Greffe de moelle osseuse pour la leucémie de l’enfant
Une greffe de moelle osseuse remplace le système sanguin de l’enfant par des cellules de donneur et guérit une leucémie que la chimiothérapie seule ne parvient pas à contrôler. Le donneur peut être un frère ou une sœur, un volontaire non apparenté ou un parent. Ce guide explique qui a besoin d’une greffe, le choix du donneur, le conditionnement, les 100 jours, la vie après la greffe et les mois à prévoir à Istanbul.
À propos de ce département
Une greffe de moelle osseuse remplace le système sanguin de l’enfant par des cellules saines provenant d’un donneur et offre une guérison aux enfants dont la leucémie ne peut pas être contrôlée par la chimiothérapie seule. Adapter le moment, le donneur et la préparation à chaque enfant détermine le résultat.
La chimiothérapie seule guérit la plupart des enfants atteints de leucémie, et ils n’ont jamais besoin de greffe. Pour un groupe plus restreint, ceux dont la maladie est à très haut risque, dont la leucémie est revenue, ou qui présentent une leucémie aiguë myéloïde avec certaines caractéristiques, une greffe allogénique de cellules souches offre la meilleure chance. Le traitement à forte dose élimine la moelle, et les cellules souches d’un frère ou d’une sœur, d’un volontaire non apparenté ou d’un parent la reconstruisent, apportant un nouveau système immunitaire qui attaque les cellules leucémiques restantes. Dans l’essai international FORUM, 91 pour cent des enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique à haut risque étaient en vie deux ans après une greffe préparée par irradiation corporelle totale. Envoyez-nous le diagnostic de votre enfant, les traitements déjà reçus, les derniers résultats médullaires et les groupes tissulaires des frères, sœurs et parents si vous en disposez, et l’équipe de greffe pédiatrique vous dira si une greffe est conseillée, quel donneur convient et comment organiser le parcours.
La plupart des enfants atteints de leucémie n’en auront jamais besoin.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Situation | Greffe conseillée lorsque |
|---|---|
| Leucémie aiguë lymphoblastique, première rémission | Génétique à très haut risque, ou leucémie encore mesurable après les premiers mois de traitement |
| Leucémie aiguë lymphoblastique, rechute | Rechute pendant le traitement ou peu après celui-ci, une fois une seconde rémission obtenue |
| Leucémie aiguë myéloïde | Réponse insuffisante à la première cure, anomalies génétiques à haut risque, ou rechute |
| Leucémies plus rares | Leucémie myélomonocytaire juvénile et certaines formes de myélodysplasie |
Our study indicates that HLA-matched related BMT is an effective treatment for pediatric patients with intermediate-risk AML in first CR.Analyse du Children’s Oncology Group portant sur 1 373 enfants, Journal of Clinical Oncology, 2008
Ce qu’est une greffe de moelle osseuse
Les médecins parlent aujourd’hui de greffe de cellules souches hématopoïétiques, car les cellules proviennent de la moelle osseuse du donneur, du sang après des injections qui libèrent les cellules souches, ou du sang de cordon ombilical. L’enfant reçoit d’abord le conditionnement, une chimiothérapie à forte dose avec ou sans irradiation corporelle totale, qui détruit la leucémie et la moelle de l’enfant. Les cellules du donneur sont ensuite administrées par voie veineuse comme une transfusion sanguine, se logent dans les os et commencent à produire du sang nouveau en deux à quatre semaines.
Le nouveau système immunitaire compte autant que les fortes doses. Les cellules immunitaires du donneur reconnaissent les cellules leucémiques restantes comme étrangères et les détruisent, un effet appelé greffe contre leucémie.
Mesurer la leucémie résiduelle
Des tests sensibles détectent une cellule leucémique parmi dix mille cellules normales ou plus, bien en dessous de ce que montre un microscope. Le groupe allemand ALL-REZ BFM a suivi 91 enfants greffés pour une leucémie aiguë lymphoblastique en rechute et a constaté que ce niveau, appelé maladie résiduelle mesurable, était le seul facteur prédictif indépendant du résultat. Les enfants arrivant à la greffe avec moins d’une cellule leucémique sur dix mille s’en sortaient bien mieux, et l’équipe le vérifie donc avant chaque greffe.
MRD is an important predictor for post-transplantation outcome.Étude prospective ALL-REZ BFM portant sur 91 enfants, Journal of Clinical Oncology, 2009
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Maladie résiduelle avant la greffe | Survie sans événement | Rechute |
|---|---|---|
| Moins d’une cellule sur 10 000 | 60 pour cent | 13 pour cent |
| Une cellule sur 10 000 ou plus | 27 pour cent | 57 pour cent |
Qui peut être le donneur ?
La recherche commence tôt, pendant que la chimiothérapie se poursuit, afin de ne pas perdre de temps une fois l’enfant prêt.
- Un frère ou une sœur, avec une chance sur quatre d’être pleinement compatible sur le plan tissulaire.
- Un volontaire non apparenté.
- Le sang de cordon ombilical provenant d’une banque publique, surtout pour les plus jeunes enfants.
- Un parent, qui partage toujours la moitié du groupe tissulaire et est disponible immédiatement.
Un parent comme donneur
L’essai de Rome
L’hôpital pédiatrique Bambino Gesù de Rome a traité 80 enfants atteints de leucémie aiguë par une greffe provenant d’un proche à demi compatible, le plus souvent un parent. Au laboratoire, les lymphocytes T alpha-bêta les plus susceptibles d’attaquer l’organisme de l’enfant ont été retirés avant l’administration des cellules. Seuls 5 pour cent sont décédés de causes autres que la leucémie, 24 pour cent ont rechuté, et aucun enfant n’a développé de maladie chronique du greffon contre l’hôte étendue.
Cinq ans plus tard, 71 pour cent avaient survécu sans rechute ni maladie chronique du greffon contre l’hôte. Les enfants greffés les mêmes années à partir d’un frère, d’une sœur ou d’un donneur non apparenté compatible n’ont pas fait mieux. Les familles n’ont plus besoin d’attendre des mois une compatibilité parfaite quand la leucémie ne peut pas attendre.
These data indicate that haplo-HSCT after αβ T- and B-cell depletion represents a competitive alternative for children with AL in need of an allograft.Essai prospectif portant sur 80 enfants, Blood, 2017
Maladie du greffon contre l’hôte
Quand le nouveau système immunitaire attaque l’organisme
Les cellules immunitaires du donneur s’attaquent parfois à la peau, à l’intestin ou au foie de l’enfant. Une éruption qui débute sur les paumes, les plantes des pieds ou les oreilles, une diarrhée avec crampes, ou des yeux jaunes sont les premiers signes. Les formes légères répondent à des crèmes ou à une courte cure de corticoïdes. La prévention commence avant la greffe par un choix attentif du donneur, le traitement des cellules au laboratoire et des médicaments administrés pendant les premiers mois.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Résultat évalué | Résultat |
|---|---|
| Décès non liés à la leucémie | 5 pour cent |
| Rechute | 24 pour cent |
| Maladie aiguë du greffon contre l’hôte légère, limitée à la peau | 30 pour cent |
| En vie à cinq ans, sans rechute ni maladie chronique du greffon contre l’hôte | 71 pour cent |
Que se passe-t-il pendant la greffe ?
Irradiation ou chimiothérapie avant la greffe
Les médecins se sont inquiétés pendant des années des effets tardifs de l’irradiation corporelle totale sur la croissance, les hormones, les apprentissages et la fertilité, et espéraient que la chimiothérapie puisse la remplacer. L’essai FORUM, mené dans 21 pays, a randomisé 417 enfants et jeunes de 4 à 21 ans atteints de leucémie aiguë lymphoblastique à haut risque en rémission entre une irradiation associée à l’étoposide et une association de chimiothérapie seule. L’irradiation l’a clairement emporté. À deux ans, 91 pour cent des enfants ayant reçu l’irradiation étaient en vie contre 75 pour cent sans elle, les rechutes sont passées de 33 à 12 pour cent et les décès liés au traitement de 9 à 2 pour cent, une différence assez importante pour que le comité indépendant arrête l’essai de façon anticipée et que chaque centre participant modifie sa pratique.
Les enfants de moins de quatre ans, dont le cerveau et le corps en développement sont les plus sensibles à l’irradiation, et les enfants atteints de leucémie aiguë myéloïde reçoivent toujours un conditionnement par chimiothérapie seule avec busulfan ou tréosulfan, fludarabine et thiotépa, les taux sanguins de busulfan étant ajustés pour chaque enfant.
We therefore recommend TBI plus etoposide for patients > 4 years old with high-risk ALL undergoing allogeneic HSCT.Essai randomisé FORUM portant sur 417 patients, Journal of Clinical Oncology, 2021
Du jour zéro au retour à la maison
Les cellules sont administrées lors de ce que l’équipe appelle le jour zéro.
Prise de greffe
Les semaines en chambre protégée
Pendant deux à quatre semaines, l’enfant a des valeurs sanguines très basses, avec transfusions, antibiotiques, soins de bouche et soutien nutritionnel. Un parent reste dans la chambre individuelle tout au long du séjour. La prise de greffe, le jour où les globules blancs reviennent, est la première étape importante, et les analyses de sang montrent ensuite quelle part de la moelle provient du donneur.
- Valeurs sanguines stables sans transfusions fréquentes.
- Pas d’infection active ni de maladie du greffon contre l’hôte non contrôlée.
- Alimentation et hydratation suffisantes, avec tous les médicaments désormais pris par la bouche plutôt que par le cathéter central, afin que la famille puisse gérer le quotidien à la maison sans visites quotidiennes à l’hôpital.
- Un hématologue pédiatrique référent dans votre pays qui dispose du plan écrit complet.
Durée, coût et voyage
Prévoyez trois à quatre mois. Les examens de l’enfant et du donneur prennent une à deux semaines et le conditionnement une semaine. Les familles rentrent en avion vers le jour 100.
Le coût dépend de la recherche de donneur, du type de donneur, du traitement des cellules au laboratoire, du conditionnement, des semaines d’hospitalisation et des médicaments administrés ensuite. Le coordinateur vous explique chaque élément une fois le dossier étudié par l’équipe.
Un seul coordinateur accompagne la famille dès le premier message, en organisant la lettre d’invitation pour le visa, les transferts et un appartement meublé près de l’hôpital. Des éducateurs de jeux et des enseignants aident à faire passer les semaines, et l’équipe travaille en sept langues, avec des repas halal et une salle de prière à disposition.
De retour chez vous
Le suivi se poursuit avec votre équipe locale
Les médecins greffeurs examinent les numérations sanguines, les taux de médicaments et les résultats de chimérisme envoyés par votre équipe locale et restent joignables au même numéro WhatsApp pendant des années. Les médecins diminuent progressivement, sur plusieurs mois, les médicaments qui préviennent la maladie du greffon contre l’hôte. Ne les arrêtez jamais brutalement. Signalez le jour même toute nouvelle éruption, diarrhée ou fièvre.
Les vaccins à nouveau
- Les vaccins inactivés reprennent entre six mois et un an après la greffe.
- Les vaccins vivants comme celui contre la rougeole attendent au moins deux ans, et seulement une fois l’immunité rétablie.
- Les frères, sœurs et parents maintiennent leurs propres vaccins à jour pour protéger l’enfant.
Comment se passe la vie après la greffe ?
Survie à long terme
Les enfants qui vont bien à deux ans restent en général en bonne santé. Ils ont toutefois besoin d’un suivi à vie. La Bone Marrow Transplant Survivor Study a suivi 1 479 personnes de tous âges ayant survécu au moins deux ans après une greffe allogénique. Quinze ans plus tard, 80 pour cent de celles qui étaient indemnes de maladie à l’inclusion étaient en vie. Malgré cela, leur taux de mortalité restait deux fois supérieur à celui de la population générale, principalement en raison de rechutes tardives et de la maladie chronique du greffon contre l’hôte.
This study demonstrates that mortality rates remain twice as high as that of the general population among 15-year survivors of HCT.Bone Marrow Transplant Survivor Study portant sur 1 479 patients, Blood, 2007
La croissance et la puberté ralentissent chez certains enfants, la thyroïde défaille chez d’autres, la fertilité diminue, et l’irradiation ajoute un risque de cataracte et de seconds cancers des années plus tard. Rien de tout cela n’est certain. Chaque problème répond à une prise en charge précoce, et un bilan annuel de la croissance, des hormones, du cœur, des poumons, des yeux et des progrès scolaires, idéalement dans une consultation de suivi à long terme, les détecte alors qu’ils sont encore minimes, bien avant qu’un enfant ou un enseignant ne remarque que la croissance s’est arrêtée, que l’énergie a baissé ou que le travail scolaire est devenu plus difficile qu’il ne devrait l’être.
L’approche est-elle différente pour la leucémie myéloïde ?
Oui.
Le risque détermine le bénéfice
Dans la leucémie aiguë myéloïde, la question est de savoir quels enfants tirent un bénéfice d’une greffe en première rémission. Le Children’s Oncology Group a regroupé quatre essais réunissant 1 373 enfants et a comparé ceux affectés à une greffe à partir d’un frère ou d’une sœur compatible à ceux recevant une chimiothérapie seule. Dans le groupe à risque intermédiaire, la survie sans maladie à huit ans était de 58 contre 39 pour cent et la survie globale de 62 contre 51 pour cent, toutes deux en faveur de la greffe.
Dans les groupes à risque favorable et à risque défavorable, la survie ne différait pas de façon significative. Les enfants dont la génétique est favorable évitent donc une greffe en première rémission, et pour le groupe à plus haut risque, des approches plus récentes avant et après la greffe font l’objet des essais en cours.
Greffe de moelle osseuse pour la leucémie de l’enfant FAQ
Est-ce que tous les enfants atteints de leucémie ont besoin d’une greffe de moelle osseuse ?
Un parent peut-il être le donneur ?
Quel est le taux de survie ?
Pourquoi utiliser l’irradiation corporelle totale si elle a des effets tardifs ?
Combien de temps resterons-nous à Istanbul ?
Un parent peut-il rester avec l’enfant ?
Références
- Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total Body Irradiation or Chemotherapy Conditioning in Childhood ALL: A Multinational, Randomized, Noninferiority Phase III Study. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(4):295-307.
- Locatelli F, Merli P, Pagliara D, et al. Outcome of children with acute leukemia given HLA-haploidentical HSCT after αβ T-cell and B-cell depletion. Blood. 2017;130(5):677-685.
- Bader P, Kreyenberg H, Henze GH, et al. Prognostic value of minimal residual disease quantification before allogeneic stem-cell transplantation in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia: the ALL-REZ BFM Study Group. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(3):377-384.
- Horan JT, Alonzo TA, Lyman GH, et al. Impact of disease risk on efficacy of matched related bone marrow transplantation for pediatric acute myeloid leukemia: the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(35):5797-5801.
- Bhatia S, Francisco L, Carter A, et al. Late mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation and functional status of long-term survivors: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood. 2007;110(10):3784-3792.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Metin GÜDEN, Radio-oncologie.
Vérifié médicalement par
Pr Metin GÜDEN
Radio-oncologie
Traitements associés
Voir toutGreffe de moelle osseuse pédiatrique - Greffe de moelle osseuse chez l’enfant
La greffe de moelle osseuse pédiatrique, aussi appelée greffe de moelle osseuse chez l’enfant, apporte à l’enfant des cellules souches sanguines saines provenant d’un frère ou d’une sœur compatible, d’un donneur non apparenté, d’un parent ou de sang de cordon. Elle traite les leucémies à haut risque, la thalassémie, la drépanocytose, l’aplasie médullaire et les déficits immunitaires héréditaires. Notre équipe de greffe pédiatrique planifie les tests du donneur, le conditionnement, l’isolement et le suivi à long terme, avec un coordinateur qui accompagne les familles venues de l’étranger.
Greffe de moelle osseuse pour le lymphome de l’enfant
La greffe de moelle osseuse pour le lymphome de l’enfant offre une seconde chance de guérison aux enfants atteints d’un lymphome de Hodgkin, anaplasique à grandes cellules, de Burkitt, à grandes cellules B ou lymphoblastique, en rechute ou réfractaire. Une chimiothérapie à haute dose est suivie de la réinjection des propres cellules souches de l’enfant ou de cellules provenant d’un frère ou d’une sœur, d’un donneur non apparenté ou d’un parent. Notre équipe de greffe pédiatrique planifie le traitement de rattrapage, le recueil des cellules, le conditionnement et le suivi à long terme, avec un coordinateur dédié aux familles venues de l’étranger.
Greffe de moelle osseuse pour un enfant atteint de thalassémie
Une greffe de moelle osseuse à partir d’un frère ou d’une sœur compatible guérit la thalassémie majeure chez la plupart des enfants et met fin aux transfusions mensuelles et à la chélation du fer quotidienne. Les résultats sont meilleurs avant 14 ans et avant que le fer n’endommage le foie. Ce guide aborde les candidats, les donneurs, la préparation, les 100 premiers jours, la thérapie génique, les résultats et le séjour.