Chirurgie du stimulateur du nerf vague - Chirurgie VNS

Un stimulateur du nerf vague ne pénètre jamais dans le crâne. Il ne promet pas non plus de faire disparaître vos crises.

Ce qu’il offre, c’est un pourcentage de réduction du nombre de vos crises, qui tend à augmenter au cours des premières années, ainsi qu’un aimant que la personne assise à côté de vous peut utiliser lorsqu’une crise commence.

Ce qu’est un stimulateur du nerf vague

Le système complet se compose de trois éléments. Un générateur d’impulsions plat, de la taille d’une grosse pièce de monnaie, glissé sous la peau de la partie haute du thorax à gauche. Une paire de bobines souples d’électrodes enroulées autour du nerf vague gauche dans le cou. Et une fine sonde reliant les deux, tunnellisée sous la peau pour que rien ne soit visible.

Rien n’approche de votre cerveau.

Le nerf vague gauche transmet des informations vers le haut, jusqu’au tronc cérébral, puis vers des réseaux impliqués dans le déclenchement et la propagation des crises. Envoyer une impulsion électrique douce le long de ce nerf, par intermittence jour et nuit, atténue la tendance de ces réseaux à décharger ensemble. La manière exacte dont cela fonctionne n’a jamais été établie, et c’est une phrase honnête que méritent les patients à qui l’on demande de consentir à un implant. La stimulation suit un rythme que l’on finit par ne plus remarquer. Trente secondes de courant, puis quelques minutes de silence, en répétition toute la journée et toute la nuit, à une intensité que l’on augmente lentement au cours des premiers mois. Vous cesserez de ressentir la plupart de ces impulsions après les premières semaines, et les moments où vous les ressentez sont le plus souvent ceux où vous parlez, puisque l’impulsion et votre voix empruntent le même nerf. Ce chevauchement explique presque tous les effets indésirables décrits sur cette page.

Où le dispositif est réellement placé

Les familles arrivent à cette consultation en s’attendant à une craniotomie, parce que les mots épilepsie et chirurgie sont associés dans leur esprit. Corriger cela dès le début change toute la conversation, et cela change ce qu’une personne est prête à envisager.

Deux petites incisions, aucune sur la tête

Une incision est placée dans un pli cutané du côté gauche du cou, en bas, où elle s’estompe en une ligne que peu de gens remarquent encore au bout d’un an. L’autre se situe sous la clavicule gauche, au-dessus de la loge qui contient le générateur. Aucun os n’est ouvert. Aucun tissu cérébral n’est touché, écarté, retiré ni même vu.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Cette dernière ligne compte plus qu’il n’y paraît, car lorsque la pile s’épuisera dans quelques années, les sondes restent normalement exactement là où elles sont et seul le générateur est changé, par l’ancienne cicatrice, lors d’une courte opération qui réutilise tout ce qui se trouve déjà dans votre cou.

Comparaison avec les autres options

Une personne dont l’épilepsie ne répond plus aux médicaments a trois grandes voies devant elle, et la stimulation se situe au milieu des trois. Voir les trois côte à côte est le moyen le plus rapide de comprendre à quoi sert la stimulation, car son objectif ne devient clair qu’une fois que l’on sait ce que les deux autres peuvent et ne peuvent pas faire.

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Le retrait du foyer est examiné en premier

Tout centre d’épilepsie pour lequel il vaut la peine de voyager demandera si vos crises démarrent dans un endroit unique identifiable qui pourrait être retiré, car cette voie est la seule qui offre une véritable chance d’arrêter complètement les crises. Y répondre demande une surveillance vidéo, une imagerie détaillée et souvent d’autres examens encore. La stimulation appartient à la conversation qui a lieu après que cette question a été posée et résolue, et un centre qui propose l’implant sans la poser d’abord a sauté la partie importante. Demandez directement si vous avez bénéficié d’une télémétrie vidéo, si un foyer a été identifié et ce qu’une équipe de chirurgie de l’épilepsie a conclu quant à son retrait. Ces trois réponses déterminent si la stimulation est même la bonne conversation pour vous, et un patient qui ne se souvient pas d’avoir eu cette discussion ne l’a probablement jamais eue.

À qui cela s’adresse

La stimulation a été conçue pour les personnes dont les crises persistent malgré des médicaments correctement essayés, et dont les crises proviennent soit de plusieurs endroits, soit d’une zone trop importante pour être retirée, soit d’un endroit que personne n’est parvenu à localiser, et elle concerne tout aussi directement la personne dont l’opération de résection a été réalisée sans succès.

Ce dernier groupe est plus nombreux que la plupart des patients ne l’imaginent.

L’âge est rarement un obstacle. Des dispositifs sont implantés chez de jeunes enfants atteints de syndromes épileptiques sévères comme chez des adultes de plus de soixante ans, et l’évaluation porte plutôt sur la qualité de la documentation des crises, sur le fait que les médicaments aient réellement été essayés de façon adéquate, et sur la présence à domicile de quelqu’un capable d’utiliser un aimant et de repérer un problème au niveau de la plaie.

Ce qu’a montré l’essai randomisé

En 1998, la revue Neurology a publié l’étude qui a fait entrer ce traitement dans la pratique. Tous les participants ont été implantés, de sorte que personne n’avait une cicatrice sans appareil fonctionnel en dessous, et la comparaison portait sur un réglage de stimulation censé être efficace et un réglage beaucoup plus faible censé n’avoir que peu d’effet. Trois mois de comptage ont suivi.

Vingt-huit pour cent contre quinze, l’écart est modeste. Prétendre le contraire n’aide personne, et ce que cet essai a établi, c’est une direction et un profil de sécurité, mesurés à trois mois, dans une population qui n’avait plus rien d’autre à essayer. La question bien plus intéressante s’est révélée être ce qui se passe après la première année.

Pourquoi les résultats s’améliorent avec le temps

Presque toutes les opérations de cet hôpital apportent leur bénéfice le jour même, puis le maintiennent ou le voient s’estomper. La stimulation du nerf vague fait l’inverse, et ce seul fait change la manière dont il faut la juger. Une équipe a examiné 5 554 patients dans le registre de résultats du fabricant et a analysé séparément 2 869 patients supplémentaires issus de 78 études publiées, et les deux ensembles de données ont montré la même progression.

La progression, en chiffres de registre

Au cours des quatre premiers mois suivant l’implantation, 49 pour cent des patients avaient réduit de moitié le nombre de leurs crises et 5,1 pour cent n’avaient plus du tout de crises. Entre 24 et 48 mois, ces chiffres étaient passés à 63 pour cent et 8,2 pour cent. La revue de la littérature concordait, passant de 40 pour cent de répondeurs à quatre mois à 60 pour cent au dernier suivi, la disparition des crises passant de 2,6 pour cent à 8,0 pour cent, et une revue indépendante de recommandations a retrouvé le même profil sous un autre angle, rapportant une hausse d’environ 7 points de pourcentage du taux de répondeurs entre la première et la cinquième année. Personne n’a établi pourquoi l’effet augmente. Des modifications continues du nerf, des réglages de plus en plus élevés au fil de la montée progressive, et la simple tendance des très mauvaises années à être suivies d’années moins mauvaises sont tous proposés, et un registre ne peut pas les distinguer. Ce que ces chiffres établissent, c’est que ce traitement doit être jugé tardivement et non précocement.

Deux caractéristiques associées à un meilleur résultat

La disparition des crises dans ce registre était plus probable lorsque l’épilepsie avait débuté après l’âge de douze ans et lorsque les crises étaient majoritairement généralisées. La réponse, c’est-à-dire toute réduction de moitié du nombre de crises, était plus probable lorsque l’imagerie ne montrait aucune lésion structurelle. Aucun de ces facteurs ne décide de quoi que ce soit à lui seul, et tous les trois doivent faire partie de la discussion avant que vous n’acceptiez de voyager pour un implant.

Relisez les chiffres de disparition des crises. Ils restent à un chiffre.

Ce que la revue Cochrane a quantifié

Cinq essais, 439 personnes et un résultat net

Une revue systématique Cochrane a regroupé cinq essais randomisés portant sur 439 participants et a comparé une stimulation élevée à une stimulation faible. Les patients recevant le réglage élevé avaient 1,73 fois plus de chances de réduire de moitié le nombre de leurs crises, un résultat que les auteurs ont classé comme une preuve de qualité modérée. Les arrêts de traitement étaient rares dans les deux groupes, ce qui en dit long sur la tolérance réelle du dispositif une fois implanté.

Pourquoi il est difficile de mener un essai de stimulation en aveugle

Un point soulevé par les auteurs mérite d’être répété, car il s’applique à toutes les études de cette page. Un patient dont la voix change toutes les quelques minutes devine assez bien dans quel groupe il se trouve, tout comme le médecin qui l’écoute parler. Cette fuite affaiblit l’aveugle de tous les essais dans ce domaine, et cela signifie que l’effet mesuré pourrait être flatté par l’attente. Le savoir ne rend pas le traitement inutile, et cela rend les chiffres publiés, pourtant modestes, plus crédibles plutôt que moins, car un domaine contraint de rapporter ses résultats à travers un aveugle imparfait tend à publier des chiffres inférieurs à la réalité plutôt que supérieurs. Gardez cela à l’esprit quand on vous cite un pourcentage. Tous les chiffres de cette page proviennent d’études où les patients pouvaient entendre dans quel bras ils se trouvaient, et la réponse honnête est de considérer ces chiffres comme un plancher pour ce que fait le traitement et comme un plafond pour l’assurance avec laquelle on peut en parler.

Enfants, syndrome de Lennox-Gastaut et humeur

L’autorisation couvrait initialement les crises à début partiel chez les patients de plus de douze ans, ce qui laissait les familles d’enfants plus jeunes et de personnes atteintes de syndromes généralisés sévères lire des résultats d’essais qui ne les décrivaient pas. Une revue de recommandations publiée en 2013 a rassemblé les données accumulées depuis.

1. Enfants. Sur 470 enfants présentant une épilepsie partielle ou généralisée, 55 pour cent ont réduit de moitié le nombre de leurs crises, avec un intervalle de confiance allant de 50 à 59 pour cent.
2. Syndrome de Lennox-Gastaut. Parmi 113 patients, 55 pour cent ont là encore atteint cette même réduction de moitié, avec un intervalle de confiance de 46 à 64 pour cent.
3. Humeur. Deux études portant sur 31 adultes épileptiques ont montré une amélioration significative sur des échelles d’humeur standard, indépendamment de toute évolution des crises.
4. Infection chez l’enfant. Le risque d’infection au site d’implantation était plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte, avec un odds ratio de 3,4, raison pour laquelle la plaie des enfants doit être surveillée de plus près.

Il s’agissait de recommandations de niveau C, ce qui signifie que les preuves soutiennent le fait d’envisager le traitement plutôt qu’elles ne l’imposent. Les parents qui lisent ces lignes devraient retenir le résultat sur l’humeur avec prudence et celui sur l’infection avec rigueur.

L’essai qui a mesuré la vie plutôt que le nombre de crises

Compter les crises passe à côté de l’essentiel de ce que l’épilepsie fait à une vie. Une étude européenne et canadienne menée dans 28 centres a tenté de mesurer le reste, en répartissant au hasard 112 adultes présentant des crises focales pharmacorésistantes entre une stimulation ajoutée à la meilleure prise en charge médicale ou la meilleure prise en charge médicale seule, puis en suivant la qualité de vie jusqu’à un an.

Prenez cette section dans son ensemble plutôt que comme un titre. Un traitement peut améliorer la façon dont quelqu’un vit tout en produisant plus d’effets indésirables que l’absence de traitement, et les deux moitiés de cette phrase ont été mesurées chez les mêmes 112 personnes.

Ce qu’implique l’opération

Les chiffres publiés situent l’implantation entre 45 et 90 minutes, généralement sous anesthésie générale, parfois sous anesthésie locale avec sédation lorsqu’un patient ne supporte pas d’être complètement endormi. Le chirurgien ouvre le pli du cou, repère le nerf vague là où il chemine le long de l’artère carotide et de la veine jugulaire, et en sépare une courte portion de la gaine qui entoure les trois structures, après quoi les bobines sont posées, la loge est créée sous la clavicule, la sonde est tunnellisée entre les deux, et chaque connexion est testée avant toute fermeture.

Pourquoi le côté gauche, et ce que le chirurgien protège

Le nerf vague gauche transmet beaucoup moins d’informations au cœur que le droit, raison pour laquelle les implants sont posés à gauche et pour laquelle l’essai n’a retrouvé aucune modification des mesures cardiaques. Chemine avec ce nerf la branche qui innerve votre larynx, et l’étirer ou la contusionner produit un enrouement après l’opération qui n’a rien à voir avec la stimulation. Une manipulation soigneuse compte ici plus que la rapidité, et une voix enrouée pendant les premières semaines qui se corrige d’elle-même est un problème différent de l’enrouement qui survient plus tard à chaque impulsion.

Beaucoup de centres renvoient les patients chez eux le jour même, tandis que d’autres gardent une nuit en observation, ce à quoi un patient venu de l’étranger doit s’attendre et ce qu’il doit régler à l’avance, car la réponse change le nombre de nuits d’hôtel à réserver et la personne qui doit être présente dans la chambre la nuit.

Demandez ce qu’il en sera.

La mise en marche et la montée progressive

Les chirurgiens testent brièvement le dispositif au bloc opératoire, au réglage le plus bas, pendant bien moins de deux minutes. Ce test confirme que les connexions fonctionnent. Puis il est de nouveau éteint, et les plaies disposent de deux à quatre semaines pour cicatriser avant que quiconque ne l’allume pour de bon.

Pourquoi le courant augmente lentement

La programmation commence bas et augmente par petits paliers, espacés de deux à quatre semaines, et toute la montée s’étale sur plusieurs mois. Deux raisons expliquent ce rythme. Un nerf qui n’a jamais été stimulé tolère bien mieux un début en douceur qu’un démarrage brutal, et les sensations dans la gorge qui accompagnent chaque impulsion s’atténuent à mesure que le corps s’y habitue, si bien qu’un réglage insupportable au premier mois devient banal au quatrième. Augmenter le courant plus vite que la gorge ne peut s’adapter est la façon la plus courante d’aboutir à un patient qui veut que le dispositif soit éteint. Dites à la personne qui vous programme quand un réglage rend la déglutition ou la parole difficile, car la solution est un palier plus petit et non un plafond plus bas, et un patient qui souffre en silence se retrouve avec un dispositif bloqué à un niveau qui n’atteint jamais la plage où il est efficace.

Personne n’atteint ses réglages définitifs en une semaine.

L’aimant

Chaque patient rentre chez lui avec un petit aimant sur un bracelet ou un clip de ceinture. Le passer au-dessus du générateur délivre une impulsion supplémentaire à la demande, indépendamment du cycle automatique qui se poursuit en dessous, de sorte qu’une personne qui ressent un signe avant-coureur peut l’utiliser elle-même et qu’une personne sans signe avant-coureur peut faire appel à un proche au début de la crise. C’est tout le principe.

Ce qu’il apporte à la personne assise à côté de vous

Regarder une crise sans rien pouvoir faire est l’une des cruautés discrètes de cette maladie, et les proches qui vivent avec un patient la portent aussi lourdement que lui. Un passage d’aimant change cela. Personne ne peut promettre à l’avance que l’impulsion supplémentaire raccourcira une crise donnée, et les familles rapportent fréquemment que les crises se terminent plus tôt ou que la récupération ensuite est plus rapide. L’aimant permet aussi d’interrompre temporairement la stimulation, en le maintenant au-dessus du générateur, ce qui compte si un réglage pose problème à un mauvais moment. Entraînez-vous au geste avant d’en avoir besoin. Un proche qui s’embrouille avec un bracelet pendant une première crise à la maison n’y arrivera pas, et les cinq minutes passées à répéter ce geste par un après-midi calme sont la préparation la moins coûteuse de tout ce traitement. Gardez un deuxième aimant à un endroit accessible à une autre personne.

Le matériel et ce qui peut mal tourner

Une pile dure environ six ans chez de nombreux patients, le chiffre réel variant largement de part et d’autre selon les réglages et le modèle. Son remplacement est une courte opération passant par l’ancienne cicatrice thoracique, en réutilisant les sondes déjà en place dans le cou, et il se fait habituellement en ambulatoire.

L’infection est ce qui conduit à l’explantation

Du matériel étranger sous la peau en deux endroits comporte un risque qu’aucune précaution n’élimine totalement. Une infection autour du générateur ou le long de la sonde se termine fréquemment par le retrait de tout le système, une cure d’antibiotiques et un nouvel implant quelques mois plus tard, une fois tout rentré dans l’ordre, et les enfants courent un risque plus élevé que les adultes, avec un odds ratio de 3,4 dans la revue de recommandations, de sorte qu’un parent qui surveille la plaie de son enfant fait quelque chose de réellement utile. Les sondes peuvent se rompre là où elles croisent les parties mobiles du cou, les connexions peuvent se desserrer, et la peau peut s’amincir au-dessus d’un générateur chez un patient très mince, et chacune de ces défaillances se termine de la même façon, par un retour au bloc opératoire. Aucune n’est fréquente. Ce qu’elles signifient ensemble, c’est qu’il faut comprendre un stimulateur comme une relation longue avec un hôpital et non comme un seul après-midi.

Ce que vous emportez, et qui doit le savoir

Vous repartez avec une carte d’implant indiquant le fabricant et le modèle exact, et cette carte décide de ce qui vous arrivera dans un service de radiologie. L’IRM est possible pour la plupart des systèmes modernes, dans les conditions publiées par le fabricant pour ce dispositif précis, et un manipulateur qui ne peut pas identifier votre modèle annulera l’examen plutôt que de deviner. La diathermie, le traitement par la chaleur utilisé dans certaines interventions chirurgicales et en kinésithérapie, doit être évitée entièrement. Prévenez tout dentiste, chirurgien ou kinésithérapeute avant qu’il ne commence, et prévenez l’anesthésiste avant toute opération future.

La dépression et l’état des preuves

La stimulation du nerf vague dispose également, dans plusieurs pays, d’une autorisation pour la dépression qui n’a pas répondu à une série de traitements adéquats. Cette indication est réelle, elle est réglementée séparément de celle de l’épilepsie, et elle est bien moins établie.

À quoi ressemble une description honnête

Le bénéfice dans la dépression se construit sur de nombreux mois et non sur quelques semaines, ce qui fait des essais courts un mauvais instrument de mesure et rend les données à long terme plus difficiles à interpréter, tandis que la sélection est d’autant plus stricte, que l’évaluation revient à un psychiatre et non à un chirurgien, et que dans plusieurs systèmes de soins une commission décide là où un médecin seul déciderait autrement. Un centre qui vous propose cet implant pour une dépression sans qu’une équipe psychiatrique dirige l’évaluation vous a appris quelque chose d’utile sur ce centre. Toute personne qui l’envisage devrait être suivie par un psychiatre connaissant son histoire, et devrait considérer cette page comme une information générale et non comme un conseil. Les données sur les crises présentées ici ne se transposent pas à la dépression, pas plus que les pourcentages de réponse, et personne ne devrait donc reprendre un chiffre de 63 pour cent issu d’un registre d’épilepsie. Demandez quelles preuves concernent spécifiquement la dépression, et demandez qui, dans l’équipe, est psychiatre.

Récupération et retour en avion

La récupération après cette opération est inhabituellement rapide au regard des autres interventions de cet hôpital. L’activité quotidienne ordinaire revient en quelques jours, les fils sont le plus souvent résorbables, et les principales restrictions consistent à éviter de porter des charges lourdes et à garder les plaies au sec pendant la première période. Une raideur du cou et une gêne au niveau de la loge thoracique pendant une à deux semaines sont normales.

Pendant tout ce temps, le dispositif reste éteint.

Votre chirurgien vous autorise à prendre l’avion lors du contrôle de la plaie, avec un avis d’aptitude au vol daté, rédigé pour la compagnie aérienne et l’assureur. La question d’organisation la plus difficile se situe ailleurs. La première activation a lieu deux à quatre semaines après l’opération, un patient venu de l’étranger doit donc choisir entre rester pour cela, revenir en avion pour cela, ou faire appel à un neurologue dans son pays, et régler ce point avant toute réservation fait la différence entre une première année sans accroc et un dispositif que personne n’a jamais allumé.

Coût, coordination et chirurgie VNS à Istanbul

Aucun prix ne figure sur cette page, car un chiffre écrit aujourd’hui serait faux au moment où vous le liriez. Ce qui peut être décrit, c’est la destination de l’argent, et sa répartition surprend, puisque le matériel implanté constitue le poste le plus important et que l’opération elle-même est courte. Des patients viennent à l’Hôpital universitaire Biruni pour cet implant depuis l’Europe, le Golfe, l’Afrique du Nord et l’Asie centrale, et la difficulté de le faire à l’étranger n’a presque rien à voir avec les quatre-vingt-dix minutes au bloc opératoire. Elle tient entièrement aux deux années qui suivent, car un dispositif que personne n’augmente au-delà de son réglage initial délivre les effets indésirables de la stimulation sans le bénéfice, et c’est le mode d’échec que devrait le plus redouter un patient qui rentre chez lui en avion. Un devis écrit devrait donc nommer cinq choses, et une clinique qui refuse de mettre les cinq par écrit a répondu à une autre question que la vôtre.

1. Le matériel, nommé. Fabricant et modèle du générateur et des sondes, par écrit, car le modèle détermine vos conditions d’IRM et qui pourra le programmer plus tard.
2. L’opération et le séjour. Bloc opératoire, anesthésie, chirurgien et éventuelles nuits d’hospitalisation, ainsi que le tarif par nuit si le séjour se prolonge.
3. La première activation. Si elle est comprise dans le prix, et si elle a lieu ici ou dans votre pays.
4. La programmation qui suit. Qui assure les séances deux à six, sur quels mois et à quel coût.
5. Le voyage. Hôtel et transferts pour vous et un accompagnant, face aux vols et aux frais de visa, qui sont normalement exclus.

Le bureau des patients internationaux assure une couverture linguistique en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et l’interprétariat pour toute autre langue est réservé avant votre arrivée. Un coordinateur unique vous accompagne du premier message jusqu’à la sortie et reste joignable sur WhatsApp longtemps après votre retour, ce qui transforme une question sur un réglage au cinquième mois en quelque chose à quoi quelqu’un répond réellement. Votre chambre dispose d’un lit pour un accompagnant, personne ne dort donc dans un couloir. L’hébergement et les transferts aéroport sont réservés autour de l’admission pour vous deux, une femme médecin peut être demandée, la lettre d’invitation pour le visa part une dizaine de jours à l’avance, les repas halal, végétariens et pour diabétiques font partie du travail courant de la cuisine, et une salle de prière se trouve sur le même site.

La coordination n’est pas la partie difficile.

Le suivi après votre retour repose sur un plan écrit et non sur de bonnes intentions. Votre journal des crises et vos comptes rendus locaux reviennent à l’équipe d’ici pour examen à des intervalles convenus, l’historique complet des réglages vous accompagne dans le compte rendu de sortie afin que tout programmateur, où qu’il soit, puisse reprendre exactement là où le précédent s’est arrêté, et là où aucun service local n’existe, l’organisation devient une visite de retour ou des séances à distance menées avec votre propre neurologue.

Faites consigner cela par écrit avant de partir.

Envoyez un journal des crises couvrant au moins trois mois, votre historique médicamenteux précisant ce qui a échoué et à quelle dose, vos imageries et vos comptes rendus d’EEG, car ce dossier en dit plus à une équipe d’épileptologie en un après-midi que n’importe quelle lettre d’adressage en une page. L’examen est gratuit. S’entendre dire que le retrait du foyer mérite d’abord d’être évalué est une réponse plus précieuse qu’une proposition d’implant.

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