Chirurgie générale

Chirurgie du cancer du sein

Parmi 202 934 femmes atteintes de la même maladie au stade précoce, la proportion de celles qui ont conservé leur sein allait de 58,5 à 75,5 pour cent selon la région. La chirurgie du cancer du sein n’est pas une seule décision. Elle en comporte quatre, et cette page les cartographie.

À propos de ce département

Chez 202 934 femmes aux Pays-Bas atteintes d’une maladie au même stade précoce, la proportion de celles qui ont conservé leur sein allait de 58,5 pour cent dans une région à 75,5 pour cent dans une autre, et l’écart a résisté à tous les ajustements effectués par les chercheurs sur la gravité de l’état des patientes. Même pays, mêmes recommandations, même décennie. Ce qui différait, c’était l’endroit où se trouvait la femme au moment du diagnostic. La chirurgie du cancer du sein n’est pas une seule décision, et cette page est une carte des quatre décisions qui sont réellement prises.

Consultation gratuite

Demandez laquelle des quatre décisions reste ouverte dans votre cas

Savoir si le traitement médicamenteux vient en premier, si le sein peut être conservé, quelle part de l’aisselle est opérée et si une reconstruction fait partie du plan. Quatre questions distinctes. Une recommandation unique répond souvent aux quatre à la fois sans jamais le dire, et c’est pourquoi un plan peut sembler impossible à contester alors même que l’une de ses quatre parties reste réellement ouverte. Envoyez le compte rendu de biopsie avec les résultats des récepteurs, le grade et le statut HER2, les comptes rendus de mammographie et d’échographie, l’IRM mammaire si vous en avez eu une, l’échographie de l’aisselle et toute biopsie ganglionnaire, tout résultat de test génétique et votre liste de médicaments. Un chirurgien du sein, un oncologue médical et un radiothérapeute examinent le dossier ensemble et exposent ce que chacune des quatre décisions pourrait raisonnablement être. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

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Quatre décisions, dans l’ordre

Presque toute consultation se termine par une phrase qui décrit une opération. Sous cette phrase se cachent quatre questions distinctes, auxquelles on répond dans cet ordre, et chacune possède ses propres données et sa propre marge de désaccord.

Premièrement, se passe-t-il quelque chose avant l’opération

Une chimiothérapie ou un traitement hormonal administré avant la chirurgie fait diminuer la tumeur, ce qui peut changer l’opération possible, et il montre aussi à tout le monde comment le cancer répond à ces médicaments. Cette décision vient en premier parce qu’elle change tout ce qui suit, et une fois la chirurgie faite, elle ne peut plus être reprise.

Deuxièmement, le sein reste-t-il ou part-il

Conserver le sein signifie retirer le cancer avec une marge, puis irradier ce qui reste. Le retirer signifie une mastectomie, avec ou sans reconstruction. La survie est équivalente pour les femmes qui peuvent bénéficier de l’une ou l’autre option, il s’agit donc d’une décision qui porte sur votre vie et non sur vos chances.

Troisièmement, quelle part de l’aisselle est touchée

Rien, une biopsie du ganglion sentinelle qui prélève un ou deux ganglions, ou un curage complet. Cette décision est prise en grande partie indépendamment de la décision sur le sein, elle est à l’origine de la plupart des troubles du bras à long terme, et c’est celle dont on parle le moins aux patientes.

Quatrièmement, reconstruit-on quelque chose, et quand

Pertinent seulement si le sein est retiré. Un remodelage pendant une chirurgie conservatrice, une reconstruction au cours de la même opération, une reconstruction plus tard, ou rien du tout. C’est la décision qui offre l’éventail de réponses défendables le plus large et celle que l’on présente le plus souvent comme si elle n’en avait qu’une seule.

Qui décide réellement

Les recommandations viennent d’un chirurgien, mais elles sont généralement élaborées par un groupe, et savoir quelles parties sont fermes vaut plus qu’un deuxième avis général.

La réunion pluridisciplinaire

Chirurgien, oncologue médical, radiothérapeute, radiologue et anatomopathologiste examinent votre dossier ensemble et conviennent d’un plan. Demandez la conclusion par écrit. Ce document est celui que tout deuxième avis, où qu’il soit, voudra lire en premier, et le demander vous indique aussi si une telle réunion a bien eu lieu.

Relire les lames de biopsie change l’étiquette plus que le plan

Lorsque 263 biopsies adressées ont été réexaminées par des anatomopathologistes spécialisés du sein, 35 pour cent sont revenues avec un diagnostic différent, le plus souvent un grade différent. Aucune lésion bénigne n’a été reclassée comme invasive. La prise en charge a réellement changé chez 3 patientes sur 263, soit 1 pour cent, et le plan chirurgical a changé chez une seule. La relecture par un expert vaut la peine d’être obtenue, et ce n’est généralement pas de là que vient la surprise.

Relire les images change bien davantage

Parmi 176 lésions chez des patientes ayant demandé un deuxième avis sur leur imagerie avant tout diagnostic de cancer, la lecture spécialisée a divergé de la lecture initiale dans 47 pour cent des cas. Un quart des lésions initialement qualifiées de suspectes ont été reclassées comme bénignes, évitant une biopsie. Trente-neuf pour cent des lésions bénignes ou probablement bénignes ont été reclassées vers le haut. Parmi les cancers finalement retrouvés, un peu plus d’un tiers avait été manqué à la première lecture.

Et c’est vous qui décidez du reste

Lorsque les données indiquent que deux options sont équivalentes, et elles l’indiquent plus souvent que la plupart des consultations ne l’admettent, le choix vous revient de droit et non par concession. Une équipe qui présente des options équivalentes comme équivalentes fait son travail. Une équipe qui présente l’une d’elles comme le choix raisonnable prend discrètement votre décision à votre place.

De combien de temps vous disposez

Presque toutes les personnes chez qui un cancer du sein est diagnostiqué ont le sentiment que chaque jour compte, et presque toutes s’entendent dire qu’il y a le temps de réfléchir, sans qu’on leur dise combien. Il existe des chiffres. Parmi 351 087 femmes d’une base de données nationale américaine qui sont allées directement à la chirurgie, chaque mois d’attente supplémentaire avant l’opération était associé à une survie globale moins bonne, avec un rapport de risque de 1,104. Cet effet ne différait pas selon le type de tumeur, ce qui mérite d’être connu, car la maladie triple négative est souvent traitée comme si elle exigeait plus de hâte que les données ne le soutiennent.

Ici, l’unité qui compte est le mois, et non le jour. Une étude portant sur 116 050 femmes américaines âgées a examiné précisément l’arbitrage entre consulter plus de médecins et commencer plus tard. Consulter deux, trois ou quatre spécialistes était associé à de meilleurs résultats lorsque le délai restait court, le bénéfice de trois consultations se situant à un rapport de risque de 0,71. La protection s’inversait dès que le délai dépassait environ 33 jours pour les consultations de nouveaux patients et environ 29 jours pour un rendez-vous d’oncologie médicale, de sorte qu’un deuxième avis est rentable lorsqu’il est obtenu rapidement et cesse de l’être lorsque son organisation prend six semaines. Cela mérite d’être connu quand vous hésitez à en demander un, car la version honnête du conseil n’est pas que les deuxièmes avis sont bons ou mauvais, mais qu’un avis rapide vaut la peine alors qu’un avis lent coûte plus qu’il ne rapporte.

Quelque chose de similaire se produit après la chirurgie. Parmi 24 843 femmes de Californie, commencer la chimiothérapie entre 31 et 90 jours après l’opération ne faisait aucune différence mesurable par rapport à un début dans les 31 jours, tandis qu’au-delà de 91 jours la survie globale était moins bonne, avec un rapport de risque de 1,34, et encore moins bonne en cas de maladie triple négative, à 1,53. Si l’on réunit ces trois résultats, l’instruction pratique est assez claire. Vous avez quelques semaines pour obtenir un deuxième avis, lire correctement et décider, mais vous n’avez pas trois mois, et dès qu’un délai commence à se mesurer en mois, il cesse d’être une réflexion et devient une dérive.

Médicaments avant ou après

Administrer la chimiothérapie avant l’opération plutôt qu’après, c’est le même traitement dans un ordre différent, et cela apporte trois choses.

Une opération plus petite, parfois. Une tumeur qui diminue peut devenir retirable en gardant le sein intact, ou l’aisselle peut se nettoyer suffisamment pour éviter un curage complet, et c’est la raison que l’on donne habituellement aux patientes, même si c’est la moins intéressante des trois.
Une information que rien d’autre ne fournit. Traiter le cancer tant qu’il est encore dans le corps montre exactement comment il répond à ces médicaments. En regroupant 12 essais internationaux et 11 955 femmes, les patientes dont le cancer avait complètement disparu du sein et des ganglions avaient une meilleure survie sans événement, avec un rapport de risque de 0,44, et une meilleure survie globale, à 0,36. En cas de maladie triple négative, ce rapport de risque de survie globale était de 0,16, et en cas de maladie HER2 positive avec récepteurs hormonaux négatifs traitée par anticorps, il était de 0,08.
Une base pour modifier le plan ensuite. Si le cancer ne disparaît pas, un traitement supplémentaire peut être ajouté après la chirurgie sur cette base, et rien d’équivalent n’existe pour une patiente opérée d’emblée, car la tumeur a disparu avant que quiconque ait vu ce que les médicaments lui auraient fait.
Une réserve importante à propos de ce résultat phare. La même analyse groupée n’a pas pu établir la réponse complète comme un substitut valable de la survie à l’échelle des essais entiers, avec un coefficient de détermination de 0,03. La disparition complète est un excellent signe pour la femme qui se trouve devant vous. Ce n’est pas la preuve qu’un médicament qui en produit davantage sauve davantage de vies.

Deux points pratiques en découlent. Un petit clip métallique doit être placé dans la tumeur avant le début du traitement, car un cancer qui fond ne laisse rien que le chirurgien puisse retrouver. Et dans une revue de 33 162 patientes américaines traitées de cette façon, 7,9 pour cent ont vu leur stade réévalué à la hausse plutôt qu’à la baisse, ce qui signifie que la maladie s’est révélée plus étendue que les examens ne l’avaient suggéré. L’ordre du traitement ne change pas ce qui est présent.

La question de l’aisselle

L’aisselle est là où siègent les séquelles durables et là où la technique a le plus changé, et une situation y est réellement difficile et mérite d’être exposée, celle d’une femme dont les ganglions étaient atteints au diagnostic et qui a ensuite reçu une chimiothérapie avant la chirurgie.

La chimiothérapie nettoie les ganglions étonnamment souvent. Dans un essai portant sur 663 femmes avec des ganglions atteints confirmés avant le traitement, 41,0 pour cent n’avaient plus de cancer dans l’aisselle après le traitement, ce qui ouvre la possibilité d’éviter un curage complet chez quatre femmes sur dix.
Mais une simple biopsie du ganglion sentinelle n’est pas fiable dans ce contexte. Le même essai a mesuré la fréquence à laquelle le prélèvement des ganglions sentinelles manquait une maladie que le curage complet retrouvait ensuite, et la réponse était 12,6 pour cent, au-dessus des 10 pour cent que l’essai avait fixés à l’avance comme acceptables. Une étude européenne distincte portant sur 1 737 femmes a trouvé 14,2 pour cent dans la même situation, chiffre qui montait à 24,3 pour cent lorsqu’un seul ganglion était prélevé.
Marquer le ganglion atteint avant le traitement corrige l’essentiel du problème. Un clip est placé dans le ganglion dont l’atteinte par le cancer a été prouvée, et ce ganglion précis est retiré lors de la chirurgie en même temps que les ganglions sentinelles. Chez 208 patientes, l’examen du seul ganglion marqué manquait la maladie dans 4,2 pour cent des cas, le prélèvement des seuls ganglions sentinelles la manquait dans 10,1 pour cent des cas, et faire les deux ensemble ramenait ce chiffre à 1,4 pour cent.
Le ganglion marqué ne fait souvent pas partie des ganglions sentinelles. Dans cette étude, il a été manqué par le prélèvement sentinelle chez 23 pour cent des patientes, dont six femmes dont les ganglions sentinelles étaient indemnes alors que le ganglion marqué contenait encore du cancer. C’est tout l’argument en faveur de cette technique, et il est légitime de la demander par son nom.

Si vos ganglions étaient positifs au départ et que la chimiothérapie est administrée en premier, demandez si un clip a été placé dans le ganglion atteint au moment de la biopsie. Demandez-le tôt, car le moment de le poser passe vite et ne peut pas être rattrapé ensuite.

Les tests qui décident de la chimiothérapie

Le tissu tumoral peut être envoyé pour un test qui lit l’activité d’un panel de gènes et estime le bénéfice qu’une femme donnée tirerait de la chimiothérapie. Ces tests décident si vous recevez une chimiothérapie. Ils ne changent pas l’opération que vous aurez, et confondre les deux gaspille beaucoup d’angoisse.

Le score à vingt et un gènes

Un essai a inclus 10 273 femmes atteintes d’une maladie hormonosensible, HER2 négative et sans atteinte ganglionnaire. Soixante-neuf pour cent se situaient dans la plage intermédiaire du score, et ces 6 711 femmes ont été réparties au hasard entre traitement hormonal seul et traitement hormonal plus chimiothérapie, et le traitement hormonal seul s’est révélé non inférieur, avec un rapport de risque de 1,08 et un intervalle de confiance de 0,94 à 1,24. À neuf ans, la survie globale était de 93,9 pour cent sans chimiothérapie et de 93,8 pour cent avec. Un bénéfice de la chimiothérapie est apparu chez les femmes de 50 ans ou moins ayant un score entre 16 et 25, le seul groupe de cet essai pour lequel la réponse allait dans l’autre sens et la raison pour laquelle l’âge est demandé avant même que le test soit prescrit. Un second essai portant sur 5 083 femmes avec un à trois ganglions atteints a retrouvé la même séparation selon la ménopause, sans bénéfice de la chimiothérapie après la ménopause avec un rapport de risque de 1,02, et un bénéfice net avant, à 0,60.

La signature à soixante-dix gènes

Un essai européen portant sur 6 693 femmes a posé une question plus étroite, celle de savoir ce qu’il advient des femmes dont le tableau clinique semble à haut risque mais dont la signature génique semble à faible risque. Ces femmes ont renoncé à la chimiothérapie, et leur survie à cinq ans sans dissémination à distance avait un intervalle de confiance allant de 92,5 à 96,2 pour cent, suffisamment proche du groupe chimiothérapie pour que l’essai soutienne son omission. Ce que font ces deux tests, en termes simples, c’est épargner à un grand nombre de femmes un traitement qui ne leur aurait apporté aucun bénéfice. Ni l’un ni l’autre ne dit quoi que ce soit à votre chirurgien sur l’opération.

Du diagnostic au bloc opératoire

Six choses se passent entre le résultat de la biopsie et l’anesthésie, et connaître la séquence vous indique où vous en êtes.

La tumeur est caractérisée. Récepteur des œstrogènes, récepteur de la progestérone, statut HER2, grade et proportion de cellules en division. Ces cinq résultats décident quels médicaments sont pertinents, et tant qu’ils n’existent pas, personne ne peut rien planifier. Demandez-les rédigés en entier plutôt que résumés.

L’étendue est mesurée. Mammographie et échographie toujours, une IRM parfois, et une échographie de l’aisselle avec un prélèvement à l’aiguille de tout élément suspect. C’est ce qui décide si le sein peut être conservé, donc une évaluation incomplète conduit à une opération inutilement large.

Le test génétique, lorsqu’il s’applique. Un âge jeune, des antécédents familiaux, une maladie triple négative ou un patient de sexe masculin le déclenchent tous. Le résultat change la discussion sur l’autre sein et sur les ovaires, et il arrive selon son propre calendrier, donc demandez quand il a été envoyé et quand il est attendu.

La réunion pluridisciplinaire. Tout ce qui précède est présenté à l’ensemble de l’équipe et un plan est arrêté. C’est le moment où les quatre décisions sont prises, généralement sans vous dans la salle, et c’est précisément pour cela que la conclusion écrite compte.

L’entretien où vous décidez. Le plan est présenté et, lorsque les options sont équivalentes, votre préférence tranche. Venez accompagnée et apportez des questions écrites, car presque personne ne retient seule une consultation de ce genre.

La préparation, et tout ce qui est urgent. L’aptitude à l’anesthésie, et pour une femme jeune une discussion sur la fertilité qui doit avoir lieu avant toute chimiothérapie et non après. Tout dans cette étape a une échéance qui passe discrètement si personne ne la soulève.

Les opérations elles-mêmes

Cinq opérations couvrent presque tout ce qui se fait pour le cancer du sein et chacune est un sujet entier à part, le tableau vous donne donc de quoi savoir laquelle est proposée et quel est son arbitrage central.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Les cinq opérations, à quoi chacune sert et l’arbitrage qu’elle implique
Opération	Pour qui elle est faite	L’arbitrage
Tumorectomie, aussi appelée chirurgie conservatrice du sein	La plupart des femmes ayant une seule tumeur de taille modeste par rapport au sein.	Vous conservez le sein et acceptez une radiothérapie ensuite, ainsi qu’une surveillance à vie du tissu qui reste.
Conservation oncoplastique	Une tumeur trop grande pour une simple tumorectomie, une position difficile, ou des seins volumineux qui bénéficieraient d’être remodelés et réduits en même temps.	Davantage de tissu peut être retiré, et proprement, au prix d’une opération plus lourde, de plus de cicatrices et d’un taux de complications modérément plus élevé.
Mastectomie sans reconstruction	Une maladie étendue, une radiothérapie impossible à administrer, ou simplement une femme qui préfère ne pas conserver le sein.	La récupération la plus courte et aucun corps étranger dans l’organisme. En contrepartie, un thorax modifié de façon définitive.
Mastectomie avec reconstruction	Les mêmes indications, lorsque la femme souhaite qu’une forme de sein soit reconstruite.	Une forme de sein, en échange d’une opération beaucoup plus longue, de plus de complications et souvent de plus d’une intervention.
Chirurgie de l’aisselle, ajoutée à l’une des précédentes	Une biopsie du ganglion sentinelle pour la plupart, un curage complet lorsque les ganglions sont connus comme atteints, et de plus en plus rien du tout chez des patientes sélectionnées.	Des informations de stadification et un contrôle local, contre un gonflement du bras, des engourdissements et une raideur qui peuvent être définitifs.

Quelle que soit celle qui figure sur votre formulaire de consentement, demandez à laquelle des quatre décisions elle répond et si les autres ont été examinées séparément, car une recommandation unique regroupe souvent les quatre et l’ensemble est bien plus difficile à contester que ses parties.

Quand la chirurgie n’est pas le plan

Tous les cancers du sein ne sont pas opérés, et deux situations expliquent la plupart des exceptions.

Des comprimés hormonaux au lieu d’une opération

Pour une femme âgée atteinte d’un cancer hormonosensible, les comprimés seuls peuvent contrôler la maladie pendant des années. Une revue Cochrane a regroupé sept essais randomisés couvrant environ 1 571 femmes de 70 ans et plus. La survie globale ne différait pas significativement entre la chirurgie et les comprimés seuls, avec un rapport de risque de 0,98 pour la chirurgie seule et de 0,86 pour la chirurgie associée aux comprimés. Ce qui différait, c’était le contrôle du cancer là où il siégeait, la chirurgie étant nettement meilleure sur la survie sans progression avec des rapports de risque de 0,55 et 0,65. Ces auteurs ont conclu que les comprimés seuls devaient être réservés aux femmes inaptes à la chirurgie ou qui la refusent, ce qui reste la position dominante, et les essais ont tous utilisé le tamoxifène plutôt que les médicaments modernes. C’est une option réelle pour une patiente fragile et une mauvaise option pour une patiente en bonne santé, quel que soit son âge. Lorsque cette voie est choisie, les comprimés doivent être pris et le sein doit être examiné et imagé selon un calendrier, car un cancer contrôlé par des comprimés est géré et non retiré, et il peut recommencer à croître des années plus tard.

Une chirurgie reportée pendant que les médicaments agissent

Reporter la chirurgie est temporaire par conception. Lorsqu’une chimiothérapie ou un traitement hormonal est administré en premier, l’opération attend plusieurs mois, ce qui effraie les patientes à qui l’on a dit que la rapidité compte, et la réponse est que l’attente est planifiée et non accidentelle, que le cancer est traité pendant tout ce temps et que la réponse est suivie par imagerie. Ce qui importe, c’est que la chirurgie ait lieu au bout du compte. Quelqu’un doit avoir la date notée.

Pourquoi le stade ne cesse de changer

On donne aux patientes un stade au diagnostic, on leur expose un plan construit sur ce stade, puis on leur donne un stade différent après l’opération. Ce n’est pas que quelqu’un se soit trompé. Le stade avant la chirurgie est une estimation assemblée à partir d’images, et le stade après la chirurgie est une mesure faite au microscope, et ils divergent bien plus souvent que personne ne le dit à voix haute.

Chez 307 patientes consécutives allant directement à la chirurgie, le stade avant et après divergeait dans 48,5 pour cent des cas, vers le haut dans 22,1 pour cent et vers le bas dans 26,4 pour cent. Les ganglions étaient le plus gros problème. Un peu plus de la moitié des femmes dont l’aisselle paraissait indemne avaient en réalité des ganglions atteints, tandis qu’un peu plus d’un quart de celles dont on pensait les ganglions atteints n’en avaient aucun.

Il s’agit d’un seul centre et les chiffres seront différents ailleurs, mais la tendance est universelle et la leçon est pratique, attendez-vous donc à ce que le plan soit révisé dès l’arrivée de l’anatomopathologie et ne traitez pas sa première version comme une promesse. Cela explique aussi pourquoi le compte rendu d’anatomopathologie est le document le plus important qu’on vous remettra, et pourquoi il vaut la peine d’insister pour le rapporter chez vous en main propre plutôt que sous forme de résumé.

Que faire avant

Cinq choses valent la peine d’être faites dans les semaines qui précèdent la chirurgie, et l’une d’elles a une échéance qui ne peut pas être déplacée.

Si vous souhaitez peut-être des enfants, parlez-en maintenant. La chimiothérapie peut mettre fin à la fertilité et la préservation doit avoir lieu avant son début. Une revue de 22 études a constaté que commencer la stimulation ovarienne à n’importe quel moment du cycle donnait un nombre d’ovocytes comparable à celui obtenu en attendant le point de départ conventionnel, la vieille raison de reporter a donc disparu. Deux cycles ont donné en moyenne 7,91 ovocytes de plus qu’un seul, et l’ajout de létrozole a maintenu les taux d’œstrogènes significativement plus bas pendant le processus. Demandez une orientation vers la médecine de la reproduction dans la même conversation où la chimiothérapie est mentionnée pour la première fois.

Comprenez l’effet de votre poids sur les risques. En regroupant 29 études et 71 368 patientes ayant une reconstruction mammaire, un indice de masse corporelle supérieur à 30 était associé à un risque relatif de 2,29 pour les complications chirurgicales, de 2,89 pour les complications médicales et de 1,91 pour la nécessité d’une nouvelle opération. Ces données sont propres à la reconstruction et doivent éclairer le choix de l’opération plutôt que d’en exclure quiconque.

Arrêtez de fumer, et dites-le. La nicotine resserre les petits vaisseaux qui maintiennent les lambeaux de peau vivants, ce qui est le mécanisme derrière la plupart des problèmes de cicatrisation en chirurgie mammaire. Les données propres aux opérations du sein sont plus minces que les données chirurgicales générales, considérez donc ceci comme une recommandation forte plutôt que comme un chiffre.

Rassemblez les documents en un seul endroit. Le compte rendu de biopsie avec les récepteurs et le grade, les comptes rendus d’imagerie avec les mesures, la conclusion de la réunion pluridisciplinaire, le résultat génétique, votre liste de médicaments. Tout deuxième avis, chez vous ou à l’étranger, commence par demander exactement ces éléments, et les réunir une fois vous fait gagner quinze jours plus tard.

Renseignez-vous sur la réhabilitation améliorée. Des protocoles structurés couvrant le jeûne, l’analgésie sans opioïdes lourds et la mobilisation précoce ont raccourci les séjours hospitaliers de 1,57 jour en moyenne sur 16 études de reconstruction par lambeau, sans augmentation des pertes de lambeau, des reprises chirurgicales, des réadmissions ou des infections. Tous les services n’en appliquent pas. Poser la question vous apprend quelque chose sur le service, dans un sens ou dans l’autre.

Bien décider

La façon dont les gens décident de leur traitement possède sa propre littérature scientifique, et elle est plus encourageante que la plupart ne l’imaginent. Les aides à la décision structurées ont été testées à de nombreuses reprises dans des essais randomisés, c’est-à-dire une brochure ou un outil qui expose les options avec leurs chiffres et vous demande ensuite ce qui compte le plus pour vous. Une revue Cochrane vivante a désormais rassemblé 209 de ces essais couvrant 107 698 personnes, le cancer du sein étant l’une des décisions les mieux représentées.

Les personnes à qui une aide à la décision a été remise avaient 75 pour cent plus de chances d’aboutir au choix correspondant réellement à leurs propres valeurs, obtenaient près de 12 points de plus sur 100 en connaissances et étaient nettement moins susceptibles de laisser la décision au clinicien. Le regret ultérieur ne différait pas.

Deux résultats méritent d’être soulignés séparément. La compréhension exacte du risque s’est améliorée avec un risque relatif de 1,94, ce qui signifie que les personnes ayant utilisé une aide avaient près de deux fois plus de chances d’avoir une image réaliste de ce qui allait leur arriver. Et utiliser une aide avant la consultation ne l’a pas allongée, tandis que l’utiliser pendant la consultation a ajouté environ une minute et demie. L’objection selon laquelle cela prend du temps n’est donc pas étayée. Demandez si votre service en possède une pour la décision que vous affrontez, et s’il n’en a pas, l’effet d’écrire vos questions à l’avance et de venir accompagnée de quelqu’un qui prend des notes va dans le même sens.

Le compte rendu d’anatomopathologie

Tout ce qui suit la chirurgie se construit à partir de ce document, et la plupart des patientes en reçoivent un résumé oral et ne voient jamais le document lui-même. Chaque ligne change quelque chose de précis.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Ce que décide chaque ligne du compte rendu après la chirurgie
La ligne	Ce qu’elle dit	Ce qu’elle change
Taille et type de la tumeur	La mesure au microscope, souvent différente de celle de l’imagerie.	Le stade, et avec lui les arguments en faveur de la chimiothérapie et de la radiothérapie après une mastectomie.
Grade	À quel point les cellules paraissent anormales, de un à trois.	L’estimation du comportement du cancer, et l’intérêt éventuel d’un test génique.
Statut des marges	Si le cancer atteint le bord de ce qui a été retiré, et de combien.	Si vous retournez au bloc opératoire, et c’est la ligne la plus susceptible de modifier le plan dont vous étiez convenue.
Ganglions retirés et ganglions atteints	Deux chiffres, et les deux comptent, car trois sur quinze est une situation différente de trois sur trois.	La chimiothérapie, la radiothérapie des ganglions, et la discussion éventuelle d’une nouvelle chirurgie de l’aisselle.
Récepteurs et HER2	Confirmés sur la tumeur entière plutôt que sur le petit échantillon de biopsie.	Toutes les décisions médicamenteuses des cinq à dix prochaines années. Parfois différents du résultat de la biopsie.
Invasion lymphovasculaire	Si du cancer est vu à l’intérieur des petits vaisseaux autour de la tumeur.	Fait pencher la balance vers la chimiothérapie et vers le traitement des ganglions.
Réponse, lorsque les médicaments ont été donnés en premier	Si du cancer persiste dans le sein, dans les ganglions, dans les deux ou dans aucun.	Le pronostic, et l’ajout éventuel d’un traitement supplémentaire après la chirurgie en raison d’une maladie résiduelle.

Récupération et retour en avion

La récupération dépend bien plus de l’opération que vous avez eue que du cancer lui-même, et l’éventail est large.

Hôpital. Une tumorectomie se fait souvent en ambulatoire. Une mastectomie demande une nuit, parfois aucune. Une reconstruction par implant demande une ou deux nuits, et une reconstruction utilisant vos propres tissus de quatre à six, car la vascularisation est surveillée de près.
Drains. Utilisés après une mastectomie et après un curage axillaire, rarement après une tumorectomie. Ils restent de quelques jours à quinze jours, et on vous apprendra à les vider et à les noter avant votre départ.
Votre épaule. Les exercices commencent dans un ou deux jours dès que l’aisselle a été opérée, et ils ne sont pas facultatifs. Une épaule ménagée pendant quinze jours s’enraidit et met des mois à se libérer.
L’avion. Environ cinq à sept jours après une tumorectomie, sept à dix après une mastectomie ou une reconstruction par implant, et deux à trois semaines après un transfert de tissu. Plus tard dans tous les cas si un drain est encore en place.
Le compte rendu d’anatomopathologie. Environ une semaine. L’attendre est généralement la raison pour laquelle un séjour dure plus longtemps que l’opération seule ne l’exigerait, et le rapporter chez vous en main propre vaut cette attente.
Une fois rentrée chez vous. Un contrôle de la plaie dans les quinze jours, un rendez-vous d’oncologie pris avant votre vol, et un plan de surveillance par écrit, car l’intervalle entre la chirurgie et le reste du traitement est l’endroit où les soins transfrontaliers échouent le plus souvent.

Pourquoi les réponses diffèrent

Des chirurgiens qui regardent le même dossier proposent fréquemment des opérations différentes, et les patientes comprennent naturellement que l’un d’eux a tort. En général, aucun des deux. Des chercheurs néerlandais ont suivi 202 934 femmes dans leur registre national, avec un cancer du sein précoce dans neuf régions sur 26 ans, et au cours de la première période la proportion de femmes conservant leur sein allait de 39,0 pour cent à 71,7 pour cent selon la région où la femme vivait. La pratique s’est améliorée partout avec le temps, et à la fin de la période la moyenne nationale était montée à 67,4 pour cent, mais l’écart entre régions restait de 58,5 à 75,5 pour cent. L’ajustement sur la gravité de l’état des patientes ne l’a pas supprimé.

Ce que cela mesure n’est pas la compétence. C’est l’effet accumulé de ce que chaque service est équipé pour faire, de ce que ses chirurgiens ont appris à faire, de la manière dont il présente les choix et de ce que ses patientes ont pris l’habitude d’attendre. Un hôpital sans chirurgien oncoplastique décrira honnêtement moins d’options de conservation, et un hôpital sans équipe de microchirurgie décrira honnêtement moins d’options de reconstruction, et dans aucun des deux cas personne ne le dira à voix haute, car de l’intérieur du service la recommandation ressemble à la médecine et non au menu, et c’est la façon ordinaire dont cela se produit plutôt qu’une malhonnêteté envers vous. C’est l’argument unique le plus fort en faveur d’un deuxième avis, et c’est aussi pourquoi la question qui vaut la peine d’être posée n’est pas si la recommandation est juste, mais ce qui a été envisagé par ailleurs et pourquoi cela a été écarté. Cette question a une réponse, elle n’est pas impolie, et la qualité de la réponse vous apprend beaucoup sur le service qui la donne.

Questions à poser

Commencez par séparer les quatre décisions. Demandez si un traitement médicamenteux avant la chirurgie a été envisagé et pourquoi il a été choisi ou non, puis demandez si le sein pourrait être conservé et ce qui l’exclut précisément si la réponse est non, puis demandez exactement ce qui est prévu pour l’aisselle, et seulement ensuite posez la question de la reconstruction. Une recommandation qui répond aux quatre à la fois est bien plus difficile à examiner que quatre réponses données séparément.

Demandez ensuite la conclusion de la réunion pluridisciplinaire par écrit, ce qui vous indique à la fois ce qui a été décidé et si la réunion a eu lieu. Demandez ce qui changerait si vous preniez quatre semaines pour décider, puisque les données situent le risque d’un mois à un rapport de risque proche de 1,1 et le risque de trois mois bien plus haut. Si la chimiothérapie est administrée en premier et que vos ganglions étaient atteints, demandez si un clip a été placé dans le ganglion atteint, et si vous souhaitez peut-être des enfants, demandez une orientation vers la médecine de la reproduction dans cette même conversation. Et enfin, demandez ce qui a été envisagé puis écarté, car les données sur la variation régionale montrent que la réponse à cette question est là où se trouve la véritable information. Notez ces questions avant le rendez-vous et venez accompagnée de quelqu’un qui prendra des notes, puisque presque personne ne retient seule une consultation de ce genre, et les parties que les gens oublient sont immanquablement celles qui comptaient.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page, et le traitement du cancer du sein est une séquence plutôt qu’un événement unique, donc un chiffre donné pour l’opération seule répond à une question plus petite que la vôtre. Six éléments doivent figurer par écrit. Quelle opération le devis couvre, puisqu’une tumorectomie et une mastectomie avec reconstruction microchirurgicale se situent aux deux extrémités de toute grille tarifaire, et si le geste sur l’aisselle est inclus ou ajouté, étant donné que l’absence de chirurgie axillaire, une biopsie du ganglion sentinelle et un curage complet sont trois opérations différentes. Si l’examen anatomopathologique de tout ce qui a été retiré est inclus, car c’est le document dont dépend le reste de votre traitement. Si une seconde opération pour les marges est facturée à nouveau et dans quelle proportion. Si la radiothérapie et le traitement médicamenteux sont inclus dans le devis, facturés à côté ou censés avoir lieu chez vous, et combien de nuits sont prévues au budget, vu la différence entre un passage en ambulatoire et un séjour de six nuits après un transfert de tissu.

Votre propre dossier fait varier le total davantage ici que dans presque toute autre spécialité. Quelle opération, si l’aisselle est curée, si une reconstruction en fait partie et si le traitement médicamenteux vient en premier sont les quatre variables qui déterminent le chiffre.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie du cancer du sein comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens préopératoires, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, la radiothérapie, le traitement médicamenteux, les tests d’expression génique, une seconde opération, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Lisez ce qui vous parvient en le comparant aux deux listes.

Venir à Istanbul

Dix à quatorze jours couvrent l’évaluation, une opération et le compte rendu d’anatomopathologie pour une personne qui arrive avec le bilan diagnostique déjà terminé, et environ trois semaines lorsqu’une reconstruction utilise un tissu prélevé sur votre propre corps. Lorsque le traitement médicamenteux est administré avant la chirurgie, la forme du séjour change complètement et mérite d’être fixée dès la première conversation, puisque de nombreuses patientes reçoivent ce traitement chez elles et ne voyagent que pour l’opération. Envoyez le compte rendu de biopsie avant tout le reste, avec le statut des récepteurs, le résultat HER2, le grade et la proportion de cellules en division rédigés en entier. Un compte rendu disant seulement qu’un cancer a été trouvé ne peut pas être transformé en plan. Ajoutez les comptes rendus de mammographie et d’échographie avec les mesures, toute IRM mammaire, l’échographie de l’aisselle et toute biopsie ganglionnaire, le résultat du test génétique si vous en avez un, la conclusion de la réunion pluridisciplinaire de votre pays s’il y en a eu une, et votre liste de médicaments.

Dites dans votre premier message laquelle des quatre décisions vous paraît la moins arrêtée, car c’est là que l’analyse doit passer son temps, et une personne qui a accepté une mastectomie mais veut comprendre la reconstruction a besoin d’une consultation différente de celle d’une personne qui n’a pas du tout accepté la mastectomie. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande. Dites dans votre premier message si vous préférez une femme médecin. Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit d’accompagnant. Les repas de la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, environ dix jours avant le voyage.

Rapportez chez vous le compte rendu d’anatomopathologie lui-même et non un résumé, avec la taille et le type de la tumeur, le grade, le statut des marges en millimètres, le nombre de ganglions retirés et le nombre de ganglions atteints, ainsi que les résultats complets des récepteurs et de HER2. Prenez le compte rendu opératoire, qui doit nommer l’opération réalisée et ce qui a été fait à l’aisselle, et prenez la conclusion de la réunion pluridisciplinaire avec sa recommandation sur la radiothérapie et le traitement médicamenteux. Adressez le dossier à un oncologue spécialisé du sein près de chez vous et prenez ce rendez-vous avant votre vol, car l’intervalle entre la chirurgie et le reste du traitement est la partie du parcours qui échoue quand deux systèmes de santé sont impliqués. Une fois rentrée chez vous, votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur une plaie ou sur une ligne du compte rendu parvienne à quelqu’un qui a votre dossier sous les yeux.

FAQ sur la chirurgie du cancer du sein

Combien de temps puis-je attendre sans risque avant la chirurgie ?

Des semaines plutôt que des mois. Parmi 351 087 patientes, chaque mois supplémentaire avant la chirurgie était associé à un rapport de risque de 1,104 pour la survie globale, et l’effet ne différait pas selon le type de tumeur. Obtenir un deuxième avis en vaut la peine s’il est rapide, et le bénéfice s’inverse dès que le délai supplémentaire dépasse environ un mois.

Est-ce utile de demander un deuxième avis sur mes examens d’imagerie et mes lames ?

Davantage sur l’imagerie. La relecture spécialisée de l’imagerie a divergé de la lecture initiale dans 47 pour cent de 176 lésions et un peu plus d’un tiers des cancers retrouvés avait été manqué la première fois. La relecture par un expert des lames de biopsie a changé le diagnostic dans 35 pour cent de 263 cas mais n’a modifié la prise en charge que dans 1 pour cent.

Pourquoi donnerait-on une chimiothérapie avant la chirurgie ?

Pour une opération plus petite et pour obtenir des informations. En regroupant 12 essais et 11 955 femmes, celles dont le cancer avait complètement disparu avaient une meilleure survie globale, avec un rapport de risque de 0,36, et de 0,16 en cas de maladie triple négative. Insistez pour qu’un clip soit placé dans la tumeur avant le début du traitement.

Mes ganglions étaient positifs et je reçois d’abord une chimiothérapie. Que va-t-il se passer pour mon aisselle ?

La chimiothérapie a nettoyé les ganglions chez 41,0 pour cent des patientes d’un essai. Le simple prélèvement du ganglion sentinelle manquait la maladie dans 12,6 pour cent des cas dans ce contexte. Marquer le ganglion atteint avec un clip et le retirer en même temps que les ganglions sentinelles a ramené le taux d’échec à 1,4 pour cent.

Un test génique va-t-il changer mon opération ?

Non. Il change le fait d’avoir ou non une chimiothérapie. Dans un essai portant sur 10 273 femmes, 69 pour cent avaient un score intermédiaire et celles tirées au sort pour un traitement hormonal seul ont obtenu d’aussi bons résultats que celles recevant aussi une chimiothérapie, avec une survie globale à neuf ans de 93,9 contre 93,8 pour cent.

Pourquoi mon stade a-t-il changé après l’opération ?

Parce que le premier était une estimation faite à partir d’images. Chez 307 patientes consécutives, le stade avant et après la chirurgie divergeait dans 48,5 pour cent des cas, et un peu plus de la moitié de celles dont l’aisselle paraissait indemne avaient en réalité des ganglions atteints. Attendez-vous à ce que le plan soit révisé dès l’arrivée de l’anatomopathologie.

Je veux des enfants plus tard. Quand faut-il en parler ?

Dans la même conversation où la chimiothérapie est mentionnée pour la première fois, car la préservation doit avoir lieu avant le début du traitement. La stimulation peut désormais commencer à n’importe quel moment du cycle avec un nombre comparable d’ovocytes recueillis, l’ancienne raison de reporter ne s’applique donc plus.

Une femme âgée peut-elle éviter la chirurgie et prendre des comprimés à la place ?

Parfois. En regroupant sept essais chez des femmes de plus de 70 ans, la survie globale ne différait pas significativement entre la chirurgie et le tamoxifène seul, mais le contrôle local du cancer était nettement meilleur avec la chirurgie, avec des rapports de risque de 0,55 et 0,65. Les auteurs réservaient les comprimés seuls aux femmes inaptes à la chirurgie ou qui la refusent.

Deux chirurgiens m’ont dit des choses différentes. Lequel a raison ?

Souvent les deux. Parmi 202 934 femmes néerlandaises, la proportion de celles qui conservaient leur sein allait de 58,5 à 75,5 pour cent selon la région et l’écart a résisté à l’ajustement sur la gravité de l’état des patientes. Demandez à chaque chirurgien ce qui a été envisagé par ailleurs et pourquoi cela a été écarté.

Combien de temps dois-je rester en Turquie ?

Dix à quatorze jours pour une tumorectomie ou une mastectomie avec ou sans implant, et environ trois semaines lorsqu’un tissu est transféré depuis l’abdomen. L’avion est autorisé à cinq à sept jours dans le cas le plus simple et à deux à trois semaines dans le cas le plus complexe.

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Note de l'éditeur

Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Fatih CERAN, Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.

Vérifié médicalement par

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Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

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