Procédure POEM

Consultation gratuite

Demandez de quel type d’achalasie vous souffrez avant que l’on vous propose un traitement

Il existe trois types d’achalasie et ils répondent différemment, c’est pourquoi le test de pression précède la décision. Envoyez le compte rendu de manométrie avec son type, le transit œsophagien baryté, le compte rendu d’endoscopie, tout document sur une dilatation, une injection de toxine botulique ou une chirurgie antérieures, ainsi que votre liste de médicaments. Un gastroentérologue examine le dossier et vous dit si cette intervention convient à votre type, ce qu’elle ferait pour votre déglutition et ce qu’elle risque de faire à votre reflux. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Ce que fait l’intervention

L’achalasie est l’incapacité de l’anneau musculaire situé au bas de l’œsophage à se relâcher. Les aliments et les liquides stagnent au-dessus de lui, l’œsophage se dilate au fil des années, et avaler devient une affaire d’attente, de station debout, de verres d’eau pour faire descendre les choses et, à la longue, de remontée d’aliments non digérés. Ce n’est pas un cancer et cela ne disparaît pas, et les cellules nerveuses musculaires qui ouvriraient normalement cet anneau ne repoussent pas. Tous les traitements efficaces font la même chose. Ils affaiblissent cet anneau pour que la gravité et la pression puissent pousser les aliments au-delà. Rien ne restaure la contraction coordonnée que l’œsophage a perdue, c’est pourquoi aucun traitement de cette maladie n’est une guérison et pourquoi le mot employé par les médecins prudents est toujours soulagement. L’endoscopie fait le même travail depuis l’intérieur. Une caméra introduite par la bouche réalise une petite incision dans la muqueuse interne de l’œsophage, puis creuse un tunnel vers le bas entre les couches de la paroi sur plusieurs centimètres, et sectionne les fibres musculaires de l’anneau serré depuis l’intérieur de ce tunnel avant de refermer le point d’entrée avec des clips. Aucune incision n’est faite à travers la peau, nulle part. Toute l’opération se déroule à l’intérieur d’une paroi de quelques millimètres d’épaisseur, ce qui fait à la fois son élégance et la raison pour laquelle elle est réalisée par des praticiens qui en font beaucoup.

Les quatre options

Comprendre à quoi cette intervention se compare rend la suite de la page plus facile à lire, et les quatre options diffèrent davantage par ce qu’elles vous coûtent que par ce qu’elles obtiennent.

• Injection de toxine botulique. Elle paralyse chimiquement l’anneau par voie endoscopique. Simple et sûre, elle s’épuise en quelques mois, et les injections répétées provoquent une fibrose qui rend une chirurgie ultérieure plus difficile. Elle est en général réservée aux patients trop fragiles pour autre chose.
• Dilatation pneumatique. Un ballonnet est gonflé au niveau de l’anneau pour déchirer les fibres musculaires. Rapide, sans incision, répétée chez de nombreux patients, elle comporte un petit risque de perforation de l’œsophage. Elle reste un premier traitement raisonnable entre bonnes mains.
• Myotomie de Heller par laparoscopie. Chirurgie abdominale mini-invasive qui sectionne le même muscle depuis l’extérieur, presque toujours associée à l’enroulement d’une partie de l’estomac autour de l’œsophage pour créer une valve antireflux. Quatre ou cinq petites incisions cutanées et une hospitalisation d’un ou deux jours.
• Myotomie endoscopique perorale. Le sujet de cette page. Le même muscle, sectionné depuis l’intérieur, sans incision cutanée et sans montage antireflux, et c’est l’absence de ce montage qui explique l’allure des chiffres de reflux plus bas.

Remarquez ce que les deux dernières options ont en commun et ce qui les sépare. Toutes deux sectionnent le même muscle et toutes deux obtiennent une déglutition comparable. La version chirurgicale ajoute une valve pour protéger contre la remontée de l’acide et la version endoscopique ne le fait pas, et cette seule différence de structure explique presque tous les chiffres de cet article.

Le type dont vous souffrez

Une étude de pression, appelée manométrie, est introduite par le nez et mesure ce que fait l’œsophage quand vous avalez. Elle classe l’achalasie en trois types, et le type prédit quel traitement fonctionne. Demandez le numéro du vôtre avant toute discussion sur un traitement.

Type un, un œsophage silencieux

Les contractions du corps de l’œsophage ont totalement cessé et l’anneau ne s’ouvre pas, ce qui correspond souvent au stade tardif de la maladie, et ce type répond à tous les traitements qui affaiblissent l’anneau. Dans la plus grande série publiée, ce type représentait environ un quart des patients traités.

Type deux, une pression qui monte

Ici, l’œsophage se contracte sur toute sa longueur contre l’anneau fermé, ce qui produit une colonne de pression. C’est le type le plus fréquent, environ la moitié des patients dans cette même série, et c’est celui qui répond le mieux à tous les traitements, y compris à la dilatation par ballonnet. Si un médecin vous dit que votre achalasie de type deux devrait bien évoluer, il a raison.

Type trois, spasmes en plus de l’obstruction

Des spasmes violents et non coordonnés parcourent l’œsophage en plus de l’anneau qui ne s’ouvre pas, ce qui explique que ces patients aient souvent des douleurs thoraciques en plus des difficultés à avaler. La dilatation par ballonnet ne traite que l’anneau et laisse le spasme intact. Les résultats regroupés de huit études observationnelles portant sur 179 patients atteints de troubles spastiques ont montré un succès clinique de l’intervention endoscopique chez 87 % de l’ensemble, et chez les 116 patients de type trois en particulier le chiffre était de 92 %.

Deux réserves honnêtes sur ce dernier chiffre. Il s’agissait d’études observationnelles et non d’essais, et la raison habituellement avancée pour expliquer cet avantage, à savoir que la section peut être plus longue depuis l’intérieur pour couvrir le segment spastique, n’a pas été confirmée lorsqu’elle a été testée. Une autre analyse groupée portant sur 210 patients n’a trouvé aucune différence de succès entre les sections de moins et de plus de dix centimètres, de sorte que l’avantage dans le type trois est réel dans les données alors que l’explication qu’on en donne habituellement est moins établie qu’il n’y paraît.

Face à la chirurgie

Lisez le dernier encadré avec une réserve. Le test d’acidité à cinq ans n’a été réalisé que chez 81 des 221 patients, de sorte que ces pourcentages reposent sur 45 et 36 personnes, et si la tendance ne fait pas de doute, la précision est bien plus faible que les chiffres ne le laissent croire.

Face à la dilatation par ballonnet

La dilatation par ballonnet est l’option la moins chère et la moins invasive, et chez les patients jamais traités elle a été comparée directement à l’intervention endoscopique dans un essai randomisé portant sur 133 personnes.

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Cet écart de succès est le plus important de cet article et il mérite son poids. La dilatation par ballonnet a échoué chez près de la moitié de ces patients en deux ans et beaucoup d’entre eux ont ensuite eu besoin d’autre chose, et ce que le tableau montre également, c’est que le même compromis apparaît ici que face à la chirurgie. Le traitement qui ouvre l’anneau le plus sûrement est celui qui laisse le plus d’acide remonter.

Le jour même

À qui elle convient

• L’achalasie de type trois et les autres troubles spastiques. L’indication la plus solide. Les résultats regroupés situent le succès à 92 % dans le type trois, et les autres options s’adressent à l’anneau sans toucher au spasme situé au-dessus.
• Toute personne déjà opérée dans cette région. Travailler depuis l’intérieur évite le tissu cicatriciel laissé par une intervention antérieure, ce qui est traité dans une section à part plus bas.
• Les patients qui veulent le moins de complications graves possible. La comparaison randomisée les situe à 2,7 % contre 7,3 % pour la chirurgie, ce qui représente une différence importante pour toute personne ayant d’autres problèmes de santé.
• Une personne qui ne peut pas supporter une chirurgie abdominale. Pas d’incision cutanée, pas de montage autour de l’estomac, et une anesthésie plus courte que pour une intervention par laparoscopie.
• Toute personne chez qui la dilatation par ballonnet a échoué. La dilatation a échoué en deux ans chez près de la moitié des patients jamais traités dans la comparaison randomisée, et ces patients ont besoin de quelque chose de plus durable.

Et qui devrait y réfléchir à deux fois. Une personne qui a déjà un reflux important, puisque cette intervention aggrave de façon fiable l’acidité, et une personne qui ne peut pas ou ne veut pas prendre un comprimé réduisant l’acidité au long cours. Un patient dont l’œsophage est très tortueux et au stade terminal est aussi un cas plus difficile, et chez certains la discussion s’oriente vers le retrait complet de l’œsophage, ce qui est une entreprise bien plus lourde et une autre conversation.

Si vous avez déjà été traité

Une injection antérieure de toxine botulique ou une dilatation par ballonnet antérieure constituent encore une autre situation, sur laquelle il n’existe pas de données randomisées, donc si cela vous correspond, attendez-vous à une réponse franche indiquant que les chiffres de cette page ne s’appliquent pas exactement à votre cas.

Le reflux, le prix à payer

Lisez cette section deux fois. Affaiblir l’anneau qui refusait de s’ouvrir affaiblit aussi la barrière qui empêche l’acide gastrique de remonter, et la version endoscopique n’ajoute pas de valve pour compenser. Le résultat est mesurable, fréquent et gérable, et il doit être discuté avant plutôt qu’après.

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Trois conséquences pratiques découlent de ce tableau, et chacune mérite d’être réglée en consultation avant l’intervention plutôt que découverte dans les mois qui suivent. La plupart des patients commencent un comprimé réduisant l’acidité et beaucoup le gardent indéfiniment, ce qui est un petit engagement quotidien et pas un engagement anodin, en particulier pour une personne de trente ans qui pourrait le prendre pendant des décennies. Une grande partie de l’acide qui remonte ne provoque aucun symptôme, c’est pourquoi une endoscopie à distance de l’intervention est recommandée plutôt que d’attendre de ressentir des brûlures, car ne rien ressentir n’équivaut pas à ne rien avoir. Et si l’acide est déjà un problème pour vous avant le traitement, c’est un argument réel en faveur de la voie chirurgicale avec son montage antireflux. Savoir si vous avez déjà des brûlures d’estomac est l’élément le plus utile que vous puissiez apporter sur vous-même en consultation, alors répondez à cette question avec soin plutôt qu’en passant, et répondez-y sur la dernière année et non sur la semaine dernière.

Le résumé honnête

Mis côte à côte, les résultats de cette page sont cohérents. Aucun d’eux n’est un argument commercial.

La déglutition après cette intervention égale celle de la chirurgie à deux ans comme à cinq ans. Les complications graves sont moins nombreuses. Le reflux acide est environ deux fois plus fréquent, et vous prendrez probablement un comprimé pour cela. Voilà le marché, et pour la plupart des patients c’est un bon marché.

Il vaut la peine de nommer les cas où le marché devient mauvais. Une personne qui vit déjà avec des brûlures d’estomac, une personne qui n’est pas prête à prendre un comprimé quotidien indéfiniment, et une personne qui ne se présentera pas à une endoscopie quelques années plus tard pour vérifier ce que l’acide a fait sont toutes mieux servies par l’intervention chirurgicale avec son montage. Rien de tout cela n’est une raison d’écarter les patients de la voie endoscopique, et c’est une raison de choisir entre les deux de façon réfléchie plutôt qu’en fonction du spécialiste que vous avez vu en premier. Le service dans lequel vous êtes entré ne devrait pas décider de l’intervention que vous recevez.

Un dernier élément de contexte a sa place ici. Aucun des deux traitements ne guérit l’achalasie, tous deux perdent un peu de terrain sur cinq ans au même rythme, et une partie des patients finit par avoir besoin d’autre chose, quel que soit le choix. L’apprendre dès le début rend les années suivantes beaucoup plus faciles que de le découvrir la sixième année, quand avaler est redevenu difficile sans bruit et que cela ressemble à un échec plutôt qu’à une caractéristique connue de la maladie. Demandez quel serait le plan si les symptômes revenaient, et vous constaterez qu’il en existe un.

Remanger

Le lendemain matin, un test de déglutition ou un scanner confirme que la fermeture est étanche, puis vous buvez. Liquides clairs pendant une journée, liquides épaissis et alimentation molle pendant environ une semaine, et alimentation ordinaire à partir de la deuxième semaine, le calendrier exact étant fixé par l’équipe qui vous a traité. Une gêne thoracique derrière le sternum pendant quelques jours est attendue et s’apaise, tout comme un mal de gorge dû à la sonde et un ballonnement lié au gaz utilisé pendant l’intervention. Ce qui n’est pas attendu, c’est la fièvre, une douleur thoracique ou abdominale qui s’aggrave, un essoufflement, ou un gonflement du cou qui crépite sous les doigts, et chacun de ces signes impose une évaluation le jour même plutôt qu’une attente pour voir si cela passe. La plupart des patients remarquent un changement immédiat de leur déglutition, c’est la partie dont les gens se souviennent et celle qui fait que la première semaine ressemble à une autre vie. Le soulagement est réel et il arrive vite, et c’est exactement pour cela que la discussion sur le reflux doit avoir lieu avant l’intervention plutôt que dans l’euphorie qui suit. Mangez assis bien droit, mâchez correctement et prenez de petites bouchées pendant les premières semaines, parce que l’œsophage situé au-dessus de l’anneau traité reste aussi faible qu’il l’a toujours été, et les habitudes alimentaires construites au fil d’années de difficultés mettent du temps à rattraper la nouvelle anatomie. Un comprimé réduisant l’acidité est commencé avant votre départ et se poursuit. Dormir avec la tête du lit surélevée, laisser trois heures entre le repas et le coucher, et faire attention aux repas tardifs comptent tous davantage après cette intervention qu’avant. Demandez quand doit avoir lieu votre première endoscopie de contrôle, et notez la date dans votre propre agenda plutôt que de compter sur un courrier pour vous parvenir. Le vol est autorisé autour de cinq à sept jours, une fois que vous mangez confortablement et que tout contrôle a été rendu. Un médecin vous examine et fixe la date. Évitez un repas lourd avant l’embarquement et tenez-vous-en à une alimentation molle pendant le vol.

Ce qui peut mal se passer

1. Le reflux acide. Moins une complication qu’une conséquence attendue, et la raison pour laquelle cette page lui consacre une section entière. Fréquent, mesurable et contrôlé par un comprimé chez la plupart des gens.
2. Une perforation accidentelle de la muqueuse interne. L’incident technique le plus fréquent, à 10,5 % dans une série de 610 patients, et presque toujours refermé par des clips pendant la même intervention, sans conséquence.
3. Du gaz qui s’échappe dans le thorax ou l’abdomen. Le dioxyde de carbone utilisé pendant la création du tunnel peut diffuser dans les tissus, la cavité thoracique ou la cavité abdominale. On le surveille en général et il se résorbe seul, nécessitant parfois une aiguille pour relâcher la pression.
4. Un saignement. À l’intérieur du tunnel pendant l’intervention ou au niveau du point d’entrée ensuite. Traité par endoscopie dans la quasi-totalité des cas.
5. Une infection de l’espace situé derrière l’œsophage. Rare, et la raison des antibiotiques autour de l’intervention et de l’attention portée à la fièvre pendant la première semaine.
6. Les événements indésirables graves dans leur ensemble. Ils sont survenus chez 2,7 % des patients dans la comparaison randomisée contre 7,3 % après chirurgie, et chez 3,4 % des patients de la série de 610 cas.
7. Le retour des symptômes. Le succès passe de 83 % à deux ans à 75 % à cinq ans dans l’essai randomisé, et la récidive se traite, parfois par une nouvelle section endoscopique sur la paroi opposée de l’œsophage.

Lire un devis

Aucun chiffre n’apparaît sur cette page. Ce que cela coûte dépend du fait que le bilan diagnostique ait déjà été fait ou non, du fait que vous ayez déjà été traité ou non, et du nombre de nuits que votre cas devrait nécessiter, et rien de tout cela ne peut se déduire d’une description de vos symptômes. Six points à régler par écrit avant que l’on fixe une date. Si la manométrie, le transit baryté et l’endoscopie diagnostique sont compris dans le montant ou facturés à part, car un patient qui arrive sans compte rendu de manométrie rédigé devra en avoir un avant toute autre chose, ce qui ajoute à la fois une journée et une ligne à la facture. Combien de nuits sont prévues et ce que coûte une nuit supplémentaire. Si le contrôle réalisé le lendemain matin, qu’il s’agisse d’un test de déglutition ou d’un scanner, est inclus. Ce qui se passe financièrement si l’évaluation conclut que la voie chirurgicale avec son montage vous convient mieux, ce qui arrive réellement chez les patients qui ont déjà du reflux. Si l’endoscopie de contrôle quelques mois plus tard est couverte ou doit se faire dans votre pays. Et si le médicament réduisant l’acidité avec lequel vous repartez est inclus.

Votre dossier fait moins varier le total ici que dans la plupart des interventions, parce qu’un cas simple est court et que le séjour dure une nuit. Une chirurgie antérieure dans la région, un œsophage très dilaté et des injections répétées de toxine botulique par le passé sont les trois éléments qui transforment le plus souvent un cas de routine en cas plus long.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour les interventions endoscopiques comprennent en général le transfert depuis l’aéroport, les examens avant l’intervention, les honoraires de l’opérateur et de l’anesthésie, la salle d’endoscopie, les nuits prévues, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent en général les vols, l’assurance, le traitement d’une complication, les nuits supplémentaires et les séjours à l’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Sept à dix jours suffisent pour un cas simple. L’évaluation occupe les premiers jours, l’intervention prend un après-midi, une nuit d’hospitalisation suit, et le reste est une courte convalescence pendant laquelle vous revenez progressivement aux aliments solides. Une personne déjà traitée, ou dont l’œsophage est très dilaté, doit prévoir quelques jours de plus, car l’évaluation est plus longue et l’intervention elle-même l’est généralement aussi. Dites-le au coordinateur dès le départ si l’un de ces cas vous concerne, afin que la réservation se fasse sur un calendrier réaliste plutôt qu’optimiste. Le compte rendu de manométrie est le document qui compte le plus, et en particulier le type qu’il attribue. Envoyez-le avec les images du transit baryté, le compte rendu d’endoscopie, et un récit clair de tout ce qui vous a déjà été fait, y compris le nombre de dilatations par ballonnet, le nombre d’injections de toxine botulique et toute opération avec sa date. Cet historique change à la fois la recommandation et les chiffres qui vous seront donnés. Un souvenir approximatif ne suffit pas.

Indiquez dans votre premier message depuis combien de temps vous avez des symptômes, combien de poids vous avez perdu et si vous avez déjà des brûlures d’estomac. Cette dernière question décide de plus de choses que les patients ne l’imaginent. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues pouvant être organisées sur demande. Précisez dans votre premier message si vous préférez une femme médecin.

Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétariens et pour diabétiques, et les régimes liquides et mous que vous suivrez juste après sont préparés selon les mêmes normes, ce qui compte davantage ici que pour la plupart des traitements, puisque la première semaine se définit par ce que vous pouvez avaler. Une salle de prière est disponible, et le personnel du service a l’habitude des patients qui reprennent progressivement les liquides et les aliments mous dans les jours qui suivent cette intervention précise. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation nommant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Repartez avec un dossier écrit plutôt qu’un simple bulletin de sortie, parce que le suivi de cette intervention se fait ailleurs et dépend entièrement de ce que vous pouvez remettre. Il doit indiquer le type d’achalasie traité, la longueur et l’orientation de la section réalisée, les résultats du contrôle effectué le lendemain matin, le comprimé réduisant l’acidité avec sa dose, le calendrier alimentaire semaine par semaine, et la date à laquelle l’endoscopie de contrôle doit avoir lieu. Adressez-le à un gastroentérologue et organisez ce rendez-vous avant de prendre l’avion, car le reflux provoqué par cette intervention est souvent silencieux, et l’endoscopie réalisée quelques mois après votre retour est ce qui permet de le découvrir. Votre coordinateur reste joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, pour qu’une question sur des aliments qui bloquent ou sur un comprimé parvienne à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux. Contactez-nous en cas de fièvre, de douleur thoracique ou abdominale qui s’aggrave, de vomissements de sang, de selles noires, ou si avaler redevient difficile après avoir été facile.

FAQ sur la procédure POEM