Chirurgie des tumeurs rachidiennes

Consultation gratuite

Envoyez l’imagerie et obtenez un avis d’oncologie rachidienne avant toute réservation

L’examen du dossier est gratuit et ne vous engage à rien. Envoyez les images de l’IRM du rachis avec le compte rendu du radiologue, tout scanner ou examen PET, le compte rendu anatomopathologique si une biopsie a été réalisée, le nom du cancer primitif et les traitements reçus jusqu’ici, ainsi qu’une note sur toute faiblesse, tout engourdissement ou toute modification du contrôle de la vessie ou des intestins. Un chirurgien du rachis lit le dossier avec l’équipe d’oncologie et vous dit si une intervention serait utile, à quoi elle servirait et dans quel délai elle doit avoir lieu.

L’emplacement décide de tout

Les tumeurs rachidiennes sont classées selon leur rapport avec une seule membrane. Une enveloppe résistante appelée dure-mère entoure la moelle épinière et les racines nerveuses, et le fait qu’une tumeur se situe en dehors d’elle, à l’intérieur d’elle mais en dehors de la moelle, ou dans la substance même de la moelle change le diagnostic, l’intervention, le risque et le pronostic bien plus que ne le feront jamais la taille de la tumeur ou sa position le long du rachis.

Trois compartiments. Trois discussions très différentes.

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Les tumeurs primitives de la colonne vertébrale forment un groupe à part, nées dans l’os lui-même, c’est-à-dire de la colonne vertébrale, comme le chordome, le chondrosarcome, l’ostéosarcome et la tumeur à cellules géantes. Elles suivent leurs propres règles, décrites plus bas, et constituent le groupe où la première intervention compte le plus.

Les symptômes qui ne peuvent plus attendre

Tout commence presque toujours par une douleur du dos, et le profil qui éveille les soupçons a un caractère particulier. Elle réveille la nuit. Elle persiste en position allongée, alors qu’une douleur mécanique s’apaiserait. Elle s’est installée sur des semaines plutôt qu’après un effort de soulèvement, et chez une personne atteinte d’un cancer connu elle justifie une IRM, et non une série de séances de kinésithérapie.

La douleur donne l’alerte. Ce qui suit l’alerte est l’urgence.

Cette urgence a une raison mécanique et implacable. Une moelle épinière comprimée perd son apport sanguin, et la fonction perdue pendant la compression est celle qui risque de rester perdue, le facteur prédictif le plus fort de la marche après traitement étant la capacité du patient à marcher avant. Les corticoïdes sont administrés immédiatement pour réduire l’œdème et gagner du temps. L’imagerie suit dans les heures qui suivent. Puis vient la décision chirurgicale. Toute cette séquence est construite autour d’un seul fait, à savoir que la moelle épinière supporte mal la pression et la supporte moins longtemps que la plupart des gens ne l’imaginent, si bien qu’un patient qui remarque le vendredi soir que ses jambes sont lourdes et décide d’attendre de voir comment se passe le week-end prend une décision dont aucune opération le lundi ne pourra effacer complètement les conséquences.

Personne ne devrait envoyer des examens par courriel et attendre une réponse pendant que cela se produit. La compression médullaire se traite là où se trouve le patient, et un patient dans cette situation à qui l’on propose une consultation mardi prochain a reçu un mauvais conseil.

L’essai qui a tranché le débat

Pendant des décennies, le traitement standard d’un dépôt cancéreux comprimant la moelle épinière associait corticoïdes et radiothérapie, la chirurgie étant réservée à quelques cas. Un essai randomisé a changé cela, et ses chiffres méritent d’être connus car ils expliquent pourquoi la chirurgie est proposée dans cette situation.

Publié dans The Lancet en 2005, il a randomisé 101 patients présentant une compression médullaire d’origine cancéreuse métastatique entre une chirurgie de décompression directe suivie de radiothérapie, ou la même radiothérapie seule. Une analyse intermédiaire l’a interrompu précocement parce que la différence était trop importante pour continuer à randomiser des personnes. Quatre-vingt-quatre pour cent du groupe chirurgical pouvaient marcher après le traitement contre 57 % du groupe radiothérapie, soit un rapport de cotes de 6,2 avec un intervalle de confiance allant de 2,0 à 19,8. Ceux qui pouvaient marcher ont continué à marcher pendant une durée médiane de 122 jours contre 13. Parmi les 32 patients qui ne pouvaient déjà plus marcher à l’entrée dans l’essai, 10 sur 16 dans le bras chirurgical ont retrouvé cette capacité contre 3 sur 16 dans le bras radiothérapie. Les besoins en corticoïdes et en opioïdes ont également diminué dans le groupe chirurgical.

Relisez le deuxième et le troisième chiffre. Ce sont eux qui portent l’argument. Cette intervention achète des mois de marche, et elle donne à un patient qui a déjà perdu cette capacité une chance réelle de la retrouver, à un moment de la maladie où l’indépendance est à peu près la seule monnaie qui reste.

La position est donc claire et peut être énoncée sans détour. Un patient présentant une tumeur solide comprimant la moelle, une espérance de vie raisonnable et un état général compatible avec une anesthésie doit être évalué par un chirurgien du rachis plutôt qu’envoyé directement en radiothérapie.

Deux limites accompagnent cela. L’essai excluait les patients dont la survie attendue était très courte et ceux porteurs de certaines tumeurs radiosensibles comme le lymphome et le myélome, où la radiothérapie agit vite et où la chirurgie n’apporte fréquemment rien. Et un patient dont la maladie est étendue, dont l’état général est altéré et pour qui la convalescence après une opération du rachis consommerait le temps qui lui reste, sera mieux servi par la radiothérapie, un bon contrôle de la douleur et un retour à domicile. Un chirurgien qui dit cela à une famille accomplit la tâche la plus difficile et la plus utile.

Chirurgie de séparation et radiochirurgie

L’oncologie rachidienne a évolué depuis 2005, et l’opération moderne pour un dépôt métastatique est plus limitée que celle testée dans l’essai.

Les chirurgiens l’appellent chirurgie de séparation, et le raisonnement qui la sous-tend mérite une minute d’attention. La radiothérapie stéréotaxique d’ablation peut délivrer une dose très élevée et très précisément conformée à une tumeur, y compris à des tumeurs que la radiothérapie ordinaire atteint à peine, comme le cancer du rein, le mélanome et le sarcome. Ce qu’elle ne peut pas faire, c’est délivrer cette dose quand la tumeur est plaquée contre la moelle épinière, car la moelle tolère beaucoup moins de rayonnement que la tumeur n’en exige, et l’écart entre ces deux tolérances se mesure en millimètres. Le chirurgien ne cherche donc plus à retirer tout le dépôt. Il en retire juste assez pour créer un espace de deux à trois millimètres entre la tumeur et la moelle, stabilise le rachis avec des vis si l’os le nécessite, et confie le reste au radiothérapeute, qui peut désormais traiter la tumeur correctement sans irradier la moelle. Intervention plus courte, moins de pertes sanguines, reprise plus rapide du traitement anticancéreux systémique, et meilleure chance que le dépôt reste contrôlé pour le reste de la vie du patient.

Moins de chirurgie. Meilleur contrôle du cancer. C’est un compromis réellement favorable et non un argument commercial.

Publié en 2022, un essai de phase 2 a suivi 33 patients traités ainsi, dont 70 % avaient des tumeurs classées comme radiorésistantes et dont la plupart présentaient au départ une compression de haut grade. Trois mois après le traitement, 90 % avaient une compression réduite aux grades les plus bas. L’échec local à douze mois était de 13 %. Vingt patients marchaient normalement ou avec une canne un an plus tard. La myélopathie radique, la complication qui inquiète tout le monde, n’est survenue chez aucun d’entre eux, tandis qu’un patient a développé une radiculopathie et six une fracture vertébrale par tassement.

Des travaux rétrospectifs dans des groupes plus difficiles vont dans le même sens. Une série de 50 patients porteurs de métastases rachidiennes d’un cancer colorectal traités par chirurgie suivie de radiochirurgie a rapporté 86,7 % de contrôle local à deux ans, avec des complications chez 16 % et une nouvelle intervention nécessaire chez 6 %, dans un cancer largement considéré comme difficile à contrôler au niveau du rachis.

Une conséquence pratique compte pour toute personne qui organise un traitement à l’étranger. Cette approche ne fonctionne que si la chirurgie et la radiochirurgie sont planifiées ensemble par des équipes qui se parlent, la radiothérapie étant planifiée en fonction de ce que le chirurgien a réellement fait et délivrée dans les quelques semaines qui suivent. Répartir les deux entre deux pays est la façon la plus sûre de perdre le bénéfice.

Les tumeurs situées à l’intérieur de la dure-mère

Les nouvelles s’améliorent nettement ici, et les patients qui arrivent à cette section après avoir lu la partie sur la maladie métastatique doivent savoir qu’ils sont passés à une autre maladie.

En dehors de la moelle, à l’intérieur de la dure-mère

Les méningiomes et les tumeurs des gaines nerveuses occupent l’espace entre la dure-mère et la moelle, repoussant la moelle sur le côté en grandissant au lieu de l’envahir, et presque tous sont bénins. Ce mode de croissance est ce qui les rend favorables sur le plan chirurgical, car un plan de clivage existe entre la tumeur et la moelle, et un chirurgien travaillant sous microscope peut développer ce plan et retirer la tumeur en entier. L’exérèse est complète dans la grande majorité des cas. Une exérèse complète met un point final à l’histoire. Des symptômes installés depuis des mois, parfois des années, s’améliorent fréquemment de façon marquée une fois la pression levée, même si la sensibilité et l’équilibre récupèrent plus lentement que la force.

Ce sont les interventions où un chirurgien du rachis peut annoncer une bonne nouvelle sans ambiguïté, et elles méritent un diagnostic précoce, car une fonction perdue depuis longtemps revient de façon moins complète qu’une fonction perdue récemment.

À l’intérieur de la moelle

Les tumeurs intramédullaires posent la vraie difficulté. Les atteindre suppose d’ouvrir la face postérieure de la moelle épinière sur la ligne médiane, et aucun chirurgien ne le fait sans accepter qu’un trouble sensitif ou de l’équilibre soit probable ensuite. Les épendymomes présentent habituellement un plan de clivage avec la moelle environnante et peuvent souvent être retirés complètement. Les astrocytomes, fréquemment, non, et l’intervention consiste alors à prendre ce qui peut être pris et à laisser ce qui ne peut pas l’être, avec une radiothérapie ou un traitement oncologique pour le reliquat.

Une surveillance neurophysiologique continue est assurée tout au long de l’intervention. Elle suit les signaux moteurs et sensitifs dans la moelle, de sorte que le chirurgien sait en quelques secondes si une manœuvre coûte de la fonction. N’envisagez pas cette intervention dans un établissement qui ne l’utilise pas.

La récupération après une chirurgie intramédullaire s’étend sur des mois et dépend largement de l’état du patient avant l’opération, qui est le fil conducteur de tout ce sujet.

Tumeurs osseuses primitives, une seule chance de bien faire

Le chordome, le chondrosarcome, l’ostéosarcome et quelques autres naissent dans l’os même du rachis. Des règles différentes s’appliquent à tous.

Une règle compte plus que les autres. Pour ces tumeurs, l’objectif est une exérèse en un seul bloc avec une marge de tissu sain autour, une intervention appelée résection en bloc, et c’est la première tentative qui détermine le résultat. Une tumeur qui a été incisée, biopsiée par un trajet inadapté ou retirée en fragments ensemence le champ opératoire de cellules, et aucune opération ultérieure ne corrige cela de façon fiable. Le chordome en particulier résiste à la radiothérapie et à la chimiothérapie, de sorte que la chirurgie est le traitement.

Cela fait de la biopsie une partie de l’intervention plutôt qu’une étape qui la précède.

Une biopsie à l’aiguille devant une suspicion de tumeur rachidienne primitive doit être planifiée par le chirurgien qui réaliserait la résection, selon un trajet qui pourra être excisé avec la tumeur plus tard. Se tromper sur ce point dans un hôpital local, en toute bonne foi, avant que quiconque ait suspecté une tumeur osseuse primitive, est l’une des façons les plus fréquentes dont une tumeur curable devient incurable, et cela se produit en silence, des mois avant que quiconque ne mesure le prix du trajet de biopsie. Toute personne dont l’imagerie évoque la possibilité d’une tumeur osseuse primitive doit atteindre une unité spécialisée en oncologie rachidienne avant qu’une aiguille ne soit introduite, et le dire à celui qui organise les examens. L’indice sur l’examen est souvent une lésion chez une personne sans cancer connu, ou un aspect de destruction osseuse avec masse des tissus mous qui ne correspond pas à un dépôt secondaire. Un radiologue qui soulève cette possibilité dans son compte rendu rend au patient un immense service. Prenez ce compte rendu assez au sérieux pour passer un appel téléphonique avant le rendez-vous suivant.

Comment la décision est réellement prise

Quatre questions traversent chaque réunion d’oncologie rachidienne, et un patient qui les connaît peut suivre sa propre discussion au lieu de la regarder se dérouler.

Sur un téléphone, ce tableau se déplace latéralement sous votre doigt. Toutes les colonnes y sont.

La question de la stabilité repose sur un système de score publié, mis au point par le Spine Oncology Study Group en 2010, qui transforme ces constatations osseuses et d’alignement en un chiffre et indique à un oncologue quand appeler un chirurgien. Il explique pourquoi un patient avec un dépôt vertébral douloureux et aucune faiblesse peut néanmoins avoir besoin d’une intervention, car une vertèbre sur le point de s’effondrer est un problème que la radiothérapie ne peut pas régler.

Après l’intervention, et à quoi elle servait

La récupération varie selon l’intervention, et la décrire par l’objectif que la chirurgie visait permet de rester honnête.

Après une chirurgie de séparation ou une décompression avec stabilisation pour maladie métastatique, les patients se lèvent avec un kinésithérapeute en un à deux jours et quittent l’hôpital en trois à sept jours. La douleur liée à la tumeur s’améliore fréquemment vite. Cela seul change la semaine d’un patient, et pour quelqu’un qui n’a pas pu s’allonger à plat ni tenir assis pendant un repas depuis un mois, cela change bien plus qu’une semaine. La radiothérapie suit quelques semaines plus tard une fois la plaie cicatrisée, et ce calendrier est une vraie contrainte et non une question administrative, car irradier une plaie récente crée ses propres problèmes alors qu’attendre trop longtemps laisse la tumeur repousser dans l’espace créé par le chirurgien. La récupération neurologique, lorsqu’elle survient, se déroule sur des semaines à des mois et suit la règle énoncée plus haut, à savoir qu’une fonction intacte avant l’intervention a de fortes chances d’être conservée et qu’une fonction déjà perdue est plus difficile à récupérer.

Après l’exérèse d’une tumeur intradurale bénigne, le tableau change et devient optimiste. Deux à quatre nuits à l’hôpital. Marche précoce. Plusieurs semaines de rééducation progressive de l’équilibre et de la force, le travail de l’équilibre comptant plus que les patients ne l’imaginent, car une moelle comprimée pendant un an met du temps à réapprendre où se trouvent les pieds, même après la levée de la pression. Des examens de contrôle à intervalles réguliers pendant des années, car une petite proportion de ces tumeurs récidive et une récidive se détecte facilement tôt. Les patients de ce groupe décrivent fréquemment la récupération comme la partie la moins difficile de tout l’épisode, le plus dur ayant été les mois de symptômes inexpliqués et les quinze jours entre l’examen et le diagnostic.

Après une chirurgie intramédullaire, attendez-vous à une évolution plus lente et plus variable, avec une rééducation en hospitalisation souvent prévue et une amélioration qui se poursuit pendant six à douze mois.

Un point traverse ces trois situations. La rééducation apporte une grande part du résultat. Les bonnes unités la commencent dans les premiers jours, les moins bonnes dans les premières semaines.

Venir d’un autre pays

Deux règles gouvernent ce point, et la première l’emporte sur tout le reste de cette page.

Une compression médullaire aiguë se traite sur place. Immédiatement. Un patient qui perd de la force dans les jambes doit se trouver dans l’hôpital le plus proche capable d’opérer. Toute clinique qui encourage un vol à la place fait passer une réservation avant une moelle épinière. Le voyage concerne les situations qui permettent de planifier, c’est-à-dire un dépôt métastatique stable nécessitant une chirurgie de séparation, une tumeur intradurale bénigne entraînant des symptômes progressifs, ou une tumeur osseuse primitive exigeant une résection spécialisée.

La deuxième règle concerne qui décide. L’oncologie rachidienne est un sport d’équipe, et un plan de traitement pour une tumeur rachidienne doit sortir d’une discussion réunissant le chirurgien du rachis, un radiothérapeute et un oncologue médical, avec l’anatomopathologie sous les yeux. Demandez précisément si une telle réunion se trouve derrière la recommandation qui vous a été faite, car un avis chirurgical donné sans oncologue dans la pièce est un demi-avis. Cela n’a rien à voir avec de la bureaucratie. Savoir si une tumeur fond sous radiothérapie, si un nouveau médicament systémique vient d’être mis à disposition pour cette histologie, si la maladie ailleurs dans le corps est stable ou progresse, et combien de temps le patient est susceptible de vivre sont autant de questions auxquelles un chirurgien ne peut pas répondre seul, et chacune d’elles modifie la pertinence d’une intervention. Les unités qui traitent correctement les tumeurs rachidiennes tiennent cette réunion chaque semaine et consignent sa conclusion par écrit.

Ce qu’il faut envoyer, et ce qu’il faut apporter

Commencez par l’IRM du rachis, envoyée sous forme d’images et pas seulement de compte rendu, car un radiologue qui lit le fichier voit ce qu’un résumé écrit laisse de côté. Ajoutez l’imagerie de bilan d’extension corps entier si elle existe, le compte rendu anatomopathologique ainsi que le bloc ou les lames si une biopsie a été réalisée, l’historique des traitements oncologiques avec chaque médicament et chaque ligne, les analyses sanguines récentes, et la liste des médicaments actuels avec tout anticoagulant clairement signalé.

Venez accompagné. Voyager seul pour cela est une erreur.

Délais, séjour et retour à la maison

Dix à vingt et un jours sur place couvrent la plupart des chirurgies programmées de tumeur rachidienne, et l’amplitude de cette fourchette reflète à quel point ces interventions diffèrent, d’une résection intradurale de deux heures avec sortie précoce à une reconstruction sur plusieurs niveaux qui exige quinze jours avant que quiconque parle d’avion. La radiothérapie ensuite allonge encore le séjour lorsque le plan prévoit une radiochirurgie sur place. Demandez tôt où la radiothérapie sera délivrée, à l’hôpital chirurgical ou dans votre pays. Cette réponse change complètement la durée du séjour. Elle change aussi qui coordonne le traitement.

Prendre l’avion cumule deux risques de thrombose, le risque habituel et le risque de base plus élevé lié au cancer lui-même, de sorte que la prévention des thromboses, les bas de compression, une place côté couloir et le fait de se lever toutes les demi-heures s’imposent ici avec plus de force qu’après une chirurgie rachidienne courante.

Une fois rentré chez vous, le suivi revient à votre propre équipe d’oncologie, l’unité chirurgicale restant disponible pour les questions sur la plaie et le matériel. Demandez avant de prendre l’avion un contact nommé et une voie joignable en dehors des heures ouvrables, et convenez de qui prescrit le premier examen de surveillance afin qu’il ne tombe pas entre deux équipes dans deux pays.

Repartez avec le compte rendu opératoire précisant les niveaux et ce qui a été fait, le compte rendu anatomopathologique complet, les références des implants si du matériel a été posé, l’imagerie postopératoire, et une déclaration écrite indiquant quelle radiothérapie ou quel traitement systémique est recommandé ensuite et quand il doit commencer. Remettez ce dernier document à votre oncologue dès le premier rendez-vous chez vous, car la continuité entre les deux équipes est tout l’objet de ces documents.

Ce qui fait varier le devis

L’intervention prévue domine tout le reste, car une chirurgie de séparation, l’exérèse d’une tumeur intradurale et une résection en bloc d’une tumeur osseuse primitive sont trois entreprises différentes. Viennent ensuite le nombre de niveaux concernés, la nécessité d’une instrumentation et son étendue, la durée de l’intervention, les nuits en soins intensifs, la surveillance neurophysiologique, l’inclusion ou non d’une radiothérapie ou d’une radiochirurgie, et le travail d’anatomopathologie. Les facteurs liés au patient font encore varier le devis par l’état général, la nutrition, la numération sanguine et les traitements antérieurs.

Trois postes se situent hors du montant chirurgical plus souvent que les familles ne l’imaginent, à savoir l’anatomopathologie, la radiothérapie et le premier examen de contrôle. Vérifiez chacun d’eux.

Aucun chiffre n’a de sens tant qu’un chirurgien et un oncologue n’ont pas lu le dossier ensemble.

Questions fréquentes