Chirurgie laparoscopique - chirurgie mini-invasive

Consultation gratuite

Demandez si la voie mini-invasive est prouvée pour votre intervention précise

Envoyez votre diagnostic et votre compte rendu de biopsie, tous les comptes rendus d’imagerie avec les images, la liste de vos éventuelles interventions abdominales ou pelviennes antérieures avec leurs comptes rendus opératoires si vous les avez, votre taille et votre poids, ainsi que la liste de vos médicaments y compris les anticoagulants. Un chirurgien examine le dossier et vous dit si la voie mini-invasive est soutenue par des preuves randomisées pour votre situation précise, quel est le taux de conversion attendu et où se situent les incertitudes réelles. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent le jour ouvrable même.

Ce dont il s’agit réellement

Ce qu’elle apporte de façon fiable

Quatre bénéfices reviennent de façon répétée dans toutes les spécialités, dans les analyses groupées d’essais randomisés, et ils méritent d’être énoncés avec leurs chiffres plutôt qu’avec des adjectifs.

Les six semaines, et ensuite

Quelqu’un a mesuré cela correctement

Une sous-étude de qualité de vie menée au sein d’un grand essai sur un cancer gynécologique a suivi 802 femmes, dont 535 opérées par voie mini-invasive et 267 par voie ouverte, et les a interrogées à une, trois et six semaines puis de nouveau à six mois. Sur la période de six semaines, le groupe mini-invasif obtenait de meilleurs scores pour le bien-être général, le fonctionnement physique, l’image corporelle, la douleur, le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne, la reprise des activités normales et le retour au travail, toutes ces différences étant statistiquement significatives. À six mois une seule de ces différences persistait, celle de l’image corporelle. Tout le reste avait convergé. Six mois ne représentent pas une longue période dans la vie d’une personne qui se remet d’une chirurgie du cancer, et le fait qu’un avantage soigneusement mesuré sur la douleur, la fonction et la vie quotidienne se soit presque entièrement dissous à cette échéance est le résultat isolé le plus utile de cette page. Il vous dit ce qu’il faut attendre et ce qu’il ne faut pas attendre.

La taille honnête de l’effet

Les investigateurs ont aussi rapporté une chose qui figure rarement dans les brochures hospitalières, à savoir que la différence sur le score principal de qualité de vie n’atteignait pas le seuil à partir duquel les patients perçoivent un changement. Les auteurs ont décrit leurs propres résultats comme apportant un soutien modeste à un avantage de qualité de vie, avec deux nuances dans une même phrase, et cette prudence est plus informative que la liste de valeurs p significatives qui la précède. Détectable statistiquement et perceptible personnellement sont deux critères différents, et la chirurgie mini-invasive franchit le premier sans difficulté alors qu’elle ne franchit le second que parfois.

Là où l’avantage persiste

Un essai a testé si l’avantage de la voie mini-invasive disparaît une fois que les deux groupes bénéficient d’un programme de récupération moderne, en randomisant les patients deux fois, d’abord vers une chirurgie du côlon mini-invasive ou ouverte, puis vers un protocole de récupération accélérée ou des soins standards. La durée totale médiane d’hospitalisation était de cinq jours pour la voie mini-invasive avec récupération accélérée, sept jours pour la voie ouverte avec récupération accélérée, six jours pour la voie mini-invasive avec soins standards et sept jours pour la voie ouverte avec soins standards. Lorsque l’analyse a cherché quel facteur isolé raccourcissait indépendamment à la fois le séjour hospitalier et les complications, la réponse a été la voie mini-invasive et non le protocole de récupération. L’avantage n’est donc pas un artefact de meilleurs soins postopératoires, et il reste un avantage qui se mesure en jours et non en années. Les essais de ce type sont rares et coûteux, car randomiser deux fois les patients exige environ quatre fois l’effectif d’une comparaison ordinaire, ce qui explique pourquoi la question n’a reçu de réponse correcte qu’une seule fois et pourquoi cette réponse mérite plus d’attention qu’elle n’en reçoit.

Intervention par intervention

La chirurgie mini-invasive couvre des dizaines d’interventions et les données sont différentes pour chacune. Trouvez la vôtre avant d’accepter toute affirmation générale sur la chirurgie mini-invasive, y compris les affirmations générales de cette page.

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Là où elle a perdu

L’hystérectomie radicale pour cancer du col de l’utérus à un stade précoce glissait depuis des années vers la voie mini-invasive, sur la foi de séries rétrospectives et de l’attrait évident de plaies plus petites. Un essai randomisé s’est donné pour but de confirmer qu’elle n’était pas moins bonne, avec une marge de 7,2 points de pourcentage sur la survie sans maladie à quatre ans et demi, et le comité de surveillance des données l’a arrêté.

La survie sans maladie à quatre ans et demi était de 86,0 pour cent après chirurgie mini-invasive ou robotique et de 96,5 pour cent après chirurgie ouverte, soit une différence de 10,6 points de pourcentage avec un intervalle de confiance allant de 4,7 à 16,4 points, entièrement du mauvais côté de la marge. À trois ans, le rapport de risque de récidive ou de décès par cancer du col était de 3,74 avec un intervalle de confiance de 1,63 à 8,58, et le rapport de risque de décès toutes causes confondues était de 6,00 avec un intervalle de confiance de 1,77 à 20,30. L’ajustement sur l’âge, le poids, le stade, l’invasion lymphovasculaire et l’atteinte ganglionnaire n’a pas supprimé la différence. L’essai n’a pas échoué à montrer un bénéfice. Il a montré un préjudice. Les essais sont arrêtés prématurément pour deux raisons, l’une étant que le nouveau traitement fonctionne si bien que le priver devient contraire à l’éthique et l’autre étant l’inverse, et c’était ici l’inverse, ce qui explique pourquoi ce résultat a modifié la pratique dans le monde entier environ un an après sa publication.

Une étude observationnelle publiée dans le même numéro de la même revue allait dans le même sens par une tout autre voie. Parmi 2 461 femmes américaines atteintes d’une maladie de stade IA2 ou IB1 traitées entre 2010 et 2013, dont 1 225 opérées par chirurgie mini-invasive, la mortalité à quatre ans était de 9,1 pour cent contre 5,3 pour cent, avec un rapport de risque de 1,65 et un intervalle de confiance de 1,22 à 2,22. Les auteurs ont ensuite examiné les tendances nationales de survie et constaté que la survie relative à quatre ans était restée stable pendant les années précédant l’adoption de l’hystérectomie radicale mini-invasive, puis avait décliné d’environ 0,8 pour cent par an ensuite. Cette étude est une analyse épidémiologique et non un essai, et ses auteurs ont pris soin d’écrire associée à plutôt que causée par, une nuance qui mérite d’être conservée. Deux études de conception totalement différente, menées dans des pays différents sur des populations différentes, aboutissant à la même conclusion par des chemins différents, représentent à peu près la preuve la plus solide possible en dehors d’un essai randomisé reproduit, et aucune réplication de celui-ci ne sera jamais menée car il serait désormais contraire à l’éthique de randomiser quiconque dans le bras mini-invasif.

Personne n’a pleinement expliqué pourquoi. Les principales suspicions portent sur le manipulateur utérin utilisé pour mobiliser l’utérus pendant la chirurgie mini-invasive et sur l’effet du dioxyde de carbone sur les cellules tumorales libérées dans l’abdomen, et aucune n’a été prouvée. Ce qui ne fait pas de doute, c’est le résultat, et l’hystérectomie radicale ouverte est aujourd’hui la référence pour cette maladie dans la majeure partie du monde.

Ce qui se passe le jour même

Les deux essais sur le rectum

Deux grands essais randomisés sur la chirurgie du cancer du rectum ont été publiés le même jour dans la même revue en 2015, l’un américain et canadien, l’autre australien et néo-zélandais. Tous deux demandaient si l’opération mini-invasive produisait une pièce opératoire d’aussi bonne qualité que l’opération ouverte, jugée sur trois éléments réunis, à savoir une marge saine sur le pourtour de la pièce, une marge saine sous la tumeur et une enveloppe complète de tissu graisseux retirée intacte. Tous deux ont échoué.

Dans l’essai américain portant sur 486 patients, une résection réussie a été obtenue dans 81,7 pour cent des opérations mini-invasives contre 86,9 pour cent des opérations ouvertes, pour une marge de 6 points de pourcentage. Dans l’essai australasien portant sur 475 patients, les chiffres étaient de 82 pour cent contre 89 pour cent, pour une marge de 8 points. Ni l’un ni l’autre n’a établi que la chirurgie mini-invasive n’était pas moins bonne.

Aucun des deux essais n’a montré que la chirurgie mini-invasive était nocive. Ne pas établir la non-infériorité est une affirmation plus faible que démontrer l’infériorité, et la distinction compte. Ce que les deux ont montré, c’est que la question restait ouverte au moment où un chirurgien aurait aimé qu’elle soit tranchée. Les investigateurs australasiens l’ont formulé dans une phrase qui mérite d’être citée en entier, en disant que leurs intervalles de confiance incluaient des différences potentiellement cliniquement importantes en faveur de la résection ouverte, de sorte que l’association de leurs critères principal et secondaires pourrait ne pas soutenir la résection mini-invasive du cancer du rectum comme standard de soins de routine.

Le suivi des deux essais a été rassurant sans rien trancher. La survie sans maladie à deux ans était de 79,5 pour cent contre 83,2 pour cent dans l’essai américain et de 80 pour cent contre 82 pour cent dans l’essai australasien, et la récidive locale à deux ans de 4,6 pour cent contre 4,5 pour cent et de 5,4 pour cent contre 3,1 pour cent. Les deux séries de résultats de survie étaient des critères secondaires d’essais dont le critère principal avait échoué, et les auteurs américains ont dit clairement que ces analyses n’avaient pas la puissance nécessaire. Quiconque les cite comme preuve que la chirurgie rectale mini-invasive est sûre cite une analyse secondaire sous-dimensionnée d’un essai négatif, ce qui n’est pas du tout la même chose. La position pratique à laquelle la plupart des équipes se sont arrêtées est que la chirurgie rectale mini-invasive est raisonnable entre des mains expérimentées pour des tumeurs sélectionnées, que la qualité de la pièce opératoire doit être rapportée et auditée, et qu’un chirurgien qui la propose doit pouvoir dire quel est son propre taux de pièces complètes au lieu de citer un essai qui n’a pas franchi son seuil.

Non infériorité établie ou non

Les essais qui cherchent à savoir si une nouvelle approche n’est pas moins bonne qu’une ancienne utilisent une marge convenue à l’avance, et le verdict dépend du fait que l’intervalle de confiance reste à l’intérieur de cette marge. Établie et non établie sont les deux seules réponses possibles, et la presse rapporte régulièrement la seconde comme s’il s’agissait de la première.

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Même technique, trois verdicts

Deux essais sur le cancer de l’utérus qui semblent contradictoires

Le plus grand des deux a randomisé 2 616 femmes selon un rapport de deux pour un et s’est fixé comme seuil que la chirurgie mini-invasive ne devait pas augmenter le risque de récidive de plus de 40 pour cent. Le rapport de risque est ressorti à 1,14, avec une borne supérieure de 1,46 pour un maximum autorisé de 1,40, de sorte que l’essai a techniquement échoué, alors même que la récidive à trois ans était de 11,4 pour cent contre 10,2 pour cent et la survie globale à cinq ans de 89,8 pour cent dans les deux bras, décrite par les auteurs comme quasi identique. L’essai a manqué son seuil statistique parce que la récidive s’est révélée bien plus rare que ne l’avaient supposé les concepteurs, ce qui est un défaut de prévision et non un signal de préjudice. Les seuils statistiques sont fixés des années avant l’arrivée des données, sur des hypothèses concernant la fréquence de ce qui est mesuré, et lorsque ces hypothèses se révèlent pessimistes, l’essai peut se retrouver incapable de formuler une affirmation qu’il a pourtant démontrée. C’est ce qui s’est passé ici.

L’essai qui a franchi son seuil

Un second essai dans la même maladie a randomisé 760 femmes et testé l’équivalence à sept points de pourcentage près. La survie sans maladie à quatre ans et demi était de 81,3 pour cent après chirurgie ouverte et de 81,6 pour cent après chirurgie mini-invasive, soit une différence de 0,3 point avec un intervalle de confiance allant de moins 5,5 à plus 6,1, confortablement à l’intérieur de la marge. La récidive était de 7,9 pour cent contre 8,1 pour cent et les décès de 6,8 pour cent contre 7,4 pour cent. L’équivalence a été établie, et la valeur p technique de ,007 dans cet essai signifie que les deux interventions étaient statistiquement impossibles à distinguer et non que l’une l’emportait. Les tests d’équivalence inversent la logique habituelle, de sorte qu’une petite valeur p signifie que les données excluent une différence notable dans l’un ou l’autre sens, et la lire de façon ordinaire produit exactement la mauvaise conclusion. Plusieurs comptes rendus secondaires de cet essai ont fait précisément cela.

Pourquoi c’est l’organe qui décide

Mettez les trois cancers côte à côte et le schéma ne tient pas à la technique. Dans le col de l’utérus, l’essai a manqué son seuil et la survie a divergé gravement. Dans la muqueuse utérine, un essai a manqué son seuil et la survie était identique tandis qu’un autre a franchi son seuil et la survie était identique. Mêmes instruments, même gaz, parfois mêmes chirurgiens, et trois réponses différentes. C’est pourquoi la seule question utile est de savoir si la chirurgie mini-invasive a été testée dans votre maladie précise, et quelle a été la réponse, plutôt que de savoir si la chirurgie mini-invasive est bonne.

Questions à emporter avec vous

Dix questions, dans l’ordre où elles deviennent utiles. Les quatre premières relèvent de la consultation où l’approche est décidée.

1. La voie mini-invasive a-t-elle été comparée à la chirurgie ouverte dans un essai randomisé pour ma maladie exacte, et quelle a été la conclusion de cet essai ?
2. Quelle proportion de vos interventions mini-invasives de ce type finit convertie en chirurgie ouverte ?
3. Y a-t-il quelque chose dans mes antécédents, comme une chirurgie abdominale antérieure ou ma fonction cardiaque et pulmonaire, qui plaide contre le gaz ?
4. L’intervention à l’intérieur de moi serait-elle identique dans les deux cas, ou la voie mini-invasive change-t-elle ce qui est retiré ou réparé ?
5. Combien de temps la version mini-invasive dure-t-elle en plus, et cela compte-t-il pour quelqu’un présentant mon risque anesthésique ?
6. Le plan profond des orifices de trocart les plus larges sera-t-il suturé, et cela sera-t-il consigné dans le compte rendu ?
7. Que faites-vous en fin d’intervention pour évacuer le gaz et réduire la douleur à l’épaule ?
8. Si vous convertissez en chirurgie ouverte, cela change-t-il ma récupération attendue par rapport à une opération ouverte programmée ?
9. Par quelle incision la pièce opératoire sortira-t-elle, et quelle sera sa longueur ?
10. Si un système robotique est proposé, qu’apporte-t-il pour moi par rapport à la chirurgie mini-invasive standard dans cette intervention ?

Le gaz et l’épaule

Pourquoi votre épaule fait mal après une opération abdominale

Le dioxyde de carbone resté sous le diaphragme irrite le nerf qui l’innerve, et ce nerf naît des mêmes segments de la moelle épinière que ceux qui desservent le sommet de l’épaule, de sorte que le cerveau interprète le signal comme une douleur de l’épaule. Cela n’a rien à voir avec votre épaule et il n’y a aucune lésion à cet endroit. Une revue Cochrane portant sur 32 études et 3 284 femmes indique que cela survient chez jusqu’à 80 pour cent des femmes après chirurgie gynécologique mini-invasive, avec un risque de sortie retardée et de réadmission, et ce chiffre surprend la plupart des gens car presque personne n’en est averti au préalable.

Quelle pression est nécessaire

La pression de travail standard est de douze à seize millimètres de mercure, et l’ablation de la vésicule biliaire peut être réalisée à une pression plus basse dans environ neuf cas sur dix. En regroupant 21 essais et 1 092 patients, il n’y a eu aucun décès dans l’un ou l’autre groupe, la conversion en chirurgie ouverte était de 0,8 pour cent à basse pression contre 0,7 pour cent à pression standard, la durée d’hospitalisation ne différait pas et l’intervention durait environ une minute et demie de plus à basse pression. Les auteurs de la revue ont conclu qu’aucune donnée ne soutient actuellement la chirurgie à basse pression en routine chez les personnes à faible risque anesthésique et que sa sécurité reste à établir, position plus prudente que ne le laisserait penser la popularité de la technique. Un seul de ces 21 essais présentait un faible risque de biais. Une synthèse plus récente de 44 essais randomisés n’a trouvé aucune différence significative sur la durée d’hospitalisation, la conversion ou les complications tout en rapportant des différences statistiquement significatives sur la douleur et la consommation d’antalgiques, et elle n’a publié aucune taille d’effet, de sorte que ses conclusions ne peuvent pas être vérifiées à partir de ses propres chiffres.

Réchauffer le gaz, ce qui n’aide pas

Chauffer et humidifier le dioxyde de carbone paraît manifestement sensé et cela a été testé dans 22 études portant sur 1 428 patients. La température corporelle centrale était plus élevée de 0,31 degré, un effet que les auteurs de la revue ont eux-mêmes qualifié de peu susceptible d’être cliniquement significatif, et lorsque l’analyse a été restreinte aux huit études à faible risque de biais, même cette différence cessait d’être statistiquement significative. Les scores de douleur postopératoire ne montraient aucune différence dans aucun sous-groupe. Le temps passé en salle de réveil semblait plus court jusqu’à ce qu’une étude de qualité incertaine soit retirée, moment où l’effet s’est effondré à environ une minute. Leur conclusion était qu’il n’existe pas de preuve claire en faveur de l’insufflation de gaz chauffé, avec ou sans humidification. Celle-ci mérite d’être connue car les systèmes d’insufflation chauffée font l’objet d’un marketing intense, apparaissent sur les listes d’équipement des hôpitaux comme un signe de modernité et ont été testés plus rigoureusement que presque tout autre perfectionnement de la chirurgie mini-invasive, les tests revenant vides à chaque fois.

Ce qui soulage l’épaule

Les auteurs Cochrane ont testé huit approches. Certaines fonctionnent, une est inutile et une a aggravé les choses, un éventail de résultats assez rare pour mériter un tableau.

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La conversion en chirurgie ouverte

À quelle fréquence cela arrive

La conversion signifie que le chirurgien abandonne la voie mini-invasive en cours d’intervention et réalise une incision. Ce n’est pas une complication et ce n’est pas un échec, et cela doit être discuté avant plutôt qu’après. Les taux issus des essais randomisés donnent la fourchette honnête. L’ablation de la vésicule biliaire est convertie dans moins de un pour cent des cas. La chirurgie du cancer du rectum a été convertie dans 11,3 pour cent des cas dans l’essai américain et 9 pour cent dans l’essai australasien, et dans 10,1 pour cent au total dans un essai comparant la chirurgie robotique à la chirurgie mini-invasive conventionnelle. La stadification du cancer de l’utérus est l’exception avec 25,8 pour cent, et les raisons consignées y sont les plus instructives de la littérature, puisque la mauvaise visibilité représentait 14,6 pour cent, la découverte d’une extension imprévue du cancer 4,1 pour cent et le saignement 2,9 pour cent.

Si une opération convertie se passe mal

Savoir si une opération convertie se passe mal est la question à laquelle les patients veulent vraiment une réponse, et elle a été étudiée directement. Une analyse appariée monocentrique a comparé 100 opérations colorectales converties à 305 opérations ouvertes programmées et 339 opérations mini-invasives menées à terme, et a trouvé des complications globales chez 33 pour cent du groupe ouvert programmé, 29 pour cent du groupe converti et 18 pour cent du groupe mini-invasif mené à terme. Les décès, les sepsis, les fuites anastomotiques et les reprises chirurgicales non prévues ne montraient aucune différence entre les trois groupes. L’excès observé dans le groupe converti par rapport au groupe mini-invasif mené à terme provenait principalement des infections de plaie. Ainsi, la conversion vous laisse dans une situation moins bonne que si l’opération mini-invasive s’était terminée comme prévu, et pas moins bonne que si vous aviez été programmé pour une opération ouverte dès le départ. Cette étude provenait d’un seul centre à fort volume et était rétrospective, elle décrit donc ce qu’une équipe expérimentée a obtenu et non ce qui se passe partout, et les auteurs en ont conclu que les chirurgiens ne devraient pas être dissuadés de tenter des opérations mini-invasives difficiles par la crainte de ce que coûterait une conversion au patient.

Ce que cela signifie pour votre consentement

Demandez le chiffre plutôt qu’une parole rassurante. Un chirurgien qui cite son propre taux de conversion pour votre intervention vous dit qu’il audite ses résultats, et celui qui dit que cela n’arrive presque jamais vous dit autre chose. Le chiffre varie énormément selon l’intervention, et un taux qui serait alarmant pour une vésicule biliaire est tout à fait ordinaire pour une stadification de cancer dans le pelvis.

Les six premières semaines à la maison

Les affirmations qui ne tiennent pas

Cinq choses sont dites à propos de la chirurgie mini-invasive que les preuves randomisées ne soutiennent pas. Chacune est énoncée ici avec ce qui a réellement été trouvé.

• Les affirmations selon lesquelles elle prévient les hernies sur la cicatrice. La plus grande comparaison randomisée ayant rapporté ce point, portant sur 1 044 patients atteints d’un cancer du rectum suivis pendant cinq ans, n’a trouvé aucune différence pour l’occlusion intestinale, l’éventration sur la plaie ou la hernie à côté d’une stomie, et n’a publié aucun chiffre au-delà de cette affirmation. Par ailleurs, les orifices de trocart développent leurs propres hernies. Une revue de 68 publications de chirurgie bariatrique a trouvé une incidence groupée de 3,22 pour cent, montant à 24,5 pour cent dans les études qui les recherchaient par imagerie au lieu d’attendre des symptômes.
• Qu’elle prévient les adhérences et l’occlusion intestinale ultérieure. Une étude de 69 303 résections colorectales a trouvé que la chirurgie ouverte comportait un rapport de risque de 1,14 pour le développement d’une occlusion intestinale, ce qui est une différence réelle. Le rapport de risque de nécessiter effectivement une opération pour cette occlusion était de 1,12 avec un intervalle de confiance de 0,94 à 1,32, qui croise un et n’est pas statistiquement significatif. Une étude écossaise de 24 046 interventions gynécologiques a conclu que, à l’exception des stérilisations mini-invasives, la chirurgie ouverte et la chirurgie mini-invasive comportent des risques comparables de réadmission pour adhérences.
• Qu’un robot fait mieux que la chirurgie mini-invasive standard. Un essai portant sur 471 patients atteints d’un cancer du rectum dans 29 sites de 10 pays a comparé les deux directement. La conversion en chirurgie ouverte, critère principal, était de 8,1 pour cent avec le robot et de 12,2 pour cent sans, ce qui n’a pas atteint la significativité statistique. Les marges envahies étaient de 5,1 pour cent contre 6,3 pour cent. Sur huit autres critères prédéfinis, dont la fonction vésicale et la fonction sexuelle, aucun ne différait.
• Que moins d’orifices vaut mieux. En regroupant 37 études portant sur 2 129 opérations de la vésicule biliaire par incision unique et 2 392 conventionnelles, la voie à incision unique l’emportait sur l’aspect esthétique et sur la douleur à six heures, d’un peu plus d’un demi-point sur une échelle de dix points, et elle perdait quinze pour cent de temps opératoire supplémentaire. Les complications, les pertes sanguines, la conversion, la durée d’hospitalisation et le retour au travail ne montraient aucune différence. Les auteurs des revues d’essais sur l’hystérectomie ont été plus directs, en recommandant que l’hystérectomie par orifice unique et robotique soit soit abandonnée soit correctement évaluée. L’aspect esthétique est un souhait légitime et ce n’est pas rien, donc la façon honnête de présenter la voie à incision unique est comme un échange entre une opération légèrement plus longue et un abdomen d’aspect plus agréable, tout ce qu’un patient appellerait un résultat restant inchangé. La présenter comme une avancée technique exagère ce que quatre mille cinq cents patients randomisés ont pu montrer.
• Que le gaz réchauffé facilite la récupération. Vingt-deux études et 1 428 patients n’ont trouvé aucun effet sur la douleur, la durée d’hospitalisation, la buée sur l’optique, la durée de l’intervention ou les complications graves. Dans un sous-groupe, le gaz chauffé non humidifié était associé à une consommation de morphine plus élevée les deux premiers jours, soit l’inverse de l’effet recherché.

Ce qu’il faut nous envoyer

Savoir si la voie mini-invasive est pertinente dans votre cas se décide en grande partie à partir de documents. Envoyez ceux-ci et vous obtiendrez une réponse précise plutôt qu’une réponse générale.

• Le diagnostic complet, avec le compte rendu de biopsie. La maladie exacte détermine s’il existe des preuves randomisées pour la voie mini-invasive, et pour deux maladies les preuves vont fermement dans l’autre sens. Un diagnostic en une ligne ne suffit pas à vous situer.
• Les comptes rendus opératoires de toute chirurgie abdominale ou pelvienne antérieure. Une chirurgie antérieure est la raison la plus fréquente de conversion d’une opération mini-invasive en opération ouverte, à cause des adhérences qu’elle laisse derrière elle. Le compte rendu dit au chirurgien à quoi s’attendre avant plutôt qu’en cours d’intervention.
• Tous les comptes rendus d’imagerie avec les fichiers d’images. Envoyez les images elles-mêmes. La taille et la position de ce qui doit être retiré déterminent si cela peut sortir par une petite incision, et un radiologue ici voudra regarder plutôt que lire.
• Votre taille, votre poids et tout diagnostic cardiaque ou pulmonaire. Le gaz augmente la pression dans votre abdomen pendant toute la durée de l’intervention, et les personnes dont les réserves cardiaques ou respiratoires sont limitées le tolèrent moins bien. C’est la raison la moins discutée et la plus légitime de préférer une opération ouverte.
• La liste des médicaments, avec les anticoagulants nommés. Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires nécessitent un plan établi à l’avance, et ce plan diffère selon le médicament et non selon la catégorie.

Qui doit y réfléchir à deux fois

Deux cancers avec des preuves directes défavorables

Le cancer du col de l’utérus à un stade précoce est le cas le plus clair, où un essai randomisé a trouvé une survie sans maladie de 86,0 pour cent contre 96,5 pour cent et a été arrêté, et où les données observationnelles d’un autre pays et d’une autre décennie vont dans le même sens. Le cancer du rectum est le second, où deux grands essais ont tous deux échoué à établir que la pièce opératoire mini-invasive était aussi bonne que celle de la chirurgie ouverte, et où les analyses de suivi qui semblaient rassurantes étaient des critères secondaires d’essais négatifs et explicitement sous-dimensionnées. Aucun de ces deux cas ne signifie que la chirurgie mini-invasive n’est jamais appropriée dans ces maladies. Les deux signifient que la conversation doit être précise et que le chirurgien doit pouvoir expliquer pourquoi. Il existe une différence importante entre ces deux situations, puisque dans le cancer du col les preuves randomisées pointent vers un préjudice actif alors que dans le cancer du rectum elles pointent seulement vers une incertitude sur la qualité de la pièce, et un chirurgien qui traite ces deux cas comme équivalents n’a lu attentivement aucun des deux essais.

Deux interventions où une autre approche l’emporte

Pour une première hernie de l’aine, un essai portant sur 2 164 hommes a trouvé une récidive à deux ans de 10,1 pour cent après réparation mini-invasive et de 4,0 pour cent après réparation ouverte, et ses auteurs ont écrit que la technique ouverte est supérieure pour les hernies primaires. Pour une hernie récidivante, la tendance s’inversait, à 10,0 pour cent contre 14,1 pour cent. Pour l’hystérectomie pour maladie bénigne, une revue de 47 études et 5 102 femmes a conclu que la voie vaginale semble supérieure à la fois à la chirurgie mini-invasive et à la chirurgie ouverte, et qu’aucun avantage de la chirurgie mini-invasive sur la voie vaginale n’a pu être trouvé. Dans les deux cas, la réponse honnête est que la meilleure intervention n’est ni l’une ni l’autre de celles comparées sur cette page. Des pages comme celle-ci sont structurées autour d’un choix binaire parce que c’est ainsi que les essais ont été conçus, et les vraies décisions chirurgicales comportent fréquemment une troisième option qui surpasse les deux autres, ce qui est une bonne raison de demander ce qui est possible d’autre avant d’accepter l’une des deux.

Des personnes plutôt que des diagnostics

Une chirurgie abdominale antérieure étendue, de faibles réserves cardiaques ou pulmonaires et toute situation où la rapidité compte plus que la taille de la plaie sont autant de motifs raisonnables pour une opération ouverte. Il en va de même du jugement propre d’un chirurgien estimant qu’il réalise mieux la version ouverte, ce qui est une chose peu à la mode à dire et une bonne raison de faire confiance à quelqu’un. Les adultes opérés de l’appendice doivent aussi savoir que le taux d’abcès profond augmentait avec la voie mini-invasive dans les essais groupés, avec une cote de 1,65, même si les infections de plaie diminuaient de plus de moitié.

Ce qu’il faut demander avant d’accepter

Lire votre plan opératoire

Les formulaires de consentement et les comptes rendus opératoires utilisent un petit ensemble de termes qui contiennent plus d’information qu’il n’y paraît. Voici ce qu’il faut y chercher.

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Venir à Istanbul

La durée du séjour dépend de l’organe plutôt que de l’approche, même si la chirurgie mini-invasive la raccourcit d’un jour pour un appendice, d’environ trois jours pour une vésicule biliaire et d’environ trois jours pour un rein. En pratique, la plupart des personnes qui voyagent pour une chirurgie abdominale mini-invasive programmée restent entre cinq et neuf jours à Istanbul, ce qui laisse deux jours au préalable pour le bilan et la consultation d’anesthésie et suffisamment de temps ensuite pour s’assurer qu’aucun problème de plaie ou d’abcès ne se développe avant un vol. Si l’opération est convertie en chirurgie ouverte, prévoyez le séjour plus long qu’aurait nécessité une opération ouverte, et attendez-vous à ce que cette décision soit prise le jour même plutôt qu’à l’avance. Intégrer quelques jours de marge dans le voyage vaut plus que tout autre conseil d’organisation de cette page, car la différence entre une opération mini-invasive menée à terme et une opération convertie représente plusieurs jours de récupération et personne ne peut vous dire à l’avance laquelle vous aurez.

Le suivi après votre retour chez vous est organisé avant votre départ, avec un contact nommé ici, votre compte rendu opératoire décrivant exactement quels trocarts ont été utilisés et comment ils ont été fermés, le compte rendu d’anatomopathologie si du tissu a été retiré, et un plan précisant qui vous reverra localement. Prenez le compte rendu opératoire au sérieux en tant que document, car si une hernie apparaît sur un orifice de trocart dans deux ans, il est le seul témoignage de l’emplacement des trocarts et du fait que leur plan profond a été suturé ou non.

Les investigateurs d’un essai randomisé comparant la chirurgie prostatique mini-invasive robotique à la chirurgie ouverte, n’ayant trouvé aucune différence de fonction urinaire ou sexuelle à douze semaines, ont conclu leur article en encourageant les patients à choisir un chirurgien expérimenté en qui ils ont confiance et avec qui le courant passe, plutôt qu’une approche chirurgicale particulière. Rien sur cette page ne fait mieux que cela.

FAQ sur la chirurgie laparoscopique