Chirurgie générale

Résection hépatique - Chirurgie du foie

Le foie est le seul organe capable de repousser, et tout le bilan repose sur une question, celle de savoir s’il en restera assez pour vous faire traverser les semaines qui précèdent cette repousse. Comment le foie restant est mesuré, comment il peut être agrandi au préalable, et quelles sont les alternatives.

À propos de ce département

Le foie est le seul organe plein capable de repousser. Chez 33 donneurs vivants suivis par des imageries répétées, le foie restant avait retrouvé environ les trois quarts de son volume initial à trois mois et environ 88 % à quatre ans. C’est cette capacité qui rend cette opération possible, et la question centrale de toute résection hépatique est de savoir s’il restera assez de foie fonctionnel pour vous faire traverser les semaines qui précèdent la repousse.

Consultation gratuite

Demandez s’il resterait assez de foie et quel est le plan dans le cas contraire

Envoyez les imageries en coupes de l’abdomen avec leurs comptes rendus écrits, idéalement les images elles-mêmes plutôt qu’un résumé, ainsi que tout résultat de biopsie, vos analyses hépatiques comprenant la bilirubine, l’albumine, la coagulation et la numération plaquettaire, tout résultat d’hépatite B ou C, une note sur votre consommation d’alcool, la liste de vos médicaments incluant les chimiothérapies déjà reçues avec les noms des molécules et les dates, et les détails de toute chirurgie abdominale antérieure. Un chirurgien hépatique examine les volumes et vous dit si la résection est possible maintenant, si le foie restant doit d’abord être agrandi, et quelles sont les alternatives. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent le jour ouvrable même.

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Les raisons

La chirurgie du foie couvre un éventail de situations plus large que la plupart des opérations oncologiques, et la raison pour laquelle la vôtre est proposée change presque tout dans la façon dont la décision doit être prise. Repérez votre ligne avant de poursuivre la lecture.

Tableau large. Faites-le glisser latéralement sur un écran étroit, car il défile au lieu de se réduire.

Pourquoi un morceau de foie est retiré et ce qui détermine le plan dans chaque cas
Raison	Ce qui limite l’opération	Quelles autres options existent
Cancer colorectal avec métastases hépatiques	La quantité de foie sain qui resterait, plutôt que le nombre de métastases.	Détruire les petites métastases par la chaleur au lieu de les retirer, commencer par la chimiothérapie, faire grossir le foie restant, ou deux opérations espacées de plusieurs mois.
Cancer primitif du foie	L’état du foie autour de la tumeur. C’est la cirrhose, et non la taille de la tumeur, qui décide le plus souvent.	L’ablation pour les petites tumeurs, la transplantation lorsque le foie lui-même est défaillant, et les traitements administrés par voie artérielle.
Cancer des voies biliaires intrahépatiques	La possibilité d’obtenir une marge saine, ce qui impose souvent de retirer tout un côté.	Faire grossir le foie restant au préalable est fréquent ici, car la résection nécessaire est étendue.
Une tumeur bénigne	Savoir si elle doit être traitée, ce qui est la vraie question, et la réponse est souvent non.	La surveillance, l’arrêt de la pilule contraceptive lorsque cela s’applique, ou l’obstruction de sa vascularisation par cathéter.
Un kyste parasitaire	La position et le stade du kyste. Beaucoup ne nécessitent jamais d’opération et sont traités par médicaments et drainage.	La ponction et le drainage à travers la peau, le drainage par cathéter, ou le traitement médicamenteux seul sous surveillance.
Donner une partie de son foie à quelqu’un	La sécurité du donneur lui-même, évaluée selon une exigence qu’aucune autre opération du foie ne connaît.	Attendre un organe issu d’un donneur décédé, décision qui appartient à l’équipe du receveur.

Restera-t-il assez de foie

C’est là tout l’enjeu du bilan, et il se fait en cinq étapes avant que quiconque parle de dates.

Le foie restant est mesuré, pas estimé. Un logiciel délimite le foie sur l’imagerie et calcule la fraction qui subsisterait après la résection prévue. Ce chiffre, rapporté à votre corpulence, est la donnée la plus importante du dossier et vous êtes en droit de la connaître.

La qualité du foie restant est jugée séparément. Un foie sain tolère un reste bien plus petit qu’un foie abîmé par la cirrhose, par la stéatose ou par des mois de chimiothérapie, et une étude portant sur 775 résections a trouvé un foie sous-jacent anormal chez 43 % des patients, avec une cirrhose chez 12 %, ce qui en fait la situation habituelle plutôt que l’exception.

La fonction est cotée et la pression dans la veine porte est vérifiée. En présence d’une cirrhose, une étude portant sur 241 patients a montré qu’après un appariement soigneux, l’élévation de la pression dans la veine porte n’était plus un facteur prédictif indépendant d’insuffisance hépatique. Ce qui la prédisait était le score de fonction hépatique et l’étendue de la résection, deux éléments plus utiles à aborder.

Si le foie restant est trop petit, le plan change au lieu de s’arrêter. Bloquer la vascularisation du côté à retirer fait grossir l’autre côté, et lorsque cela ne suffit pas, il existe une approche en deux temps. Les deux sont décrites plus bas et toutes deux transforment une situation jugée inopérable en situation opérable chez une proportion importante de personnes.

C’est une équipe qui décide, pas un seul chirurgien. Un chirurgien hépatique, un radiologue, un oncologue et un pathologiste ensemble. Demandez la conclusion écrite de cette réunion, car c’est la première chose que réclamera tout second avis où que ce soit, et la demander vous indique aussi si la réunion a bien eu lieu.

L’opération elle-même

Deux à six heures, selon la quantité retirée et selon que l’abdomen est ouvert ou non.

Le foie est examiné avec une sonde d’échographie posée directement dessus. Cela met en évidence des lésions qu’aucune imagerie préopératoire n’avait montrées et cela modifie le plan dans une minorité non négligeable d’opérations. C’est la raison pour laquelle un chirurgien ne s’engage pas sur une résection précise avant le jour même.

Le foie est libéré de ses attaches. Les ligaments qui le maintiennent contre le diaphragme sont sectionnés afin que l’organe puisse être basculé et abordé par l’arrière. C’est cette partie qui fait mal ensuite, car le diaphragme est irrité et la douleur se ressent souvent dans l’épaule.

L’apport sanguin du segment à retirer est contrôlé. Les branches de l’artère et de la veine porte sont repérées et sectionnées, ce qui marque aussi la limite du territoire retiré en changeant sa couleur. Certains chirurgiens clampent en plus l’ensemble de l’apport sanguin par intermittence pour réduire le saignement pendant l’étape suivante.

Le tissu hépatique est divisé. Il n’est pas coupé au bistouri mais écrasé, scellé et séparé afin que les vaisseaux et les canaux biliaires qui le traversent soient traités un par un. C’est l’étape la plus lente de l’opération et celle où la perte de sang se joue.

La tranche de section est contrôlée à la recherche de bile et de saignement. Une fuite de bile par un petit canal est la chose la plus fréquente à trouver et la plus fréquemment manquée. Un drain est souvent laissé contre la tranche de section pour cette raison précise.

Tout ce qui est retiré part chez un pathologiste. Le compte rendu donne le diagnostic, la marge et, lorsque la résection a été faite pour un cancer, la proportion de tumeur déjà détruite par la chimiothérapie. Il faut une à deux semaines et vous devez repartir avec une copie.

Faire grossir le foie d’abord

Si la partie qui resterait est trop petite, elle peut être agrandie avant l’opération, ce qui est l’aspect de la chirurgie du foie qui surprend le plus souvent les patients et la raison pour laquelle un premier avis d’inopérabilité mérite un second avis.

Un radiologue bloque la vascularisation du côté qui sera retiré. Un cathéter est introduit dans la veine porte à travers la peau et la branche qui alimente le côté malade est obstruée. Le sang est dérivé vers le côté sain, qui grossit alors.
Cela fonctionne chez presque tout le monde, et tout le monde n’est pas ensuite opéré. En regroupant 18 études portant sur 607 patients, la procédure a été techniquement réussie dans 99,3 % des cas et le foie restant a grossi de 49,4 % en moyenne, pourtant seuls 75,9 % des patients ont ensuite eu une résection. Des complications majeures sont survenues dans 3,13 % des cas.
La vitesse de croissance prédit la suite. Chez 107 patients, ceux dont le foie restant grossissait de moins de 2 % par semaine ont présenté une insuffisance hépatique dans 21,6 % des cas et un décès lié au foie dans les quatre-vingt-dix jours dans 8,1 % des cas, contre zéro pour les deux chez ceux qui grossissaient plus vite. La vitesse de croissance comptait davantage que le volume final.
Lorsque cela ne suffit pas, une opération en deux temps est possible. Le foie est séparé et la vascularisation divisée lors d’une première opération, le côté sain grossit rapidement en une à deux semaines, et le côté malade est retiré lors d’une seconde opération. Un essai scandinave a randomisé 97 patients dont le foie restant représentait moins de 30 %, et 92 % de ce groupe ont mené à bien les deux opérations contre 57 % de ceux à qui l’approche conventionnelle en deux temps avait été proposée.
Et cela n’est pas sans prix. Dans cet essai, des complications graves sont survenues chez 43 % des patients dans les deux groupes et le décès dans les quatre-vingt-dix jours a été de 8,3 % contre 6,1 %, tandis qu’un suivi plus long des mêmes patients estimait la survie médiane à 46 mois contre 26. Il s’agit d’une entreprise lourde, proposée à des personnes dont la seule alternative est l’absence totale d’opération.

Cœlioscopie ou voie ouverte

Pour retirer des métastases

Des chercheurs norvégiens ont randomisé 280 patients opérés d’une résection hépatique pour métastases de cancer colorectal et ont trouvé des complications dans les trente jours chez 19 % après cœlioscopie contre 31 % après voie ouverte, soit une différence de douze points de pourcentage avec un intervalle de confiance de 1,67 à 21,8. La durée d’hospitalisation était de 53 heures contre 96. La perte de sang, la durée opératoire et les marges de résection ne différaient pas, et il n’y a eu aucun décès dans le groupe cœlioscopie contre un dans le groupe voie ouverte. Un essai espagnol a randomisé 204 patients pour la même indication et a trouvé des complications globales de 11,5 % contre 23,7 %, une hospitalisation de 4 jours contre 6, et une survie à cinq ans de 49,3 % contre 47,4 % sans différence significative. Deux réponses randomisées indépendantes qui vont dans le même sens constituent une base plus solide que pour la plupart des questions chirurgicales, et cela tranche le choix de la voie d’abord pour cette indication. Ce qu’aucun des deux essais ne montre, c’est un avantage en survie, équivalente dans la comparaison espagnole à cinq ans, de sorte que l’argument en faveur de la cœlioscopie repose ici entièrement sur les quinze jours qui suivent, et c’est à soi seul une très bonne raison.

Pour retirer tout un côté

Retirer la moitié du foie par cœlioscopie est une entreprise bien plus lourde et elle a été évaluée séparément. Un essai européen mené dans 16 hôpitaux a randomisé 352 patients et en a analysé 332, trouvant un délai médian de récupération fonctionnelle de 4 jours contre 5, soit une différence de 17,5 % avec un intervalle de confiance de 8,4 à 25,6. Les complications majeures étaient de 14,5 % contre 16,9 %, soit un odds ratio de 0,84. Des marges saines ont été obtenues dans 77,9 % des cas contre 84,1 %, soit un odds ratio de 0,60 qui joue en défaveur de la cœlioscopie et mérite d’être pesé. Les patients ont ensuite commencé la chimiothérapie après un délai médian de 46,5 jours contre 62,8. Une analyse distincte de la qualité de vie chez les mêmes patients a trouvé un meilleur fonctionnement physique et social et moins de douleur et de perte d’appétit dans le groupe cœlioscopie, avec la plus grande différence au dixième jour et un effet encore présent à douze mois. Ses auteurs ont pris soin de préciser que tout cela provient de centres expérimentés, ce qui est une condition et non un détail.

Quelle quantité retirer

La question de la marge

On a longtemps enseigné aux chirurgiens qu’un centimètre de foie sain autour d’une métastase était nécessaire, et cette règle a conduit à de nombreuses résections plus larges que nécessaire. Le regroupement de 34 études portant sur 11 147 résections hépatiques l’a mise à l’épreuve. Avoir plus d’un millimètre de marge saine plutôt que moins améliorait la survie à tous les moments mesurés, ce qui établit que la marge compte. Avoir plus d’un centimètre plutôt que moins améliorait aussi la survie, avec des risques relatifs de 0,86 à trois ans, 0,91 à cinq ans et 0,94 à dix ans, et ces chiffres se rapprochent de un à mesure que le suivi s’allonge. La lecture honnête est qu’une marge inférieure à un millimètre est réellement moins bonne, qu’une marge plus large paraît encore meilleure, et qu’aucun de ces deux constats ne justifie de retirer une grande quantité de foie sain pour obtenir un centimètre alors qu’une résection plus limitée vous laisserait davantage de réserve. Demandez laquelle de ces deux considérations guide le plan dans votre cas.

Retirer des segments ou retirer les lésions

La question liée est de savoir s’il faut retirer des segments anatomiques entiers ou retirer chaque métastase avec un liseré de foie autour et garder le reste. En regroupant 18 études portant sur 7 081 patients, dont 56,1 % avaient eu l’approche d’épargne parenchymateuse, la survie globale donnait un rapport de risque de 1,01 avec un intervalle de confiance de 0,94 à 1,08 et la survie sans récidive donnait 1,00 avec un intervalle de 0,94 à 1,07. Ces résultats sont aussi proches de l’identité que des résultats groupés peuvent l’être. L’opération plus étendue coûtait davantage, avec un risque relatif de 2,27 pour le besoin d’une transfusion et de 1,39 pour une complication postopératoire, avec aussi des durées opératoires plus longues et davantage de saignement. Épargner du foie laisse également quelque chose à retirer si la maladie revient, et c’est l’argument qui compte le plus tout en étant le plus difficile à chiffrer. Demandez quelle approche est prévue et, si des segments entiers sont retirés pour une petite métastase, demandez ce que l’on perdrait à en retirer moins, car c’est précisément la question à laquelle les chiffres groupés répondent et leur réponse est que l’on ne perd rien de mesurable.

Ce qui peut mal se passer

La résection hépatique comporte un taux de complications plus élevé que la plupart des opérations abdominales pour cancer, et les deux problèmes qui lui sont propres ont leur propre section plus bas.

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Complications après une résection hépatique, quand elles apparaissent et ce qui est fait
Problème	Fréquence et moment	Ce qui est fait
Insuffisance hépatique postopératoire	7,4 % dans une série de 214 résections, se déclarant vers le cinquième jour.	Soins de soutien et temps. C’est la complication qui tue après cette opération et elle a sa propre section plus bas.
Fuite de bile par la tranche de section	10,2 % sur 411 hépatectomies, et 31 % selon la définition la plus stricte, dont la plupart n’ont posé aucun problème.	Un drain, souvent posé pendant l’opération. Certains nécessitent une endoprothèse posée par endoscopie et quelques-uns une réintervention.
Saignement pendant l’opération	Pendant la division du tissu hépatique, et la raison pour laquelle cette opération se fait là où du sang est immédiatement disponible.	La technique, une pression veineuse centrale basse et le clampage intermittent. La transfusion a ses propres conséquences, abordées plus bas.
Collection de liquide infecté	Les quinze premiers jours, souvent là où une fuite biliaire est restée non drainée.	Un drain posé sous guidage par imagerie et des antibiotiques. La réintervention est peu fréquente.
Problèmes respiratoires et épanchement autour du poumon	La première semaine, et plus fréquents après une résection du côté droit à cause du diaphragme.	Exercices respiratoires, se redresser et marcher. Parfois un drain thoracique.
Décès dans les quatre-vingt-dix jours	6,5 % dans une série de 214, et rapporté à 6 % sur 807 résections dans une autre.	Le chiffre qui justifie le plus de s’informer sur le volume d’activité de l’hôpital, car il varie davantage selon le lieu de l’opération que selon quoi que ce soit d’autre.

L’insuffisance hépatique postopératoire

Toutes les autres complications de cette page se surmontent. Celle-ci définit le risque de la chirurgie du foie, et comprendre comment elle est reconnue vous indique ce que l’équipe surveille pendant que vous vous sentez plutôt bien.

Elle se mesure au cinquième jour sur deux analyses de sang

Une étude française portant sur 775 résections a identifié un seuil au cinquième jour après l’opération, associant une mesure de coagulation inférieure à la moitié de la normale à une bilirubine supérieure à un niveau défini, et les patients remplissant les deux critères avaient une mortalité supérieure à 50 %. Les critères étaient atteints trois à huit jours avant tout signe clinique indiquant un problème, et le délai médian entre l’opération et le décès était de 15 jours.

Un groupe international s’est ensuite accordé sur une définition commune

Vingt-cinq chirurgiens hépatiques du monde entier l’ont définie comme une augmentation du temps de coagulation associée à une augmentation de la bilirubine au cinquième jour ou après, graduée de A, où rien ne change dans votre prise en charge, à B, où le traitement est ajusté, puis à C, où un soutien invasif est nécessaire. C’est grâce à cette définition que les chiffres de différents hôpitaux peuvent désormais être comparés.

À quelle fréquence elle survient

Dans une cohorte allemande de 214 premières résections hépatiques, elle est survenue dans 7,4 % des cas et a été fatale chez 7 de ces 16 patients, avec une mortalité globale à quatre-vingt-dix jours de 6,5 %. Dans une étude de validation portant sur 807 résections, atteindre le seuil du cinquième jour correspondait à un odds ratio de 16,45 pour le décès, avec un intervalle de confiance de 3,50 à 77,25.

Ce qu’il faut en retenir

Non pas de la peur, mais une raison de rester là où l’opération a été faite jusqu’au cinquième ou sixième jour au moins, et une raison de prendre au sérieux les analyses de sang quotidiennes même en vous sentant bien. Cela explique aussi pourquoi le bilan avant l’opération est si minutieux, puisque presque tout y vise à prévenir cette seule complication.

Fuite biliaire

Les fuites sont la complication la plus fréquente de la chirurgie du foie, le plus souvent gérable, et elles illustrent bien comment une définition modifie un chiffre.

Le même groupe l’a aussi définie

Une fuite est retenue lorsque la concentration de bile dans le drain atteint trois fois celle du sang au troisième jour ou après, ou lorsqu’une collection doit être drainée. Elle est graduée A quand rien ne change, B quand un traitement actif est nécessaire sans rouvrir, et C quand une réintervention est requise.

La définition stricte retient beaucoup de cas sans importance

Sur 214 résections, 31 % répondaient à la définition et seuls 7 % avaient une fuite cliniquement pertinente, 50 des 65 fuites détectées n’ayant posé aucun problème. Ces auteurs ont dit clairement que la définition surestime le problème. Lisez tout chiffre publié de fuite biliaire en gardant cela à l’esprit.

Certaines opérations fuient bien plus que d’autres

Sur 411 hépatectomies, le taux global était de 10,2 %, et retirer un coin de foie plutôt qu’un segment anatomique entier s’accompagnait d’un taux de 25,6 % contre 4,1 %, car couper le foie selon une ligne non anatomique croise davantage de petits canaux, ce qui constitue un vrai compromis face à l’approche d’épargne parenchymateuse.

Ce que cela signifie en pratique

Un séjour de 16 jours contre 9 dans cette série. Un drain qui continue de produire un liquide vert est décevant plutôt que dangereux, la plupart se tarissent seuls en quelques jours à quelques semaines, et rentrer chez soi avec un drain est fréquent et gérable. Demandez quel est le plan pour le retirer avant d’organiser votre voyage.

Retirer ou détruire par la chaleur

Les petites tumeurs peuvent être détruites par la chaleur délivrée au travers d’une aiguille plutôt que retirées au bistouri, et la comparaison a maintenant été correctement évaluée dans les deux maladies où elle compte le plus.

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Les situations où détruire une tumeur rivalise avec son retrait
Situation	Ce que montrent les essais randomisés	Comment le lire
Petites métastases d’un cancer colorectal	Chez 300 patients ayant jusqu’à dix métastases de trois centimètres ou moins chacune, la survie donnait un rapport de risque de 1,05 avec un intervalle de confiance de 0,69 à 1,58. Les événements indésirables étaient de 19 % contre 46 %.	L’essai a été arrêté tôt lors d’une analyse intermédiaire prévue. Les courbes de survie n’avaient pas atteint leur médiane, il n’existe donc pas encore de chiffre de survie médiane.
Complications graves dans cette comparaison	7 % après ablation contre 20 % après résection, sans décès lié au traitement après ablation et trois après chirurgie.	La différence de sécurité est le résultat le plus net de l’essai et la raison pour laquelle il change la pratique pour les petites métastases.
Un cancer primitif du foie unique et de petite taille	Chez 180 patients porteurs d’une tumeur unique de cinq centimètres ou moins, la survie à quatre ans était de 67,9 % après ablation contre 64,0 % après résection, sans différence statistique.	Dix-neuf des quatre-vingt-dix patients assignés à l’ablation se sont retirés, ce qui affaiblit la comparaison. Les complications étaient plus fréquentes et plus sévères après chirurgie.
Lorsque le foie lui-même est défaillant	La transplantation remplace à la fois la tumeur et le foie malade, et elle est évaluée par une équipe de transplantation selon des critères que la résection n’utilise pas.	Cette page n’a trouvé aucune comparaison randomisée fiable avec la résection. Toute personne atteinte de cirrhose et d’une tumeur du foie devrait être vue au moins une fois par une équipe de transplantation.
Lorsqu’une tumeur siège contre un gros vaisseau	La chaleur est emportée par le sang qui circule, ce qui laisse de la tumeur en place au bord le plus proche du vaisseau.	La position, et pas seulement la taille, décide si l’ablation est envisageable. Demandez précisément où se situent vos lésions et pas seulement quelle est leur taille.

Métastases du cancer colorectal

La plupart des résections hépatiques en Europe sont faites pour des métastases d’un cancer colorectal, et un essai au suivi très long définit la place de la chimiothérapie autour de l’opération.

La chimiothérapie avant et après la chirurgie a retardé la récidive

Un essai européen a randomisé 364 patients ayant jusqu’à quatre métastases entre six cycles de chimiothérapie avant la chirurgie et six après, ou la chirurgie seule. Parmi ceux qui ont effectivement eu la résection hépatique, la survie sans progression à trois ans était de 42,4 % contre 33,2 %, soit un rapport de risque de 0,73 avec un intervalle de confiance de 0,55 à 0,97. Sur l’ensemble des patients randomisés, la différence n’atteignait pas le seuil conventionnel.

Elle n’a pas fait vivre plus longtemps

Les mêmes patients ont été suivis pendant une durée médiane de huit ans et demi. Les décès étaient au nombre de 107 contre 114, soit un rapport de risque de 0,88 avec un intervalle de confiance de 0,68 à 1,14, et la survie médiane était de 61,3 mois contre 54,3. La survie à cinq ans était de 51,2 % contre 47,8 %. Ses auteurs ont indiqué clairement qu’il n’y avait aucune différence de survie globale.

Et elle a rendu l’opération plus difficile

Des complications postopératoires réversibles sont survenues chez 25 % du groupe chimiothérapie contre 16 % de ceux opérés d’emblée. La chimiothérapie abîme aussi le foie sur plusieurs mois, ce qui réduit la réserve disponible pour une résection étendue. Ces deux faits ont leur place dans la discussion sur le nombre de cycles à donner avant d’opérer.

Ce que cela donne en consultation

La chimiothérapie autour de la chirurgie du foie pour un cancer colorectal gagne du temps avant la récidive et n’a pas démontré qu’elle gagnait des années de vie. Cela en fait un choix raisonnable plutôt qu’une obligation, et un plan prévoyant de nombreux cycles avant d’opérer mérite une raison précise, car chaque mois de traitement supplémentaire est un mois de plus d’atteinte du foie.

Récupération et repousse

Deux choses se produisent en même temps après cette opération. Vous récupérez d’une chirurgie abdominale selon le calendrier habituel, et votre foie repousse selon un calendrier bien plus lent.

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Les deux calendriers après une résection hépatique
Quand	Vous	Votre foie
La première semaine	Lever dès le premier jour, alimentation reprise en un à deux jours, analyses de sang quotidiennes, drains surveillés. Une douleur dans l’épaule due au diaphragme est normale.	Environ la moitié de son volume initial après une résection droite étendue, et il travaille beaucoup. C’est la période vulnérable.
La sortie	Cinq à huit jours après une cœlioscopie et davantage après une voie ouverte. Un programme de récupération améliorée a raccourci le séjour de 3,17 jours dans 7 essais randomisés.	Déjà en croissance mesurable. Les analyses anormales des premiers jours se normalisent en général à ce stade.
Un mois	Une fatigue sans rapport avec ce que vous avez fait. Le travail de bureau redevient possible pour beaucoup de personnes vers ce moment.	Environ 64 % de son volume initial chez les donneurs vivants ayant donné un lobe droit, et 76 % chez ceux ayant donné un lobe gauche.
Trois mois	La plupart des personnes ont repris une activité ordinaire. La chimiothérapie postopératoire, lorsqu’elle est prévue, a en général commencé.	Environ 74 % du volume initial. L’essentiel de la repousse a lieu durant ces trois premiers mois, puis elle ralentit nettement.
Un an	Récupéré, sous imagerie de surveillance, et occupé par la maladie plutôt que par l’opération.	Environ 81 % du volume initial, encore en lente augmentation.
Quatre ans	Aucune restriction attribuable au foie chez une personne en bonne santé.	Environ 88 %, et dans cette étude chez les donneurs jamais tout à fait revenu au point de départ. La fonction revient bien avant le volume.

Le vol de retour

Deux à trois semaines après une résection simple, et davantage après une résection étendue ou si quelque chose s’est compliqué. Ce délai est fixé par deux éléments précis plutôt que par une prudence générale. L’insuffisance hépatique se déclare vers le cinquième jour et se reconnaît sur des analyses de sang faites avant que vous ne vous sentiez mal, de sorte que partir avant le sixième ou septième jour supprime entièrement ce filet de sécurité. Et une fuite biliaire implique souvent de rentrer avec un drain, ce qui est gérable et demande un plan précisant qui le retire et quand.

Trois points doivent figurer dans la discussion avant de réserver. Savoir si votre coagulation s’est complètement normalisée, puisqu’un foie encore en régénération produit les facteurs de coagulation plus lentement, ce qui influe à la fois sur le risque de saignement et sur le risque de caillot lors d’un long vol. Savoir si les injections d’anticoagulant se poursuivent et pour combien de temps, et savoir si votre propre oncologue a déjà un rendez-vous prévu, car la chimiothérapie postopératoire a une fenêtre et c’est la partie des soins transfrontaliers qui échappe le plus souvent.

Où se faire opérer

La résection hépatique fait partie des opérations où le choix de l’hôpital pèse davantage sur les résultats que n’importe quelle décision technique en cours d’intervention.

Une base de données nationale a chiffré le seuil

En analysant 225 752 patients opérés d’un cancer digestif en France, des chercheurs ont identifié un seuil de volume au-delà duquel la mortalité baissait significativement, et pour la résection hépatique ce seuil était de 76 cas par an. Les seuils étaient très différents selon les opérations, et c’est pourquoi le volume chirurgical total d’un hôpital vous apprend beaucoup moins que son volume pour l’opération que vous allez subir.

Les essais disent la même chose plus discrètement

Les deux grandes comparaisons randomisées entre cœlioscopie et voie ouverte en chirurgie du foie précisent que leurs résultats s’appliquent à des centres expérimentés. C’est une condition attachée à chaque chiffre qui en est tiré, et c’est la raison pour laquelle une technique décrite comme éprouvée peut malgré tout échouer dans un service qui réalise quelques cas par an.

Quoi demander et comment entendre la réponse

Combien de résections hépatiques le service réalise par an, combien sont majeures, combien le chirurgien lui-même en réalise, et si un radiologue interventionnel est disponible sur place pour poser un drain en dehors des heures ouvrables, et cette dernière question compte plus qu’il n’y paraît, puisque la plupart des fuites biliaires et des collections se traitent avec une aiguille plutôt qu’avec un bistouri.

Et à quoi ressemble une bonne réponse

Des chiffres précis donnés sans hésitation, une réunion pluridisciplinaire identifiée, une disponibilité immédiate des produits sanguins, et une réanimation habituée à l’insuffisance hépatique. Un service qui réunit ces quatre éléments le dira vite, et un service qui change de sujet a déjà répondu à la question.

Le sang au bloc opératoire

Le foie reçoit environ un quart du débit cardiaque et le couper est l’étape la plus hémorragique de la chirurgie abdominale, de sorte que toute la technique s’organise autour de ce fait, et si les chirurgiens y attachent tant d’importance, ce n’est pas seulement pour le bloc opératoire.

En regroupant 25 études portant sur 10 621 patients opérés d’une résection hépatique pour métastases de cancer colorectal, recevoir une transfusion sanguine s’accompagnait d’un odds ratio de 1,98 pour toute complication, de 4,13 pour le décès, et d’un séjour hospitalier plus long de 4,43 jours. La survie globale portait un risque relatif de 1,24 et la survie sans maladie de 1,38, les deux en défaveur du groupe transfusé.

Chacune de ces études était observationnelle, de sorte que l’association entre transfusion et moins bons résultats oncologiques ne peut pas être séparée du fait que les opérations plus difficiles saignent davantage et donnent de moins bons résultats. Cela reste la raison pour laquelle un chirurgien passera une heure de plus à diviser le foie avec soin plutôt que de travailler vite. Ce que l’on fait à ce sujet est moins établi qu’on ne le croit. Une revue Cochrane de dix essais randomisés portant sur 657 patients n’a trouvé aucune différence significative de mortalité ou d’insuffisance hépatique entre les différentes façons de clamper l’apport sanguin, et a jugé chaque essai inclus à haut risque de biais. Maintenir une pression basse dans les veines pendant la division, grâce à une anesthésie attentive, est l’autre moitié de la réponse, et un essai récent associant cela à un clampage intermittent chez des patients cirrhotiques a rapporté des opérations plus courtes et des marqueurs inflammatoires plus bas ensuite. Rien de tout cela n’est une raison de refuser une transfusion dont vous avez réellement besoin, et c’est une très bonne raison de demander si le service utilise systématiquement une anesthésie à pression veineuse basse et un clampage intermittent, car ce sont les deux mesures qui réduisent le nombre de personnes qui en ont besoin.

Les masses qui ne sont pas cancéreuses

Adénomes et hémangiomes

Un très grand nombre de masses hépatiques sont découvertes par hasard sur une imagerie faite pour autre chose et la plupart ne nécessitent rien du tout, à commencer par les hémangiomes, qui sont des enchevêtrements de vaisseaux sanguins et que l’on laisse en place dans l’immense majorité des cas quelle que soit leur taille. Les adénomes sont différents, car une minorité saignent et une minorité se transforment en cancer, et un seuil de taille est utilisé par convention pour décider d’un retrait. Ce seuil vient d’une convention clinique plutôt que d’un risque mesuré, et cette page n’a pas pu vérifier de taux publié de saignement ou de transformation selon la taille, ce qu’il est utile de savoir si quelqu’un vous en cite un. Il existe aussi une option entre la surveillance et l’opération. Une revue systématique portant sur 851 patients a trouvé que l’obstruction de la vascularisation de la tumeur par cathéter avait été utilisée chez 151 d’entre eux et avait évité la chirurgie dans 45 % des cas, taux montant à 84 % lorsqu’elle était réalisée de façon programmée plutôt que pour un saignement, avec des complications majeures dans 5,3 % des cas et aucun décès. Si vous êtes une femme sous pilule contraceptive avec un adénome, l’arrêter et refaire une imagerie est souvent la première étape plutôt qu’une opération.

Kystes parasitaires

L’échinococcose, ou maladie hydatique, est fréquente en Turquie ainsi que dans le bassin méditerranéen et en Asie centrale, et c’est la seule affection du foie pour laquelle la chirurgie est souvent la mauvaise première réponse. Beaucoup de kystes sont traités par médicaments seuls, ou par ponction et drainage à travers la peau, et c’est le stade du kyste à l’échographie qui décide. Lorsqu’une opération est choisie, une revue Cochrane de trois essais randomisés portant sur 180 adultes et enfants a trouvé que la voie cœlioscopique donnait moins de complications mineures, avec un risque relatif de 0,13 et un séjour hospitalier plus court de 1,90 jour, sans décès dans les trente jours dans aucun des groupes et avec des récidives trop rares pour être comparées utilement. Ses auteurs ont jugé le niveau de certitude de presque tous les résultats très faible et ont indiqué qu’aucune conclusion ferme ne pouvait être tirée de trois petits essais. Le point pratique demeure, à savoir que se voir proposer une opération pour un kyste hydatique sans discussion du drainage et du traitement médicamenteux est une raison de demander un second avis.

En cas de récidive

Une récidive dans le foie après une résection est fréquente et elle ne met pas fin aux options chirurgicales, fait qui se perd souvent dans la déception de l’imagerie.

Une seconde résection hépatique est une vraie opération avec de vrais résultats. En regroupant 34 études portant sur 3 039 patients ayant eu une nouvelle résection pour récidive de métastases d’un cancer colorectal, la survie à cinq ans était de 42 %, avec une mortalité rapportée nulle dans la plupart des séries et une morbidité d’environ 23 %.
Certains éléments annoncent un moins bon résultat et aucun ne l’exclut. Dans cette analyse, plus d’une métastase correspondait à un rapport de risque de 1,64, une métastase de cinq centimètres ou plus à 1,85, une marge envahie à 2,25, et une maladie réapparaissant dans les douze mois suivant la première opération à 1,34.
C’est l’argument le plus fort en faveur de l’épargne du foie la première fois. Un patient qui a conservé la majeure partie de son foie lors de la première opération a des options lors de la seconde, tandis que celui qui a eu une hémihépatectomie réglée pour une seule petite métastase n’en a souvent aucune, et cette différence se décide des années plus tôt par quelqu’un qui ne pouvait pas savoir que cela compterait.
Pour le cancer primitif du foie, la chaleur rivalise de nouveau avec le bistouri. Une analyse groupée de douze études portant sur 1 746 patients a trouvé que la nouvelle résection donnait une meilleure survie à trois et cinq ans que l’ablation, avec moins de complications après ablation. Ce résumé ne rapportait aucune taille d’effet, il faut donc y voir une tendance plutôt qu’une quantité.
Et dans l’hépatite B, un comprimé réduit la récidive. Sur 2 198 patients d’une cohorte couvrant tout le territoire de Hong Kong, le traitement antiviral correspondait à un rapport de risque de 0,63 pour la récidive, et de 0,58 dans le sous-groupe opéré d’une résection. La mortalité globale ne différait pas significativement. Toute personne atteinte d’hépatite B opérée du foie devrait être sous traitement.

Questions à poser

Six de ces questions avant l’opération et le reste avant de quitter l’hôpital. Toutes appellent des réponses courtes.

Quel pourcentage de mon foie restera-t-il, et le reste est-il sain ? Ce chiffre existe dans votre dossier sous forme de valeur calculée. Demandez-le, et demandez séparément si une cirrhose, une stéatose ou une atteinte liée à la chimiothérapie est présente dans le foie sous-jacent.
Si le foie restant est trop petit, que feriez-vous ? La réponse doit mentionner l’obstruction de la veine porte ou une opération en deux temps. Un premier avis d’inopérabilité qui n’a envisagé ni l’une ni l’autre mérite un second avis.
Retirez-vous des segments ou épargnez-vous du foie, et pourquoi ? Les données groupées montrent une survie égale et moins de complications avec l’approche d’épargne, et garder du foie laisse des options si la maladie revient.
Certaines de ces lésions pourraient-elles être détruites par la chaleur plutôt que retirées ? Pour des métastases de trois centimètres ou moins, un essai randomisé a trouvé une survie équivalente avec des événements indésirables de 19 % contre 46 %. La position compte autant que la taille.
Combien de résections hépatiques ce service réalise-t-il par an ? Une analyse nationale a identifié 76 par an comme le seuil au-delà duquel la mortalité baissait significativement. Demandez aussi le chiffre personnel du chirurgien.
Quel est le plan de chimiothérapie, et combien de cycles avant l’opération ? La chimiothérapie a retardé la récidive dans l’essai randomisé sans allonger la vie, et elle abîme le foie, donc le nombre de cycles doit reposer sur une raison.
Avant de partir, demandez quatre documents. Le compte rendu opératoire précisant exactement ce qui a été retiré, le compte rendu anatomopathologique, le compte rendu de sortie, et un plan de suivi écrit indiquant qui organise les imageries de surveillance et à quel intervalle.

Donner une partie de son foie

Le don du vivant est la seule opération majeure pratiquée sur une personne qui n’a rien, elle est tenue à une exigence qu’aucune autre chirurgie du foie ne connaît, et c’est aussi elle qui a produit les données de volume figurant en haut de cette page, car les donneurs sont les seules personnes dont le foie sain est examiné de façon répétée pendant des années ensuite.

Sur 246 dons du vivant réalisés dans sept centres italiens et suivis pendant une durée médiane de 112 mois, il n’y a eu aucun décès de donneur. Des complications de toute nature sont survenues dans 33,3 % des cas et des complications graves dans 12,6 %, avec 2,0 % nécessitant une nouvelle opération et 10,6 % réhospitalisés. Des opérations plus longues, une pression artérielle plus basse pendant la chirurgie, des anomalies vasculaires et une perte de sang plus importante étaient les facteurs associés aux problèmes.

Un sur huit est le chiffre qui compte ici, et une complication grave chez une personne par ailleurs en bonne santé est un risque réel qui mérite d’être énoncé clairement à toute personne envisageant de donner. Ces auteurs ont écrit que le domaine devait continuer à viser une mortalité nulle chez les donneurs et ont appelé à la transparence des publications, ce qui est inhabituellement direct dans un article chirurgical. Si vous envisagez de donner, demandez au centre ses propres chiffres de complications chez les donneurs plutôt que des moyennes publiées, demandez qui vous représente indépendamment de l’équipe du receveur, et prenez le temps qu’il vous faut. Personne ne doit être pressé dans cette décision. Demandez aussi ce qui se passe si vous changez d’avis, et attendez-vous à ce qu’on vous dise que vous pouvez vous retirer à tout moment jusqu’à l’anesthésie sans avoir à vous expliquer, car un centre incapable de le dire clairement ne mène pas le processus correctement.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. La résection hépatique est l’opération pour laquelle un chiffre annoncé a le moins de chances d’être celui que vous paierez, car le plan lui-même peut changer deux fois avant que vous n’arriviez au bloc opératoire.

Sept points doivent figurer par écrit. Quelle résection, nommée comme segmentectomie, résection atypique ou hémihépatectomie, puisque ce sont des opérations différentes avec des durées de séjour différentes, et si une procédure préparatoire destinée à faire grossir le foie est incluse ou facturée à part, sachant qu’elle a lieu plusieurs semaines avant et relève d’une autre spécialité. Combien de nuits sont prévues et ce que coûte une nuit supplémentaire, puisqu’une fuite biliaire a fait passer le séjour de 9 à 16 jours dans une série. Si une ablation réalisée dans le même temps opératoire est comprise, car associer les deux est fréquent. Si l’analyse anatomopathologique est comprise dans le montant. Si le traitement d’une complication est couvert, y compris un drain posé par un radiologue et un retour au bloc opératoire, et si la chimiothérapie avant ou après est comprise dans le devis, facturée en plus, ou attendue dans votre pays. Un devis qui répond aux sept points vient en général d’un service qui a réfléchi à tout le parcours, et un devis qui n’en traite aucun vous a discrètement transféré la totalité du risque financier d’une complication.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et une consultation de contrôle avant le départ, et excluent en général les vols, l’assurance, la chimiothérapie, les complications, les nuits supplémentaires, l’embolisation portale et le suivi au-delà des premières semaines. Lisez ce qui vous parvient au regard de ces deux listes plutôt qu’au regard du montant affiché.

Venir à Istanbul

Combien de temps et quoi envoyer

Dix-huit à vingt-quatre jours couvrent le bilan, l’opération et un départ en sécurité pour une personne arrivant avec un bilan d’extension complet, et nettement plus longtemps lorsque le foie doit d’abord être agrandi, puisque cela ajoute une procédure et quatre à six semaines d’attente. Envoyez les images en coupes elles-mêmes plutôt que seulement les comptes rendus, car les volumes hépatiques doivent être calculés à partir des images et un compte rendu écrit ne peut pas les remplacer. Envoyez également tout résultat de biopsie, les analyses hépatiques comprenant la bilirubine, l’albumine, la coagulation et les plaquettes, les résultats d’hépatite B et C, les marqueurs tumoraux s’ils ont été faits, la liste complète des chimiothérapies déjà reçues avec les noms des molécules et les dates, votre consommation d’alcool indiquée honnêtement, la liste de vos médicaments, et les détails de toute chirurgie abdominale antérieure. L’historique de chimiothérapie est l’élément le plus souvent oublié et celui qui modifie le plus l’évaluation, car des mois de traitement abîment le foie et réduisent ce qui peut être retiré en sécurité. Dites dans votre premier message si l’on vous a déjà dit ailleurs que la tumeur était inopérable, et dans ce cas envoyez aussi cet avis, car savoir ce qui a déjà été envisagé fait gagner beaucoup de temps.

Ce qui est organisé et ce qui suit

Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande. Signalez dans votre premier message si vous préférez une femme médecin. Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant, les repas couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation indiquant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage. Le suivi après le retour doit être convenu avant que vous ne quittiez le service, et il comprend un contrôle de la cicatrice et des analyses de sang vers deux semaines, un rendez-vous d’oncologie dans les six semaines lorsqu’une chimiothérapie est prévue, et des imageries de surveillance à l’intervalle indiqué par votre chirurgien avec une personne désignée pour les organiser. Repartez avec le compte rendu opératoire, le compte rendu anatomopathologique, le compte rendu de sortie et ce plan écrit, et remettez les quatre ensemble à votre propre médecin. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur un drain ou sur une ligne d’un compte rendu parvient à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux.

FAQ sur la résection hépatique

Quelle quantité de foie peut-on retirer en sécurité ?

Cela dépend de la qualité de ce qui reste plutôt que d’une fraction fixe. Un foie sain tolère un reste bien plus petit qu’un foie abîmé par la cirrhose, la stéatose ou la chimiothérapie. Demandez le volume calculé du foie restant dans votre propre dossier, puisqu’il existe sous forme de chiffre.

Le foie repousse-t-il vraiment ?

Oui, et pas tout à fait complètement. Chez 33 donneurs vivants examinés de façon répétée, le foie a atteint environ 64 % de son volume initial à un mois, 74 % à trois mois, 81 % à un an et 88 % à quatre ans après un don de lobe droit. La fonction revient beaucoup plus vite que le volume.

On m’a dit que ma tumeur était inopérable. Est-ce définitif ?

Pas nécessairement. Bloquer la vascularisation du côté malade fait grossir le côté sain, et sur 607 patients cela a réussi techniquement dans 99,3 % des cas et a permis une résection dans 75,9 % des cas. Une opération en deux temps a fait passer le taux de résection de 57 à 92 % dans un essai randomisé. Demandez si l’une ou l’autre a été envisagée.

La chirurgie du foie par cœlioscopie vaut-elle la voie ouverte ?

Pour retirer des métastases d’un cancer colorectal, oui, d’après deux essais randomisés. Les complications étaient de 19 % contre 31 % dans l’un et de 11,5 contre 23,7 % dans l’autre, avec une survie égale. Pour retirer tout un côté, la récupération était plus rapide d’un jour, bien que des marges saines aient été obtenues moins souvent, 77,9 contre 84,1 %.

Mes tumeurs peuvent-elles être détruites par la chaleur au lieu d’être retirées ?

Pour des métastases de cancer colorectal de trois centimètres ou moins, un essai portant sur 300 patients a trouvé une survie avec un rapport de risque de 1,05 et des événements indésirables de 19 % contre 46 %. La position compte autant que la taille, car la chaleur est emportée près des gros vaisseaux sanguins.

Quelle est la complication la plus dangereuse ?

L’insuffisance hépatique postopératoire, survenue dans 7,4 % des cas d’une série de 214 résections. Elle se reconnaît sur des analyses de sang vers le cinquième jour, trois à huit jours avant que l’on paraisse malade, ce qui explique que le séjour soit plus long que la cicatrice ne le laisse penser.

Dois-je avoir une chimiothérapie avant l’opération ?

C’est un choix raisonnable plutôt qu’une obligation. Chez 364 patients randomisés, la survie sans progression à trois ans parmi les patients réséqués était de 42,4 contre 33,2 %, et après huit ans et demi il n’y avait aucune différence de survie globale. Les complications étaient de 25 contre 16 %.

Le lieu de l’opération a-t-il de l’importance ?

Plus que pour la plupart des opérations. Une analyse française portant sur 225 752 patients a identifié 76 résections hépatiques par an comme le seuil de volume au-delà duquel la mortalité baissait significativement, et chaque grand essai randomisé précise que ses résultats s’appliquent à des centres expérimentés.

Puis-je avoir une deuxième opération du foie en cas de récidive ?

Souvent oui. Sur 34 études portant sur 3 039 patients ayant eu une nouvelle résection pour récidive de métastases d’un cancer colorectal, la survie à cinq ans était de 42 %. Conserver le plus de foie possible lors de la première opération est ce qui préserve cette option.

Combien de temps dois-je rester en Turquie ?

Dix-huit à vingt-quatre jours, et davantage si le foie doit d’abord être agrandi. L’insuffisance hépatique se déclare vers le cinquième jour, une fuite biliaire peut imposer de rentrer avec un drain, et le compte rendu anatomopathologique demande une à deux semaines.

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Note de l'éditeur

Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Mohammed N.I. SKAIK, Chirurgie cardiovasculaire.

Vérifié médicalement par

Dr Mohammed N.I. SKAIK

Chirurgie cardiovasculaire

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