Centre d’oncologie

Consultation gratuite

Faites relire votre dossier oncologique avant toute réservation

Cet avis est gratuit et sans engagement. Envoyez le compte rendu anatomopathologique avec ses numéros de blocs et de lames, l’imagerie sur disque plutôt que sous forme de photographies, les comptes rendus de radiologie, les résultats sanguins des dernières semaines et une liste datée de tout traitement déjà reçu. Un oncologue médical le lit avec les services d’anatomopathologie et de radiologie, puis répond sur la confirmation du diagnostic, sur le stade apparent, sur les traitements applicables et sur le point de savoir si un déplacement modifierait le plan dont vous disposez déjà.

En résumé. Le traitement du cancer repose sur quatre éléments, le traitement médicamenteux, la chirurgie, la radiothérapie et les soins de support. Savoir lesquels sont nécessaires pour un cancer donné, et dans quel ordre, relève d’une réunion de concertation pluridisciplinaire et non d’un médecin travaillant seul. Pour un patient venant d’un autre pays, la première étape est l’examen des documents qui existent déjà, c’est-à-dire le compte rendu anatomopathologique, les lames ou les blocs de paraffine lorsque le laboratoire d’origine accepte de les transmettre, l’imagerie sur disque, les résultats sanguins récents et une liste datée de tout traitement déjà reçu. Cet examen aboutit à un avis écrit portant sur trois points, la confirmation ou non du diagnostic, le stade apparent et le fait qu’un déplacement changerait quelque chose ou non.

Ce qu’est le centre d’oncologie et à qui il s’adresse

Le centre d’oncologie de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul réunit l’oncologie médicale, la radiothérapie, la chirurgie oncologique, l’oncologie pédiatrique, l’oncologie gynécologique, la médecine nucléaire et l’hématologie au sein d’un même hôpital, pour les adultes comme pour les enfants. Le cancer est rarement l’affaire d’un seul service. Une femme atteinte d’un cancer du sein à un stade précoce peut avoir besoin d’un chirurgien, d’un radiothérapeute et d’un oncologue médical au cours des mêmes trois mois, et l’ordre dans lequel ils interviennent influence le résultat autant que la compétence propre de chacun d’eux.

Une clinique locale peut délivrer un bon traitement dans un cas simple. Ce qu’ajoute un centre est précisément ce dont un cas difficile a besoin. Un laboratoire d’anatomopathologie capable de recouper de nouvelles sections à partir d’un bloc ancien et d’y réaliser des colorations complémentaires, une imagerie de qualité suffisante pour planifier une radiothérapie, une médecine nucléaire pour le PET-CT et le SPECT-CT, un programme opératoire capable d’accueillir un patient à bref délai lorsqu’un examen change la situation, et une salle où toutes ces personnes examinent le même dossier le même après-midi.

L’équipement sur place comprend des systèmes de mammographie MAMMOMAT Revelation et MAMMOMAT Inspiration, une IRM MAGNETOM Vida BioMatrix 3T, des scanners SOMATOM Force et SOMATOM Go.Now, le PET-CT et le SPECT-CT, des systèmes d’angiographie Artis Icono Biplane et Artis Zee Pure, ainsi qu’un accélérateur linéaire Elekta Versa HD pour la radiothérapie. Cet équipement est indiqué ici pour une seule raison. Plusieurs des questions abordées plus bas sur cette page, concernant la possibilité de réutiliser un examen d’imagerie réalisé ailleurs et celle de planifier une radiothérapie sans refaire l’imagerie, trouvent leur réponse dans ce qui se trouve physiquement dans le bâtiment.

Les enfants ne sont pas de petits adultes. L’équipe d’oncologie pédiatrique les traite selon des protocoles écrits pour l’enfant, avec des doses calculées à partir de la surface corporelle et en pondérant différemment les conséquences du traitement à trente ans de distance, par rapport à ce qui serait fait chez un patient de soixante-dix ans.

Quels cancers sont traités ici et pourquoi chacun figure sur la liste

Les cancers du sein, de la prostate, du poumon, colorectaux, gynécologiques, pédiatriques, du sang et du cerveau constituent l’activité de ce centre. Une liste de noms n’apprend presque rien à elle seule, voici donc ce que chacun exige réellement.

Le cancer du sein figure sur la liste parce qu’il est le cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde et parce que presque chaque décision y dépend davantage du détail biologique que de la taille. La présence de récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, la surexpression éventuelle de la protéine HER2 et la vitesse de division des cellules déterminent si l’hormonothérapie, la chimiothérapie, un traitement anti-HER2 ou une association s’appliquent. C’est aussi pourquoi les dossiers de cancer du sein sont parmi les motifs les plus fréquents de demande de relecture anatomopathologique.

Le cancer de la prostate a ceci de particulier qu’une partie des hommes sont réellement lésés par un traitement trop zélé. La décision repose sur le taux de PSA, sur le groupe de grade de Gleason obtenu à la biopsie, sur les données de l’IRM et sur l’atteinte osseuse éventuelle, et l’éventail honnête des réponses va de la surveillance active à l’hormonothérapie, en passant par la chirurgie et la radiothérapie. Le cancer du poumon figure sur la liste pour la raison inverse, il évolue le plus vite. Les résultats moléculaires de la biopsie décident aujourd’hui du traitement de première ligne pour une large part des patients, et un plan écrit avant l’arrivée de ces résultats est souvent le mauvais plan.

Le cancer colorectal est ici parce qu’il fait partie des rares cancers où l’intervention est habituellement au centre du plan, et parce que le cancer du rectum en particulier nécessite souvent une radiothérapie et une chimiothérapie avant qu’un chirurgien n’y touche. Les cancers gynécologiques, c’est-à-dire de l’ovaire, du col de l’utérus et de l’utérus, sont regroupés parce qu’ils relèvent d’une même discipline spécialisée. Dans le cancer de l’ovaire, le caractère complet de l’exérèse pendant l’intervention est l’un des éléments qui pèsent le plus sur la suite, et dans le cancer du col, la chimiothérapie et la radiothérapie administrées ensemble constituent souvent à elles seules le traitement définitif.

Les cancers du sang, c’est-à-dire les leucémies, les lymphomes et le myélome, sont pris en charge par l’hématologie parce qu’il ne s’agit pas de masses solides à retirer. La réponse s’apprécie sur la moelle osseuse, la numération sanguine et le PET, et le traitement se mesure en cycles étalés sur des mois. Les tumeurs cérébrales figurent sur la liste parce que leur anatomopathologie a changé sous les pieds de tout le monde au cours de la dernière décennie. Les marqueurs moléculaires font désormais partie du diagnostic lui-même, de sorte qu’un compte rendu rédigé il y a quelques années dans un autre pays peut ne pas contenir l’information qu’exige un plan actuel. Les cancers de l’enfant forment encore un monde à part, avec leurs propres protocoles, leurs propres tolérances et un horizon de survie qui se compte en décennies.

Ce que deviennent les comptes rendus, les lames et les disques d’imagerie que vous apportez

Les documents venus d’un autre pays ne sont pas classés et acceptés tels quels. Le compte rendu anatomopathologique est lu par un pathologiste d’ici, les images du disque sont ouvertes et lues par un radiologue d’ici, et lorsque des lames ou des blocs de paraffine ont voyagé avec le patient, ils partent au laboratoire pour être examinés directement. C’est la partie du processus que la plupart des pages d’hôpitaux décrivent en une phrase, et c’est celle qui modifie le plus souvent la suite.

Commençons par l’imagerie, car c’est là que se trouvent les plus grandes surprises. Un centre de cancérologie ayant relu 915 examens de tomodensitométrie et d’imagerie par résonance magnétique adressés par des hôpitaux extérieurs a constaté que 65 pour cent étaient d’une qualité technique inférieure à sa propre imagerie, que 31 pour cent ne convenaient pas du tout à une stadification du cancer et que seuls 21 pour cent des examens de tomodensitométrie avaient été reconstruits avec l’épaisseur de coupe inférieure à 3 mm qu’exige une lecture oncologique détaillée. Parmi les examens pour lesquels la seconde lecture ne concordait pas avec le compte rendu initial, le traitement a été modifié pour 48 pour cent de ces patients (Virarkar et collègues, Clinical Imaging, 2022). Une autre étude portant sur des PET-CT de 72 patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B a montré que le stade enregistré changeait dans 36 pour cent des cas après relecture par un surspécialiste (Sawan et collègues, Medicine, 2017).

L’anatomopathologie se comporte de la même façon. Parmi 272 prélèvements de cancer de la vessie réexaminés par un uropathologiste spécialisé, 39 pour cent présentaient une discordance majeure avec le compte rendu initial et environ un quart des patients ont vu leur traitement modifié en conséquence (Robesti et collègues, European Urology Focus, 2024). Sur 937 tumeurs ovariennes rares relues au sein d’un réseau national d’experts, le diagnostic initial et le diagnostic expert concordaient totalement dans 65 pour cent des cas, avec une différence suffisamment importante pour modifier la prise en charge dans 22 pour cent (Henno et collègues, Gynecologic Oncology, 2022).

Vient maintenant le contrepoids, car une page qui ne cite que les chiffres spectaculaires cherche à vendre quelque chose. Une revue de 263 biopsies mammaires adressées pour avis expert a montré que 35 pour cent des comptes rendus différaient sur un point ou un autre, le plus souvent sur le grade attribué à la tumeur, et pourtant l’intervention prévue n’a changé que dans 1 pour cent des cas (Woeste et collègues, Surgical Oncology, 2022). La plupart des secondes lectures confirment ce qu’a dit le premier pathologiste. L’intérêt de la démarche n’est pas que votre diagnostic est probablement faux. Il tient au fait que la faible proportion de cas où quelque chose d’important change est impossible à repérer à l’avance, et qu’appartenir à cette proportion coûte cher, ce qui n’est pas le cas d’une relecture.

À quoi sert réellement chaque document

Une relecture peut entraîner quatre types de changement, et ils ne comptent pas de la même façon pour un patient. Le stade peut changer, ce qui déplace avec lui l’objectif du traitement. Une lésion jugée maligne peut être reclassée, et l’intervention déjà programmée est alors annulée au lieu d’être réalisée, version dont les patients n’entendent jamais parler puisqu’il ne s’est rien passé. Un résultat de récepteur ou un résultat moléculaire peut changer, et avec lui tout le plan médicamenteux. Ou bien le grade est modifié. Une radiothérapie est alors ajoutée à un plan qui n’en comportait pas.

Lorsqu’une relecture s’écarte du compte rendu initial, rien n’est tranché par une personne qui en désavoue une autre. Le dossier est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire avec les deux lectures visibles, et lorsque la différence ne peut réellement pas être résolue sur le matériel existant, la réponse est habituellement une nouvelle biopsie.

Comment le cancer est diagnostiqué et stadifié

La stadification répond à une question étroite dont les conséquences sont larges, jusqu’où ce cancer s’est-il propagé depuis son point de départ. Quatre types d’examens y répondent, et chacun répond à une partie différente.

Imagerie

La tomodensitométrie montre en quelques minutes la taille et la position de la maladie dans le thorax, l’abdomen et le pelvis. L’IRM est utilisée lorsque le détail des tissus mous décide de quelque chose, c’est-à-dire en pratique pour le cerveau, la moelle épinière, le foie, le rectum, la prostate et le pelvis féminin. Le PET-CT ajoute une information métabolique en montrant quelles structures consomment du glucose à un rythme évoquant une tumeur active, et c’est dans le lymphome qu’il modifie le plus souvent la prise en charge. La mammographie avec tomosynthèse et l’échographie ciblée concernent le sein. La scintigraphie osseuse avec SPECT-CT recherche une atteinte du squelette.

Biopsie et anatomopathologie

Aucun examen d’imagerie ne diagnostique un cancer. L’imagerie pose la question, la biopsie y répond, car le diagnostic est posé par un pathologiste qui regarde des cellules. Le tissu est inclus dans un bloc de paraffine, de fines sections sont coupées et colorées, et des colorations complémentaires appelées immunohistochimie identifient à la surface des cellules les protéines qui nomment le type de tumeur et ses récepteurs. Le bloc n’est pas consommé par ce processus, ce qui explique précisément l’intérêt de demander à votre laboratoire de le transmettre, ou de transmettre des sections non colorées qui en sont issues.

Tests moléculaires et génétiques

Les tests moléculaires recherchent dans les cellules tumorales des anomalies précises qu’un médicament précis peut attaquer, et ils sont passés du domaine de la recherche à un élément courant de la stadification pour plusieurs cancers, l’adénocarcinome pulmonaire au premier chef. Ces tests exigent une quantité suffisante de tumeur viable dans l’échantillon, raison pour laquelle une petite biopsie à l’aiguille est parfois insuffisante et une nouvelle biopsie est demandée. Les résultats prennent habituellement de quelques jours à quelques semaines. Rien de tout cela ne se fait en quelques heures. Le test génétique est encore autre chose, et la distinction compte. Un test somatique demande ce qui a mal tourné dans la tumeur, tandis qu’un test germinal demande si le patient est né avec une anomalie que des proches pourraient partager, et seul le second a des implications pour une famille.

Analyses de sang et marqueurs tumoraux

Les analyses de sang courantes établissent si le patient peut tolérer le traitement, avec l’hémoglobine, les globules blancs et les plaquettes issus de la moelle, ainsi que la fonction hépatique et rénale qui détermine quels médicaments peuvent être administrés et à quelle dose. Les marqueurs tumoraux tels que le PSA, le CA-125, l’ACE et l’AFP forment une catégorie à part et sont largement mal compris. Un marqueur élevé ne prouve pas un cancer et un marqueur normal ne l’exclut pas. Leur valeur tient à l’évolution dans le temps chez un patient déjà diagnostiqué, où un marqueur qui baisse pendant le traitement et remonte ensuite apporte une information réelle.

Les quatre volets du traitement du cancer

L’oncologie médicale administre des traitements qui circulent dans le sang et atteignent donc les cellules cancéreuses où qu’elles soient, ce qui en fait la réponse à une maladie disséminée et l’assurance contre une maladie qui aurait pu l’être. La chimiothérapie, la thérapie ciblée, l’immunothérapie et l’hormonothérapie relèvent toutes de cette discipline.

La chirurgie oncologique retire la maladie et, tout aussi important, la retire de manière à laisser des marges saines et à prélever les bons ganglions pour que le pathologiste les examine. Une intervention qui enlève la tumeur visible mais sous-estime le stade n’a résolu que la moitié du problème.

La radiothérapie traite un volume défini avec des faisceaux de haute énergie, soit pour guérir la maladie, soit pour réduire le risque de récidive là où elle a commencé, soit pour soulager un symptôme comme une douleur osseuse ou un saignement. La planification prend quelques jours, la délivrance est habituellement indolore et les traitements se déroulent couramment en séances courtes en semaine pendant plusieurs semaines.

Les soins de support et les soins palliatifs constituent le quatrième volet, et les traiter comme un supplément est l’une des erreurs les plus coûteuses en oncologie. Dans un essai randomisé portant sur 151 patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique, l’introduction de soins palliatifs en parallèle de l’oncologie standard dès le diagnostic a amélioré les scores de qualité de vie, a réduit de moitié la proportion de patients présentant des symptômes dépressifs, de 38 pour cent à 16 pour cent, et a été associée à une survie médiane plus longue, 11,6 mois contre 8,9 mois (Temel et collègues, New England Journal of Medicine, 2010). Le contrôle des symptômes n’est pas le contraire du traitement actif. C’est fréquemment ce qui rend le traitement actif possible.

Chimiothérapie, thérapie ciblée, immunothérapie et hormonothérapie

Il existe quatre familles de traitements médicamenteux, elles agissent par des mécanismes complètement différents, et on dit fréquemment aux patients qu’ils reçoivent l’une alors qu’ils reçoivent l’autre. Le tableau expose ce qui les distingue.

L’hormonothérapie mérite plus de place qu’on ne lui en accorde habituellement, car c’est le traitement que les patients sous-estiment le plus souvent. Dans le cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs, elle se prend généralement sous forme de comprimé quotidien pendant cinq ans ou plus, et l’observance sur cette durée a un effet mesurable sur le risque de récidive. Dans le cancer de la prostate, elle est souvent associée à la radiothérapie. Ses effets indésirables, c’est-à-dire bouffées de chaleur, raideur articulaire, fragilisation osseuse, changements d’humeur et baisse de la libido, sont réels et méritent d’être signalés plutôt que supportés en silence, car plusieurs d’entre eux peuvent être pris en charge.

L’association et la séquence sont le moment où l’oncologie cesse d’être une liste de médicaments. Un traitement administré avant la chirurgie est dit néoadjuvant, et il sert à réduire une tumeur jusqu’à la rendre opérable, à permettre une intervention plus limitée ou à montrer comment la maladie répond tant qu’elle est encore mesurable. Un traitement administré après la chirurgie est dit adjuvant et vise les cellules trop peu nombreuses pour être visibles. La chimiothérapie et la radiothérapie administrées ensemble, la radiochimiothérapie, est un standard dans plusieurs cancers parce que le médicament rend l’irradiation plus efficace. Le traitement d’entretien se poursuit à une intensité moindre une fois la maladie contrôlée. Lorsqu’un protocole cesse d’agir, le suivant est appelé deuxième ligne, et le nombre de lignes disponibles dépend entièrement du cancer.

La chimiothérapie est administrée en cycles, le plus souvent toutes les deux ou trois semaines, l’intervalle existant pour que la moelle saine récupère avant la dose suivante. Le nombre de cycles est fixé par le protocole et par la réponse, non par ce que ressent le patient la deuxième semaine.

La place de la chirurgie dans le plan global

La chirurgie est une étape à l’intérieur d’un plan, et non le plan lui-même, et son calendrier fait partie des décisions pour lesquelles la réunion de concertation pluridisciplinaire existe. Opérer d’abord a du sens quand la tumeur est clairement résécable, quand du tissu est nécessaire à une évaluation anatomopathologique complète, ou quand une occlusion ou un saignement impose d’agir. Opérer plus tard a du sens quand le traitement médicamenteux ou la radiothérapie peuvent réduire la maladie au point de changer la nature de l’intervention, ce qui est la règle dans le cancer du rectum et constitue un véritable jugement clinique dans le cancer de l’ovaire, entre opérer d’emblée et opérer après quelques cycles de chimiothérapie.

Le délai entre les modalités n’est pas arbitraire. La chirurgie est programmée à un moment où la numération sanguine s’est rétablie après la chimiothérapie et où les tissus se sont apaisés après la radiothérapie, car opérer un tissu irradié ou un patient immunodéprimé augmente le risque de mauvaise cicatrisation. Attendre trop longtemps comporte son propre risque. Équilibrer les deux représente une grande part de ce que produit une discussion pluridisciplinaire.

L’état général compte autant que l’anatomie. Une évaluation cardiaque et respiratoire avant une chirurgie carcinologique lourde est une pratique courante, et un patient qui n’est pas apte à l’intervention décrite dans le plan se verra proposer un autre plan, et non le même assorti d’optimisme.

Ce qu’est une réunion de concertation pluridisciplinaire et pourquoi un plan validé par plusieurs spécialistes vaut mieux qu’une décision prise seul

Une réunion de concertation pluridisciplinaire est une réunion programmée au cours de laquelle un oncologue médical, un chirurgien, un radiothérapeute, un radiologue, un pathologiste et, selon le dossier, un médecin nucléaire ou un hématologue examinent ensemble l’imagerie et les lames d’un même patient et s’accordent sur un plan. Le mécanisme est simple et légèrement inconfortable. Chaque spécialiste doit défendre sa recommandation devant les personnes dont le travail la conditionne.

Les audits montrent que l’effet n’est pas protocolaire. Dans un audit de douze mois portant sur des cas de cancer colorectal, le plan du clinicien adresseur avait été enregistré à l’avance pour 94 patients, et la réunion a modifié ce plan chez 23 pour cent d’entre eux, le stade clinique étant par ailleurs révisé dans 4 pour cent supplémentaires (Fernando et collègues, ANZ Journal of Surgery, 2017). Le même audit a constaté que la discussion changeait très peu de chose pour les cancers du côlon les plus simples à un stade précoce, ce qui est la version honnête du résultat. C’est la complexité qui justifie la tenue de la réunion.

Pour un patient venu de l’étranger, la portée pratique est qu’aucun médecin ici n’écrit seul le plan, et qu’une recommandation de traitement formulée ailleurs est examinée par toutes ces disciplines.

Comment l’équipe mesure si le traitement fonctionne et ce qui change dans le cas contraire

La réponse se mesure, elle ne se ressent pas. Des lésions précises sont repérées sur l’examen initial, mesurées, puis mesurées à nouveau sur les examens suivants réalisés avec la même technique afin que la comparaison ait un sens, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles un examen extérieur réalisé avec un autre protocole est difficile à utiliser comme référence. L’évaluation a généralement lieu après les deux ou trois premiers cycles.

Se sentir mieux est encourageant et ne constitue pas une preuve. Se sentir moins bien pendant les premières semaines est fréquent et ne prouve pas non plus un échec.

Dans le lymphome, le PET fait l’essentiel du travail, car un tissu métaboliquement mort peut rester visible comme une masse au scanner pendant des mois. Dans les cancers de la prostate et de l’ovaire, l’évolution des marqueurs se lit à côté de l’imagerie. Dans le myélome, les dosages de protéines dans le sang et les urines apportent plus d’informations que n’importe quel examen d’imagerie.

Lorsque la maladie ne répond pas, quatre réponses sont possibles et le choix entre elles est une vraie décision. Le protocole peut être remplacé par une autre ligne de traitement. La tumeur peut être biopsiée de nouveau, car les cancers modifient leur biologie sous traitement et une cible moléculaire peut être apparue ou avoir disparu. L’objectif peut être révisé, en passant d’une tentative d’éradication à un contrôle de la maladie. Ou bien le traitement peut être arrêté, lorsque la charge qu’il impose dépasse ce qu’il apporte, et cette conversation se tient ouvertement.

Pourquoi le type de tumeur et le stade changent tout, y compris ce qui peut être honnêtement promis

Deux patients dont le même organe est atteint peuvent avoir des maladies entièrement différentes, et deux patients porteurs du même diagnostic à des stades différents peuvent relever de plans entièrement différents. Le mot cancer recouvre des centaines de maladies dont le comportement va d’une évolution indolente sur des décennies à une agressivité sur quelques semaines, et c’est pourquoi une page comme celle-ci ne peut pas vous donner un chiffre de survie, toute page qui le fait décrivant une population et non une personne.

L’objectif du traitement relève de trois catégories honnêtes, et chaque patient a le droit de savoir laquelle le concerne. L’objectif curatif signifie que l’on vise à retirer ou à détruire toute la maladie, à accepter une période de traitement exigeante, puis à passer à la surveillance. Le contrôle signifie que l’on n’attend pas la disparition de la maladie, mais qu’elle peut souvent être contenue longtemps par un traitement ajusté au fil de son évolution, et beaucoup de personnes vivent bien dans cette catégorie pendant des années. Le soulagement des symptômes signifie que la cible est la douleur, l’essoufflement, le saignement ou l’obstruction, et non la tumeur elle-même, et il ne s’agit pas d’une forme de soins inférieure.

Les catégories évoluent. Un patient traité dans une optique de contrôle dont la maladie répond étonnamment bien peut être réévalué en vue d’une chirurgie, et un patient traité avec une intention curative dont les examens de stadification révèlent une maladie plus étendue que prévu en est informé.

Un hôpital qui refuse de vous dire laquelle des trois vous concerne n’est pas bienveillant.

Nutrition, rééducation et soutien psychologique pendant le traitement

La perte de poids pendant un traitement anticancéreux n’est pas une question esthétique et ne doit pas être laissée à elle-même. Dans un essai randomisé mené dans des hôpitaux suisses, 506 patients hospitalisés atteints de cancer et à risque nutritionnel ont été répartis entre un soutien nutritionnel individualisé et l’alimentation hospitalière standard, et la mortalité à 30 jours était de 14,1 pour cent dans le groupe soutenu contre 19,9 pour cent dans le groupe témoin, soit un rapport de cotes ajusté de 0,57, avec également une amélioration des mesures fonctionnelles et de qualité de vie (Bargetzi et collègues, Annals of Oncology, 2021). C’est pour cette raison qu’un dépistage nutritionnel au début du traitement, et l’intervention d’un diététicien lorsque ce dépistage est positif, font partie des pratiques courantes.

Les problèmes pratiques reçoivent des réponses pratiques. Les nausées sont prises en charge par un médicament administré avant qu’elles n’apparaissent. Les aphtes, les modifications du goût et les difficultés de déglutition ont chacun une prise en charge spécifique. Un patient qui ne peut pas maintenir ses apports par la bouche peut avoir besoin de compléments, et parfois d’une sonde d’alimentation, qui est une mesure temporaire et non une défaite.

L’activité physique pendant le traitement est aujourd’hui recommandée, dans les limites fixées par la numération sanguine et par une éventuelle atteinte osseuse. La kinésithérapie est ce qui permet à quelqu’un de monter encore les escaliers chez lui après quatre mois de traitement, et la rééducation après une chirurgie lourde commence en quelques jours. Les exercices d’épaule après une chirurgie mammaire, les exercices respiratoires après une chirurgie thoracique et la prise en charge du lymphœdème relèvent tous de programmes spécifiques.

La détresse psychologique est quasi universelle au moment du diagnostic et elle se traite. L’anxiété, l’insomnie et l’humeur basse répondent à une prise en charge, et les traiter ne détourne pas de l’oncologie, car un patient qui ne peut ni dormir ni manger tolère moins bien le traitement. La fertilité est une conversation distincte qui doit avoir lieu avant le début du traitement, pour les hommes comme pour les femmes en âge de procréer, car plusieurs traitements standards altèrent la fertilité de façon définitive et les options de préservation n’existent qu’avant.

Le traitement du cancer chez les patients âgés et chez les personnes souffrant de problèmes cardiaques, rénaux ou de diabète

L’âge à lui seul est une mauvaise raison de refuser un traitement et une tout aussi mauvaise raison de l’administrer sans adaptation. Ce qui compte est la fonction sous-jacente, et l’évaluer formellement modifie les résultats. Dans un essai randomisé en grappes mené dans 40 structures d’oncologie, 718 patients de 70 ans et plus atteints d’un cancer avancé ont été répartis entre une prise en charge habituelle et une évaluation gériatrique dont les résultats étaient transmis à l’oncologue avec des recommandations de prise en charge. Une toxicité grave du traitement dans les trois mois est survenue chez 51 pour cent du groupe évalué contre 71 pour cent du groupe en prise en charge habituelle, et les chutes ont été à peu près divisées par deux, 12 pour cent contre 21 pour cent (Mohile et collègues, The Lancet, 2021).

C’est une différence importante obtenue en posant de meilleures questions avant la première dose.

Certaines maladies modifient certaines décisions. La maladie cardiaque compte parce que plusieurs médicaments efficaces, dont les chimiothérapies par anthracyclines et les anticorps anti-HER2, peuvent réduire la fonction de pompe du cœur, de sorte qu’une échocardiographie avant le traitement et des mesures répétées pendant celui-ci sont habituelles avec ces protocoles. L’insuffisance rénale compte parce que certains médicaments sont éliminés par le rein et que d’autres, le cisplatine en particulier, l’abîment, si bien que les doses sont recalculées et des protocoles d’hydratation appliqués. Le diabète compte en partie parce que les corticoïdes administrés avec de nombreux protocoles de chimiothérapie élèvent fortement la glycémie, et en partie parce que l’infection et la cicatrisation se comportent différemment lorsque le contrôle glycémique est mauvais.

Le résultat de cette évaluation est rarement un oui ou un non. C’est plus souvent un protocole modifié, une dose initiale réduite avec augmentation si elle est tolérée, une surveillance plus rapprochée ou un autre médicament de la même famille. Apportez la liste complète des médicaments pris par le patient, y compris ceux pour la tension artérielle, le diabète, l’anticoagulation et tout ce qui est acheté sans ordonnance, car les interactions entre ces traitements et le traitement anticancéreux sont une source fréquente et évitable de complications.

Poursuivre ou réévaluer un traitement commencé dans un autre pays

Une grande part des demandes internationales ne concerne pas le début d’un traitement. Elles viennent de patients engagés à mi-parcours dans un protocole et qui souhaitent soit le terminer ailleurs, soit savoir s’il s’agit toujours du bon protocole. Les deux demandes sont légitimes et elles exigent des informations différentes.

Pour poursuivre un protocole, l’équipe a besoin des noms exacts des médicaments en dénomination commune, des doses réellement administrées et non des doses prévues, des dates de chaque cycle, du motif de tout report ou de toute réduction, des effets indésirables enregistrés et de la dernière évaluation de la réponse. Les noms commerciaux seuls ne suffisent pas, car une même marque peut recouvrir des formulations différentes selon les pays.

Pour réévaluer un protocole, l’équipe a besoin de tout ce qui précède, plus le matériel diagnostique, puisque la question posée est de savoir si le diagnostic et le stade initiaux étaient corrects et si le traitement choisi en découle. Réévaluer un plan sans relire l’anatomopathologie et l’imagerie sur lesquelles il a été bâti revient à deviner sur papier à en-tête.

Si les documents sont incomplets, dites-le tôt. N’envoyez pas seulement ce qui est disponible en espérant que cela suffira. Une information manquante signifie généralement que la réponse arrive sous forme d’un éventail de possibilités plutôt que d’un plan, et parfois que les premiers jours après l’arrivée sont consacrés à refaire des examens qui existaient déjà.

Ce qu’un avis à distance ne peut pas trancher et quand la réponse est de ne pas vous déplacer

Un avis à distance est réellement utile et il a des limites nettes, et connaître les deux avant de dépenser de l’argent est tout l’objet de cette section.

Certaines demandes reçoivent pour réponse que le déplacement n’est pas la bonne décision, et les raisons méritent d’être lues avant toute réservation. La plus fréquente est une maladie qui serait traitée de façon identique dans le pays du patient, car un long vol ajoute du risque et du coût sans ajouter de bénéfice. Une infection non contrôlée, une douleur mal soulagée ou un patient trop affaibli pour voyager confortablement imposent de traiter d’abord sur place et de reposer la question plus tard. L’absence d’hématologue ou d’oncologue dans le pays d’origine prêt à reprendre le suivi est un obstacle réel, car c’est le partage de la prise en charge qui rend un traitement à l’étranger sûr. Et lorsque le patient ou la famille attend une guérison que la maladie ne permettra pas, le dire avant l’arrivée est plus utile que de le dire après.

Ce qui fait varier le coût du traitement du cancer

Le cancer est le traitement le plus difficile à chiffrer à l’avance, car le plan n’est pas entièrement connu tant que la stadification n’est pas terminée, et la stadification n’est pas terminée tant que les examens réalisés ici n’ont pas été interprétés. Tout chiffre annoncé avant cela est une estimation fondée sur des hypothèses, et ce sont ces hypothèses qu’il faut interroger.

Posez trois questions à propos de tout devis, d’où qu’il vienne. Que devient le prix si les examens de stadification réalisés à l’arrivée montrent une maladie plus étendue que prévu. La relecture anatomopathologique et les tests moléculaires sont-ils inclus dans le chiffre ou non. Et que coûte une complication, car une semaine d’hospitalisation imprévue fait passer un budget confortable à un budget difficile.

À titre de repère uniquement, des chiffres indicatifs compilés à partir d’agrégateurs publics de prix du tourisme médical situent couramment le traitement oncologique en Turquie entre 11 000 et 42 000 dollars américains selon le type de cancer et le stade, des soins comparables étant affichés bien plus cher aux États-Unis. Ce sont des données de marché, non des preuves cliniques, elles varient fortement selon l’indication et elles ne disent rien de ce que coûtera réellement un plan individuel ou une prise en charge par une assurance.

Combien de temps vous restez à Istanbul, quand vous pouvez reprendre l’avion et ce qui se passe une fois rentré chez vous

La durée du séjour dépend du traitement prévu par le plan, et les écarts entre les traitements sont assez grands pour qu’une réponse unique soit trompeuse. Le bilan diagnostique accompagné d’un avis de réunion de concertation pluridisciplinaire est le séjour le plus court et se compte en jours. Une chirurgie carcinologique suppose l’hospitalisation puis une période de récupération avant qu’un vol soit raisonnable. La radiothérapie est l’engagement le plus long, car les traitements sont généralement délivrés en séances courtes en semaine pendant plusieurs semaines, et interrompre un traitement pour rentrer en avion au milieu n’est pas conseillé. Une chimiothérapie administrée en cycles toutes les deux ou trois semaines peut parfois être partagée entre ici et le pays d’origine, et parfois non, selon le protocole et selon ce que votre service local peut administrer.

L’aptitude au vol est une décision clinique prise le jour même, non une date convenue à l’avance. La numération sanguine doit être suffisante, car voler avec un taux de neutrophiles très bas signifie passer des heures dans une cabine confinée pendant la période de plus grand risque infectieux. Les plaies doivent cicatriser sans signe d’infection. Une anémie, une chirurgie thoracique récente, un drain thoracique, une douleur mal soulagée et un risque accru de caillots retardent chacun l’autorisation, et les longs vols augmentent spécifiquement le risque de caillots chez les patients atteints de cancer. Demandez cette autorisation par écrit, car certaines compagnies aériennes l’exigent.

Ce qui suit le vol compte davantage que le vol. Avant le départ, le patient doit recevoir un compte rendu de sortie en anglais contenant le diagnostic et le stade confirmés, le traitement exactement délivré avec les doses et les dates, les résultats d’anatomopathologie et d’imagerie, les médicaments à poursuivre, le calendrier de surveillance et le moment de la prochaine évaluation. C’est ce document qui permet à un oncologue proche de chez vous de prendre le relais sans refaire le travail. Une fois rentré, le suivi à distance repose sur ce que produit votre service local, des analyses de sang et des examens de surveillance réalisés près de chez vous, envoyés ici pour être relus en parallèle des examens d’origine, une nouvelle visite n’étant organisée que lorsque la situation change suffisamment pour l’exiger.

Identifiez ce médecin local avant de partir, et non après. C’est la lacune la plus fréquente de la prise en charge internationale du cancer, et elle est entièrement évitable.

Le parcours du patient international, du premier message au suivi à domicile

Huit étapes décrivent le cheminement d’un dossier venu de l’étranger au sein du centre d’oncologie de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul. Rien n’est réservé avant la troisième.

La participation de la famille fait partie du parcours, ce n’est pas une faveur. Un accompagnant adulte pouvant rester pendant toute la durée est vivement conseillé pour toute personne recevant une chimiothérapie ou subissant une chirurgie lourde, à la fois parce que les journées de traitement sont longues et parce que les décisions arrivent plus vite qu’un patient sous médicaments ne peut les traiter seul. Qui reçoit les informations cliniques, et qui est présent lorsqu’elles sont données, est décidé par le patient et consigné, ce qui a son importance quand des proches dans différents pays demandent tous des nouvelles.

Après la fin du traitement, surveillance, effets à long terme et retour à la vie normale

La fin du traitement est un moment étrange pour la plupart des patients, car les rendez-vous qui structuraient les derniers mois s’arrêtent, et la réassurance qui les accompagnait s’arrête aussi. La surveillance remplace le traitement, et elle est conçue en fonction du moment et du lieu où ce cancer particulier a tendance à revenir, raison pour laquelle le calendrier du cancer du sein ne ressemble en rien à celui du cancer colorectal ou du lymphome. Demandez ce calendrier par écrit, avec les intervalles, les examens et le moment où les intervalles s’allongent.

Les effets à long terme méritent d’être nommés à l’avance. La fatigue se prolonge couramment plusieurs mois après le traitement. Les engourdissements ou fourmillements des mains et des pieds induits par la chimiothérapie peuvent persister et doivent être évalués. Le lymphœdème survient après une chirurgie ganglionnaire ou une radiothérapie chez une partie des patients et répond bien mieux à une prise en charge précoce. Les hormonothérapies agissent sur la densité osseuse, la santé osseuse est donc surveillée pendant les traitements prolongés. Certains médicaments affectent le cœur, un suivi cardiaque se poursuit donc après le traitement chez les patients qui en ont reçu. La fertilité, la fonction sexuelle et le risque d’un second cancer des années plus tard sont autant de questions légitimes à poser lors d’une consultation de suivi.

Le retour au travail et à une activité normale est progressif et ne constitue pas une épreuve de caractère. La plupart des personnes sous-estiment la durée de récupération après un traitement intensif, et la crainte qu’un symptôme signifie une récidive est quasi universelle la première année. Savoir quels symptômes justifient réellement un appel, et en avoir la liste écrite, fait la différence entre une année gérable et une année anxieuse.

Pour un patient international, l’après-cancer est par définition une prise en charge partagée. La surveillance de routine se fait habituellement dans le pays d’origine, guidée par le compte rendu de sortie et le calendrier, et une nouvelle visite n’est organisée que lorsque quelque chose doit être relu ici.

Les questions que posent le plus souvent les patients et leurs familles

Les réponses ci-dessous sont rédigées pour se suffire à elles-mêmes, afin qu’un proche qui ne lit que cette section dispose tout de même de l’essentiel.

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