Hémorroïdectomie - chirurgie d’ablation des hémorroïdes

Les opérations plus douces des hémorroïdes achètent leur confort à crédit. Deux semaines plus faciles, puis trois fois plus de risque que tout revienne.

Un essai britannique a réparti au hasard 777 personnes entre l’agrafage et l’ablation chirurgicale des hémorroïdes. L’agrafage a fait moins mal les premières semaines, exactement comme annoncé. Sur les vingt-quatre mois suivants, la qualité de vie s’est révélée meilleure dans le groupe opéré par l’ancienne technique douloureuse, et l’essai a conclu que la chirurgie d’exérèse devait être le traitement de choix.

Un confort acheté à crédit

La chirurgie des hémorroïdes passe vingt-cinq ans à essayer de ne plus faire mal. Tous les quelques années, un nouveau dispositif arrive en promettant la même chose, c’est-à-dire le résultat de l’ancienne opération sans les trois semaines passées à redouter les toilettes, et tous les quelques années les chiffres à long terme reviennent et répondent la même chose. Le confort arrive comme promis. Ce confort est aussi emprunté, et le prêt se rembourse en récidives, en prolapsus qui revient, et en une seconde opération que quelqu’un devra payer avec un canal anal en moins bon état qu’au départ. Ce schéma a maintenant été montré par une revue Cochrane, par le plus grand essai randomisé jamais mené dans ce domaine, et par une enquête de suivi à douze ans, ce qui représente un degré d’accord inhabituel en chirurgie. Rien de tout cela ne signifie que l’ancienne opération est la bonne réponse pour vous. Cela signifie l’inverse de ce que laissent entendre la plupart des sites de cliniques. La bonne réponse pour la majorité des personnes qui consultent pour des saignements et une boule est un geste de cinq minutes en consultation externe, sans aucune anesthésie, répété une ou deux fois si nécessaire, et aucune opération. La chirurgie concerne une minorité. Hémorroïdes volumineuses, prolapsus permanent, traitements simples déjà essayés sans succès, ou marisques et fissures mêlées au problème. Déterminer dans quel groupe vous vous situez représente l’essentiel de ce qu’une consultation peut apporter, et cela demande un examen que personne ne peut réaliser par internet.

Cette page expose les preuves de chaque option en chiffres clairs, indique là où les preuves sont faibles, et décrit la douleur honnêtement plutôt que de la contourner.

Les grades, et la suite à donner

Les hémorroïdes commencent comme une anatomie normale et deviennent une maladie ensuite. Trois coussinets vasculaires sont présents dans le canal anal chez tout le monde et aident à l’étanchéité, et le problème commence lorsque le tissu qui les maintient en place se distend et qu’ils glissent vers le bas. Cela explique un domaine organisé autour d’une seule échelle en quatre points, et pourquoi le grade décide du traitement bien plus que les symptômes.

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Trois éléments sortent de cette échelle et changent complètement le plan.

Comment les chiffres de cette page sont présentés

Chaque chiffre ci-dessous nomme l’étude dont il provient et le type d’étude dont il s’agit, car un essai randomisé pragmatique portant sur 777 patients et une enquête téléphonique rétrospective ne répondent pas aux mêmes questions. Lorsqu’un traitement a été mal évalué, la phrase le dit.

Un mot sur le vocabulaire

Les publications britanniques et américaines écrivent cette affection différemment et les deux orthographes apparaissent dans la liste des références en bas de page, ce qui correspond au titre choisi par les auteurs et non à une incohérence de cette page.

Que tenter avant une opération

La partie la moins spectaculaire de ce domaine fait l’essentiel du travail, et elle est sans cesse négligée parce que personne ne la vend, alors que les hémorroïdes viennent d’un problème mécanique produit par les efforts de poussée, par le temps passé aux toilettes avec un téléphone, et par des selles trop dures pour être évacuées sans effort. Corriger ces trois éléments règle complètement une grande partie des maladies de grade un et de grade deux, et cela fait quelque chose de plus utile encore pour tous les autres, à savoir empêcher le résultat chirurgical de se défaire en moins de deux ans. Une opération réalisée chez quelqu’un qui continuera à pousser est une opération avec un compte à rebours attaché.

Les trois mesures qui comptent vraiment

Un apport en fibres augmenté volontairement jusqu’à environ trente grammes par jour, ce qui pour la plupart des régimes alimentaires passe par un complément et pas seulement par plus de légumes, ramollit suffisamment les selles pour que les coussinets cessent d’être entraînés vers le bas. Un temps passé aux toilettes réduit à moins de trois minutes, ce qui paraît anodin et constitue la consigne la plus difficile à suivre, puisque le téléphone a rendu normales les visites de dix minutes et que dix minutes assis avec le plancher pelvien relâché correspondent exactement à la position qui pousse les hémorroïdes vers l’extérieur. Et traiter correctement la constipation avec un laxatif osmotique lorsque le régime seul échoue, plutôt qu’avec un stimulant qui crée une urgence et davantage d’efforts de poussée, et ces trois mesures réunies expliquent que beaucoup de personnes adressées pour une chirurgie n’en aient jamais besoin, et elles mettent six à huit semaines à produire leur effet, raison pour laquelle un chirurgien qui programme une opération dès le premier rendez-vous a sauté une étape.

La ligature élastique

La ligature élastique mérite d’être le geste le plus courant et c’est celui qui est le moins bien décrit. Un chirurgien ou un gastro-entérologue introduit un court endoscope dans le canal anal, aspire la base d’une hémorroïde interne dans un petit cylindre, et libère un anneau élastique serré autour d’elle, après quoi l’anneau coupe la vascularisation, le tissu se nécrose au cours de la semaine suivante, et le tout tombe dans les toilettes sans que personne s’en aperçoive. Cela prend cinq minutes. Cela ne nécessite aucune anesthésie, car les élastiques sont posés au-dessus de la ligne où le canal anal possède une sensibilité douloureuse, et le geste se fait en salle de consultation, le patient reprenant son travail ensuite.

Ce que la ligature élastique obtient, et ce qu’elle n’obtient pas

Une méta-analyse de huit essais randomisés a comparé directement la ligature élastique à la chirurgie pour les hémorroïdes de grade deux et de grade trois. La chirurgie contrôlait mieux les symptômes. La ligature élastique entraînait moins de douleur et moins de complications, c’est-à-dire moins de saignements, moins de rétention urinaire et moins de troubles de la continence, et la satisfaction des patients était équivalente entre les deux groupes, tandis que les auteurs de la revue étaient francs sur la qualité des essais analysés, qualifiant les huit de modérés au mieux, avec des critères de jugement mal définis et incohérents, et ils ont refusé de désigner un gagnant. Ce refus constitue le résultat. Deux traitements produisent une satisfaction égale, l’un d’eux prend cinq minutes sans anesthésie, et le choix entre les deux appartient à la personne qui devra vivre la convalescence.

Les opérations, côte à côte

Quatre interventions sont proposées sous l’intitulé de chirurgie des hémorroïdes et elles diffèrent bien plus que le marketing ne le laisse croire. L’une retire les hémorroïdes. Une autre agrafe un anneau de muqueuse au-dessus d’elles pour tout remonter, et une autre ligature les artères qui les alimentent sous guidage échographique. Et une dernière utilise une fibre laser pour les réduire de l’intérieur. La première a les meilleures preuves à long terme et les deux premières semaines les plus difficiles. Les autres inversent cet échange à des degrés divers.

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L’essai qui a tranché

Entre janvier 2011 et août 2014, sept cent soixante-dix-sept adultes porteurs d’hémorroïdes de grade deux à grade quatre ont été randomisés dans des hôpitaux britanniques entre hémorroïdopexie par agrafage et chirurgie d’exérèse traditionnelle. De conception pragmatique, c’est-à-dire avec des chirurgiens ordinaires dans des hôpitaux ordinaires plutôt qu’une poignée de passionnés, l’essai a pris pour critère principal non pas la récidive mais la qualité de vie suivie sur vingt-quatre mois complets, et ce choix compte, car un essai qui mesure la douleur à deux semaines et un essai qui mesure la vie à deux ans répondent à des questions opposées et le marketing a toujours cité le premier.

1. L’hémorroïdopexie par agrafage était moins douloureuse à court terme, confirmant ce que ses défenseurs avaient toujours affirmé.
2. Les taux de complications étaient comparables entre les groupes, avec des événements indésirables graves chez 7 pour cent après agrafage et 9 pour cent après chirurgie d’exérèse.
3. La qualité de vie durant les six premières semaines était meilleure après agrafage, comme attendu.
4. Sur l’ensemble des vingt-quatre mois, le groupe d’exérèse est ressorti devant, et la différence a atteint la significativité statistique.
5. Les auteurs ont conclu que la chirurgie d’exérèse traditionnelle devait être privilégiée par rapport à l’hémorroïdopexie par agrafage comme traitement chirurgical de choix.

Lisez cette séquence attentivement, car elle résume tout le domaine. L’opération plus douce gagne les six premières semaines et perd les vingt-deux mois suivants. Quiconque vous vend une intervention sur les hémorroïdes en s’appuyant sur le confort des deux premières semaines cite la partie du graphique qui l’arrange.

Ce que l’agrafage coûte plus tard

Une revue Cochrane a regroupé douze essais randomisés portant sur 955 patients et a trouvé une récidive nettement plus fréquente après agrafage, avec un odds ratio de 3,22 par rapport à l’exérèse conventionnelle. Trente-sept récidives parmi 479 patients agrafés contre neuf parmi 476 ayant eu une ablation des hémorroïdes. Le prolapsus rapporté comme symptôme avait un odds ratio de 2,65. La nécessité d’une nouvelle opération avait un odds ratio de 2,75. Lorsque tous les symptômes étaient considérés ensemble, les patients opérés par chirurgie conventionnelle avaient nettement plus de chances d’en être libérés, tandis que la douleur, les démangeaisons et l’urgence allaient toutes dans le sens de l’agrafage sans qu’aucune de ces tendances n’atteigne la significativité, ce qui résume tout le débat en une seule phrase.

Ces chiffres proviennent de dispositifs d’agrafage de première génération et d’une seule enquête rétrospective, avec tous les problèmes de mémoire que cela implique, et les auteurs soutiennent qu’une sélection plus stricte des patients et des dispositifs plus grands les amélioreraient. Ces deux arguments se tiennent. Aucun ne change le sens général de trois sources de preuves indépendantes.

La ligature artérielle, et la question du coût

La ligature des artères hémorroïdaires semble devoir être la réponse élégante. Une sonde munie d’un capteur échographique Doppler repère les artères qui alimentent chaque hémorroïde, le chirurgien les ferme par suture, et rien n’est retiré, aussi un essai britannique multicentrique a randomisé 370 patients porteurs d’hémorroïdes de grade deux et de grade trois entre ligature artérielle et ligature élastique, puis les a suivis pendant un an, et les résultats méritent d’être parcourus lentement car ils sont largement mal cités dans les deux sens.

Quelle opération pour qui

Réunir quatre sections de preuves en une décision est la partie où une page peut réellement aider, à condition de ne pas prétendre vous examiner, et les hémorroïdes de grade quatre, c’est-à-dire un tissu prolabé en permanence qui ne rentre plus, relèvent d’une opération d’exérèse, car rien d’autre ne traite un tissu déjà extériorisé. Les composantes externes volumineuses et les marisques relèvent de l’exérèse pour la même raison, puisque l’agrafage et la ligature artérielle travaillent tous deux au-dessus de la ligne douloureuse et ne peuvent rien atteindre en dessous. Les maladies de grade deux et de grade trois devraient rencontrer une ligature élastique avant un bloc opératoire, et lorsque la ligature élastique a été correctement essayée et a échoué, les preuves soutiennent l’exérèse plutôt que les alternatives plus douces. La maladie circonférentielle de grade trois, c’est-à-dire des hémorroïdes tout autour plutôt qu’en trois endroits distincts, est la seule situation où l’agrafage dispose vraiment d’un essai randomisé en sa faveur, avec une récidive à cinq ans de 18 pour cent contre 23 pour cent pour l’exérèse et beaucoup moins de douleur précoce.

L’opération elle-même

Une hémorroïdectomie d’exérèse dure vingt à quarante minutes et se déroule sous anesthésie générale ou rachidienne, le patient étant installé soit sur le dos jambes surélevées, soit à plat ventre avec les fesses écartées par du ruban adhésif, selon la préférence du chirurgien. Chaque hémorroïde est soulevée, sa base liée ou scellée, et le tissu retiré en prenant soin de laisser des ponts de peau et de muqueuse normales entre les plaies, puisque retirer toute la circonférence produit un canal anal rétréci qui cause bien plus d’ennuis que les hémorroïdes n’en ont jamais causé. Les plaies sont ensuite soit laissées ouvertes pour cicatriser du fond vers la surface en quatre à six semaines, soit refermées par des fils résorbables, et le débat entre ces deux approches dure depuis des décennies sans réponse décisive.

Ce qui se passe avant votre arrivée

• Une coloscopie déjà faite, ou programmée, pour toute personne de plus de quarante-cinq ans ou ayant des antécédents familiaux, car un saignement attribué aux hémorroïdes est la façon la plus fréquente de passer à côté d’un cancer du rectum.
• Les anticoagulants arrêtés selon un calendrier écrit convenu lors de la consultation, puisqu’il s’agit d’une opération sur un tissu qui saigne abondamment.
• Un lavement ou un seul sachet de laxatif le matin, sans préparation colique complète, qui n’a aucune utilité ici.
• Les laxatifs et les antalgiques prescrits et récupérés avant le jour de l’intervention, plutôt que remis au départ, parce que la première selle arrive que l’on soit passé ou non à la pharmacie.

L’ordre de ces deux derniers points compte plus qu’il n’y paraît. Le contrôle de la douleur de cette opération commence la veille.

1. Un anesthésique local injecté autour de l’anus en fin d’intervention, soutenu par les preuves pour toutes les techniques et qui couvre les douze premières heures.
2. Un émollient fécal commencé le soir même et poursuivi pendant deux semaines complètes, pour que la première selle soit molle.
3. Des antalgiques réguliers pris à heures fixes la première semaine au lieu d’attendre que la douleur arrive, car la douleur dans cette région provoque un spasme et le spasme provoque plus de douleur.
4. Un bain chaud deux ou trois fois par jour, qui détend le sphincter et apporte plus de confort que tout ce qui est appliqué sur la peau.

Le retour à la maison

La plupart des patients repartent le jour même ou le lendemain matin. La rétention urinaire explique la plupart des nuits d’hospitalisation imprévues, surtout chez les hommes, et elle survient chez environ un à dix patients sur cent selon les séries et selon la quantité de liquide administrée pendant l’anesthésie.

La douleur, décrite honnêtement

Toutes les autres pages sur ce sujet passent cela sous silence ou l’enterrent sous le mot gêne, et c’est ce silence qui produit des patients qui arrêtent leurs laxatifs au troisième jour et se retrouvent aux urgences au cinquième. Voici donc les choses clairement. Personne n’apprécie la première semaine. Retirer des hémorroïdes fait plus mal que la plupart des opérations abdominales, la douleur culmine avec les deux ou trois premières selles plutôt qu’immédiatement après la fin de l’anesthésie, et elle reste importante deux à trois semaines avant de s’estomper au cours d’une quatrième. Dans l’essai allemand qui l’a mesurée sur une échelle en dix points, les patients notaient 6,2 à une semaine après exérèse contre 3,1 après agrafage, et étaient encore à 3 sur 10 la deuxième semaine contre 0,5. Ces chiffres montrent à quoi ressemble l’échange vu de l’intérieur. La douleur suit aussi un calendrier prévisible, ce qui la rend gérable comme ne l’est jamais une douleur inattendue, et elle vient des plaies situées dans la partie du canal anal qui possède une sensibilité cutanée ordinaire, et du sphincter qui se contracte en spasme autour d’elles. Tout ce qui marche agit sur l’une de ces deux choses, et des selles molles signifient que les plaies ne sont jamais étirées. Les bains chauds et les pommades relaxantes prescrites stoppent le spasme. Les antalgiques pris selon un horaire maintiennent le niveau sous le seuil où le spasme commence. Celui qui fait les quatre vit deux semaines difficiles. Celui qui n’en fait aucune vit l’expérience dont son voisin l’avait averti, et la différence entre ces deux personnes tient presque entièrement à la préparation plutôt qu’à la chance ou à l’habileté chirurgicale.

La récupération semaine par semaine

Connaître à l’avance le déroulement de la récupération en retire l’essentiel de la peur, car presque tout ce qui survient d’inquiétant figure sur la liste de ce qui est attendu.

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Le travail, et ce qu’il faut dire à votre employeur

Deux semaines d’arrêt est le chiffre réaliste pour un emploi de bureau et trois à quatre pour tout travail physique, et l’erreur la plus fréquente consiste à réserver une semaine puis à négocier avec un employeur assis sur une plaie à vif. Prévoyez les deux semaines. La conduite redevient possible lorsqu’un freinage d’urgence ne vous ferait pas grimacer, ce qui arrive vers la fin de la deuxième semaine. L’avion a sa propre réponse plus bas.

Une consigne passe avant toutes les autres et elle est sans cesse ignorée. N’arrêtez pas l’émollient fécal quand vous commencez à vous sentir mieux. Une selle dure qui traverse des plaies en cicatrisation la troisième semaine défait deux semaines de récupération en quatre secondes environ, et c’est la raison la plus fréquente pour laquelle quelqu’un appelle un chirurgien en larmes. Six semaines de laxatif est la règle, et deux semaines ne suffisent pas.

Ce qui peut mal se passer

Les ennuis graves après cette opération sont peu fréquents et méritent d’être reconnus tôt, et les trois qui comptent surviennent à des moments reconnaissables.

Le moment où cela arrive vous dit de quoi il s’agit.

La continence, et pourquoi elle a sa place ici

Chaque geste sur les hémorroïdes se déroule à un ou deux centimètres des muscles qui maintiennent l’anus fermé, et tous comportent un certain risque pour le contrôle, tandis que des modifications mineures et temporaires sont fréquentes après une chirurgie d’exérèse et se résolvent en six mois dans la grande majorité des cas. Les chiffres qui doivent faire réfléchir viennent des données à long terme de l’agrafage, où 39,1 pour cent des patients rapportaient une continence altérée à douze ans et 38,2 pour cent un ténesme. Savoir si ces chiffres appartiennent à l’opération ou à la maladie hémorroïdaire qui l’a précédée ne peut pas être tranché par une enquête rétrospective, et cette incertitude est en elle-même un argument pour prendre la question au sérieux à l’avance. Posez la question avant de choisir.

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Se faire opérer à Istanbul

Les pages d’hôpitaux se transforment en publicité exactement à ce moment, voici donc les deux choses qui devraient être dites en premier, dont la plus importante est qu’une hémorroïdectomie d’exérèse et un vol long-courrier vont mal ensemble, car les pires jours se situent entre le troisième et le dixième et personne ne souhaite les passer dans un avion ou dans la salle de bain d’un hôtel. Et un nombre important de personnes qui nous écrivent en décrivant des hémorroïdes ont en réalité besoin, après examen, d’une ligature élastique de cinq minutes ou du traitement d’une fissure, ce qu’aucune clinique ne peut établir à partir d’un courriel.

Ce qu’il faut envoyer, et ce que vous recevez en retour

Envoyez une description de ce que fait la boule, si elle rentre toute seule, si vous la repoussez, ou si elle reste dehors, et indiquez ce qui a déjà été essayé et pendant combien de temps, y compris les fibres, les laxatifs, les crèmes et toute ligature élastique antérieure. Indiquez votre âge, tout résultat de coloscopie, tout problème de contrôle des gaz ou des selles, et tout antécédent obstétrical pertinent, et l’un de nos chirurgiens lit votre dossier et répond par écrit, sans frais, en nommant le grade que nous suspectons et ce que ce grade nécessite. Lorsque la réponse raisonnable est une ligature élastique que vous pourriez avoir près de chez vous pour bien moins de dérangement, la réponse le dit exactement et ne propose aucune date.

Personne n’est programmé pour une opération sur la foi d’un courriel. L’examen à l’arrivée décide de l’intervention, et lorsqu’il montre quelque chose de différent de ce que suggéraient les échanges, le plan change le matin même et le prix change avec lui. Une clinique qui confirme à la fois l’opération et le prix avant de vous avoir vu fait une supposition sur l’un des deux.

Le déroulement d’une opération programmée

Six à sept nuits est le chiffre honnête pour cette opération, ce qui est plus long que ce qu’annoncent la plupart des pages d’hôpitaux et correspond au moment où la douleur se situe réellement, tandis qu’une ligature élastique ne demande aucun séjour au-delà du rendez-vous lui-même. Prévoyez toute la semaine. Plusieurs éléments qui devraient autrement être organisés séparément font partie du parcours. Nous travaillons en sept langues sans réserver d’interprète, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, et toute autre langue est organisée à l’avance. Un coordinateur reçoit votre premier message, vous accompagne jusqu’à la sortie, et continue de répondre sur WhatsApp après votre retour, une photographie des plaies étant examinée le jour même et un suivi écrit envoyé à six semaines. Un accompagnant dort dans la chambre sur un lit fourni par le service. Les nuits d’hôtel et les transferts aéroport sont réservés avant votre atterrissage. Une lettre d’invitation pour une demande de visa part de notre bureau environ dix jours avant le vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, et une salle de prière se trouve à l’étage du service. Sur le coût, nous ne publions aucun chiffre, car le prix dépend du grade, du nombre d’hémorroïdes retirées, du traitement ou non d’une composante externe et de marisques dans le même temps, et de la nécessité ou non d’une nuit dans le service, et un chiffre annoncé avant tout examen est un chiffre qui changera.

Les questions qu’on nous pose, FAQ sur la chirurgie des hémorroïdes

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