Thyroïdectomie, chirurgie d’ablation de la thyroïde

Consultation gratuite

Demandez si toute la glande doit partir, et si elle doit partir maintenant

Ces deux questions ont de vraies réponses et toutes deux changent ce à quoi ressemblera le reste de votre vie. Envoyez le compte rendu de l’échographie cervicale avec la taille des nodules et leurs scores de risque, le résultat de la cytoponction à l’aiguille fine avec sa catégorie, vos analyses thyroïdiennes dont la TSH et les anticorps, tout scanner ou imagerie du cou, et la liste de vos médicaments. Un chirurgien et un endocrinologue examinent le dossier et vous disent si une opération est indiquée, si la moitié de la glande suffirait, et ce qu’impliquerait une simple surveillance. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Trois raisons de retirer une thyroïde

Chaque opération de la thyroïde relève de l’une de trois situations, et elles n’ont presque rien en commun en dehors de l’incision.

• Un cancer, ou un nodule qui pourrait en être un. C’est la raison la plus fréquente et celle à laquelle cette page consacre le plus de place, car c’est aussi celle où la décision est la moins évidente. La plupart des cancers de la thyroïde évoluent lentement, la plupart guérissent, et une large part de ceux que l’on découvre aujourd’hui n’aurait jamais gêné personne.
• Une glande devenue trop volumineuse. Un gros goitre qui comprime la trachée ou l’œsophage, ou qui plonge derrière le sternum. Le problème est ici mécanique. Quelque chose gêne. Le retirer règle le problème.
• Une glande hyperactive. Une hyperthyroïdie qui ne s’est pas stabilisée sous comprimés ou après iode radioactif, le plus souvent liée à une maladie de Basedow ou à un nodule chaud. La chirurgie est ici l’un de trois traitements concurrents. Le choix dépend de vos yeux, de vos projets de grossesse et de ce que vous avez déjà essayé.

Déterminez laquelle de ces trois situations vous concerne avant d’aller plus loin, car la suite de cette page pèse une décision que seul le premier groupe doit prendre. Une personne dont la trachée est comprimée n’a pas besoin d’être convaincue de l’utilité de l’opération, et pas davantage celle dont l’hyperthyroïdie a résisté à deux cures de comprimés. Le raisonnement qui suit s’adresse à la personne qui tient un compte rendu de biopsie et un choix.

Le problème du surdiagnostic

Les pays où les diagnostics ont le plus fortement augmenté sont ceux qui ont le plus dépisté, nombre d’entre eux proposant une échographie cervicale à des personnes sans aucun symptôme. Plusieurs d’entre eux, dont la Corée du Sud, les États-Unis, le Canada et certaines régions d’Europe occidentale, ont depuis vu les chiffres repartir à la baisse après avoir reconsidéré cette pratique.

Comment un nodule est exploré

Arrivez avec ces cinq étapes faites et vous pourrez avoir une vraie conversation dès le premier jour. Un patient qui arrive avec une imagerie et un diagnostic mais sans catégorie de biopsie ne le pourra pas, et la première chose qui se produira sera le bilan ci-dessus.

Ce que dit la biopsie

Les cytoponctions sont rendues en six catégories. Trois d’entre elles couvrent presque tous les patients qui lisent ces lignes, alors repérez la vôtre sur le compte rendu et ne lisez que ce paragraphe, car ces trois catégories mènent à des conversations totalement différentes.

Bénin

De loin le résultat le plus fréquent, et il signifie qu’aucune opération n’est nécessaire pour des raisons de cancer. Un nodule bénin est tout de même retiré s’il est assez gros pour comprimer quelque chose ou s’il continue de grossir, et sinon il est simplement suivi par une échographie de contrôle à un intervalle que l’on vous fixe. Les patients sont surpris d’être renvoyés chez eux avec une boule encore dans le cou, et les renvoyer chez eux est le bon traitement.

Indéterminé

On a trouvé des cellules qui peuvent appartenir à une lésion sans danger comme à un cancer, et les distinguer exige d’examiner le nodule entier au microscope. C’est ici que vit le surtraitement. La réponse traditionnelle consistait à retirer le lobe pour savoir, et la majorité de ces lésions se révèlent bénignes. Demandez si un test moléculaire sur le même prélèvement pourrait trancher sans chirurgie, et demandez quel est le taux de cancer propre au service dans cette catégorie.

Malin

Cancer confirmé. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’un cancer papillaire de la thyroïde. C’est le diagnostic qui sonne le plus mal et qui se comporte le mieux. La conversation qui suit porte sur la quantité de glande à retirer, et sur la nécessité même d’opérer dès à présent. Les deux sections suivantes sont écrites pour vous.

Deux autres catégories existent également. Un résultat non diagnostique signifie que trop peu de cellules ont été recueillies, et la ponction est alors répétée. Un résultat suspect est voisin du résultat malin et est traité comme tel.

Surveiller un petit cancer

Pour un cancer papillaire d’environ un centimètre ou moins, situé à l’intérieur de la glande, à distance de la trachée et du nerf, sans ganglion atteint, une alternative établie existe. Elle s’appelle la surveillance active et consiste à réaliser des échographies à intervalles réguliers et à n’opérer que si quelque chose change. Un centre américain a suivi 291 patients de ce type, avec des tumeurs allant jusqu’à un centimètre et demi. Une croissance de trois millimètres ou plus est survenue chez 11 d’entre eux, soit 3,8 %, avec une incidence cumulée de 2,5 % à deux ans et de 12,1 % à cinq ans, et aucun patient n’a développé d’extension ganglionnaire ou à distance pendant toute la période de surveillance. Lorsque les tumeurs ont grossi, le temps de doublement médian a été d’un peu plus de deux ans, un rythme qui laisse largement le temps d’agir. Un hôpital japonais pionnier de cette approche rapporte des chiffres à dix ans issus d’un programme bien plus long, dans lequel environ 8,0 % des nodules ont augmenté de trois millimètres ou plus au cours de cette décennie et 3,8 % ont développé une atteinte ganglionnaire nouvelle. Personne dans ce programme n’a développé de métastase à distance ni n’est décédé d’un cancer de la thyroïde, que les patients soient restés sous surveillance ou aient été opérés ensuite. La comparaison la plus claire vient du même hôpital, qui a suivi 2 153 patients porteurs d’un microcarcinome à faible risque, dont 1 179 ont choisi la surveillance et 974 la chirurgie immédiate. Personne dans l’un ou l’autre groupe n’a développé de métastase à distance. Personne n’est mort de la maladie. Ce qui différait, c’était le prix à payer. Un enrouement transitoire est survenu chez 4,1 % du groupe opéré contre 0,6 % des patients surveillés, une hypocalcémie temporaire chez 16,7 % contre 2,8 %, et une hypocalcémie définitive chez 1,6 % contre 0,08 %. Deux patients opérés ont gardé un enrouement définitif. Et 66,1 % du groupe opéré a fini sous comprimé d’hormone thyroïdienne contre 20,7 % des patients surveillés.

La surveillance ne convient pas à tout le monde. Elle n’est pas non plus l’absence de prise en charge. Elle convient à un patient plus âgé avec une toute petite tumeur en position sûre, et à quelqu’un sur qui l’on peut compter pour se présenter à l’échographie à l’intervalle fixé, année après année. Elle convient moins bien à un patient jeune, car ces tumeurs progressent plus volontiers chez les sujets jeunes, et à toute personne qui restera éveillée la nuit en sachant que la tumeur est là. Cette dernière considération est une raison légitime d’opérer et elle devrait être dite à voix haute plutôt que déguisée en indication médicale.

La moitié de la glande ou la totalité

L’étendue de l’exérèse est la décision aux conséquences les plus lourdes, et elle avait autrefois une réponse standard. Pendant des décennies, un diagnostic de cancer papillaire signifiait que toute la thyroïde était retirée. Cela a changé lorsque l’on a regardé ce que la moitié supplémentaire apportait réellement. Une étude portant sur 61 775 patients atteints d’un cancer papillaire a comparé l’ablation de la glande entière à celle d’un seul lobe, avec un suivi médian de près de sept ans. Pour les tumeurs de un à quatre centimètres, la survie était identique, avec un rapport de risque de 0,96 et un intervalle de confiance allant de 0,84 à 1,09, et la répartition par taille ne modifiait en rien cette conclusion, que la tumeur mesure un à deux centimètres ou deux à quatre. Une revue systématique de treize études est parvenue au même constat, avec un ajout important que la plupart des résumés omettent. La survie est équivalente, et quatre des six études ayant examiné les récidives ont trouvé un petit avantage statistiquement significatif en faveur de l’ablation de la glande entière, les auteurs notant que le caractère cliniquement pertinent de cette différence fait débat. Quiconque vous dit que les deux opérations sont identiques n’a lu que la moitié de cette littérature.

Une réserve accompagne ce chiffre de survie. Les patients chez qui la glande entière a été retirée avaient au départ une maladie plus avancée, avec plus de ganglions atteints et plus d’extension en dehors de la thyroïde, de sorte que la comparaison n’est pas à armes égales et que les statistiques corrigent imparfaitement ce biais. Ce que les données soutiennent, c’est que la lobectomie est une option légitime pour un cancer à faible risque de taille adaptée, et ce qu’elles ne soutiennent pas, c’est l’affirmation qu’elle est la bonne réponse pour tout le monde.

Quand la totalité est la réponse

Demandez laquelle de ces cinq situations vous concerne. Notez la réponse. Si aucune ne s’applique et qu’une thyroïdectomie totale vous est tout de même proposée pour un petit cancer papillaire, demandez pourquoi, et attendez une réponse précise sur votre cas plutôt qu’une déclaration générale sur le fait d’être exhaustif.

Le résumé honnête

Tout ce qui précède va dans le même sens, et ce n’est pas celui auquel s’attend un patient à propos de qui le mot cancer a été employé.

La grande majorité des cancers de la thyroïde ne menacent pas la personne qui en est porteuse. L’opération qui les traite est sûre. Les deux décisions qui pèsent vraiment sont celle d’opérer ou non une toute petite tumeur, et celle de retirer la moitié de la glande ou sa totalité, et ces deux décisions vous appartiennent autant qu’au chirurgien.

Rien de tout cela ne plaide contre la chirurgie. C’est un plaidoyer pour une conversation qui nomme les alternatives, car une thyroïdectomie totale vous engage à prendre un comprimé quotidien pour le reste de votre vie et comporte un petit risque définitif pour votre voix et votre calcium, tandis qu’une lobectomie engage environ un quart des patients à ce comprimé et comporte environ la moitié du taux de complications.

Tout hôpital qui propose les trois options, y compris celle de ne rien faire pour l’instant, vous donne l’état réel des connaissances. C’est le niveau d’exigence à appliquer à un service, y compris à celui-ci, et c’est une question qu’il est juste de poser dès le premier courriel plutôt qu’en consultation, où il est bien plus difficile de dire non à un plan que quelqu’un a déjà établi pour vous.

Les complications en chiffres

Deux structures se trouvent contre la face postérieure de la thyroïde, et toutes deux peuvent être lésées lors d’une opération d’ablation. Le nerf du larynx remonte derrière la glande de chaque côté, et les quatre glandes parathyroïdes qui contrôlent le calcium ont la taille de grains de riz collés à sa face postérieure, assez près pour être contusionnées, privées de leur vascularisation ou retirées avec la glande sans que personne ne l’ait voulu. Tous les chiffres ci-dessous concernent ces deux structures et rien d’autre.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Balayez ou faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Lisez tout cela en regard d’une comparaison issue de l’étude de surveillance citée plus haut, dans laquelle les patients porteurs de tout petits cancers opérés d’emblée ont présenté une hypocalcémie définitive dans 1,6 % des cas contre 0,08 % chez les patients surveillés. C’est une différence d’un facteur vingt dans un groupe où le cancer n’allait jamais faire de mal à la plupart d’entre eux.

Qui doit opérer

La chirurgie thyroïdienne est l’un des exemples les plus nets en médecine d’une intervention où l’identité de l’opérateur change ce qui vous arrive. Les chiffres sont frappants.

• La plupart des opérations de la thyroïde sont réalisées par des personnes qui en font rarement. Sur 16 954 thyroïdectomies totales, le chirurgien médian en réalisait sept par an et 51 % des chirurgiens en réalisaient une. Quatre-vingt-un pour cent des patients étaient opérés par quelqu’un en réalisant vingt-cinq ou moins par an.
• Les complications diminuent régulièrement avec l’expérience. Le risque continuait de baisser à mesure que le volume annuel augmentait, jusqu’à vingt-six cas par an, et en dessous de ce seuil les patients avaient une fois et demie plus de risque de complication et restaient plus longtemps à l’hôpital.
• Cette pente est raide en bas de l’échelle. Par rapport à un chirurgien à fort volume, le risque de complication augmentait de 87 % pour un chirurgien réalisant un cas par an, de 68 % pour deux à cinq, de 42 % pour six à dix, de 22 % pour onze à quinze, de 10 % pour seize à vingt et de 3 % pour vingt et un à vingt-cinq.
• D’autres pays placent la barre plus haut. Une analyse de registre du Royaume-Uni a constaté une baisse des taux d’hypocalcémie définitive et de paralysie nerveuse chez les chirurgiens réalisant plus de cinquante interventions par an, et ses auteurs ont proposé cinquante comme minimum tout en reconnaissant des lacunes dans leurs données. Aucun seuil unique ne fait l’objet d’un accord international.
• Deux questions tranchent la chose. Combien d’opérations de la thyroïde avez-vous personnellement réalisées l’an dernier, et quels sont vos propres taux d’enrouement définitif et d’hypocalcémie définitive. Un chirurgien qui fait régulièrement ce travail répond aux deux sans hésiter, et celui qui ne peut répondre à aucune des deux vous a également appris quelque chose.

C’est le paragraphe le plus utile de cette page pour toute personne qui choisit où se faire traiter, et il vaut autant pour un hôpital de votre propre pays que pour un hôpital à l’étranger.

La vie ensuite

Ce qui change définitivement dépend entièrement de la quantité de glande retirée, et c’est le point à partir duquel les deux opérations cessent de se ressembler de quelque manière qui compte pour la personne qui les subit.

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Un point sur le comprimé hormonal mérite d’être dit clairement, car les patients s’en inquiètent plus qu’il n’est nécessaire. La lévothyroxine, c’est un comprimé, une fois par jour, à jeun, ajusté par prise de sang jusqu’à ce que le chiffre soit bon puis largement oublié, et ce n’est pas une contrainte que la plupart des gens remarquent après les premiers mois. Ce qu’elle est, c’est permanente. Les choses permanentes méritent d’être choisies plutôt que découvertes, et un patient qui l’avait compris avant l’opération est ensuite une tout autre personne que celui qui l’a appris dans sa lettre de sortie.

Questions à poser

1. Dans quelle catégorie ma biopsie a-t-elle été classée. Bénin, indéterminé et malin mènent à trois conversations différentes, et savoir dans laquelle vous êtes est le point de départ de tout.
2. Une surveillance serait-elle raisonnable dans mon cas, et sinon pourquoi. Posez la question même si la réponse est non. Un médecin qui a envisagé la surveillance et l’a écartée pour une raison énoncée réfléchit à votre cas en particulier.
3. Pourquoi toute la glande plutôt que la moitié. Attendez-vous à l’une des raisons précises énumérées plus haut et non à une préférence générale pour l’exhaustivité.
4. Donnez-moi mes résultats de TSH et d’anticorps. Ils prédisent si une lobectomie vous laisserait tout de même avec un comprimé quotidien, ce qui modifie le calcul entre les deux opérations.
5. Combien en avez-vous fait l’an dernier, et quels sont vos propres taux de complications. Les données sur le volume du chirurgien font de cette question la plus lourde de conséquences de la liste.
6. Mes ganglions ont-ils été évalués par échographie. Découvrir des ganglions atteints après l’opération oblige à retourner dans un cou cicatriciel pour une seconde intervention.
7. Mes cordes vocales seront-elles contrôlées avant et après. Sans état de référence enregistré au préalable, personne ne peut dire ensuite si votre voix a réellement changé ou si elle a toujours été ainsi.
8. Un traitement par iode radioactif est-il prévu, et cette décision change-t-elle l’opération. Oui, elle la change, et elle doit être réglée au préalable.

Récupération et retour en avion

La plupart des gens passent une ou deux nuits à l’hôpital. L’opération dure une à deux heures, par une incision horizontale dans un pli cutané bas du cou. Un drain est utilisé dans certains cas et pas dans d’autres, et le calcium est mesuré avant votre sortie si les deux côtés ont été opérés.

Les premiers jours apportent une raideur du cou, une gêne à la déglutition et une voix qui se fatigue vite même quand le nerf est intact, autant de choses qui s’atténuent en une à deux semaines. Savoir lesquelles sont ordinaires compte. La liste de celles qui ne le sont pas est courte. Un cou qui gonfle, une difficulté à respirer, des fourmillements autour de la bouche ou au bout des doigts, et des crampes dans les mains doivent tous être signalés immédiatement et non remis au lendemain.

La cicatrice est ce dont les patients parlent le plus. C’est aussi ce qui s’améliore le plus avec le temps, ce qu’il est utile de savoir quand elle paraît encore inquiétante dans le miroir à trois semaines. Elle s’estompe sur un an, du rouge au pâle, et devient discrète une fois installée dans le pli. La protéger du soleil les premiers mois fait une différence visible sur le résultat final, et c’est l’une des rares parties du résultat que vous contrôlez vous-même. La masser une fois cicatrisée aide le tissu à s’assouplir. L’activité ordinaire reprend en une à deux semaines et le port de charges lourdes après quelques semaines. L’avion est en général autorisé vers cinq à sept jours, une fois la plaie sèche, le calcium stable sans traitement intraveineux et tout comprimé hormonal commencé. Quelqu’un vous examine et fixe cette date plutôt que de l’estimer, et un patient opéré des deux côtés doit avoir un résultat de calcium en main avant d’embarquer.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. Le coût dépend de la quantité de glande retirée, de la réalisation ou non d’un curage ganglionnaire dans le même temps et du fait que le bilan diagnostique reste ou non à faire, et un chiffre annoncé avant que tout cela soit réglé est un chiffre pour un patient moyen. Six points à fixer par écrit. Si l’échographie, la cytoponction et les analyses de sang sont comprises dans le montant, car beaucoup de patients arrivent avec une imagerie sans catégorie de biopsie et ne peuvent pas être opérés tant que celle-ci n’existe pas. Si le devis suppose la moitié de la glande ou la totalité, et ce qui change si le chirurgien recommande l’autre option. Si le curage ganglionnaire est inclus, sachant qu’il allonge le temps opératoire et comporte ses propres risques. Si la neurostimulation peropératoire est utilisée et facturée. Combien de nuits sont prévues et ce que coûte une nuit supplémentaire, ce qui compte ici car un problème de calcium est la raison habituelle d’un séjour prolongé. Et si le compte rendu anatomopathologique du tissu retiré est inclus, puisque ce compte rendu détermine tout ce qui suivra.

Votre dossier personnel fait moins varier le total que dans la plupart des opérations. Un très gros goitre, une glande plongeant derrière le sternum, une chirurgie cervicale antérieure et une hyperthyroïdie nécessitant une préparation sont les quatre éléments qui transforment le plus souvent un cas de routine en cas plus long.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie thyroïdienne comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, le traitement par iode radioactif, la prise en charge d’une complication, les nuits supplémentaires et les séjours à l’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Lisez ce qui vous est envoyé en le confrontant aux deux listes.

Venir à Istanbul

Sept à dix jours suffisent pour un cas simple, et un patient qui arrive avec le bilan diagnostique déjà fait peut parfois gagner deux jours au début du séjour. L’évaluation occupe les premiers jours, l’opération prend une partie d’une matinée, une ou deux nuits suivent, et le reste est une courte convalescence jusqu’à ce que la plaie et les résultats sanguins permettent de voyager. Envoyez le compte rendu de biopsie avant toute chose, avec sa catégorie écrite en toutes lettres. Une imagerie sans catégorie de biopsie ne peut pas être transformée en plan de soins, pas plus qu’un compte rendu indiquant seulement qu’un nodule a été trouvé. Ajoutez le compte rendu d’échographie avec les mesures des nodules et leurs scores de risque, vos résultats de TSH et d’anticorps, tout scanner du cou, et le compte rendu opératoire de toute chirurgie thyroïdienne ou cervicale antérieure.

Indiquez dans votre premier message comment vous utilisez votre voix dans votre travail. Un enseignant, un chanteur, un avocat et un téléconseiller ont tous plus à perdre d’une lésion nerveuse que les statistiques ne le laissent penser, et cela relève de la planification et non du formulaire de consentement. Dites aussi si vous envisageriez de surveiller un petit cancer plutôt que de l’opérer, car cette réponse oriente la consultation. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande. Demandez dès votre premier message si vous préférez un médecin femme. Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Repartez avec le compte rendu anatomopathologique lui-même et non avec un résumé. Il doit préciser ce qui a été retiré, le type et la taille de la tumeur, si elle atteignait la limite du prélèvement, combien de ganglions ont été prélevés et combien contenaient du cancer, ainsi que la catégorie de risque attribuée. Ajoutez les résultats de calcium et d’hormones à la sortie, la dose de lévothyroxine avec son taux sanguin cible, la date de la première prise de sang à la maison et la mention d’une éventuelle recommandation d’iode radioactif. Adressez le tout à un endocrinologue et prenez ce rendez-vous avant de prendre l’avion, car la dose doit presque toujours être ajustée dans les mois qui suivent votre retour et quelqu’un doit assurer ce suivi. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur la plaie ou un résultat parvienne à quelqu’un qui dispose de votre dossier. Contactez-nous en cas de fourmillements dans les mains ou autour de la bouche, de crampes, d’une plaie qui rougit ou qui coule, de fièvre, d’une voix qui s’aggrave au lieu de s’améliorer, et en cas de cou qui gonfle, ce qui relève des urgences et non d’un message.

FAQ sur la thyroïdectomie