Chirurgie du shunt VP - dérivation ventriculo-péritonéale

L’opération dure une heure. Le dispositif reste en place pendant des décennies.

La dérivation ventriculo-péritonéale est l’intervention la plus courante en neurochirurgie et celle qui a le plus de chances de ramener un jour le patient au bloc. Cette page explique ce qui est implanté, quelles décisions prises le jour même gouvernent les vingt années suivantes et comment reconnaître qu’un élément a cessé de fonctionner.

Ce qu’est une dérivation ventriculo-péritonéale

Votre cerveau produit du liquide céphalorachidien tout au long de la journée, environ un demi-litre, et réabsorbe la même quantité dans la circulation sanguine. L’hydrocéphalie apparaît lorsque cet équilibre se rompt. Le liquide s’accumule dans les ventricules, les cavités situées au centre du cerveau, ces cavités se dilatent et la pression qu’elles créent s’exerce vers l’extérieur sur un tissu qui n’a nulle part où aller.

Le problème, c’est la pression.

Une dérivation ventriculo-péritonéale évacue l’excès de liquide vers un endroit où le corps peut le prendre en charge. Un cathéter fin est placé dans un ventricule, une valve située sous le cuir chevelu derrière l’oreille décide de la quantité de liquide qui peut passer, et un second cathéter descend depuis la valve sous la peau du cou et du thorax jusqu’à la cavité abdominale, où la membrane qui la tapisse absorbe le liquide comme elle absorbe tout ce qui y arrive. Rien ne traverse la peau et rien n’est visible, sauf une ligne discrète du cathéter chez les patients minces. Les chirurgiens utilisent l’abdomen parce qu’il offre de la place, qu’il absorbe bien et que l’atteindre ne demande pas une seconde spécialité au bloc opératoire. Le liquide s’écoule dès que la pression intracrânienne dépasse la pression de réglage de la valve, ce qui signifie que le dispositif travaille en continu et en silence, et cela signifie aussi qu’une dérivation n’est pas un événement dont on se remet, mais un matériel dont on devient propriétaire.

Une opération courte et une relation longue

Les chirurgiens en posent tous les jours et l’intervention elle-même n’a rien de spectaculaire, elle dure environ une heure et la plupart des patients rentrent chez eux après une ou deux nuits. Les familles lisent cela et se détendent. Le chiffre qu’elles devraient lire à la place est le taux de dysfonctionnement, que la littérature neurochirurgicale rapporte entre 8 pour cent et 64 pour cent selon la population étudiée et la durée du suivi, et qui fait de cet implant celui qui, dans la spécialité, a le plus de chances de ramener son porteur au bloc opératoire.

C’est le cadre honnête.

Tout ce qui suit sur cette page est organisé autour de ce constat. Le choix de la valve, le choix du matériau du cathéter, le réglage avec lequel la valve quitte le bloc, la carte que vous portez sur vous, l’examen d’imagerie réalisé avant que quiconque vous touche à nouveau dans dix ans, tout cela relève de décisions sur le long terme déguisées en détails d’une courte opération. Un service qui traite une dérivation comme une intervention d’une heure et qui vous renvoie chez vous avec une notice de soins de plaie a fait la partie facile et a sauté celle qui détermine le déroulement de vos deux prochaines décennies.

Quelles hydrocéphalies une dérivation traite

L’hydrocéphalie existe sous plusieurs formes, et la forme décide si une dérivation est la bonne réponse ou simplement la réponse disponible. L’étiquette à elle seule ne règle rien.

Drainage bloqué, absorption insuffisante et la forme lente de l’adulte

L’hydrocéphalie obstructive signifie que quelque chose bloque physiquement la circulation du liquide, le plus souvent une tumeur ou un rétrécissement du canal entre le troisième et le quatrième ventricule, et là une dérivation est en concurrence avec une intervention endoscopique qui redirige le liquide sans laisser de matériel en place. L’hydrocéphalie communicante signifie que les voies sont ouvertes et que l’absorption a échoué, le plus souvent après une hémorragie, une méningite ou un traumatisme crânien, et dans cette situation il n’y a rien à contourner, la dérivation est le traitement. Vient ensuite un troisième groupe, des adultes âgés qui marchent mal, pensent lentement et perdent le contrôle de leur vessie sur un an ou deux, pendant que leurs ventricules se dilatent et que leurs mesures de pression restent normales, ce que l’on appelle hydrocéphalie chronique de l’adulte idiopathique, ou hydrocéphalie à pression normale, et qui a sa propre section plus bas parce qu’elle a ses propres données et ses propres pièges.

Les trois parties, et ce qui défaille dans chacune

Une dérivation est faite de trois composants et d’un petit réservoir en dôme permettant de prélever du liquide. Savoir ce que fait chacun rend les modes de défaillance évidents, et rend les questions en consultation beaucoup plus précises.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Notez la place de l’infection dans ce tableau. Elle atteint le système et non un composant, et une dérivation infectée est donc retirée en totalité avant qu’une nouvelle soit posée. C’est un remplacement, jamais une réparation.

L’hydrocéphalie à pression normale et l’essai en aveugle

Pendant cinquante ans, la dérivation pour hydrocéphalie à pression normale a reposé sur des séries observationnelles rapportant une amélioration chez six ou sept patients sur dix. Les critiques soulignaient le problème évident. Personne n’avait jamais comparé une valve active à une valve mise à l’arrêt, chez des patients ignorant celle qu’ils portaient. L’objection a tenu pendant des décennies.

Un essai avec un placebo que l’on ne peut pas voir

Cet essai a désormais été mené, et c’est la méthode qui retient l’attention. Chacun des 99 participants a reçu une véritable dérivation, de sorte que chaque incision, chaque cicatrice et chaque séjour hospitalier étaient identiques. Les valves, qui peuvent être réglées à travers la peau avec un aimant, ont ensuite été soit réglées pour s’ouvrir à une pression normale, soit réglées si haut que pratiquement aucun liquide ne pouvait passer, et ni les patients ni les évaluateurs ne savaient de quel groupe il s’agissait. Tous avaient déjà montré une réponse à un drainage temporaire de liquide avant l’inclusion, il s’agissait donc d’un test de la dérivation et non d’un test du diagnostic.

À trois mois, les résultats se séparaient nettement pour la marche et pas du tout pour les fonctions cognitives, ce qui est une réponse plus utile qu’un simple oui.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Lisez attentivement cette dernière ligne, car elle contient tout le compromis. La dérivation a réduit le taux de chutes d’environ la moitié et a fait passer le taux de saignement sous la dure-mère de 2 pour cent à 12 pour cent, et des céphalées positionnelles sont apparues chez 59 pour cent du groupe dérivé contre 28 pour cent. La marche s’améliore donc, les chutes diminuent, et un véritable prix est payé sous forme de drainage excessif. Quiconque ne cite que la première moitié de cette phrase cherche à vendre.

L’alternative, et à qui elle convient

Une ventriculocisternostomie endoscopique, ou ventriculostomie du troisième ventricule, crée une petite ouverture dans le plancher du troisième ventricule pour que le liquide s’échappe vers l’espace autour du cerveau et rejoigne son trajet normal, et comme aucun matériel ne reste en place, le risque d’infection, le risque de déconnexion et toute une vie de reprises disparaissent ensemble. Elle échoue aussi autrement.

La question à poser au chirurgien n’est donc pas laquelle des deux opérations est la meilleure. Elle va dans l’autre sens, il s’agit de savoir si votre anatomie particulière rend une endoscopie possible, et l’imagerie tranche cette question avant que quiconque parle de préférences.

La valve, et le réglage que personne n’explique

Les valves se répartissent en deux familles. Une valve à pression fixe s’ouvre à une seule pression choisie au bloc opératoire et y reste pendant toute la durée de vie de l’implant. Une valve réglable peut être reprogrammée à travers une peau intacte avec un programmateur magnétique en consultation, ce qui permet d’augmenter la résistance si un patient draine trop et de la diminuer si les symptômes reviennent, sans nouvelle anesthésie.

Pourquoi la famille compte plus que la marque

Les données regroupées de 22 études sur l’hydrocéphalie à pression normale situent la reprise chirurgicale à 8,1 pour cent avec les valves réglables contre 17,3 pour cent avec les valves fixes, et les collections de liquide sous la dure-mère à 9,0 pour cent contre 20,4 pour cent. Les intervalles de confiance se chevauchaient, cela ne constitue donc pas une preuve. La tendance reste la même d’une étude à l’autre, et les taux de complications les plus bas de tous venaient des valves réglables associées à un dispositif anti-siphon.

Cette troisième question est celle que les patients venus de l’étranger oublient, et c’est celle qui risque le plus de poser problème plus tard. La possibilité de régler la valve ne compte comme un avantage que si quelqu’un à portée dispose du bon programmateur, car les programmateurs sont propriétaires et un appareil d’un fabricant ne communiquera pas avec la valve d’un autre. Nous inscrivons donc la marque, le modèle et le réglage actuel dans le compte rendu de sortie, et nous vous indiquons quels hôpitaux proches de chez vous possèdent ce programmateur avant votre vol. Lorsqu’aucun hôpital de ce type n’existe, une valve à pression fixe avec un composant anti-siphon est souvent le meilleur choix technique pour ce patient, et le dire nous coûte peu et épargne beaucoup au patient. Ici, la technique l’emporte sur le marketing. Une valve réglable placée dans une tête située à six heures de route du programmateur le plus proche a tout le coût de l’option sophistiquée et aucun de ses bénéfices, parce que la seule chose pour laquelle elle a été achetée, changer le réglage sans nouvelle anesthésie, est la seule chose que personne à portée ne peut faire. Nous demandons donc où vous vivez avant de demander ce que vous souhaitez, et cet ordre des questions est tout l’enjeu.

Ce qui se passe le jour même

Vous êtes endormi sous anesthésie générale. Une petite zone de cheveux derrière une oreille est rasée, la peau de la tête, du cou, du thorax et de l’abdomen est désinfectée, et tout le champ est couvert d’un seul tenant pour que le cathéter ne traverse jamais une peau non préparée. Trois petites incisions sont réalisées, une derrière l’oreille, une près de la clavicule et une sur l’abdomen. Un tunnéliseur passe sous la peau entre elles, laissant le cathéter dans un tunnel unique et continu sans raccord sur sa longueur, puis un petit orifice dans le crâne permet au cathéter ventriculaire d’entrer dans le ventricule, la position est vérifiée, la valve est raccordée et l’extrémité distale est placée dans la cavité abdominale. La plupart des interventions se terminent en moins d’une heure.

L’infection dicte toute la routine du bloc opératoire, car une infection de dérivation impose de retirer l’ensemble du système, de drainer vers l’extérieur pendant des jours ou des semaines, de traiter par antibiotiques et de réimplanter. Le bloc reste donc calme, les entrées et sorties sont limitées, l’implant est manipulé le moins possible, et les antibiotiques sont administrés avant l’incision, une étape dont l’intérêt a été établi par une méta-analyse de 17 essais randomisés montrant que les antibiotiques à eux seuls réduisent à peu près de moitié le taux d’infection, avec un odds ratio de 0,51.

Puis vous vous réveillez, et le matériel fonctionne déjà.

Le cathéter qui transporte des antibiotiques

Les cathéters peuvent être fabriqués avec des antibiotiques intégrés au silicone, avec de l’argent, ou sans ni l’un ni l’autre. Pendant des années, ces trois options se sont vendues sur des arguments seulement, puis quelqu’un a mené l’essai comme il faut.

Ce qu’ont montré 1 594 patients dans 21 centres

Des patients de tout âge recevant leur première dérivation ont reçu au hasard un cathéter standard, un cathéter imprégné de rifampicine et de clindamycine, ou un cathéter à l’argent, puis ont été suivis pendant une durée médiane de 22 mois. Ni les patients ni les analystes ne savaient ce qui avait été posé.

Deux tiers des infections disparues, grâce à un changement de matériau d’un tube. Des résultats aussi nets sont rares en chirurgie, et la conclusion même de l’essai était que le cathéter imprégné d’antibiotiques devrait être adopté pour les premières poses de dérivation à tout âge. Nous l’utilisons. Si l’on vous remet un devis pour une dérivation où que ce soit dans le monde, le type de cathéter a sa place sur le devis, et un service incapable de vous dire lequel il utilise a répondu à une autre question que la vôtre.

Risques, et les signes d’alerte qui comptent

Une revue des événements indésirables dans la littérature sur les dérivations a rassemblé les fourchettes rapportées par les différents articles, et ces fourchettes sont larges parce que les populations diffèrent énormément, un nourrisson avec une hydrocéphalie après une hémorragie et une personne de soixante-dix ans avec une hydrocéphalie à pression normale étant deux patients différents qui n’ont pas les mêmes chiffres.

Des chiffres aussi larges sont difficiles à appliquer à son propre cas, donc l’élément pratique à retenir est la liste des signes qui doivent vous conduire à l’hôpital plutôt que vers un moteur de recherche.

• Céphalée qui s’installe en quelques heures ou quelques jours avec des vomissements, surtout des vomissements sans nausée préalable, et surtout le matin.
• Somnolence croissante, difficulté à rester éveillé, confusion nouvelle, ou retour du symptôme pour lequel la dérivation avait été posée au départ.
• Fièvre avec rougeur, gonflement ou sensibilité le long du trajet du cathéter, de l’arrière de l’oreille jusqu’à l’abdomen.
• Vision double, strabisme nouveau, ou, chez un nourrisson, des yeux qui dévient durablement vers le bas et un périmètre crânien qui franchit les courbes de croissance.
• Douleur abdominale avec un ventre tendu, ce qui peut signifier que l’extrémité inférieure s’est enkystée dans une poche de liquide.

N’importe lequel de ces signes, à n’importe quelle heure, à n’importe quel moment de la vie de la dérivation. Attendre le matin est la façon dont une dérivation bouchée devient une urgence.

La défaillance d’une dérivation est une question de moment

La plupart des dérivations finissent par défaillir. L’âge à l’implantation est déterminant, et plus elle est posée tôt dans la vie, plus la personne accumulera de reprises. Un enfant dérivé à six mois aura très probablement besoin de plusieurs opérations avant l’âge adulte. Un adulte dérivé à soixante-dix ans peut n’en avoir jamais besoin. Ni l’un ni l’autre ne dit quoi que ce soit sur le chirurgien.

Diagnostiquer une défaillance est plus difficile que de diagnostiquer l’hydrocéphalie au départ, et cette difficulté a une cause précise. Une imagerie montrant des ventricules de la même taille que l’an dernier n’exclut pas une dérivation bouchée, car chez certains patients les ventricules sont rigides et ne se dilatent simplement pas, et une imagerie montrant des ventricules légèrement plus grands chez quelqu’un qui se sent bien peut ne rien signifier. L’évaluation est donc d’abord clinique et ensuite radiologique. Un chirurgien comparera l’imagerie du jour avec la plus ancienne qu’il peut obtenir, appuiera sur le réservoir pour sentir s’il se remplit à nouveau, examinera le trajet du cathéter sur une radiographie simple à la recherche d’une rupture ou d’une déconnexion, et dans certains cas testera le système directement en prélevant dans le réservoir. C’est la raison pour laquelle la chose la plus précieuse que vous possédez est une copie de vos propres examens d’imagerie au fil des années, et la raison pour laquelle nous vous renvoyons chez vous avec vos images et non seulement avec le compte rendu, car un radiologue qui découvre votre tête pour la première fois aux urgences à minuit ne peut pas savoir si ces ventricules sont nouveaux ou s’ils ont cet aspect depuis 2019. Les anciennes images valent mieux que les nouvelles opinions. Un patient qui arrive avec cinq ans de ses propres images sur une clé USB transforme une supposition inquiète en une comparaison que n’importe qui peut faire en quatre-vingt-dix secondes, et cette seule différence décide si la nuit se termine dans un box de surveillance ou au bloc opératoire.

Vivre avec une dérivation

La plupart des personnes porteuses d’une dérivation fonctionnelle oublient qu’elle est là, et c’est le but. Quelques règles pratiques permettent que cela reste ainsi.

1. Les IRM sont autorisées, et les valves réglables doivent être vérifiées ensuite. L’aimant peut modifier le réglage, la valve est donc reprogrammée et vérifiée dans les quelques heures suivant l’examen. Prévenez le manipulateur avant d’entrer, chaque fois.
2. L’avion ne pose pas de problème. Les variations de pression en cabine n’ont aucun effet notable sur une dérivation, et il n’y a aucun délai d’attente une fois vos plaies cicatrisées.
3. Gardez la carte sur vous. La marque, le modèle et le réglage de votre valve, sur papier et sur votre téléphone, en anglais comme dans votre propre langue.
4. Les aimants puissants sont plus proches que vous ne le pensez. Les écouteurs, les housses de tablette et les supports magnétiques de téléphone peuvent tous modifier certains réglages de valve lorsqu’ils sont appliqués contre la tête, tenez-les donc à distance de la zone située derrière l’oreille.
5. Le sport est en grande partie autorisé. Les sports de contact et toute activité comportant un risque réel de choc à la tête sont les exceptions, et elles méritent d’être discutées au cas par cas plutôt que par une règle générale.

La conversation à avoir avec votre famille

Quelqu’un d’autre que vous doit savoir à quoi ressemble une défaillance de dérivation. Cela paraît dramatique, et la raison est pratique, car les symptômes d’une dérivation bouchée comprennent la somnolence et la confusion, qui sont précisément les états dans lesquels une personne cesse d’être un juge fiable de son propre état. Les personnes avec qui vous vivez doivent donc savoir que le dispositif existe, où passe le cathéter, ce que dit la liste d’alerte plus haut et où la carte est rangée. Les familles qui ont eu cette conversation une fois arrivent généralement à l’hôpital des heures plus tôt que celles qui ne l’ont pas eue, et dans une dérivation bouchée ces heures font toute la marge, alors écrivez-le et placez-le dans un endroit ordinaire, sur le réfrigérateur ou dans le tiroir avec les passeports, plutôt que de compter sur le souvenir d’une conversation vieille de plusieurs années.

Le suivi et qui détient le dossier

Le suivi d’une dérivation obéit à une logique différente de celle du suivi après la plupart des opérations. Aucune plaie ne demande une surveillance au-delà des premières semaines et aucun traitement n’a besoin d’être mené à terme. Le travail consiste plutôt à établir une référence et à tenir un dossier à jour.

Trois visites, puis une longue période calme

Les plaies sont examinées et les agrafes retirées entre le septième et le dixième jour. Une visite clinique à six à huit semaines vérifie si les symptômes qui justifiaient l’opération ont réellement évolué, et pour une valve réglable c’est là qu’a lieu le plus souvent le premier ajustement, puis une imagerie à trois mois devient la référence à laquelle toutes les images futures seront comparées. Cette image est le vrai capital. Ensuite, la plupart des patients sont vus une fois par an ou seulement lorsque quelque chose change.

Les cinq éléments que votre dossier doit contenir

Le compte rendu opératoire. La marque et le modèle de la valve, ainsi que le réglage sur lequel elle a été laissée et chaque modification depuis. La présence ou non d’un composant anti-siphon. Le type de cathéter utilisé. Et l’imagerie de référence elle-même, dans son format d’origine, plutôt qu’une image imprimée ou un paragraphe de texte. Conservez-en une copie vous-même. Des hôpitaux ferment, des dossiers sont archivés, et le médecin qui aura besoin de ces informations un jour est quelqu’un que vous n’avez pas encore rencontré.

Ce qu’une dérivation ne corrige pas

Une dérivation supprime la pression. Les dommages que la pression a déjà causés sont une autre affaire, et il en va de même pour tout ce qui n’a jamais été causé par la pression.

Les troubles de la mémoire chez une personne âgée en sont l’exemple le plus difficile. L’essai en aveugle a montré que la marche s’améliorait et que les scores cognitifs ne se distinguaient pas de ceux du groupe à valve inactive, ce qui correspond à ce que les services expérimentés ont toujours soupçonné, à savoir que les familles qui espèrent le retour des capacités de réflexion de leur proche espèrent souvent quelque chose qu’une valve ne peut pas apporter. Une démence qui coexiste avec une hydrocéphalie à pression normale poursuit son cours quoi qu’il arrive. Un retard de développement chez un enfant dont l’hydrocéphalie a été causée par une hémorragie ou une infection reflète la lésion initiale, et drainer le liquide ne l’efface pas. Une céphalée sans hypertension intracrânienne n’est pas un problème de dérivation et ne le devient pas. Une épilepsie liée à la maladie sous-jacente persiste, et le traitement antiépileptique persiste avec elle. Rien de tout cela ne fait d’une dérivation un mauvais traitement, car pour le bon patient c’est un traitement franchement bon qui restaure la marche, soulage la pression et prévient d’autres dommages. Cela en fait un traitement ciblé, et les traitements ciblés exigent que leurs objectifs soient nommés à voix haute avant que quiconque y consente. Nommez-les en consultation. Demandez au chirurgien de dire, dans l’ordre, lesquels des problèmes figurant sur la liste de la famille il attend de la valve qu’elle améliore, car une réponse soigneuse renverra certains points vers une autre spécialité et d’autres vers personne, et une famille qui entend cela avant l’opération vit l’année suivante très différemment d’une famille qui l’entend après.

Coût et pose d’une dérivation à Istanbul

Nous n’indiquons pas de prix ici, car le montant varie avec la valve et le cathéter et serait dépassé au moment où vous liriez ces lignes. Le matériel en représente l’essentiel. Ce que nous pouvons décrire, c’est l’évaluation, et pour cette opération l’évaluation a une particularité. Une grande partie porte sur ce qui se passe après votre retour chez vous, et un service incapable de répondre à ces questions ne devrait pas opérer une personne qui vit à quatre fuseaux horaires de distance.

Ce qu’il faut envoyer, et ce que vous recevez par écrit

Envoyez les images elles-mêmes, scanner cérébral ou IRM dans leur format d’origine, ainsi que l’histoire de l’apparition de l’hydrocéphalie et les résultats de tout test de drainage déjà réalisé. En cas de suspicion d’hydrocéphalie à pression normale, envoyez les mesures de la marche effectuées avant et après ce drainage, puisque la réponse au drainage temporaire est le fondement des données en faveur de la dérivation. Vous recevez en retour une réponse écrite indiquant si une endoscopie est anatomiquement possible, quelle valve et quel cathéter nous utiliserions, sur quel réglage la valve commencerait, et quels hôpitaux près de chez vous peuvent la reprogrammer.

Le personnel du bureau des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et l’interprétariat pour d’autres langues est organisé avant l’arrivée. Un coordinateur unique suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie et reste joignable sur WhatsApp ensuite, ce qui compte davantage pour une dérivation que pour presque tout ce que nous faisons, puisque les questions arrivent des années plus tard et arrivent soudainement. Un lit d’accompagnant est disponible dans la chambre, l’hôtel et les transferts sont organisés autour des dates opératoires, une femme médecin est disponible sur demande, et la lettre d’invitation pour le visa est envoyée dix jours avant le voyage. Les repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont habituels, et une salle de prière est ouverte sur place.

Prévoyez sept à dix nuits dans le pays. Cela couvre l’évaluation, l’opération, une ou deux nuits en service et le contrôle de la plaie avant votre vol. Rien d’autre ne nécessite de jours supplémentaires. Une fois rentré chez vous, votre propre neurologue ou neurochirurgien prend le relais, et nous lui envoyons le compte rendu opératoire, les caractéristiques de la valve, le type de cathéter et l’imagerie de référence, afin que le dossier décrit plus haut soit complet dès le départ au lieu d’être reconstitué dans l’urgence par quelqu’un dans cinq ans.

Envoyez les images. Posez-nous d’abord la question du reparamétrage.

Questions fréquentes sur la dérivation ventriculo-péritonéale

Les questions ci-dessous figurent dans la plupart des premiers messages venus de l’étranger.

Références

1. Luciano MG, Williams MA, Hamilton MG, Katzen HL, Dasher NA, Moghekar A, et al. A randomized trial of shunting for idiopathic normal-pressure hydrocephalus. New England Journal of Medicine. 2025;393(22):2198-2209.
2. Mallucci CL, Jenkinson MD, Conroy EJ, Hartley JC, Brown M, Dalton J, et al. Antibiotic or silver versus standard ventriculoperitoneal shunts. A multicentre, single-blinded, randomised trial and economic evaluation. Lancet. 2019;394(10208):1530-1539.
3. Kulkarni AV, Schiff SJ, Mbabazi-Kabachelor E, Mugamba J, Ssenyonga P, Donnelly R, et al. Endoscopic treatment versus shunting for infant hydrocephalus in Uganda. New England Journal of Medicine. 2017;377(25):2456-2464.
4. Wong JM, Ziewacz JE, Ho AL, Panchmatia JR, Bader AM, Garton HJ, et al. Patterns in neurosurgical adverse events. Cerebrospinal fluid shunt surgery. Neurosurgical Focus. 2012;33(5):E13.
5. Ahmed M, Naseer H, Farhan M, Arshad M, Ahmad A. Fixed versus adjustable differential pressure valves in case of idiopathic normal pressure hydrocephalus treated with ventriculoperitoneal shunt. A systematic review and meta-analysis of proportion. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2023;230:107754.
6. Drake JM, Kulkarni AV, Kestle J. Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in pediatric patients. A decision analysis. Child's Nervous System. 2009;25(4):467-472.