Tumorectomie, chirurgie conservatrice du sein

Consultation gratuite

Demandez ce que vous pouvez éviter en toute sécurité autant que ce qui doit être fait

La radiothérapie, la chirurgie de l’aisselle et une reprise pour les marges sont trois décisions distinctes, et chacune a évolué en faveur de la patiente au cours de la dernière décennie. Envoyez le compte rendu de la biopsie avec les résultats des récepteurs et le pourcentage de Ki67, les comptes rendus d’échographie et de mammographie, l’IRM mammaire si vous en avez eu une, toute échographie de l’aisselle ou biopsie ganglionnaire, ainsi que la liste de vos médicaments. Un chirurgien du sein, un radiothérapeute et un oncologue médical examinent le dossier ensemble et vous disent quelles parties du traitement standard votre tumeur nécessite encore. Sans frais, sans engagement, et une coordinatrice vous répond dans votre langue.

Comparaison avec la mastectomie, en chiffres

La tumorectomie consiste à retirer le cancer avec une bordure de tissu normal autour et à laisser le reste du sein en place, et la radiothérapie du sein restant constitue habituellement la seconde moitié du traitement, de sorte que c’est l’association des deux que décrivent les données ci-dessous. L’ancienne question était de savoir si conserver le sein coûtait quelque chose. Ce n’est pas le cas, et une étude nationale néerlandaise portant sur 37 207 femmes a trouvé des courbes de survie allant dans l’autre sens, la conservation du sein avec radiothérapie montrant une meilleure survie globale ajustée à dix ans que la mastectomie, avec un rapport de risque de 0,81 et un intervalle de confiance de 0,78 à 0,85. Ces auteurs sont restés prudents sur le sens de ce résultat, et cette page l’est aussi. Les femmes à qui l’on propose une conservation sont en moyenne en meilleure santé que celles qui finissent par avoir une mastectomie, et les chercheurs ont dit ouvertement qu’un biais lié à la gravité explique probablement une partie de l’écart. Ce que ce résultat exclut, c’est l’idée que conserver le sein serait l’option la plus faible.

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Comment le plan de traitement est construit

Tout ce qui suit sur cette page dépend de cinq informations, et toutes les cinq existent avant que quiconque ne prenne un bistouri.

Une réunion de concertation pluridisciplinaire réunit ces cinq éléments. Demandez sa conclusion par écrit. Ce document est le premier que lira un deuxième avis, où que ce soit dans le monde.

La règle des marges

La marge désigne la bande de tissu normal entre le cancer et le bord de coupe de ce qui a été retiré, et les chirurgiens ont débattu de sa largeur pendant quarante ans avant que deux documents de consensus ne tranchent la question, un pour chaque type de maladie.

• Pour un cancer infiltrant, pas d’encre sur la tumeur. Si l’encre du pathologiste qui marque la surface de la pièce opératoire ne touche pas de cellules cancéreuses, la marge est saine. Le groupe d’experts à l’origine de cette règle s’est appuyé sur une méta-analyse de 33 études et 28 162 patientes, qui a montré qu’une marge envahie doublait à peu près le risque de récidive du cancer dans le même sein, avec un odds ratio de 2,44 par rapport à une marge saine.
• Plus large ne veut pas dire plus sûr. Une fois la marge saine, élargir n’apporte rien de mesurable. Dans cette méta-analyse, en prenant un millimètre comme référence, deux millimètres donnaient un odds ratio de 0,91 et cinq millimètres de 0,77, et la tendance selon les largeurs n’était pas statistiquement significative.
• Pour la maladie pré-invasive, deux millimètres. Le carcinome canalaire in situ suit une règle différente, issue de 20 études et 7 883 patientes. Deux millimètres minimisent le risque de récidive, et des marges plus larges ne le réduisent pas davantage.
• Une marge étroite n’est pas une raison de faire une mastectomie. La recommandation sur la maladie pré-invasive le dit en toutes lettres. Une marge inférieure à deux millimètres est une raison de discuter d’une reprise chirurgicale, mise en balance avec tout le reste de votre dossier.

Pourquoi cela compte pour une patiente plutôt que pour un chirurgien est simple. Avec les anciennes habitudes, beaucoup de femmes étaient renvoyées au bloc opératoire pour une marge qui serait aujourd’hui considérée comme saine, et une partie d’entre elles y a perdu le sein. Demandez quelle règle suit votre service et posez la question avant la première opération, car la réponse détermine ce que déclenchera un compte rendu indiquant une marge limite.

Les reprises chirurgicales

Être rappelée pour une nouvelle intervention est la déception la plus fréquente après une tumorectomie, et il vaut mieux connaître l’ampleur du risque avant de consentir plutôt qu’après. Sur 11 639 Américaines âgées ayant eu une chirurgie conservatrice et une radiothérapie entre 2012 et 2016, le taux global de reprise était de 21,7 pour cent. La recommandation sur les marges l’a fait bouger. Avant la règle, 23,5 pour cent retournaient au bloc opératoire. Après, 19,3 pour cent, soit un risque relatif de 0,84 une fois tout le reste pris en compte.

Un centre anticancéreux ayant adopté tôt la nouvelle règle des marges a vu les reprises passer de 21,4 pour cent à 15,1 pour cent sur 1 205 opérations. Les tumeurs n’avaient pas changé. C’est la définition d’une marge suffisante qui avait changé.

Deux éléments poussent ce chiffre dans l’autre sens pour une patiente donnée. Le cancer lobulaire portait un risque relatif de 1,32 de reprise dans cette cohorte nationale, ce qui découle de sa façon de croître. La maladie pré-invasive accompagnant la tumeur infiltrante est l’autre, et dans l’analyse monocentrique une composante intracanalaire étendue multipliait environ par deux et demi le risque de retourner au bloc. Ni l’un ni l’autre n’est une raison de renoncer à la conservation. Les deux sont des raisons de demander, avant la première opération, ce que ce chirurgien fait pour réduire le risque d’une seconde.

Réussir dès la première opération

Trois éléments réduisent de façon mesurable le risque d’être rappelée, et tous les trois sont des questions que vous pouvez poser en consultation.

Trois semaines, une semaine ou rien

La radiothérapie après une tumorectomie signifiait autrefois des visites quotidiennes à l’hôpital pendant cinq ou six semaines, ce qui est la première raison pour laquelle des patientes choisissaient plutôt la mastectomie. Ce calendrier a été démantelé sur trois fronts à la fois.

Une semaine au lieu de trois

Des investigateurs britanniques ont randomisé 4 096 patientes dans 97 hôpitaux entre quinze séances sur trois semaines et cinq séances en une semaine à deux doses différentes. Avec un suivi médian d’environ six ans, le cancer était réapparu dans le même sein chez 2,1 pour cent après le schéma de trois semaines, et la plus faible des deux doses d’une semaine faisait numériquement mieux, avec un rapport de risque de 0,67 et un intervalle de confiance allant de 0,38 à 1,16. Un détail important se cache dans cet essai. Des deux doses d’une semaine, seule la plus faible égalait le schéma standard pour les effets secondaires tardifs, de sorte que le schéma entré en pratique est un schéma précis et pas n’importe quelle cure de cinq jours. Demandez quelle dose et combien de séances sont proposées, car un service proposant un schéma d’une semaine et un service proposant le schéma d’une semaine réellement validé par l’essai font deux offres différentes, et la différence tient à un chiffre que l’on montre rarement à la patiente.

Une partie du sein au lieu de la totalité

Un autre essai britannique a randomisé 2 018 femmes de plus de cinquante ans entre l’irradiation de tout le sein, une dose réduite à la majeure partie du sein, ou l’irradiation de la seule zone d’où la tumeur avait été retirée. La récidive à cinq ans dans le même sein était de 1,1 pour cent avec l’irradiation de tout le sein, de 0,2 pour cent avec la dose réduite et de 0,5 pour cent avec l’irradiation partielle. Les deux approches allégées ont été confirmées non inférieures, et les effets secondaires comme la modification de l’aspect du sein et l’induration du sein étaient rapportés significativement moins souvent avec elles.

Pas de radiothérapie du tout

Pour un groupe défini, la radiothérapie peut être entièrement omise. C’est l’objet de la section suivante, car les critères sont désormais assez précis pour être écrits.

Peut-on se passer de radiothérapie

Trois études ont construit cette réponse en trente ans, chacune restreignant le groupe tout en augmentant la confiance. Voici ce que couvre chacune d’elles.

L’aisselle

La chirurgie de l’aisselle entraîne plus de problèmes à long terme que l’opération du sein, et elle se réduit depuis vingt ans. Trois essais marquent ce recul.

La chirurgie oncoplastique

La chirurgie oncoplastique conservatrice emprunte des techniques à la réduction et au remodelage mammaires, et les applique dans la même opération que celle qui retire le cancer. Au lieu de retirer la tumeur et de refermer sur la cavité, le chirurgien réarrange le tissu mammaire restant pour combler le vide et, si nécessaire, ajuste l’autre sein pour obtenir la symétrie. Ce que cela vous apporte tient en trois points.

• Une exérèse plus large sans un moins bon résultat. La limite d’une tumorectomie standard est la quantité de tissu que l’on peut retirer avant que le sein ne paraisse abîmé, et le remodelage repousse cette limite, ce qui permet à certaines femmes dont la tumeur imposerait autrement une mastectomie de conserver leur sein.
• Moins de reprises chirurgicales. En regroupant onze études de patientes traitées après une chimiothérapie ou une hormonothérapie administrée avant la chirurgie, la reprise pour marges était de 2,9 pour cent avec la technique oncoplastique contre 6,1 pour cent avec la conservation standard, soit un odds ratio de 0,35. Les taux de marges envahies et la survie ne différaient pas significativement entre les groupes.
• Un meilleur aspect, rapporté par les patientes. Dans ces mêmes études, entre 50 et 66 pour cent des patientes opérées en oncoplastie se disaient très satisfaites du résultat esthétique, contre 37,6 à 55 pour cent après une conservation standard.

Deux réserves honnêtes. Cette analyse groupée portait sur des patientes traitées après un traitement médicamenteux administré avant la chirurgie, ce qui est une population particulière et non toutes les patientes opérées d’une tumorectomie. Et l’opération dure plus longtemps, laisse plus de cicatrices, concerne parfois l’autre sein et exige un chirurgien formé à ces techniques, demandez donc directement si elles sont pratiquées ici, car un service qui ne les propose pas décrira vos options dans les limites de ce qu’il fait.

Quand le plan change

Certaines femmes qui partaient pour conserver leur sein finissent sans lui. Connaître les chemins à l’avance enlève l’essentiel du choc.

1. Des marges qui ne deviennent pas saines. Une deuxième tentative est normale. Une troisième est inhabituelle, et à ce stade la discussion porte sur l’ablation du sein, raison pour laquelle tout ce qui figure dans la section sur la réussite de la première opération mérite d’être exigé.
2. La pièce opératoire montre plus de maladie que les examens d’imagerie. Une maladie pré-invasive étendue dans les canaux en est la cause habituelle, et le cancer lobulaire l’histologie habituelle.
3. L’imagerie réalisée avant la chirurgie a surestimé l’étendue. Parmi 243 patientes dont le cancer avait complètement disparu sous traitement médicamenteux administré avant la chirurgie, 39,5 pour cent ont tout de même eu une mastectomie, et les seuls facteurs prédictifs indépendants étaient le nombre de foyers distincts montrés par l’échographie et l’étendue de la maladie à l’IRM. Ce que les examens disaient au départ continuait de dicter l’opération après la disparition du cancer.
4. Vous changez d’avis. Un chemin légitime et fréquent. Si l’angoisse de la surveillance pèse plus lourd que la perte du sein, ce calcul vous appartient et personne ne doit vous en dissuader.

Demandez avant la première opération ce qui se passe si les marges sont envahies, et demandez quel est le taux de reprise propre au service. Une équipe qui connaît son propre chiffre est une équipe qui se mesure.

Ce que rapportent les patientes ensuite

La plupart des comparaisons entre conservation et mastectomie sont écrites par des médecins qui mesurent la récidive. Un grand centre américain a procédé autrement, en utilisant un questionnaire conçu et validé pour les patientes opérées du sein et en interrogeant les patientes elles-mêmes. Six mille deux cent quinze personnes étaient éligibles, et 2 616 ont été appariées en paires comparables, conservation contre mastectomie avec reconstruction, à des échéances allant jusqu’à trois ans. À six mois, le groupe conservation obtenait de meilleurs scores dans tous les domaines mesurés par le questionnaire. Ces écarts dépassaient un seuil fixé à l’avance par les chercheurs, ils étaient donc cliniquement significatifs et pas de simples curiosités statistiques. À un an, deux ans et trois ans, elles restaient devant pour la satisfaction vis-à-vis de leurs seins, pour le bien-être psychosocial et pour le bien-être sexuel. Les auteurs en ont tiré la conclusion évidente, à savoir qu’une femme éligible à l’une ou l’autre opération devrait en être informée avant de choisir. Il faut rester prudent sur ce que ce résultat ne dit pas. Il ne signifie pas que la reconstruction échoue, et il ne décrit pas les femmes qui n’avaient pas le choix. Il décrit la décision précise que doit prendre une femme qui peut choisir l’une ou l’autre, et dans cette décision les données vont dans un sens que l’on montre rarement aux patientes.

Les complications possibles

L’opération est courte et sûre. L’essentiel de ce qui gêne les patientes ensuite vient de l’aisselle ou de la radiothérapie plutôt que du sein lui-même, et le tableau les sépare pour que vous voyiez quelles décisions entraînent quelles conséquences.

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Récupération et retour en avion

La plupart des patientes rentrent chez elles le jour même ou après une nuit. Les deux premiers jours apportent une gêne plutôt qu’une douleur, et un soutien-gorge de maintien porté jour et nuit fait plus pour le confort que les antalgiques. Si l’aisselle a été opérée, un drain reste parfois en place quelques jours et les exercices d’épaule commencent presque tout de suite, car une épaule protégée pendant quinze jours s’enraidit et met des mois à se relâcher. Un travail de bureau est raisonnable après plusieurs jours. La conduite attend que vous puissiez tourner et freiner sans hésiter, en général une à deux semaines. L’avion est généralement autorisé vers cinq à sept jours une fois la cicatrice sèche, et plus tard si un drain est encore en place ou si un curage axillaire a été réalisé. Le compte rendu d’anatomopathologie des tissus retirés est ce qu’il vaut la peine d’attendre, car il donne la taille finale de la tumeur, l’état des marges, le nombre de ganglions atteints et les résultats des récepteurs, et c’est sur lui que repose chaque décision suivante. Emportez-le avec vous, avec le compte rendu opératoire et la conclusion de la réunion de concertation pluridisciplinaire. La radiothérapie commence habituellement plusieurs semaines après la chirurgie, ou après la chimiothérapie lorsqu’elle fait partie du plan, et elle peut être délivrée près de chez vous ou ici selon ce que vous organisez.

Une fois rentrée, le suivi comporte trois volets. Un contrôle de la cicatrice dans les quinze premiers jours. Une consultation d’oncologie pour commencer ou poursuivre l’hormonothérapie et organiser la radiothérapie si elle est faite près de chez vous, puis une mammographie de surveillance du sein traité, en général environ un an après l’opération. Prenez le rendez-vous d’oncologie avant de prendre l’avion, car l’intervalle entre la chirurgie et le reste du traitement est la partie du parcours qui se dégrade quand deux systèmes de soins sont impliqués.

Questions à poser

Commencez par la règle des marges utilisée par le service, car pas d’encre sur la tumeur pour la maladie infiltrante et deux millimètres pour la maladie pré-invasive constituent le standard actuel, et toute marge plus large signifie davantage de reprises sans bénéfice mesuré. Demandez quel est le taux de reprise propre à ce service et si le rasage de la cavité est fait systématiquement. Demandez combien d’opérations conservatrices ce chirurgien a réalisées l’an dernier, au vu de ce que montrent les données de volume sur les marges envahies, et demandez si le remodelage oncoplastique est disponible ici, puisqu’un chirurgien capable de reconstruire le sein peut se permettre de prélever plus largement.

Posez ensuite la question autour de laquelle cette page entière est construite. Compte tenu de mon âge, de la taille de ma tumeur, de mon grade, de mes récepteurs et de mon Ki67, quel est le schéma de radiothérapie le plus court auquel je suis éligible, et puis-je l’omettre complètement ?

Terminez par l’aisselle. Demandez si votre échographie axillaire était normale et ce que cela permet, si une biopsie du ganglion sentinelle est prévue et ce qui se passe si elle est positive, et si le service réalise un curage pour un ou deux ganglions positifs. La réponse à cette dernière question vous dit à quel point la pratique de l’équipe est à jour, et c’est la question qui a le plus de conséquences sur le fonctionnement de votre bras pour le reste de votre vie.

Lire un devis

Aucun chiffre n’apparaît sur cette page, car le traitement du cancer du sein est une séquence et non une opération unique, et un prix annoncé pour la seule chirurgie répond à une question plus étroite que la vôtre. Six éléments doivent figurer par écrit avant de comparer deux offres. Si le geste sur l’aisselle est compris dans le prix ou ajouté, sachant qu’une biopsie du ganglion sentinelle, un curage et l’absence de chirurgie axillaire sont trois opérations différentes à trois prix différents. Si l’examen anatomopathologique de tout ce qui a été retiré est inclus, puisque c’est le compte rendu dont dépend le reste de votre traitement, et si une seconde opération pour les marges est facturée de nouveau et dans quelle proportion, puisque environ une patiente sur cinq en a historiquement eu besoin. Si la radiothérapie est comprise dans le devis, facturée à côté, ou prévue près de chez vous, et si elle est incluse, combien de séances sont budgétées. Si la réunion de concertation pluridisciplinaire et les consultations d’oncologie sont comptées séparément. Et ce que coûte un séjour prolongé si le compte rendu d’anatomopathologie tarde ou si un drain vous retient ici.

Votre dossier fait varier le total davantage ici que pour la plupart des opérations, et les variables sont identifiables. Le fait qu’un curage axillaire soit réalisé, que le remodelage oncoplastique et un geste sur l’autre sein fassent partie du plan, et qu’une chimiothérapie soit administrée avant la chirurgie sont les trois éléments qui le modifient le plus.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie du cancer du sein comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, la radiothérapie, les traitements médicamenteux, une seconde opération, la prise en charge d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Dix à quatorze jours suffisent pour la chirurgie et le compte rendu d’anatomopathologie chez une patiente arrivant avec le bilan diagnostique complet. L’évaluation et la réunion de concertation pluridisciplinaire occupent les premiers jours, l’opération prend une partie d’une matinée, une nuit suit habituellement, et l’attente porte sur le compte rendu. Envoyez d’abord le résultat de la biopsie, avec le statut des récepteurs, le résultat HER2, le grade et le Ki67 écrits noir sur blanc. Un compte rendu indiquant seulement qu’un cancer a été trouvé ne peut pas être transformé en plan de traitement, pas plus qu’un compte rendu sans le Ki67, qui est le chiffre décidant si la radiothérapie peut être omise. Ajoutez les comptes rendus de mammographie et d’échographie avec les mesures, l’IRM mammaire si vous en avez eu une, l’échographie de l’aisselle et toute biopsie ganglionnaire, ainsi que la liste de vos médicaments. Un dossier complet est discuté à la prochaine réunion de concertation pluridisciplinaire et revient sous forme de plan, tandis qu’un dossier sans les résultats des récepteurs revient sous forme de demande des résultats des récepteurs, ce qui coûte quinze jours que personne ne veut perdre.

Dites dès votre premier message ce que vous pensez de la radiothérapie et où vous la feriez, car cette réponse oriente la recommandation chirurgicale et non l’inverse. Une femme qui ne peut pas revenir pour des semaines de séances quotidiennes a besoin que le schéma et les critères d’omission soient abordés dès la toute première consultation. Une seule coordinatrice suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues pouvant être organisées sur demande. Indiquez dans votre premier message si vous préférez une femme médecin. Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Emportez le compte rendu d’anatomopathologie lui-même et non un résumé. Il doit indiquer la taille finale de la tumeur, le type et le grade, l’état des marges en millimètres, le nombre de ganglions retirés et le nombre de ganglions atteints, ainsi que les résultats complets des récepteurs et de HER2. Ajoutez le compte rendu opératoire. Puis la conclusion de la réunion de concertation pluridisciplinaire avec sa recommandation sur la radiothérapie et le traitement médicamenteux, et la date prévue de la première mammographie de surveillance. Adressez le dossier à un oncologue spécialisé dans le sein près de chez vous et prenez ce rendez-vous avant de prendre l’avion, car l’hormonothérapie dure des années et quelqu’un près de chez vous doit tenir ce fil. Votre coordinatrice reste joignable au même numéro WhatsApp, pour qu’une question sur la cicatrice ou sur une ligne du compte rendu parvienne à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux. Gardez ce numéro après la cicatrisation, car les questions les plus importantes dans cette maladie arrivent des mois plus tard, quand une mammographie est prévue ou qu’un oncologue près de chez vous veut savoir exactement ce qui a été trouvé et exactement ce qui a été recommandé.

FAQ sur la tumorectomie