Chirurgie conservatrice du sein

Consultation gratuite

Si l’on vous a dit que vous ne pouviez pas garder votre sein, demandez pourquoi, et demandez quand cette règle a été écrite

La taille de la tumeur par rapport à celle du sein, la présence de plusieurs cancers, une mutation génétique, un âge jeune et une maladie pré-invasive ont chacun une réponse moderne, et plusieurs de ces réponses ont changé au cours des cinq dernières années. Envoyez le compte rendu de biopsie avec les résultats des récepteurs, le grade et le statut HER2, les comptes rendus de mammographie et d’échographie avec les mesures, l’IRM mammaire si vous en avez passé une, tout résultat de test génétique, ainsi qu’une note indiquant votre taille de soutien-gorge et le volume de vos seins si vous le connaissez. Un chirurgien du sein et un radiothérapeute examinent le dossier ensemble et vous disent si la conservation est réellement exclue ou si elle peut redevenir possible. Sans frais, sans engagement, et une coordinatrice vous répond dans votre langue.

Une liste qui ne cesse de se réduire

La chirurgie conservatrice du sein retire le cancer et laisse le sein en place. Savoir si vous pouvez en bénéficier n’a jamais été un simple oui ou non, et la liste des situations qui l’excluent se raccourcit depuis trente ans, un essai après l’autre. Les cancers multiples dans le même sein sont sortis de cette liste en 2023. Le fait d’être porteuse d’une mutation BRCA en était sorti plus tôt. Un cancer trop volumineux pour le sein peut souvent aujourd’hui être réduit avant toute opération, et un cancer que personne ne peut palper est un problème technique avec quatre solutions concurrentes plutôt qu’une raison de retirer le sein.

Ce qui n’a pas changé, c’est la fréquence à laquelle l’ancienne version de la liste est récitée. On dit à une femme qu’elle a besoin d’une mastectomie, elle le croit parce que la personne qui le dit est un médecin, et personne ne revient sur cette phrase. Parfois cette phrase est juste. Souvent elle reflète l’époque où la personne qui parle a été formée, ou ce que le service en face de vous est en mesure de faire, et ni l’un ni l’autre n’est un fait concernant votre cancer. Le réflexe utile, lorsque vous entendez que vous ne pouvez pas en bénéficier, est donc de demander quel élément précis de votre situation vous disqualifie, puis de confronter cet élément à ce qui suit sur cette page. La réponse tiendra immédiatement ou elle ne tiendra pas, et dans les deux cas vous le saurez en quelques minutes plutôt qu’après l’opération. Cela vaut la peine même si vous finissez par approuver la première recommandation, car une décision que vous avez vérifiée est plus facile à vivre ensuite qu’une décision acceptée alors que vous étiez trop effrayée pour poser la moindre question.

Ce qui l’exclut encore

Cinq situations ferment réellement la porte, et il vaut la peine de les nommer clairement avant que le reste de la page n’en ouvre d’autres.

• Vous ne pouvez pas recevoir de radiothérapie. La conservation et la radiothérapie vont de pair pour la plupart des patientes, donc tout ce qui rend la radiothérapie impossible affaiblit l’ensemble de l’approche, et la cause la plus fréquente est une radiothérapie antérieure sur la même paroi thoracique, pour un lymphome il y a des années ou pour un précédent cancer du sein.
• La maladie est largement disséminée dans le sein. Non pas deux ou trois zones, ce qui relève désormais d’une autre discussion, mais des calcifications suspectes dispersées dans tout le sein sur la mammographie, car rien ne peut être retiré avec une marge autour lorsque l’anomalie n’a pas de limite.
• Un cancer du sein inflammatoire. Un sein rouge, gonflé, chaud, avec une peau d’orange. Il s’agit d’une maladie distincte avec une séquence de traitement distincte, et elle comprend toujours le retrait du sein.
• Des marges qui ne deviennent pas saines. Une deuxième tentative est courante et une troisième est inhabituelle. Si le cancer continue d’atteindre la limite de ce qui est retiré, l’opération vous dit quelque chose sur l’étendue de la maladie.
• Vous préférez ne pas. La raison la plus légitime de la liste et celle dont personne ne devrait vous dissuader. Une femme qui passerait la décennie suivante à redouter chaque mammographie a le droit de mettre cela en balance avec son sein, et le rôle du chirurgien est de s’assurer que la décision est éclairée, non de la renverser.

Tout ce qui ne figure pas sur cette liste mérite la question. La taille seule n’y figure pas. L’âge n’y figure pas. Une mutation génétique n’y figure pas. Pas davantage le fait d’avoir plus d’un cancer, ni d’avoir un cancer que personne ne peut palper, ni d’être un homme, ni d’être enceinte.

Réduire d’abord le cancer

Lorsque la tumeur est simplement trop volumineuse pour le sein, la voie la plus ancienne et la mieux évaluée pour revenir à la conservation consiste à la traiter avant d’opérer. Une chimiothérapie, ou une hormonothérapie dans certains cas, administrée d’abord plutôt qu’ensuite.

Huit refus, passés au crible

Huit raisons expliquent la plupart des refus, et chacune est confrontée ici à ce que dit réellement la littérature. Les sections suivantes reprennent les plus importantes une par une.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Être porteuse d’une mutation BRCA

Un test génétique positif arrive souvent dans la même quinzaine que le diagnostic, et il tombe comme une consigne. Beaucoup de femmes l’entendent comme une raison de retirer immédiatement les deux seins. La recommandation conjointe des sociétés américaines d’oncologie, de radiothérapie et de chirurgie oncologique le formule autrement. Les porteuses peuvent être considérées pour un traitement conservateur du sein, avec un contrôle du cancer dont elles sont réellement atteintes comparable à celui des non-porteuses, et la radiothérapie n’est pas contre-indiquée dans ce groupe. Une revue systématique de 25 études aboutit au même constat, sans différence de récidive dans le sein traité, dans l’autre sein, ni de survie entre exérèse locale large avec radiothérapie et mastectomie, la mutation ne prédisant que le risque dans le sein opposé.

Votre mutation parle de votre autre sein et des années à venir. Elle ne dit rien sur la possibilité de retirer ce cancer en gardant le sein. Séparer ces deux questions est la chose la plus utile qu’une porteuse puisse faire dans la première quinzaine.

L’ampleur réelle du risque dans l’autre sein mérite un examen attentif. Dans une série de 501 femmes ayant eu une conservation, dont 63 porteuses d’une mutation, il n’y avait aucune différence significative de survie globale, de survie sans maladie ni de récidive dans le sein traité entre porteuses et non-porteuses sur environ cinq ans de suivi. Un cancer du sein opposé était une autre histoire, survenant significativement plus souvent chez les porteuses, et la mutation était le seul facteur de risque indépendant, avec un rapport de risque de 7,89. La formulation honnête est donc que retirer les deux seins est une décision concernant l’avenir et le côté sain, prise avec du temps et avec un conseiller en génétique, et qu’elle n’a pas à être greffée sur une décision concernant le cancer que vous avez déjà. Attendre quelques mois pour décider du sein sain ne rend pas le côté traité plus dangereux, et plusieurs femmes qui prennent ce temps finissent par choisir la surveillance et un examen annuel plutôt que la chirurgie.

Être jeune

L’âge est plus complexe que les autres critères, car l’inquiétude qui le sous-tend est réelle. Les femmes jeunes ont bien davantage de difficultés de contrôle local après une conservation, et prétendre le contraire serait malhonnête. Ce qui est faux, c’est la conclusion que l’on en tire habituellement.

À quoi ressemble le gradient d’âge

Un essai européen ayant randomisé 5 569 femmes entre un complément de dose de radiothérapie sur le lit tumoral ou aucun complément en a donné l’image la plus claire. Le contrôle local à cinq ans était de 82 % chez les femmes de trente-cinq ans ou moins, 85 % entre trente-six et quarante ans, 92 % entre quarante et un et cinquante ans, 96 % entre cinquante et un et soixante ans, et 97 % au-delà de soixante ans. L’âge était le seul facteur prédictif indépendant du contrôle local une fois pris en compte la taille tumorale, le grade, les récepteurs, les marges et le volume retiré. Le même essai a montré quoi faire. Chez les femmes de quarante ans ou moins, le complément de dose de radiothérapie a réduit la récidive locale à cinq ans de 20 % à 10 %. Ainsi, le constat selon lequel les femmes jeunes ont de moins bons résultats locaux est aussi celui qui indique la conduite à tenir, à savoir s’assurer qu’un complément de dose figure dans le plan de radiothérapie et poser la question directement si personne n’en a parlé.

Ce que cela ne signifie pas

Rien de tout cela ne signifie qu’une mastectomie vous fait vivre plus longtemps. Une cohorte monocentrique récente de 414 femmes diagnostiquées à quarante ans ou moins, d’âge moyen trente-cinq ans et suivies pendant une médiane d’environ six ans, n’a trouvé aucune différence statistiquement significative de survie globale à cinq ans ni de survie sans récidive entre conservation et mastectomie, et aucune différence après ajustement sur le stade, le sous-type et le statut mutationnel. Soixante-quatre pour cent de ces femmes ont tout de même eu une mastectomie. La plupart des récidives dans cette cohorte étaient à distance plutôt que locales, ce qui est le schéma expliquant tout ce qui précède, puisque le cancer du sein de la femme jeune a plus de risques de revenir quelque part et que retirer le sein ne change pas où.

Plus d’un cancer

Jusqu’à récemment, deux cancers distincts dans le même sein imposaient une mastectomie, et cette règle ne reposait presque sur rien. Un essai américain à bras unique l’a testée directement. Des femmes de quarante ans et plus présentant deux ou trois cancers prouvés par biopsie dans un même sein ont eu chaque site retiré avec des marges saines, puis une radiothérapie de l’ensemble du sein avec un complément de dose sur chaque site retiré. Deux cent quatre femmes ont été traitées selon le protocole et suivies pendant une médiane d’environ cinq ans et demi.

Six récidives. Un taux à cinq ans de 3,1 %, nettement inférieur aux 8 % que l’essai avait fixés à l’avance comme seuil au-delà duquel la conservation aurait été jugée inacceptable. L’âge, le nombre de sites, le statut des récepteurs et le stade n’ont rien changé au risque.

Un résultat de cet essai mérite d’être emporté dans votre propre consultation. Quinze femmes ont été traitées sans IRM mammaire préalable, et leur taux de récidive à cinq ans a été de 22,6 % contre 1,7 % parmi les 189 qui en avaient eu une. Le groupe est petit et la comparaison était exploratoire plutôt que prévue, ce chiffre ne doit donc pas être lu comme précis. Il indique cependant clairement une direction, et c’est la raison pour laquelle l’IRM a sa place dans cette situation précise, même si la section suivante se montre assez sceptique sur l’IRM en général.

Maladie pré-invasive seule

Le carcinome canalaire in situ correspond à des cellules cancéreuses confinées à l’intérieur des canaux, et il ne peut pas se disséminer tant qu’il y reste. La conservation est l’opération de référence dans ce cas. Le débat porte sur ce qui suit l’opération.

Ce que vaut la radiothérapie ici

Un essai américain a randomisé 636 femmes atteintes de ce qu’il définissait comme une maladie à faible risque, c’est-à-dire découverte sur une mammographie, jusqu’à deux centimètres et demi, retirée avec des marges d’au moins trois millimètres, et de grade bas ou intermédiaire. La moitié a reçu une radiothérapie après l’opération et l’autre moitié a été surveillée. Avec un suivi médian d’environ quatorze ans, la récidive dans le même sein à quinze ans était de 7,1 % avec radiothérapie contre 15,1 % sans, tandis que la récidive invasive, celle qui compte le plus, était de 5,4 % contre 9,5 %. Le tamoxifène a également réduit la récidive de façon indépendante.

Comment lire ces chiffres

Les auteurs de cet essai ont été prudents, et leur propre phrase mérite d’être citée dans son esprit. Ces résultats ne constituent pas une indication absolue de radiothérapie, et ils doivent éclairer une décision partagée plutôt que la dicter. La lésion moyenne dans cette étude mesurait six millimètres. Quatre-vingt-cinq pour cent des femmes surveillées n’ont pas eu de récidive à quinze ans. Une femme porteuse d’une maladie pré-invasive petite, de bas grade et largement excisée choisit donc entre deux plans défendables, et non entre un bon et un mauvais, ce qui est une consultation très différente de celle que reçoivent la plupart des patientes.

Trouver ce qui ne se palpe pas

Le dépistage détecte des cancers que personne ne peut palper, ce qui crée un problème purement pratique. Le chirurgien doit retirer quelque chose d’invisible et d’impalpable, avec une marge autour, sans enlever la moitié du sein. Quatre méthodes se font concurrence, et les différences entre elles sont plus faibles que ne le laisse penser le discours commercial.

Le harpon, et ce qui l’a remplacé

Le repérage par harpon place un fin fil métallique dans la lésion sous imagerie le matin de l’intervention, et le chirurgien le suit. Cela fonctionne, cela fonctionne depuis des décennies, et ses inconvénients sont logistiques plutôt qu’oncologiques, puisque le fil doit être posé le jour même et dépasse du sein jusqu’à l’opération. Les marqueurs plus récents évitent cela. Un grain magnétique, un grain radioactif ou un réflecteur radar peuvent être posés des jours ou des semaines à l’avance, et le chirurgien les retrouve avec une sonde. Une revue Cochrane de huit essais randomisés et 1 273 patientes n’a trouvé aucune preuve claire qu’une technique guidée soit supérieure à une autre pour les marges ou les reprises chirurgicales, le seul résultat significatif favorisant le harpon par rapport aux grains radioactifs pour la réussite du repérage.

Ce qu’apportent les données plus récentes

Un essai randomisé de 400 femmes comparant les grains radioactifs aux harpons a trouvé des taux de marges négatives de 80 % et 85 %, une différence non statistiquement significative. Les patientes ont nettement préféré le grain, rapportant moins d’anxiété, moins de douleur et une satisfaction globale supérieure, et le grain coûte plus cher. Les grains magnétiques disposent des meilleures données récentes, une revue de 16 études et 8 794 patientes montrant un taux de reprise chirurgicale significativement plus bas qu’avec le repérage par harpon et un volume de sein retiré plus faible, même si la différence sur le statut des marges elle-même n’atteignait pas la significativité. Le guidage échographique, lorsque la lésion est visible en échographie, s’est montré le meilleur de tous face aux harpons pour les marges positives dans une méta-analyse en réseau de 18 essais. La version pratique de tout cela est brève. Demandez quelle méthode utilise votre service et si le marqueur peut être posé un jour différent, car c’est ce détail logistique que la plupart des patientes remarquent réellement.

Ce que l’IRM apporte et ce qu’elle coûte

Une IRM avant la chirurgie paraît n’avoir que des avantages et les patientes en demandent souvent une, mais les données sont plus partagées que cela, et comprendre pourquoi vous protège d’un examen qui modifierait votre opération en moins bien.

Retirer le sein sain

Beaucoup de femmes qui pourraient conserver le sein atteint préfèrent retirer les deux. La tendance est documentée, le raisonnement est compréhensible, et les données de survie ne sont pas celles que supposent la plupart des patientes.

Questions à poser

Six questions, et la première porte l’essentiel du poids.

1. Quel élément précis de ma situation exclut la conservation du sein ? Un élément nommé, pas une impression générale. Confrontez-le ensuite aux huit lignes du tableau ci-dessus et voyez s’il résiste aux données.
2. Un traitement médicamenteux avant la chirurgie changerait-il la réponse ? Question utile chaque fois que la raison donnée est la taille, et à reposer si la réponse est un non rapide.
3. Un clip a-t-il été posé dans la tumeur ? Indispensable si un traitement est donné avant l’opération, et facile à oublier jusqu’à ce que la tumeur ait disparu et que personne ne retrouve son emplacement.
4. Quel est mon plan de radiothérapie, et comprend-il un complément de dose ? En particulier si vous avez moins de quarante ans, où le complément a divisé par deux la récidive locale, et en particulier si plusieurs sites sont retirés.
5. Si mon cancer n’est pas palpable, comment sera-t-il retrouvé le jour J ? Harpon, grain magnétique, grain radioactif, réflecteur radar ou guidage échographique. Les différences oncologiques sont faibles. Les différences logistiques ne le sont pas.
6. Me propose-t-on une mastectomie à cause de mon cancer ou à cause de ce service ? Direct, et légitime. Certaines conservations dépendent de techniques et d’équipements que tous les hôpitaux n’ont pas, et vous avez le droit de savoir dans quelle situation vous vous trouvez.

Récupération et retour en avion

La récupération après une conservation est brève, et ce qui prend du temps, ce sont les traitements qui s’y rattachent plutôt que l’opération elle-même.

• Jours un et deux. Retour à domicile le jour même ou après une nuit. Une sensibilité plutôt qu’une douleur, un soutien-gorge de maintien jour et nuit, et des ecchymoses qui descendent avant de s’estomper. Les exercices d’épaule commencent immédiatement si l’aisselle a été opérée.
• Semaines un et deux. Travail de bureau après quelques jours, conduite dès que vous pouvez freiner sans hésiter. Un contrôle de la cicatrice avant le voyage, et le compte rendu anatomopathologique qui arrive en une semaine environ.
• Prendre l’avion. Généralement autorisé vers cinq à sept jours une fois la plaie sèche, et plus tard si un curage axillaire a été réalisé ou si un drain est encore en place. Demandez cette autorisation par écrit si votre compagnie aérienne ou votre assureur l’exige.
• Les mois suivants. La radiothérapie commence habituellement plusieurs semaines après la chirurgie, ou après la chimiothérapie lorsqu’elle fait partie du plan. L’hormonothérapie, lorsqu’elle est prescrite, dure des années. La cicatrice continue de s’améliorer pendant un an ou plus, et le sein prend sa forme définitive en trois mois environ.
• Quand contacter l’équipe. Une rougeur qui s’étend à partir de la plaie, une douleur qui augmente après le troisième jour, de la fièvre, un écoulement, ou un sein qui gonfle rapidement et devient tendu. Ce dernier signe doit être vu le jour même.

La surveillance ensuite

Conserver le sein signifie conserver un tissu qu’il faut surveiller, et pour beaucoup de femmes c’est le vrai coût de cette décision, même si la fréquence nécessaire de cette surveillance s’avère être une question que quelqu’un a enfin correctement étudiée. Un essai britannique a randomisé 5 235 femmes dans 114 hôpitaux, toutes âgées de cinquante ans ou plus au diagnostic et sans récidive trois ans après une chirurgie curative, entre une mammographie annuelle et un rythme moins fréquent, qui pour celles ayant eu une conservation signifiait tous les deux ans.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Lisez cela avec le gradient d’âge présenté plus haut sur cette page et la conclusion s’écrit d’elle-même. Une femme de trente-six ans qui conserve son sein n’est pas dans la même situation de surveillance qu’une femme de soixante-six ans, et l’essai ci-dessus n’a pas été conçu pour la décrire. Demandez quel est votre propre calendrier, demandez qui l’organise, et obtenez-le par écrit avant de rentrer chez vous.

Lire un devis

Aucun chiffre ne figure sur cette page, et un montant annoncé avant que le plan ne soit arrêté répond à une question plus étroite que la vôtre. Six éléments doivent figurer par écrit avant de comparer deux offres. Si l’imagerie nécessaire pour trancher l’éligibilité est comprise dans le montant, puisqu’une IRM mammaire fait parfois la différence entre une mastectomie et une conservation et qu’elle est souvent facturée à part. Si le repérage est inclus et par quelle méthode, sachant qu’un grain magnétique ou radioactif est une ligne différente d’un harpon. Si le geste axillaire est compris ou ajouté, sachant qu’une biopsie du ganglion sentinelle, un curage complet et l’absence de chirurgie axillaire sont trois opérations différentes, et si l’examen anatomopathologique de tout ce qui est retiré est inclus, car c’est ce compte rendu qui fonde le reste de votre traitement. Si une seconde opération pour les marges est facturée à nouveau et dans quelle proportion. Et si un traitement médicamenteux avant la chirurgie, s’il est recommandé, est compris dans ce devis ou relève d’un arrangement entièrement distinct, car cette décision modifie la durée de votre séjour de plusieurs mois et non de quelques jours.

Votre propre dossier influence le total davantage ici que dans la plupart des opérations. Le fait qu’un traitement soit donné avant la chirurgie, qu’un curage axillaire soit réalisé, que plus d’un site soit retiré et qu’un remodelage fasse partie du plan sont les quatre variables qui le font le plus varier.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie du cancer du sein comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, la radiothérapie, le traitement médicamenteux, une seconde opération, la prise en charge d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Dix à quatorze jours couvrent l’évaluation, la chirurgie et le compte rendu anatomopathologique pour une personne qui arrive avec le bilan diagnostique terminé. Lorsque le plan comporte un traitement médicamenteux avant la chirurgie, la forme du séjour change entièrement et mérite d’être fixée dès le premier échange, puisque certaines patientes reçoivent ce traitement chez elles et ne voyagent que pour l’opération. Envoyez le compte rendu de biopsie avant tout, avec le statut des récepteurs, le résultat HER2, le grade et le Ki67 écrits en toutes lettres. Un compte rendu indiquant seulement qu’un cancer a été trouvé ne peut pas être transformé en plan. Ajoutez les comptes rendus de mammographie et d’échographie avec les mesures, toute IRM mammaire, l’échographie axillaire et toute biopsie ganglionnaire, le résultat du test génétique si vous en avez passé un, et la liste de vos médicaments. Si un chirurgien précédent a recommandé une mastectomie, envoyez aussi cette recommandation, sous la forme dont vous disposez, car la raison précise avancée est ce avec quoi le deuxième avis doit se confronter.

Dites dans votre premier message quelle importance votre sein a pour vous et ce que vous ressentez face aux années de surveillance qu’implique sa conservation, car ces deux réponses ont leur place dans la consultation et une femme qui souhaite se séparer de son sein doit être entendue aussi clairement que celle qui souhaite le garder. Une seule coordinatrice suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues pouvant être organisées sur demande. Précisez dès votre premier message si vous préférez une femme médecin. Un proche peut passer la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Repartez avec le compte rendu anatomopathologique lui-même et non un résumé, avec la taille tumorale finale, le type et le grade, le statut des marges en millimètres, le nombre de ganglions retirés et envahis, et les résultats complets des récepteurs. Ajoutez le compte rendu opératoire, la conclusion de la réunion pluridisciplinaire avec sa recommandation sur la radiothérapie et le traitement médicamenteux, et la date prévue de la première mammographie de surveillance. Adressez le dossier à un oncologue spécialisé en sénologie proche de chez vous et prenez ce rendez-vous avant de partir, car conserver le sein vous engage dans un calendrier de surveillance que quelqu’un près de chez vous doit assurer. Une fois rentrée, votre coordinatrice reste joignable au même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur la cicatrice ou sur une ligne du compte rendu parvienne à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux. Gardez ce numéro bien après la cicatrisation, car les questions les plus importantes dans cette maladie arrivent des mois plus tard, quand un examen est dû ou qu’un oncologue chez vous veut savoir exactement ce qui a été trouvé et exactement ce qui a été recommandé.

FAQ sur la chirurgie conservatrice du sein