute ensuite en toute transparence de la thérapie génique et des greffes à moitié compatibles, en précisant où chacune est disponible et où en sont les données scientifiques.
Les 100 premiers jours
Du jour zéro au retour à la maison
Durée, coût et voyage
Prévoyez trois à quatre mois. Les examens de l’enfant et du frère ou de la sœur donneur prennent deux semaines, le conditionnement un peu plus d’une semaine, et la plupart des familles repartent vers le jour 100, une fois les numérations stables sans transfusion et lorsque l’enfant mange et prend ses médicaments par voie orale.
Le coût dépend du donneur, de la préparation, des semaines d’hospitalisation et des médicaments ensuite, et le coordinateur le détaille une fois le dossier examiné par l’équipe. Les examens du frère ou de la sœur donneur et le prélèvement de moelle font partie du plan.
Un seul coordinateur organise la lettre d’invitation pour le visa de la famille et du frère ou de la sœur donneur, les transferts et un appartement meublé près de l’hôpital. Des éducateurs de jeu et des enseignants occupent les deux enfants. Le personnel parle sept langues, et des repas halal et une salle de prière sont disponibles. Une fois rentrés, les médecins greffeurs analysent les numérations et les résultats de chimérisme envoyés par votre hématologue local et restent joignables sur le même numéro WhatsApp.
Qu’en est-il de la thérapie génique ?
Utiliser les propres cellules de l’enfant
La thérapie génique prélève les propres cellules souches de l’enfant, y ajoute un gène bêta-globine fonctionnel en laboratoire et les réinjecte après un conditionnement par busulfan. L’utilisation des propres cellules de l’enfant supprime la recherche d’un donneur et le risque de maladie du greffon contre l’hôte. Dans un essai de phase 3 portant sur 23 adultes et enfants dont le génotype n’était pas bêta-zéro sur bêta-zéro, 20 des 22 évaluables ont arrêté les transfusions, dont 6 des 7 enfants de moins de douze ans, avec une hémoglobine moyenne de 11,7 grammes par décilitre.
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| Critère | Résultat |
|---|---|
| Patients traités | 23, adultes et enfants |
| Sans transfusion | 20 sur 22, 91 pour cent |
| Sans transfusion, moins de 12 ans | 6 sur 7, 86 pour cent |
| Cancers observés pendant le suivi | Aucun |
Peu de pays proposent la thérapie génique, son prix est élevé, et les chercheurs suivent encore sa sécurité à long terme. Le conditionnement utilise le même busulfan à forte dose qu’une greffe, avec le même effet sur la fertilité. Pour un enfant disposant d’un frère ou d’une sœur compatible, la greffe reste l’option établie.
Quels sont les résultats par classe de risque ?
La série initiale de Pesaro, portant sur 116 enfants de moins de 16 ans traités selon le protocole utilisé à partir de 1985, a établi le schéma encore observé aujourd’hui.
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| Classe de Pesaro | Survie | Survie sans thalassémie | Retour de la thalassémie |
|---|---|---|---|
| Classe 1, pas d’augmentation du volume du foie ni de fibrose | 94 pour cent | 94 pour cent | 0 pour cent |
| Classe 2, un facteur | 80 pour cent | 77 pour cent | 9 pour cent |
| Classe 3, les deux facteurs | 61 pour cent | 53 pour cent | 16 pour cent |
Toutes les classes font mieux aujourd’hui.
Les résultats se sont améliorés depuis 1990 pour chaque classe, grâce à un meilleur conditionnement, à une meilleure prise en charge des infections et à une meilleure chélation. Le message reste pourtant le même. Un enfant greffé jeune, avec un fer bien contrôlé et un foie sain, a les meilleures chances de vivre sans transfusions.
Après une greffe réussie, l’enfant arrête les transfusions et la chélation. Le fer déjà stocké dans les organes est éliminé au cours des une à deux années suivantes par de petites saignées régulières ou une courte cure de chélation, et des contrôles annuels surveillent la croissance, la puberté, la fertilité et le cœur. La plupart des enfants traités jeunes poursuivent l’école, le sport et la vie adulte sans la routine du service de transfusion, sans les aiguilles de la pompe à perfusion la nuit et sans l’inquiétude constante liée au fer dans le cœur qui a marqué leurs premières années, et les familles décrivent ce changement comme la vraie mesure de la greffe.
FAQ sur la greffe de moelle osseuse pour la thalassémie
La greffe de moelle osseuse peut-elle guérir la thalassémie ?
Quel est le meilleur âge pour la greffe ?
Un frère ou une sœur porteur du trait thalassémique peut-il donner ?
Et si aucun frère ou sœur n’est compatible ?
Combien de temps resterons-nous à Istanbul ?
Le frère ou la sœur donneur peut-il venir aussi ?
Références
- Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. New England Journal of Medicine. 1990;322(7):417-421.
- Baronciani D, Angelucci E, Potschger U, et al. Hemopoietic stem cell transplantation in thalassemia: a report from the European Society for Blood and Bone Marrow Transplantation Hemoglobinopathy Registry, 2000-2010. Bone Marrow Transplantation. 2016;51(4):536-541.
- Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematologica. 2014;99(5):811-820.
- Locatelli F, Kabbara N, Ruggeri A, et al. Outcome of patients with hemoglobinopathies given either cord blood or bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling. Blood. 2013;122(6):1072-1078.
- Locatelli F, Thompson AA, Kwiatkowski JL, et al. Betibeglogene Autotemcel Gene Therapy for Non-β0/β0 Genotype β-Thalassemia. New England Journal of Medicine. 2022;386(5):415-427.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Özcan YILDIZ, Oncologie médicale.
Vérifié médicalement par
Pr Özcan YILDIZ
Oncologie médicale
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