Chirurgie générale

Résection d’une tumeur du pancréas

Deux essais randomisés dans ce domaine ont été arrêtés prématurément parce que des patients décédaient. Quelle opération, ce qu’est la fuite pancréatique et comment votre risque est calculé, et pourquoi l’hôpital que vous choisissez influence votre survie davantage que la technique.

À propos de ce département

Un essai randomisé comparant la chirurgie pancréatique avec et sans drain a été arrêté prématurément par son comité de surveillance, car les décès dans le groupe sans drain étaient passés de 3 pour cent à 12 pour cent. Un deuxième essai, comparant l’opération de Whipple par cœlioscopie et par voie ouverte, a été arrêté pour la même raison. La résection pancréatique est l’opération où la différence entre une bonne équipe et une équipe moyenne apparaît le plus vite, et l’essentiel de cette page porte sur les éléments précis qui composent cette différence.

Consultation gratuite

Demandez si la tumeur est résécable et si un traitement médicamenteux doit venir en premier

Envoyez les images en coupe elles-mêmes plutôt que seulement les comptes rendus, car la résécabilité dépend de la façon dont la tumeur se situe par rapport aux artères et aux veines situées derrière le pancréas, ce qui ne peut être jugé que sur les images. Envoyez aussi tout résultat de biopsie ou d’échoendoscopie, vos analyses hépatiques et pancréatiques, le marqueur tumoral s’il a été dosé, votre poids actuel et celui d’il y a six mois, si vous êtes diabétique et depuis combien de temps, la liste de vos médicaments et les détails de toute chirurgie abdominale antérieure. Un chirurgien pancréatique et un oncologue médical examinent le dossier ensemble et vous indiquent quelle opération est envisagée, si une chimiothérapie doit venir en premier et quelle est la séquence réaliste. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, généralement le jour ouvrable même.

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Deux questions d’abord

La tumeur peut-elle être retirée complètement

Le pancréas s’étend par-dessus les grandes artères et veines qui alimentent l’intestin, et la possibilité de retirer une tumeur avec une marge saine dépend de l’étendue de son envahissement autour de ces vaisseaux. C’est un jugement porté à partir des images et non d’un compte rendu, raison pour laquelle un chirurgien pancréatique demandera les images elles-mêmes. Lorsqu’une tumeur touche la veine tout en épargnant les artères, cette veine peut être retirée et reconstruite en même temps que le pancréas. Une analyse groupée de 32 études portant sur 2 216 patients ayant eu une résection veineuse contre 5 380 sans résection veineuse a retrouvé une mortalité à quatre-vingt-dix jours similaire et une survie globale similaire, avec un peu plus de marges incomplètes dans le groupe veineux, soit 36,7 pour cent contre 28,6 pour cent. Un détail de cette analyse mérite d’être apporté en consultation, à savoir que seulement 64,6 pour cent des veines réséquées contenaient effectivement de la tumeur à l’examen microscopique, donc un tiers de ces opérations ont retiré et reconstruit une veine qui s’est révélée non envahie.

Le traitement doit-il commencer par des médicaments

Cette question reçoit des réponses différentes selon les pays et c’est celle sur laquelle il vaut le plus la peine d’insister. Un essai néerlandais a randomisé 246 patients atteints d’un cancer du pancréas résécable ou à la limite de la résécabilité entre une radiochimiothérapie avant la chirurgie ou une chirurgie d’emblée, et à un suivi médian de 59 mois le rapport de risque de décès était de 0,73 avec un intervalle de confiance de 0,56 à 0,96. La survie à cinq ans était de 20,5 pour cent contre 6,5 pour cent. En regard, une analyse groupée de six essais randomisés portant sur 805 patients a trouvé une survie globale avec un rapport de risque de 0,76 et un intervalle de confiance de 0,52 à 1,11, ce qui n’atteint pas la significativité, tandis que l’exérèse complète s’améliorait avec un rapport de 1,2. La plupart de ces essais utilisaient des protocoles médicamenteux plus anciens. La position honnête est que traiter d’abord est aujourd’hui une option raisonnable et souvent préférée plutôt qu’une exigence établie, et qu’un plan allant directement à la chirurgie sans qu’un oncologue ait vu le dossier mérite une question.

Les opérations

La localisation de la tumeur dans le pancréas détermine presque entièrement l’opération, et les quatre possibilités diffèrent énormément par ce qu’elles retirent et ce qu’elles laissent en place.

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Les résections pancréatiques, ce que chacune retire et ce qui en découle
Opération	Ce qui est retiré	Ce qu’il faut savoir
Opération de Whipple	La tête du pancréas, le duodénum, la vésicule biliaire, une partie de la voie biliaire et souvent une partie de l’estomac, avec trois nouvelles sutures réalisées ensuite.	L’opération dont traite surtout cette page. Dans un essai randomisé allemand de 440 patients, la mortalité hospitalière était de 6 pour cent, même dans des centres spécialisés.
La version avec conservation de l’estomac	La même, sauf que l’estomac et son pylore sont conservés intacts.	En regroupant 8 essais et 512 patients, la survie ne différait pas, l’opération était 45 minutes plus courte avec moins de pertes sanguines, et le retard de vidange gastrique était plus fréquent, avec un rapport de cotes de 3,03.
Pancréatectomie distale	Le corps et la queue du pancréas, à gauche. Aucune nouvelle suture digestive n’est réalisée, et la tranche de section est simplement fermée.	Une opération plus limitée avec une mortalité plus faible, et un taux de fuite qui n’est pas plus faible. Un diabète apparaît chez environ 29 pour cent des personnes ensuite.
Conserver la rate	La rate se situe le long de la queue du pancréas et partage sa vascularisation, elle est donc souvent retirée avec la pièce opératoire.	En regroupant 18 études et 1 156 patients, la conservation donnait un rapport de cotes de 0,57 pour l’infection, 0,66 pour les complications globales et 0,42 pour une fuite cliniquement significative.
Pancréatectomie totale	Toute la glande, la rate et le duodénum. Il ne reste rien qui puisse fuir, ce qui est son seul avantage.	Sur 21 études et 1 536 patients, 43,5 pour cent présentaient des signes d’insuffisance digestive et 18,6 pour cent ont été réhospitalisés pour des problèmes liés à leur diabète.
Énucléation	Seulement la tumeur, extraite de la glande, pour de petites tumeurs neuroendocrines situées à distance du canal principal.	Plus rapide et avec moins de saignement, et elle fuit davantage. En regroupant 15 études, le risque relatif de fuite était de 2,08 par rapport à une résection réglée.
Ajouter une résection veineuse	Un segment de la veine située derrière le pancréas est retiré avec la tumeur puis reconstruit, lorsque la tumeur y adhère.	La mortalité à quatre-vingt-dix jours et la survie étaient comparables à une résection sans geste veineux. Seulement 64,6 pour cent des veines retirées contenaient finalement de la tumeur.

Tout n’est pas un cancer

Les tumeurs produisant des hormones et leurs cousines silencieuses

Les tumeurs neuroendocrines naissent des cellules productrices d’hormones du pancréas, évoluent bien plus lentement que le cancer du pancréas habituel et sont de plus en plus souvent découvertes par hasard sur un examen d’imagerie réalisé pour autre chose. La question de savoir si une petite tumeur doit être retirée reste réellement ouverte. Un centre italien a suivi 101 patients porteurs d’une tumeur de découverte fortuite de deux centimètres ou moins, et 72 pour cent ont été simplement surveillés. À un suivi médian de quarante mois, chacun de ces 73 patients était en vie, aucun n’avait développé de métastase dans un autre organe, aucun n’était passé à la chirurgie, et seulement 5 avaient grossi de plus d’un cinquième. En regard, une analyse groupée de 11 études comparant exérèse et absence d’exérèse a trouvé une meilleure survie avec la chirurgie à cinq ans, y compris pour des tumeurs de deux centimètres ou moins, et une étude de population portant sur 5 172 patients a suggéré que deux centimètres et demi prédisent mieux un comportement agressif que deux centimètres. Ces deux ensembles de données divergent parce qu’ils répondent à des questions légèrement différentes, et la conclusion pratique est qu’il s’agit d’une décision pour un centre spécialisé plutôt que pour un chirurgien généraliste.

Les kystes qui produisent du mucus

Une tumeur kystique se développant dans les canaux pancréatiques est aujourd’hui l’une des raisons les plus fréquentes d’adresser quelqu’un à un chirurgien pancréatique, et la plupart de ces kystes ne causent jamais de problème. Ce qui compte, c’est de savoir si le kyste touche le canal principal ou seulement une branche secondaire. Dans une série allemande de 142 patients de ce type, 26 touchaient le canal principal et 8 étaient mixtes, les trois quarts d’entre eux ayant été opérés d’emblée. Parmi les 108 kystes de branche secondaire, seulement 27,8 pour cent ont été opérés initialement. Parmi les kystes de branche secondaire de moins de vingt millimètres, le risque de devoir finalement être opéré était de 8 pour cent et le risque de transformation maligne pendant le suivi était de 2 pour cent. Ces deux chiffres expliquent pourquoi la surveillance plutôt que la chirurgie est la réponse habituelle pour un petit kyste de branche secondaire, et pourquoi un kyste du canal principal est traité tout autrement. Si une opération de Whipple vous a été proposée pour un kyste, demandez dans laquelle de ces deux catégories se situe le vôtre et quels éléments précis ont justifié l’indication opératoire.

Les médicaments autour de la chirurgie

Après l’opération, là où les données sont les plus solides

Trois essais randomisés ont construit le standard actuel. Le premier a randomisé 354 patients entre chimiothérapie après la chirurgie et simple surveillance et a trouvé une survie sans récidive médiane de 13,4 mois contre 6,7, avec une survie à cinq ans de 20,7 pour cent contre 10,4 et à dix ans de 12,2 contre 7,7. Le deuxième a randomisé 730 patients entre un médicament et deux, trouvant une survie médiane de 28,0 mois contre 25,5 avec un rapport de risque de 0,82. Le troisième a randomisé 493 patients entre une association de quatre médicaments et l’agent unique et a trouvé une survie sans récidive médiane de 21,6 mois contre 12,8 et une survie globale médiane de 54,4 mois contre 35,0, avec un rapport de risque de 0,64. Ce dernier résultat est le plus grand pas en avant isolé dans cette maladie, et il s’est payé d’effets indésirables sévères chez 75,9 pour cent contre 52,9 pour cent, de sorte que l’état général après l’opération détermine qui peut en bénéficier. Demandez lequel de ces trois protocoles est prévu pour vous et pourquoi, car la réponse dépend de la qualité de votre récupération et non de ce que l’hôpital prescrit habituellement, et la différence entre eux se mesure en années.

Ce dont personne ne parle avant la chirurgie

Tout cela suppose que vous receviez effectivement le traitement, et une grande part des personnes ne le reçoivent pas. Sur 13 501 patients américains, 33,7 pour cent de ceux ayant eu une pancréatectomie distale et 32,0 pour cent de ceux ayant eu une opération de Whipple n’ont jamais reçu de chimiothérapie ensuite, une différence sans significativité statistique et un chiffre qui devrait être discuté avant une opération plutôt que découvert après. L’image inverse s’applique au traitement premier. Parmi 17 495 patients à un stade précoce, 26,6 pour cent ont reçu une chimiothérapie avant toute opération, seulement 33,5 pour cent d’entre eux ont ensuite eu l’exérèse de leur tumeur, et être pris en charge dans un centre à fort volume rendait la résection ultérieure quatre fois plus probable. Lues ensemble, ces deux constatations mènent à une conclusion inconfortable mais utile, à savoir qu’environ un tiers des personnes ne reçoivent jamais le traitement qui suit leur opération, et que deux tiers de celles traitées d’abord n’arrivent jamais au bloc opératoire.

L’opération elle-même

Comptez cinq à huit heures pour une opération de Whipple, qui se divise en deux moitiés, une qui retire et une qui reconstruit.

L’exploration précède l’engagement. Le foie et le péritoine sont examinés à la recherche de dépôts que l’imagerie n’a pas pu voir, et en trouver un met généralement fin à l’opération. Certaines équipes réalisent ce temps comme une courte procédure séparée quelques jours auparavant.
Séparer la tumeur de l’artère située derrière elle. C’est l’étape qui détermine si l’opération peut être menée à terme et si la marge sera saine, et c’est la dissection la plus exigeante de la chirurgie abdominale, là où une équipe spécialisée fait sa réputation.
Tout est retiré en un seul bloc. La tête du pancréas, le duodénum, la vésicule biliaire et la voie biliaire basse, avec les ganglions lymphatiques environnants, et une partie de l’estomac sauf si la version avec conservation de l’estomac est réalisée.
Raccorder le pancréas à l’intestin ou à l’estomac. Cette seule suture est à l’origine de la plupart des problèmes ultérieurs. Un essai allemand de 440 patients a trouvé des fuites chez 20 pour cent lorsque le raccord se faisait à l’estomac et 22 pour cent à l’intestin, le choix compte donc moins que la qualité du tissu.
La voie biliaire et l’estomac sont raccordés ensuite. Deux anastomoses supplémentaires, toutes deux bien plus tolérantes que l’anastomose pancréatique. Une fuite de la voie biliaire est peu fréquente et se gère habituellement avec un drain.
Les drains sont mis en place et la pièce part en anatomopathologie. Le compte rendu donne les marges, les ganglions et, si un traitement a été donné en premier, la part de tumeur détruite. Il prend une à deux semaines et il décide de la suite.

Pourquoi le pancréas fuit

Les enzymes pancréatiques sont faites pour digérer les aliments, et une fuite les libère dans l’abdomen où elles digèrent tout ce qu’elles touchent, y compris les vaisseaux sanguins qui passent derrière les nouvelles sutures. C’est pourquoi une fuite pancréatique est dangereuse d’une façon qu’une fuite intestinale n’est pas, et pourquoi toute l’architecture de cette opération, les drains, les médicaments, le choix de l’endroit où suturer la glande et la décision du lieu même de la chirurgie, est organisée pour en prévenir une et la détecter tôt.

Un groupe international de 33 chirurgiens pancréatiques a adopté une définition commune en 2016 afin que les chiffres de différents hôpitaux puissent être comparés. Une fuite est retenue lorsque le liquide du drain contient de l’amylase à plus de trois fois la limite supérieure de la normale sanguine, associée à une modification de votre prise en charge. Ce qu’on appelait autrefois une fuite de grade A a été renommé fuite biochimique et ne compte plus du tout comme une complication, parce qu’elle n’a pas de conséquence, tandis que le grade B signifie que votre prise en charge change, avec des drains laissés au-delà de trois semaines ou repositionnés. Le grade C signifie une réintervention, une défaillance d’organe ou un décès. Lire un taux de fuite publié sans savoir auquel de ces grades il se rapporte n’a presque aucun sens, et c’est la première question à poser au sujet de tout chiffre qu’une équipe vous cite. Un hôpital annonçant un taux de fuite très bas peut simplement ne compter que les fuites de grade C, et un hôpital annonçant un chiffre élevé peut compter chaque fuite biochimique n’ayant jamais gêné personne, de sorte que le chiffre seul ne règle rien.

Prédire la fuite

Fait inhabituel en chirurgie, votre risque personnel peut être calculé, et le score qui le fait est utilisé dans les équipes spécialisées du monde entier.

Quatre éléments prédisent une fuite. Un pancréas mou plutôt que dur et fibreux, un canal pancréatique fin, le diagnostic sous-jacent et la quantité de sang perdue pendant l’opération, et ces quatre éléments réunis forment un score sur dix points, élaboré sur 233 patients puis validé de façon prospective sur 212 autres.
Il fonctionne aux deux extrémités de l’échelle. Dans cette validation, aucun patient avec un score de zéro n’a développé de fuite cliniquement significative, et tous les patients avec un score de neuf ou dix en ont développé une. Globalement, 13 pour cent des patients en ont eu une.
Une glande molle est ce que vous ne pouvez pas changer. Dans un essai randomisé de 440 patients, la texture molle du pancréas était le seul facteur de risque indépendant de fuite, avec un rapport de cotes de 2,1, et paradoxalement un pancréas déjà abîmé par une tumeur obstruant son canal est plus ferme et plus sûr à suturer.
Un petit groupe porte l’essentiel du risque. Sur 5 323 opérations réalisées par 62 chirurgiens dans 17 établissements, 522 patients, soit 9,8 pour cent, se situaient dans la tranche de risque la plus élevée, et 29,1 pour cent d’entre eux ont développé une fuite significative.
Et dans ce groupe, la technique a changé le résultat. Dans la même analyse, la mise en place d’un drain tuteur externe à travers l’anastomose donnait un rapport de cotes de 0,45 et l’absence de médicament préventif un rapport de 0,49, et les patients appariés pris en charge avec la combinaison optimale ont eu des fuites dans 13,2 pour cent des cas contre 33,5 pour cent.
Comment utiliser cela. Demandez si votre équipe utilise le score de risque de fistule et quel est votre score, puisqu’il se calcule à partir d’éléments connus avant ou pendant l’opération et qu’un chirurgien qui l’utilise saura vous le dire sans vérifier.

Ce qui peut mal se passer

La résection pancréatique a le taux de complications le plus élevé de toutes les opérations abdominales programmées, et il existe des définitions internationales pour chacun des trois problèmes qui lui sont propres.

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Complications après résection pancréatique, quand elles apparaissent et ce qui est fait
Problème	Fréquence et délai	Ce qui est fait
Fuite de l’anastomose pancréatique	Environ 21 pour cent dans un essai randomisé de 440 patients et 13 pour cent dans une étude de risque validée, se manifestant généralement la première semaine.	Un drain laissé en place, des antibiotiques et un soutien nutritionnel. Une minorité nécessite un retour au bloc opératoire.
L’estomac qui refuse de se vider	Défini au niveau international comme l’incapacité à reprendre une alimentation normale à la fin de la première semaine. Plus fréquent après l’opération avec conservation de l’estomac, avec un rapport de cotes de 3,03.	Une sonde par le nez, une alimentation par une autre voie, et du temps. Cela se résout chez presque tout le monde.
Saignement après l’opération	Gradé au niveau international selon le délai, le site et la gravité. Un saignement tardif fait généralement suite à une fuite ayant érodé un vaisseau.	Un radiologue interventionnel qui bloque le vaisseau qui saigne par un cathéter. C’est pourquoi sa disponibilité sur place en dehors des heures ouvrables compte.
Collection liquidienne infectée	10 pour cent dans le groupe avec drain et 25 pour cent dans le groupe sans drain de l’essai randomisé, dans les quinze premiers jours.	Un drain posé sous guidage par imagerie, et des antibiotiques. C’est la cause la plus fréquente de réhospitalisation.
Décès dans les quatre-vingt-dix jours	6 pour cent en intrahospitalier dans un essai multicentrique spécialisé, 5,2 pour cent dans une base nationale française de 19 938 opérations, et 3,0 pour cent après résection distale spécifiquement.	Le chiffre qui justifie le plus de se demander où l’opération est réalisée, et la raison d’être des sections suivantes.
Être transféré ailleurs après l’opération	5,8 pour cent de cette cohorte nationale. La mortalité chez les patients transférés était de 13,3 pour cent contre 4,7 pour cent.	Rien que vous puissiez faire après coup. Ces auteurs ont intitulé leur article pour dire qu’adresser les patients après la chirurgie est trop tard.

Les drains

Laisser ou non un drain à côté de l’anastomose pancréatique ressemble à un détail technique et cela a produit le résultat de sécurité le plus frappant de la chirurgie pancréatique moderne.

L’essai qui y a répondu a été interrompu

Un essai randomisé multicentrique a attribué 137 patients à avoir un drain ou non. Des complications de gravité modérée ou plus sont survenues chez 52 pour cent avec drain et 68 pour cent sans. Des collections infectées sont survenues chez 10 pour cent contre 25 pour cent. Le comité de surveillance a arrêté l’essai parce que la mortalité dans le groupe sans drain était passée de 3 pour cent à 12 pour cent.

Et la réponse s’est révélée dépendre de votre score de risque

Une analyse ultérieure des mêmes patients les a répartis selon le risque de fistule. Chez ceux à risque modéré ou élevé, des fuites sont survenues chez 12,2 pour cent avec drain contre 29,5 pour cent sans. Parmi ceux qui ont développé une fuite, la mortalité à quatre-vingt-dix jours était de 22,2 pour cent avec drain et de 42,9 pour cent sans. Dans le groupe à faible risque, les chiffres allaient dans l’autre sens et n’atteignaient pas la significativité.

Le retirer tôt vaut mieux que le retirer tard

Dans un essai randomisé distinct de 114 patients dont le liquide de drainage montrait une amylase basse le premier jour, retirer le drain le troisième jour plutôt que le cinquième ou plus tard a réduit la fistule pancréatique, les complications abdominales, les complications thoraciques et la durée d’hospitalisation, toutes de façon significative, sans aucun décès dans l’un ou l’autre groupe. Ce résultat ne s’applique qu’au groupe à faible risque défini par cette mesure.

Ce qu’il faut demander

Si un drain est mis en place, si le liquide est testé pour l’amylase le premier ou le troisième jour, et quel est le plan pour le retirer. Une équipe qui fait les trois suit les données de près. Rentrer chez soi avec un drain est fréquent et gérable, et cela nécessite une personne nommément responsable de son retrait.

Réduire le risque

Quatre mesures ont été correctement évaluées, et les résultats sont plus nuancés que ne le laisse généralement penser l’assurance d’un chirurgien.

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Moyens de prévenir une fuite pancréatique, et niveau de preuve de chacun
Ce qui est fait	Ce que montrent les données	Comment les lire
Un médicament qui freine la sécrétion pancréatique	Chez 300 patients randomisés, le critère principal est survenu chez 9 pour cent contre 21 pour cent, un risque relatif de 0,44 avec un intervalle de confiance de 0,24 à 0,78. Chez ceux ayant un canal dilaté, le risque relatif était de 0,11.	Le résultat isolé le plus solide ici, issu d’un seul centre et financé par le fabricant du médicament. Pas adopté partout.
Raccorder le pancréas à l’estomac plutôt qu’à l’intestin	Chez 320 patients analysés, des fuites significatives sont survenues chez 20 pour cent contre 22 pour cent, une différence sans significativité. Un petit essai distinct n’a pas non plus trouvé de différence sur la vidange gastrique.	Question réglée, c’est une affaire de préférence du chirurgien. À noter que le raccord à l’estomac était associé à davantage d’insuffisance enzymatique plus tard.
Un drain tuteur à travers l’anastomose, extériorisé à la peau	Dans le groupe à haut risque de 522 patients issus de 5 323 opérations, un tuteur externe donnait un rapport de cotes de 0,45 pour une fuite significative.	Observationnel et non randomisé, et spécifique à la tranche de risque la plus élevée. À évoquer si votre score est élevé.
Associer plusieurs mesures pour les glandes à haut risque	Des patients à haut risque appariés pris en charge avec la stratégie optimale ont eu des fuites significatives dans 13,2 pour cent des cas contre 33,5 pour cent.	Un risque divisé par deux dans le groupe qui a le plus à perdre, et là encore observationnel. La direction est constante dans toutes les analyses.
Conserver la rate lors d’une résection gauche	Sur 18 études et 1 156 patients, la conservation donnait un rapport de cotes de 0,42 pour une fuite cliniquement significative et 0,57 pour l’infection.	Pas toujours possible en chirurgie du cancer, où les ganglions autour des vaisseaux spléniques comptent. Demandez pourquoi dans votre cas.

Un essai arrêté prématurément

Deux grands essais randomisés dans ce domaine ont été interrompus par leurs comités de surveillance indépendants parce que des patients d’un des bras décédaient, ce qui est rare en chirurgie et constitue un schéma qu’il vaut la peine de nommer, car il dit quelque chose de l’opération elle-même.

L’essai sur les drains a été interrompu lorsque la mortalité dans le groupe opéré sans drain est passée de 3 pour cent à 12 pour cent. Ses auteurs ont transformé leur conclusion, passant d’une interrogation sur la nécessité des drains à l’affirmation qu’il faut éviter de les supprimer dans tous les cas.

Ce que cet épisode illustre, c’est l’étroitesse de la marge dans cette opération, puisqu’une fuite pancréatique est survivable quand elle est détectée en quelques heures et drainée, et tue quand elle est détectée tard. Tout ce qui accélère la détection, c’est-à-dire un drain en place, une infirmière qui reconnaît une fréquence cardiaque qui monte, un radiologue disponible à deux heures du matin et un service de réanimation habitué à ce problème précis, vaut plus que n’importe quel raffinement de la chirurgie elle-même. C’est le sens pratique de l’expression échec du sauvetage, et cela se mesure. Dans une collaboration à l’échelle d’un État américain couvrant 1 007 patients dans 19 hôpitaux, la mortalité dans la première période étudiée était de 6,2 pour cent dans les hôpitaux à faible activité contre 0,8 pour cent dans ceux à forte activité, tandis que les complications majeures différaient bien moins, à 27,8 pour cent contre 17,8. Les complications se produisaient presque partout. Y survivre, non. Cette distinction mérite d’être retenue, car elle explique pourquoi un hôpital ne peut pas rendre cette opération sûre en étant prudent, et ne peut la rendre sûre qu’en étant prêt pour le moment où la prudence n’aura pas suffi.

Cœlioscopie et robot

La chirurgie pancréatique est la seule opération de cancer abdominal où l’abord mini-invasif ne s’est pas simplement imposé, et la raison est que les deux moitiés du pancréas se comportent de façon complètement différente. Une résection gauche ne crée aucune nouvelle anastomose et se prête à la cœlioscopie, tandis qu’une opération de Whipple en crée trois, dont la plus difficile anastomose de la chirurgie générale, et les données y sont contrastées.

Pour les résections gauches la réponse est claire. Un essai néerlandais de 108 patients analysés a trouvé un délai de récupération fonctionnelle de 4 jours contre 6, des pertes sanguines de 150 millilitres contre 400, et un retard de vidange gastrique chez 6 pour cent contre 20. Les complications globales ne différaient pas. En regroupant cet essai avec un essai suédois au niveau des patients individuels, sur 166 personnes, la durée d’hospitalisation était de 6 jours contre 8 et le retard de vidange de 4 pour cent contre 16. Et pour le cancer précisément, un essai international mené dans 35 centres de 12 pays a randomisé 258 patients et trouvé une exérèse complète chez 73 pour cent contre 69 pour cent, atteignant son seuil de non-infériorité, avec un nombre de ganglions prélevés identique et une survie globale avec un rapport de risque de 0,99. C’est aussi proche d’une réponse définitive que les questions chirurgicales le permettent, et cela signifie qu’une résection pancréatique gauche proposée en chirurgie ouverte mérite aujourd’hui qu’on demande pourquoi.

Les essais comparés

Pour l’opération de Whipple, quatre essais randomisés sont parvenus à trois conclusions différentes, ce qui est inhabituel et instructif.

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Les essais randomisés de résection pancréatique mini-invasive
Essai et effectif	Ce qu’il a trouvé	Comment le lire
Cœlioscopie contre voie ouverte pour résection gauche, 108 analysés	Récupération 4 jours contre 6, pertes sanguines 150 contre 400 millilitres, retard de vidange 6 pour cent contre 20. Conversion 8 pour cent.	Positif et établi. Les complications globales n’étaient pas réduites, le bénéfice porte donc sur la rapidité de récupération.
La même question pour le cancer, 258 randomisés dans 12 pays	Exérèse complète 73 pour cent contre 69 pour cent, non-infériorité atteinte. Nombre de ganglions 22 contre 23. Rapport de risque de survie 0,99.	La question du cancer tranchée pour la maladie gauche, sur un critère anatomopathologique avec environ deux ans de suivi.
Whipple par cœlioscopie contre voie ouverte, 99 opérés	Arrêté par son comité de sécurité. Décès lié à une complication dans les quatre-vingt-dix jours chez 10 pour cent contre 2 pour cent. Récupération 10 jours contre 8.	La différence de mortalité n’a pas atteint la significativité statistique, et ses auteurs ont cité l’expérience, la courbe d’apprentissage et le volume annuel comme explications probables.
Un essai espagnol sur le Whipple, 66 randomisés	Durée d’hospitalisation 13,5 jours contre 17, complications graves chez 5 patients contre 11, et une opération plus longue de 2 heures. Conversion 23,5 pour cent.	Positif, de petite taille, monocentrique. À lire en parallèle de l’essai interrompu plutôt qu’à sa place.
Un essai indien sur le Whipple, 64 randomisés	Durée d’hospitalisation 7 jours contre 13 et pertes sanguines 250 contre 401 millilitres, avec des taux de complications globalement similaires et un décès dans chaque groupe.	Également positif, également de petite taille, également issu d’un seul centre à très forte activité. Le schéma devient clair.
Whipple robotique contre voie ouverte, 161 analysés	Durée d’hospitalisation 11,0 jours contre 13,5, une différence médiane de 2 jours. Les complications graves et la mortalité à quatre-vingt-dix jours ne différaient pas.	Les chirurgiens impliqués avaient déjà dépassé 40 opérations robotiques et 60 opérations ouvertes. Cette condition d’entrée est le véritable résultat.

Le second essai arrêté

L’essai interrompu sur le Whipple par cœlioscopie mérite une lecture attentive plutôt que d’être utilisé comme argument, car les deux camps du débat en font mauvais usage.

Parmi 99 patients opérés, un décès lié à une complication dans les quatre-vingt-dix jours est survenu chez 5 des 50 du groupe cœlioscopie et 1 des 49 du groupe voie ouverte, un risque relatif de 4,90 avec un intervalle de confiance allant de 0,59 à 40,44 et une valeur de probabilité de 0,20. La différence n’était pas statistiquement significative. Le comité de sécurité a arrêté l’essai malgré tout, ce qui est le rôle d’un comité de sécurité.

Ses auteurs ont écrit que l’expérience, la courbe d’apprentissage et le volume annuel pouvaient avoir influencé les résultats, ce qui est une manière prudente de dire que l’essai a peut-être mesuré les chirurgiens plutôt que la technique. Mettez cela en regard des essais espagnol et indien, tous deux positifs, tous deux issus de centres uniques à très forte activité, et de l’essai robotique où les chirurgiens participants devaient avoir réalisé quarante opérations robotiques et soixante opérations ouvertes avant de pouvoir inclure un patient. Le schéma est constant dans tous ces essais, à savoir qu’une opération de Whipple par cœlioscopie ou par robot réalisée par quelqu’un bien au-delà de sa courbe d’apprentissage donne un séjour plus court et pas plus de complications, et que la même opération réalisée par quelqu’un encore sur cette courbe est dangereuse. Des analyses de courbe d’apprentissage dans trois centres européens situent le plateau à 61 cas pour l’abord laparoscopique et 68 pour l’abord robotique. Ces chiffres sont la bonne question à poser.

Où vous êtes opéré

Si vous ne retenez qu’une chose de cette page, retenez cette section. Les données y sont plus solides et plus constantes que pour n’importe quelle technique chirurgicale décrite plus haut.

Le volume modifie la mortalité après une opération de Whipple. Sur 8 534 résections pancréatiques suisses en deux décennies, la mortalité ajustée après un Whipple était significativement plus élevée dans les hôpitaux à faible activité, avec un rapport de cotes de 1,45 et un intervalle de confiance de 1,15 à 1,84.
Les résections gauches semblent différentes. Sur 3 314 pancréatectomies distales françaises, la mortalité globale était de 3,0 pour cent et le volume hospitalier n’avait pas d’effet mesurable, avec un rapport de cotes de 0,954 et un large intervalle de confiance, de sorte que les deux moitiés du pancréas correspondent à des opérations différentes sur ce point comme sur d’autres.
C’est dans le sauvetage des patients que réside la différence. Dans la collaboration du Michigan, les complications majeures étaient de 27,8 pour cent contre 17,8 pour cent alors que la mortalité était de 6,2 pour cent contre 0,8 pour cent. Dans une étude italienne de 856 patients où tous les chirurgiens avaient été formés par le même mentor, les taux de complications étaient statistiquement indiscernables et l’échec du sauvetage après une fuite grave était de 6,2 pour cent contre 15,0 pour cent.
Arriver après la complication est trop tard. Sur 19 938 pancréatectomies françaises, 5,8 pour cent des patients ont été transférés dans un autre hôpital par la suite, la mortalité parmi eux était de 13,3 pour cent contre 4,7 pour cent, et l’échec du sauvetage avait un rapport de cotes de 2,17 dans ce groupe transféré. La moitié d’entre eux avaient déjà été réopérés avant le transfert. Lisez cela comme l’argument isolé le plus fort de cette page pour décider du lieu de l’opération avant qu’elle n’ait lieu, puisque presque rien de cette décision ne peut être corrigé une fois la complication installée.
La formation compte peut-être autant que les chiffres bruts. Cette étude italienne a trouvé que des hôpitaux communautaires à faible activité dirigés par des chirurgiens formés dans un centre à forte activité atteignaient des résultats globalement comparables, avec une durée d’hospitalisation plus longue de 15 jours contre 10. C’est la seule donnée de cette page qui nuance l’argument du volume, et elle le fait en pointant la façon dont le chirurgien a été formé.
Ce qu’il faut demander. Le nombre annuel d’opérations de Whipple pour l’équipe, le nombre personnel du chirurgien, la disponibilité sur place d’un radiologue interventionnel en dehors des heures ouvrables, et si le service de réanimation prend régulièrement en charge des fuites pancréatiques. Ces quatre points sont des faits, et une équipe ayant de bonnes réponses les donne immédiatement.

Ce qu’il reste ensuite

Digérer les aliments

Votre pancréas fabrique les enzymes qui décomposent les graisses et les protéines, donc en retirer une partie fait que beaucoup de personnes ne peuvent plus en produire assez, et les signes sont des selles grasses et flottantes, des gaz, un poids qui continue de baisser et un état général qui se dégrade, le tout traité par des gélules prises à chaque repas. La fréquence de ce phénomène dépend de l’opération. Dans une étude de 186 patients, une insuffisance enzymatique la première année a touché 75,0 pour cent de ceux dont le pancréas avait été raccordé à l’estomac et 45,7 pour cent de ceux raccordés à l’intestin, et trois quarts contre deux cinquièmes prenaient des gélules de substitution dans l’année. Parmi 245 personnes interrogées une médiane de neuf ans après une opération de Whipple, la moitié prenait encore des enzymes pancréatiques et 54,6 pour cent prenaient des antiacides. Rien de tout cela n’est une complication et tout cela se traite, et l’erreur à éviter est d’accepter une perte de poids continue comme inévitable plutôt que de demander une substitution enzymatique et un diététicien.

La glycémie

L’insuline vient aussi du pancréas, donc en retirer une partie peut vous rendre diabétique. Les chiffres diffèrent nettement selon l’opération. En regroupant 18 études portant sur 2 356 patients, un diabète nouveau après une résection gauche est survenu chez 29 pour cent, avec un intervalle de confiance de 25 à 33, montant à 38 pour cent lorsque le problème sous-jacent était une pancréatite chronique et descendant à 23 pour cent lorsqu’il s’agissait d’une tumeur. Après une opération de Whipple le chiffre est plus bas, et parmi ces 245 survivants à long terme un diabète nouveau a touché 10,6 pour cent, tandis qu’après une pancréatectomie totale le diabète est constant et d’un type difficile, car l’hormone qui fait monter la glycémie est perdue en même temps que celle qui la fait baisser. Sur 21 études de cette opération, 18,6 pour cent des patients ont été réhospitalisés à un moment pour des problèmes liés à leur diabète, même si aucun décès lié au diabète n’est survenu dans les études portant sur les années les plus récentes. Demandez avant la chirurgie qui prendra en charge votre glycémie ensuite et si cette personne a été informée de l’opération que vous allez avoir. Quelqu’un qui est déjà diabétique a besoin de cette conversation de façon encore plus urgente, car des doses correctes auparavant peuvent devenir dangereuses en quelques jours après une opération qui retire une partie de l’organe fabriquant l’hormone.

Questions à poser

Six questions avant l’opération, toutes avec des réponses courtes, et aucune n’est impolie.

Combien d’opérations de Whipple cette équipe réalise-t-elle par an, et combien en faites-vous ? La mortalité ajustée était significativement plus élevée dans les hôpitaux à faible activité sur 8 534 résections, avec un rapport de cotes de 1,45. Deux chiffres, et les deux sont connus.

Un radiologue interventionnel est-il disponible sur place en dehors des heures ouvrables ? Un saignement tardif après une fuite se traite par cathéter, et la différence entre une bonne et une mauvaise évolution se mesure souvent en heures.

La chimiothérapie doit-elle venir en premier, et un oncologue a-t-il vu mon dossier ? Un essai de 246 patients a trouvé un rapport de risque de décès de 0,73 avec un traitement premier, et une survie à cinq ans de 20,5 pour cent contre 6,5.

Quel est mon score de risque de fistule, et qu’allez-vous faire en conséquence ? Le score existe, il se calcule à partir de quatre éléments, et dans la tranche la plus élevée une stratégie optimale a divisé par deux le taux de fuite, de 33,5 pour cent à 13,2.

Si un abord par cœlioscopie ou par robot est proposé, combien en avez-vous réalisés ? La courbe d’apprentissage atteint son plateau à 61 opérations de Whipple laparoscopiques et 68 robotiques dans l’analyse publiée, et le seul essai qui a ignoré l’expérience a été arrêté pour des décès.

Qui organise ma chimiothérapie ensuite, et quand ? Environ un tiers des patients ne la reçoivent jamais. Nommer la personne et fixer la date avant l’opération est la chose la plus utile que vous puissiez faire à ce sujet.

Récupération et retour en avion

La récupération après une opération de Whipple est plus lente qu’après toute autre intervention présentée sur ce site, et le calendrier est fixé par la fuite plutôt que par la cicatrice.

La première semaine

Lever dès le premier jour, dosage de l’amylase dans le liquide de drainage, et analyses sanguines quotidiennes. L’alimentation reprend lentement et l’estomac est souvent lent à coopérer. Une fréquence cardiaque qui monte et reste élevée est le premier signe d’une fuite et elle apparaît avant que vous ne vous sentiez mal.

La sortie

Autour de 11 à 17 jours après une opération de Whipple par voie ouverte dans les essais randomisés, et plus tôt après une résection gauche ou mini-invasive. Rentrer chez soi avec un drain encore en place est fréquent et nécessite une personne nommément responsable de son retrait.

Le retour en avion

Trois à quatre semaines après une opération de Whipple et deux à trois après une résection gauche. Le compte rendu d’anatomopathologie prend une à deux semaines et il décide de votre chimiothérapie, une fuite se manifeste dans la première semaine et un saignement tardif suit une fuite de quelques jours, et l’alimentation doit être fiable avant un long vol. Ces trois éléments plaident contre un séjour court.

Les trois premiers mois

Le poids continue de baisser et l’appétit ne revient pas vite. Commencez les gélules d’enzymes si les selles sont grasses ou flottantes plutôt que d’attendre qu’on vous les propose, pesez-vous chaque semaine et notez-le, et attendez-vous à ce que la chimiothérapie commence vers six à huit semaines si elle est prévue.

Venir à Istanbul

Vingt-deux à vingt-huit jours couvrent le bilan, l’opération et un départ en sécurité pour quelqu’un arrivant avec un bilan d’extension complet, et c’est plus long que pour toute autre opération présentée sur ce site.

Envoyez les images, pas seulement les comptes rendus

La résécabilité dépend de la façon dont la tumeur se situe par rapport aux artères et aux veines situées derrière le pancréas, et ce jugement ne peut pas être porté sur un résumé écrit. Envoyez aussi tout résultat de biopsie ou d’échoendoscopie, les analyses hépatiques et pancréatiques, le marqueur tumoral s’il a été dosé, votre poids actuel et celui d’il y a six mois, si vous êtes diabétique et depuis combien de temps, la liste de vos médicaments, et les détails de chaque opération abdominale antérieure.

Dites ce qui a déjà été essayé

Toute chimiothérapie déjà administrée, avec les noms des médicaments, le nombre de cycles et les dates. Toute endoprothèse posée dans la voie biliaire et à quelle date. Et si un autre centre vous a déjà dit que la tumeur est inopérable, en joignant cet avis. Savoir ce qui a déjà été envisagé fait gagner des semaines.

Ce qui est organisé pour vous

Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande. Signalez dès votre premier message si vous préférez un médecin femme. Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit d’accompagnant, les repas couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Le suivi après le retour chez vous

Convenez-en avant de quitter le service. Un contrôle de la cicatrice, du poids et des analyses sanguines vers deux semaines. Un rendez-vous d’oncologie dans les six semaines, réservé avant votre vol, car un tiers des patients ne reçoivent jamais le traitement qui suit cette opération. Substitution enzymatique et diététicien à trois mois. Et une surveillance de la glycémie organisée avec une personne nommément désignée. Repartez avec le compte rendu opératoire, le compte rendu d’anatomopathologie, le résumé de sortie et ce plan écrit, et remettez les quatre ensemble à votre médecin. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp par la suite.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. Sept éléments doivent figurer par écrit avant qu’un montant ait un sens, et pour cette opération les clauses sur les complications comptent plus que le prix affiché.

L’opération nommée. Un Whipple et une pancréatectomie distale sont des opérations différentes avec des séjours différents, des taux de fuite différents et des mortalités différentes. Le mot pancréatectomie seul ne vous apprend rien.

Les nuits incluses, et le coût d’une nuit supplémentaire. Le séjour dans les essais randomisés allait de 7 à 17 jours avant toute complication. Une fuite ajoute des semaines, et c’est la clause la plus importante du devis.

Si le traitement d’une fuite est couvert. Y compris un drain posé par un radiologue, une embolisation pour saignement tardif, la réanimation et un retour au bloc opératoire. Demandez chacun de ces points nommément.

Si une résection veineuse change le prix. Elle se décide pendant l’opération et elle n’est pas rare, donc un devis qui ne la mentionne pas laisse la question ouverte.

Si l’abord robotique coûte plus cher. Et, si c’est le cas, ce qu’il apporte, sachant que la comparaison randomisée a trouvé deux jours d’hospitalisation en moins sans différence sur les complications.

Si l’anatomopathologie est comprise dans le montant. Chaque pièce est examinée et le compte rendu décide de votre chimiothérapie, c’est donc un document avec lequel vous devez repartir et non une option.

Ce qui est exclu. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical incluent généralement les transferts, les examens, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et une consultation avant le départ, et excluent généralement les vols, l’assurance, la chimiothérapie, les complications, les nuits supplémentaires, les compléments enzymatiques et le suivi au-delà des premières semaines.

FAQ sur la résection pancréatique

Le lieu où je suis opéré a-t-il de l’importance ?

Plus que pour presque toute autre opération. Sur 8 534 résections suisses, la mortalité ajustée après un Whipple était plus élevée dans les hôpitaux à faible activité avec un rapport de cotes de 1,45. Dans une collaboration du Michigan, les complications étaient de 27,8 contre 17,8 pour cent alors que la mortalité était de 6,2 contre 0,8 pour cent. L’écart porte sur la survie aux complications, pas sur le fait de les éviter.

Qu’est-ce qu’une fistule pancréatique ?

Une fuite d’enzymes digestives au niveau de la suture où le pancréas a été reconnecté. Elle est définie au niveau international par un liquide de drainage contenant de l’amylase à plus de trois fois la limite supérieure des valeurs sanguines normales, avec une modification de votre prise en charge. Les taux se situent autour de 13 à 21 pour cent pour les fuites cliniquement significatives.

Mon risque de fuite peut-il être prédit ?

Oui. Un score validé sur dix points utilise la souplesse de la glande, le calibre du canal, le diagnostic et les pertes sanguines. Dans sa validation sur 212 patients, personne avec un score de zéro n’a eu de fuite significative et tous ceux avec un score de neuf ou dix en ont eu une. Demandez votre score.

La chimiothérapie doit-elle précéder l’opération ?

C’est de plus en plus l’approche préférée. Un essai de 246 patients a trouvé un rapport de risque de décès de 0,73 avec un traitement premier, et une survie à cinq ans de 20,5 pour cent contre 6,5. Une analyse groupée de six essais a trouvé que la différence de survie n’atteignait pas la significativité, tandis que l’exérèse complète s’améliorait.

Une opération de Whipple peut-elle se faire par cœlioscopie ?

Entre des mains expérimentées, oui. Deux petits essais ont trouvé des séjours plus courts et moins de complications graves. Un troisième a été arrêté par son comité de sécurité après des décès liés à des complications de 10 pour cent contre 2 pour cent, et ses auteurs ont cité l’expérience et le volume comme explications probables. La courbe d’apprentissage publiée atteint son plateau à 61 cas.

La cœlioscopie est-elle une question réglée pour les résections gauches ?

Oui. Un essai de 108 patients a trouvé une récupération en 4 jours contre 6 avec moins de pertes sanguines, et un essai international de 258 patients atteints de cancer a trouvé une exérèse complète chez 73 contre 69 pour cent, atteignant la non-infériorité, avec un nombre de ganglions et une survie identiques.

Vais-je devenir diabétique ?

Cela dépend de l’opération. En regroupant 18 études de 2 356 patients, un diabète nouveau après une résection gauche est survenu chez 29 pour cent. Parmi 245 survivants à long terme d’une opération de Whipple, il était de 10,6 pour cent. Après une pancréatectomie totale il est constant et plus difficile à gérer.

Aurai-je besoin de gélules d’enzymes ?

Très probablement. Parmi 186 patients, une insuffisance enzymatique la première année a touché 75,0 pour cent de ceux dont le pancréas avait été raccordé à l’estomac et 45,7 pour cent de ceux raccordés à l’intestin. La moitié de 245 survivants à long terme en prenaient encore une médiane de neuf ans plus tard.

Mon examen d’imagerie a trouvé un petit kyste. Dois-je être opéré ?

Généralement non, s’il ne touche qu’une branche secondaire. Dans une série de 142 patients, les kystes de branche secondaire de moins de vingt millimètres comportaient un risque de 8 pour cent de devoir finalement être opérés et un risque de 2 pour cent de transformation maligne. Un kyste touchant le canal principal est traité tout autrement.

Combien de temps dois-je rester en Turquie ?

Vingt-deux à vingt-huit jours pour une opération de Whipple. Une fuite se manifeste dans la première semaine et un saignement tardif la suit de quelques jours, le compte rendu d’anatomopathologie prend une à deux semaines, et l’alimentation doit être fiable avant un long vol.

References

Van Buren G, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J, Behrman SW, Zyromski NJ, Vollmer C, Velanovich V, Riall T, Muscarella P, Trevino J, Nakeeb A. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Annals of Surgery. 2014;259(4):605-612.
McMillan MT, Fisher WE, Van Buren G, McElhany A, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J, Behrman SW, Zyromski NJ, Velanovich V, Brown K, Morgan KA, Vollmer C. The value of drains as a fistula mitigation strategy for pancreatoduodenectomy, something for everyone, results of a randomized prospective multi-institutional study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015;19(1):21-30.
Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, Talamini G, Pederzoli P. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections, results of a prospective randomized trial. Annals of Surgery. 2010;252(2):207-214.
Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula, 11 years after. Surgery. 2017;161(3):584-591.
Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(1):1-14.
Ecker BL, McMillan MT, Asbun HJ, Ball CG, Bassi C, Beane JD, Behrman SW, Berger AC, Dickson EJ, Bloomston M, Callery MP, Christein JD. Characterization and optimal management of high-risk pancreatic anastomoses during pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 2018;267(4):608-616.
Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Buchler MW. Delayed gastric emptying after pancreatic surgery, a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery. Surgery. 2007;142(5):761-768.
Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Yeo CJ, Buchler MW. Postpancreatectomy hemorrhage, an International Study Group of Pancreatic Surgery definition. Surgery. 2007;142(1):20-25.
Keck T, Wellner UF, Bahra M, Klein F, Sick O, Niedergethmann M, Wilhelm TJ, Farkas SA, Borner T, Bruns C, Kleespies A, Kleeff J. Pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy for reconstruction after pancreatoduodenectomy (RECOPANC). Annals of Surgery. 2016;263(3):440-449.
Eguchi H, Iwagami Y, Matsushita K, Tomimaru Y, Akita H, Noda T, Gotoh K, Kobayashi S, Nagano H, Mori M, Doki Y. Randomized clinical trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy regarding incidence of delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 2020;405(7):921-928.
Allen PJ, Gonen M, Brennan MF, Bucknor AA, Robinson LM, Pappas MM, Carlucci KE, D'Angelica MI, DeMatteo RP, Kingham TP, Fong Y, Jarnagin WR. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. The New England Journal of Medicine. 2014;370(21):2014-2022.
Huttner FJ, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Buchler MW, Diener MK. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD006053.
Shi N, Liu SL, Li YT, You L, Dai MH, Zhao YP. Splenic preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy, a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(2):365-374.
Scholten L, Stoop TF, Del Chiaro M, Busch OR, van Eijck C, Molenaar IQ, de Vries JH, Besselink MG. Systematic review of functional outcome and quality of life after total pancreatectomy. British Journal of Surgery. 2019;106(13):1735-1746.
Finkelstein P, Sharma R, Picado O, Gadde R, Stuart H, Ripat C, Livingstone AS, Sleeman D, Merchant N, Yakoub D. Pancreatic neuroendocrine tumors, analysis of overall survival of nonsurgical management versus surgical resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(5):855-866.
Zwart ES, Yilmaz BS, Halimi A, Ahola R, Kurlinkus B, Laukkarinen J, Ceyhan GO. Venous resection for pancreatic cancer, a safe and feasible option, a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2022;22(6):803-809.
Partelli S, Mazza M, Andreasi V, Muffatti F, Crippa S, Tamburrino D, Falconi M. Management of small asymptomatic nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors, limitations to apply guidelines into real life. Surgery. 2019;166(2):157-163.
Yang Z, Zhang D, Shi G. Reappraisal of a 2-cm cutoff size for the management of nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors, a population-based study. Frontiers in Endocrinology. 2022;13:928341.
Hipp J, Mohamed S, Pott J, Sick O, Makowiec F, Hopt UT, Fichtner-Feigl S, Wittel UA. Management and outcomes of intraductal papillary mucinous neoplasms. BJS Open. 2019;3(4):490-499.
Versteijne E, van Dam JL, Suker M, Janssen QP, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM. Neoadjuvant chemoradiotherapy versus upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer, long-term results of the Dutch randomized PREOPANC trial. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(11):1220-1230.
Uson Junior PLS, Dias E Silva D, de Castro NM, da Silva Victor E, Rother ET, Araujo SEA, Borad MJ, Moura F. Does neoadjuvant treatment in resectable pancreatic cancer improve overall survival, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ESMO Open. 2023;8(1):100771.
Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski K, Niedergethmann M, Zulke C, Fahlke J, Arning MB, Sinn M, Hinke A, Riess H. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer, the CONKO-001 randomized trial. JAMA. 2013;310(14):1473-1481.
Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, Psarelli EE, Valle JW, Halloran CM, Faluyi O, O'Reilly DA, Cunningham D, Wadsley J, Darby S, Meyer T. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4). The Lancet. 2017;389(10073):1011-1024.
Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC, Raoul JL, Chone L, Francois E, Artru P, Biagi JJ, Lecomte T, Assenat E. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(25):2395-2406.
Bergquist JR, Ivanics T, Shubert CR, Habermann EB, Smoot RL, Kendrick ML, Nagorney DM, Farnell MB, Truty MJ. Type of resection does not affect the national failure to provide post-resection adjuvant chemotherapy in localized pancreatic cancer. Annals of Surgical Oncology. 2017;24(6):1731-1738.
Ellis RJ, Ho JW, Schlick CJR, Merkow RP, Bentrem DJ, Bilimoria KY, Yang AD. National use of chemotherapy in initial management of stage I pancreatic cancer and failure to perform subsequent resection. Annals of Surgical Oncology. 2020;27(3):909-918.
de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H, Boerma D, van den Boezem P, Daams F, van Dam R, Dejong C, van Duyn E, Dijkgraaf M, van Eijck C, Festen S. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD), a multicenter patient-blinded randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2019;269(1):2-9.
Korrel M, Vissers FL, van Hilst J, de Rooij T, Dijkgraaf MG, Festen S, Groot Koerkamp B, Busch OR, Luyer MD, Sandstrom P, Abu Hilal M, Besselink MG, Bjornsson B. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy, an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials. HPB. 2021;23(3):323-330.
Korrel M, Jones LR, van Hilst J, Balzano G, Bjornsson B, Boggi U, Bratlie SO, Busch OR, Butturini G, Capretti G, Casadei R, Edwin B. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy for resectable pancreatic cancer (DIPLOMA), an international randomised non-inferiority trial. The Lancet Regional Health Europe. 2023;31:100673.
van Hilst J, de Rooij T, Bosscha K, Brinkman DJ, van Dieren S, Dijkgraaf MG, Gerhards MF, de Hingh IH, Karsten TM, Lips DJ, Luyer MD, Busch OR, Festen S, Besselink MG. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2), a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2019;4(3):199-207.
Poves I, Burdio F, Morato O, Iglesias M, Radosevic A, Ilzarbe L, Visa L, Grande L. Comparison of perioperative outcomes between laparoscopic and open approach for pancreatoduodenectomy, the PADULAP randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2018;268(5):731-739.
Palanivelu C, Senthilnathan P, Sabnis SC, Babu NS, Srivatsan Gurumurthy S, Anand Vijai N, Nalankilli VP, Praveen Raj P, Parthasarathy R, Rajapandian S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. British Journal of Surgery. 2017;104(11):1443-1450.
Liu Q, Li M, Gao Y, Jiang T, Han B, Zhao G, Lin C, Lau WY, Zhao Z, Liu R. Effect of robotic versus open pancreaticoduodenectomy on postoperative length of hospital stay and complications for pancreatic head or periampullary tumours, a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2024;9(5):428-437.
Tyutyunnik P, Klompmaker S, Lombardo C, Lapshyn H, Menonna F, Napoli N, Wellner U, Izrailov R, Baychorov M, Besselink MG, Abu Hilal M, Fingerhut A. Learning curve of three European centers in laparoscopic, hybrid laparoscopic, and robotic pancreatoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 2022;36(2):1515-1526.
Gavriilidis P, Lim C, Menahem B, Lahat E, Salloum C, Azoulay D. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy, the first meta-analysis. HPB. 2016;18(7):567-574.
Healy MA, Krell RW, Abdelsattar ZM, McCahill LE, Kwon D, Frankel TL, Hendren S, Campbell DA, Wong SL. Pancreatic resection results in a statewide surgical collaborative. Annals of Surgical Oncology. 2015;22(8):2468-2474.
El Amrani M, Lenne X, Clement G, Turrini O, Theis D, Pruvot FR, Bruandet A, Truant S. Referring patients to expert centers after pancreatectomy is too late to improve outcome, inter-hospital transfer analysis in nationwide study of 19,938 patients. Annals of Surgery. 2020;272(5):723-730.
Kuemmerli C, Schneider MA, Joliat GR, Moeckli B, Ukegjini K, Bolli M, Worni M, Birrer DL. Trends in pancreatic surgery in Switzerland, a survey and nationwide analysis over two decades. Langenbeck's Archives of Surgery. 2022;407(8):3423-3435.
Roussel E, Clement G, Lenne X, Pruvot FR, Schwarz L, Theis D, Truant S, El Amrani M. Is centralization needed for patients undergoing distal pancreatectomy, a nationwide study of 3314 patients. Pancreas. 2019;48(9):1188-1194.
Capretti G, Balzano G, Gianotti L, Stella M, Ferrari G, Baccari P, Zuliani W, Braga M, Zerbi A. Management and outcomes of pancreatic resections performed in high-volume referral and low-volume community hospitals lead by surgeons who shared the same mentor, the importance of training. Digestive Surgery. 2018;35(1):42-48.
Roeyen G, Jansen M, Ruyssinck L, Chapelle T, Vanlander A, Bracke B, Hartman V, Ysebaert D, Berrevoet F. Pancreatic exocrine insufficiency after pancreaticoduodenectomy is more prevalent with pancreaticogastrostomy than with pancreaticojejunostomy, a retrospective multicentre observational cohort study. HPB. 2016;18(12):1017-1022.
Yu J, Sun R, Han X, Liu Z. New-onset diabetes mellitus after distal pancreatectomy, a systematic review and meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2020;30(11):1215-1222.
Fong ZV, Alvino DM, Fernandez-Del Castillo C, Nipp RD, Traeger LN, Ruddy M, Lubitz CC, Johnson CD, Chang DC, Warshaw AL, Lillemoe KD, Ferrone CR. Health-related quality of life and functional outcomes in 5-year survivors after pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 2017;266(4):685-692.
Tan E, Song J, Lam S, D'Souza M, Crawford M, Sandroussi C. Postoperative outcomes in elderly patients undergoing pancreatic resection for pancreatic adenocarcinoma, a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 2019;72:59-68.

Note de l'éditeur

Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Mehmet Alper ÖZTÜRK, Chirurgie générale.

Vérifié médicalement par

Pr Mehmet Alper ÖZTÜRK

Chirurgie générale

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