Chirurgie du cancer de l’estomac - Chirurgie du cancer gastrique

Consultation gratuite

Découvrez ce qui doit avoir lieu avant toute opération

Envoyez le compte rendu d’endoscopie avec le résultat de la biopsie et la localisation exacte de la tumeur, les examens d’imagerie du bilan d’extension du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec leurs comptes rendus écrits, tout résultat HER2 ou de réparation des mésappariements, vos analyses de sang récentes dont l’hémoglobine et l’albumine, votre poids actuel et celui d’il y a six mois, ainsi que votre liste de médicaments. Un chirurgien et un oncologue médical lisent le dossier ensemble et vous disent si la chimiothérapie doit venir en premier, si une cœlioscopie de bilan d’extension est nécessaire et quelle part de l’estomac sera probablement retirée. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue, le plus souvent dans la même journée ouvrable.

Les quatre décisions

Tout ce qui figure sur cette page relève de l’une de ces quatre questions, et elles sont traitées dans cet ordre plutôt que dans celui où les patients les posent habituellement.

• Le traitement commence-t-il par des médicaments ou par la chirurgie ? Pour tout ce qui dépasse les tumeurs les plus précoces, la chimiothérapie avant et après l’opération est aujourd’hui la norme en Europe, et les preuves qui la soutiennent sont plus solides que celles de n’importe quel perfectionnement chirurgical des vingt dernières années.
• Quelle part de l’estomac est retirée ? Totale ou partielle, et cela dépend de l’endroit où siège la tumeur plutôt que du degré d’agressivité souhaité. C’est la décision qui change le plus votre vie ensuite.
• Où s’arrête le curage ganglionnaire ? Le débat entre curage limité et curage étendu a duré trente ans, a produit trois essais randomisés aux réponses différentes et s’est conclu d’une manière qu’il vaut la peine de comprendre.
• Cœlioscopie, voie ouverte ou robot ? Bien étudiée pour les tumeurs précoces et désormais bien étudiée aussi pour les tumeurs avancées, avec plusieurs milliers de patients randomisés. Cela compte pour vos quinze jours et très peu pour votre cancer.
• Une chose sous-tend ces quatre questions. L’endroit où l’opération est réalisée. Dans les données nationales suisses portant sur 4 404 résections pour cancer gastrique, la mortalité postopératoire est passée de 4,9 % dans les hôpitaux à faible volume à 3,3 % dans ceux à fort volume, avec un odds ratio ajusté de 0,68 et un intervalle de confiance de 0,48 à 0,98.

Avant toute ablation

Regarder à l’intérieur avant de s’engager dans une opération

L’imagerie passe à côté des petits dépôts sur le péritoine, et ces dépôts changent tout le plan de traitement. Un court examen par cœlioscopie sous anesthésie, avec un lavage de la cavité abdominale dont le liquide est examiné à la recherche de cellules cancéreuses, est la façon de le vérifier avant que quiconque s’engage dans une résection majeure. Sur 156 patients ayant eu une cœlioscopie de bilan d’extension, une maladie visible a été trouvée chez 38 d’entre eux, soit 24 %, et parmi les 118 dont la cœlioscopie paraissait normale, le liquide de lavage contenait encore des cellules cancéreuses chez 8. C’est l’intérêt de l’examen dit simplement, à savoir qu’environ un quart des personnes jugées opérables sur l’imagerie ne le sont pas, et l’apprendre par une cœlioscopie vaut bien mieux que de l’apprendre par une grande incision. La présence de cellules dans le liquide de lavage sans maladie visible est une situation réellement difficile, et une étude japonaise portant sur 100 patients de ce type a montré que la chimiothérapie était fortement associée à une survie plus longue, alors que l’ablation de l’estomac ne l’était pas de façon significative, ce qui plaide pour traiter d’abord et décider de la chirurgie ensuite.

La chimiothérapie avant l’opération

Un essai britannique a réparti au hasard 503 patients entre trois cycles de chimiothérapie avant la chirurgie et trois après, ou la chirurgie seule, et la survie à cinq ans a été de 36 % contre 23 %, avec un rapport de risque de décès de 0,75 et un intervalle de confiance de 0,60 à 0,93. Des complications postopératoires sont survenues chez 46 % contre 45 %, donc les médicaments n’ont pas rendu l’opération plus dangereuse. Un essai allemand a ensuite comparé ce protocole à une nouvelle association de quatre médicaments chez 716 patients et a trouvé une survie médiane de 50 mois contre 35, avec un rapport de risque de 0,77 et un intervalle de confiance de 0,63 à 0,94, les effets indésirables graves et les hospitalisations pour toxicité étant presque identiques dans les deux bras. Ces deux résultats, pris ensemble, expliquent pourquoi une opération proposée sans aucune discussion sur une chimiothérapie première doit amener une question plutôt qu’une réservation, et cette question est simplement de savoir si votre dossier est passé par une réunion où un oncologue était présent.

Quelle part de l’estomac

La localisation de la tumeur décide de cela, et la décision s’impose au chirurgien plutôt qu’elle n’est prise par lui. Un essai italien a réparti au hasard 618 patients porteurs de tumeurs de la partie basse de l’estomac entre une ablation partielle et une ablation totale et a trouvé une survie à cinq ans de 65,3 % contre 62,4 %, ce qui satisfaisait leur test statistique d’équivalence. Puisque les deux opérations guérissent aussi bien lorsque les deux sont possibles, la plus limitée l’emporte sur tout le reste.

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Une vieille règle mérite d’être nuancée. On a longtemps enseigné aux chirurgiens de prendre une marge fixe d’estomac sain au-dessus de la tumeur, et pour les cancers de la partie haute de l’estomac cette règle n’a pas tenu. Chez 162 patients de sept centres américains, la marge saine moyenne était de 2,6 centimètres, et une distance plus grande n’était associée ni à la récidive locale ni à la survie. Ce qui comptait, c’était que la marge soit saine ou non, et une marge contenant du cancer allait de pair avec une atteinte ganglionnaire bien plus lourde, ce qui suggère qu’elle signalait une maladie agressive plutôt qu’elle ne la provoquait.

L’opération elle-même

Trois à cinq heures, selon l’étendue de l’ablation et la voie d’abord de l’abdomen.

Combien de ganglions

Le débat qui a duré trente ans

Les chirurgiens japonais pratiquaient depuis longtemps un curage étendu et rapportaient une meilleure survie que les centres occidentaux, et deux essais européens ont cherché à savoir si la technique ou les patients l’expliquaient. Un essai britannique portant sur 400 patients a trouvé une survie à cinq ans de 33 % après l’opération étendue et de 35 % après l’opération limitée, avec un rapport de risque de décès de 1,10 et un intervalle de confiance de 0,87 à 1,39. Un essai néerlandais portant sur 711 patients opérés à visée curative a trouvé la même chose au départ, puis quelque chose a changé avec le temps. À quinze ans, la survie globale était de 29 % après le curage étendu et de 21 % après le curage limité, une différence qui n’atteignait pas la signification statistique, tandis que la mortalité spécifiquement due au cancer de l’estomac était de 37 % contre 48 % et la récidive locale de 12 % contre 22 %. Le prix à payer a été lourd et il a été payé tôt, avec une mortalité opératoire de 10 % contre 4 %, des complications chez 43 % contre 25 % et une réintervention chez 18 % contre 8 %. Presque tout cet excès venait du retrait de la rate et d’une partie du pancréas dans le cadre du curage, ce qui ne se fait plus, et la conclusion actuelle est qu’un curage étendu réalisé sans ces gestes supplémentaires, dans un hôpital qui en fait beaucoup, vaut la peine d’être pratiqué.

Deux gestes ajoutés puis abandonnés

La chirurgie devient plus radicale jusqu’à ce que quelqu’un la randomise. Le retrait de la rate pendant une gastrectomie totale a été la norme pendant des années, au motif que les ganglions de son hile ne pouvaient pas être enlevés autrement, et un essai japonais portant sur 505 patients a trouvé une survie à cinq ans de 75,1 % avec splénectomie et de 76,4 % sans, confirmant formellement que conserver la rate n’était pas inférieur tout en causant moins de saignements et moins de complications. L’exérèse de la fine membrane située derrière l’épiploon, au motif que des cellules isolées pouvaient s’y cacher, a été testée chez 1 204 patients et arrêtée précocement pour futilité, avec une survie à cinq ans de 76,9 % contre 76,7 % et un rapport de risque de 1,05. Les fistules pancréatiques étaient plus fréquentes dans le groupe ayant eu la dissection supplémentaire, à 5 % contre 2 %, et le suivi à cinq ans a confirmé à la fois l’absence de bénéfice et un excès d’abcès abdominaux. Deux grands essais, deux gestes abandonnés, et aucun patient lésé par ce changement.

Cœlioscopie, voie ouverte ou robot

Peu d’opérations ont été étudiées aussi soigneusement. Des équipes coréennes, japonaises et chinoises ont randomisé ensemble plusieurs milliers de patients, d’abord pour les cancers précoces puis pour les cancers avancés.

• Pour le cancer précoce, la cœlioscopie est une question réglée. Un essai coréen portant sur 1 416 patients a trouvé des complications chez 13,0 % contre 19,9 % et des problèmes de cicatrice chez 3,1 % contre 7,7 %, puis a rapporté une survie à cinq ans de 94,2 % contre 93,3 %. Un essai japonais portant sur 921 patients a trouvé une survie sans rechute à cinq ans de 95,1 % contre 94,0 %.
• Pour le cancer avancé, cela a pris plus de temps et la réponse est la même. Un essai coréen portant sur 1 050 patients a trouvé des complications dans les 30 jours chez 16,6 % contre 24,1 % et, à cinq ans, une survie globale de 88,9 % contre 88,7 %. Un essai chinois portant sur 1 056 patients a trouvé une survie sans récidive à trois ans de 76,5 % contre 77,8 %, atteignant son seuil de non-infériorité.
• Des chercheurs japonais l’ont confirmé de façon indépendante. Chez 502 patients atteints d’une maladie avancée, la survie sans rechute à cinq ans était de 75,7 % contre 73,9 %, avec des complications graves chez 3,5 % contre 4,7 %. Ses auteurs ont précisé que le résultat vaut pour des chirurgiens qualifiés, ce qui est une condition plutôt qu’une note de bas de page.
• Le nombre de ganglions prélevés est le même dans les deux cas. Dans l’essai coréen sur le cancer avancé, la moyenne était de 46,6 contre 47,4, et c’est la mesure qui révélerait une opération carcinologique de moindre qualité, or elle ne révèle rien.
• La chirurgie robotique a un seul essai randomisé et il a manqué son objectif. Chez 241 patients, les infections abdominales étaient de 6,2 % avec le robot contre 8,5 % en cœlioscopie, ce qui était la question principale et n’était pas significatif. Les complications de toute gravité étaient moins fréquentes avec le robot en critère secondaire, et une analyse groupée de 5 447 patients a trouvé moins de saignements et moins de complications globales avec le robot, avec en contrepartie une opération plus longue et un coût plus élevé.
• La gastrectomie totale par cœlioscopie repose sur des preuves plus faibles. Le travail coréen publié à son sujet est une étude à un seul bras portant sur 160 patients plutôt qu’une comparaison randomisée, et il a trouvé un rétrécissement de l’anastomose chez 10,9 % avec une méthode de reconstruction contre 0 % avec une autre. Renseignez-vous précisément sur l’expérience de l’opération totale, qui est plus difficile que l’opération partielle.

Les médicaments autour de la chirurgie

Ce qui est standard dépend fortement du lieu où vous êtes traité, et les essais derrière chaque approche ont été menés dans des populations différentes. Savoir de quel essai vient votre plan de traitement vous apprend beaucoup.

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Ce qui peut mal se passer

La gastrectomie est une chirurgie majeure de l’abdomen supérieur et la liste ci-dessous est honnête plutôt que rassurante. La lire à l’avance est ce qui vous permet de reconnaître un problème tôt.

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La récupération

Les programmes de récupération structurée ont été testés spécifiquement ici, et dans 25 essais randomisés portant sur 2 809 patients, ils ont raccourci le séjour hospitalier de 1,88 jour, permis une reprise du transit 18 heures plus tôt et réduit les complications avec un risque relatif de 0,55 et un intervalle de confiance de 0,44 à 0,69.

1. Jour de l’opération. Mise au fauteuil, et quelques gorgées d’eau si le chirurgien l’autorise. Les antalgiques sont habituellement administrés par un fin cathéter dans le dos ou par une pompe que vous contrôlez vous-même.
2. Jours un à trois. Marche dans le couloir, exercices respiratoires pris au sérieux parce que l’infection pulmonaire est le contretemps évitable le plus fréquent, et liquides clairs en petites quantités. Les drains et les perfusions commencent à être retirés.
3. Jours trois à sept. La période où une fistule se manifeste, et la raison pour laquelle personne ne vous renvoie chez vous trop tôt. Un rythme cardiaque qui monte et reste élevé, une douleur qui s’aggrave, de la fièvre ou un essoufflement nouveau doivent être signalés le jour même.
4. Vers le cinquième au septième jour, l’alimentation reprend. Certains services vérifient d’abord l’anastomose par un test de déglutition. Les portions sont minuscules et c’est la nouvelle norme durable plutôt qu’une restriction temporaire.
5. Sortie entre sept et douze jours. Plus longue après une gastrectomie totale qu’après une partielle, plus longue après une opération par voie ouverte qu’après une cœlioscopie, et plus longue encore si quelque chose s’est mal passé.
6. Semaines deux à huit. Une fatigue disproportionnée par rapport à ce que vous avez fait, un poids qui continue de baisser et un appétit qui n’est pas revenu. Ces trois choses sont attendues. La chimiothérapie postopératoire, lorsqu’elle est prévue, commence habituellement vers six à huit semaines.

Le retour en avion

Deux à trois semaines après l’opération, et plus tard après une gastrectomie totale ou si quelque chose s’est compliqué. Ce délai est fixé par la fistule, qui apparaît au cours de la première semaine et qui a transformé un séjour de douze jours en un séjour de vingt-sept jours dans la série italienne, et par le compte rendu d’anatomopathologie, qui demande une à deux semaines et qui décide de la chimiothérapie dont vous aurez besoin ensuite. Partir avant que l’un ou l’autre ne soit réglé revient à partir exactement au mauvais moment.

Trois points doivent faire partie de la discussion avant de réserver un vol. Si les injections anticoagulantes se poursuivent et pendant combien de temps, puisque le cancer, la chirurgie abdominale et la perte de poids s’additionnent. Si vous rentrez avec une sonde d’alimentation, et dans ce cas qui la gérera et d’où viendront les fournitures. Et si votre propre oncologue a déjà un rendez-vous fixé, car l’intervalle entre la chirurgie et le début de la chimiothérapie est le moment où les soins transfrontaliers se désorganisent le plus souvent, et six à huit semaines passent vite quand personne n’a rien organisé.

L’alimentation et le dumping

L’estomac retient les aliments et les libère lentement. Retirez-le, ou retirez la valve à sa sortie, et les aliments arrivent d’un seul coup dans l’intestin grêle. Les conséquences portent un nom et elles sont bien plus fréquentes que ce dont la plupart des patients sont prévenus.

Parmi 1 153 patients interrogés après une gastrectomie, 67,6 % rapportaient un dumping précoce, c’est-à-dire des crampes, des nausées, des bouffées de chaleur, un cœur qui s’emballe et parfois une diarrhée dans la demi-heure suivant le repas. Le dumping tardif, c’est-à-dire des sueurs, des tremblements et une faiblesse une à trois heures après un repas lorsque la glycémie baisse, touchait 38,4 %.

Ces chiffres viennent d’un questionnaire plutôt que de tests formels, ils reflètent donc les symptômes tels que les patients les vivent, ce qui est sans doute la mesure la plus utile. La même étude a trouvé ce qui réduisait le risque, et c’est une liste courte et pratique. Perdre moins de poids après l’opération, être plus âgé, avoir conservé la valve à la sortie de l’estomac et avoir eu la reconstruction faite d’une certaine façon plutôt qu’une autre allaient tous de pair avec moins de dumping précoce. Rien sur cette liste ne dépend de vous sauf le premier point, qui est l’argument le plus fort de cette page pour prendre au sérieux les conseils alimentaires dès la première semaine plutôt qu’au troisième mois. Le dumping se traite aussi lorsqu’il persiste, par des modifications alimentaires d’abord puis par des médicaments pour la minorité chez qui cela ne suffit pas, si bien qu’un patient qui vit avec depuis un an sans en parler a généralement souffert inutilement. Dites-le à voix haute dès le premier rendez-vous de suivi.

Les six premiers mois

La perte de poids après une gastrectomie est attendue, et son importance dépend en partie de votre façon de manger les premières semaines. Six habitudes font l’essentiel du travail.

Ce qui n’est plus absorbé

L’estomac fait de la chimie autant que du stockage, et sa perte a des conséquences qui apparaissent des mois ou des années plus tard plutôt qu’immédiatement.

L’atteinte du péritoine

Le cancer de l’estomac s’étend au péritoine plus facilement que la plupart des cancers, et c’est la situation dans laquelle on risque le plus de vous proposer quelque chose de non prouvé. Trois choses méritent d’être connues avant cette conversation.

La forme héréditaire

Pourquoi une personne en bonne santé se fait retirer l’estomac

Une petite proportion des cancers de l’estomac est familiale et liée à l’anomalie d’un seul gène, et le cancer qu’elle provoque s’étend dans la paroi de l’estomac sans former de masse que l’endoscopie puisse repérer. La surveillance fonctionne donc mal, et on propose aux porteurs le retrait d’un estomac d’apparence saine à titre préventif. C’est l’une des décisions les plus difficiles en chirurgie et sa justification la plus forte vient des comptes rendus d’anatomopathologie réalisés ensuite. Parmi 150 personnes ayant eu cette opération sans cancer diagnostiqué et sans symptômes, l’examen final a trouvé des cellules cancéreuses précoces cachées dans la paroi de l’estomac chez 132 d’entre elles, soit 88,0 %. Personne dans cette série n’a développé de cancer de l’estomac ni n’en est décédé sur une médiane de trois ans de suivi. Lisez ce chiffre de 88 % attentivement, car il ne signifie pas que 88 % des porteurs auraient développé un cancer menaçant leur vie, et il signifie bien que le processus pathologique était déjà engagé chez presque tous ceux qui ont choisi l’opération. La décision reste difficile et l’anatomopathologie vous dit au moins qu’elle n’a pas été prise sur une hypothèse.

Ce que cela coûte

La même série a rapporté des complications graves chez 11,3 %, avec une fistule de l’anastomose chez 7,3 %, et ses auteurs ont dit clairement qu’il reste du travail à faire pour réduire le fardeau à long terme d’une vie sans estomac. Tout ce qui figure plus haut dans les sections sur l’alimentation et l’absorption s’applique aussi à ces patients, et ils sont généralement plus jeunes de plusieurs décennies que la personne moyenne opérée pour un cancer. Si le cancer de l’estomac a touché deux proches ou plus, en particulier à un âge jeune, ou si un proche a eu la forme diffuse, le conseil génétique est la bonne étape suivante plutôt que des endoscopies plus fréquentes. Cette orientation vaut la peine d’être demandée nommément, car elle est rarement proposée. Un conseiller prendra un véritable arbre généalogique, expliquera ce qu’un résultat de test dirait et ne dirait pas, et exposera la surveillance possible pour ceux qui refusent la chirurgie, et aucune de ces trois conversations ne se déroule bien en quinze minutes de consultation avec un chirurgien. Demandez-la tôt.

Où vous êtes opéré

Presque tous les essais cités sur cette page portent la même condition discrète. L’essai japonais sur le cancer avancé précisait que son résultat valait pour des chirurgiens qualifiés. Les auteurs de l’essai néerlandais disaient que leur conclusion s’appliquait à un curage étendu réalisé dans des centres spécialisés. Les données nationales suisses portant sur 4 404 résections pour cancer gastrique ont montré que la mortalité postopératoire passait de 4,9 % dans les hôpitaux au plus faible volume à 3,3 % dans ceux au plus fort volume, avec un odds ratio ajusté de 0,68 et un intervalle de confiance de 0,48 à 0,98, et le même schéma valait pour la chirurgie de l’œsophage, du pancréas et du rectum.

Mettez cela en regard des essais récents, où la mortalité à trente jours était inférieure à 1 % dans des centres coréens et japonais réalisant de très gros volumes, et l’ampleur de l’écart devient claire. C’est une différence plus grande que n’importe lequel des raffinements chirurgicaux discutés dans le reste de cette page. Demandez combien de gastrectomies l’hôpital réalise par an et combien le chirurgien en fait personnellement. Ce sont deux faits, ils sont connus tous les deux, et un service qui refuse de répondre vous a dit quelque chose par ce refus.

Questions à poser

Avant d’accepter quoi que ce soit

Si la chimiothérapie doit précéder l’opération, et si la réponse est non, en quoi votre cas diffère des essais qui l’ont établie. Si une cœlioscopie de bilan d’extension avec lavage est prévue, sachant qu’un quart des patients jugés opérables sur l’imagerie avaient une maladie visible à la cœlioscopie dans une série. Si le plan prévoit une ablation totale ou partielle, et ce qui en décide dans votre cas. Si le curage ganglionnaire sera le curage étendu et si la rate sera conservée, puisque sa conservation a été formellement montrée comme n’étant pas moins bonne dans un essai de 505 patients. Si l’opération est prévue par cœlioscopie, et précisément combien de gastrectomies totales par cœlioscopie le chirurgien a réalisées, car les preuves pour l’opération partielle sont bien plus solides que pour l’opération totale. Combien de gastrectomies l’hôpital réalise chaque année. Et si votre dossier est passé par une réunion en présence d’un chirurgien, d’un oncologue, d’un radiologue et d’un pathologiste.

Avant de quitter l’hôpital

Demandez le compte rendu opératoire et le compte rendu d’anatomopathologie sous forme de documents plutôt que de résumé, et vérifiez que le compte rendu d’anatomopathologie précise quelle part de l’estomac a été retirée, si les marges étaient saines, combien de ganglions ont été examinés et combien contenaient du cancer. Demandez quelle reconstruction a été utilisée, car elle prédit le dumping et c’est la première chose qu’un diététicien voudra savoir. Demandez si les injections de vitamine B12 commencent maintenant et à quelle fréquence. Demandez si vous rentrez avec une sonde d’alimentation et qui la gérera. Demandez quand la chimiothérapie doit commencer et obtenez-le par écrit pour le remettre à votre propre oncologue. Et demandez qu’un rendez-vous avec un diététicien chez vous soit organisé avant votre vol, puisque c’est l’orientation qui change le plus les six mois suivants et celle que personne n’organise pour vous. Demandez tout cela sur papier et en anglais, et vérifiez dans le service que les documents disent bien ce qu’on vous a dit oralement, car un compte rendu de sortie qui nomme le diagnostic sans nommer l’opération et la reconstruction est fréquent et presque inutile à celui qui le lira ensuite.

Lire un devis

Aucun montant n’apparaît sur cette page, et pour cette opération un chiffre annoncé sans une série de conditions attachées n’a presque aucun sens, car le même mot recouvre un séjour de huit jours et un séjour de quatre semaines.

Sept éléments doivent figurer par écrit. Quelle opération, nommée totale ou distale. Combien de nuits sont prévues et ce que coûte une nuit supplémentaire. Si une fistule et son traitement sont couverts, sachant qu’une fistule a fait passer le séjour de 12 jours à 27 dans la série italienne. Si la cœlioscopie de bilan d’extension est incluse ou facturée à part. Si l’anatomopathologie est comprise dans le montant. Si la chimiothérapie avant ou après est comprise dedans, facturée à côté ou attendue à domicile. Et ce qui est exclu.

Votre propre dossier fait bouger le total ici plus que pour la plupart des opérations. Le retrait de tout l’estomac ou non, la réalisation d’une chimiothérapie première et son lieu, la réalisation d’une cœlioscopie de bilan d’extension lors d’une hospitalisation séparée, et le retour à domicile avec une sonde d’alimentation sont les quatre variables qui décident du montant. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical incluent en général les transferts, le bilan préopératoire, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le bloc opératoire, les nuits prévues, l’anatomopathologie, un interprète et une consultation avant le départ, et excluent en général les vols, l’assurance, la chimiothérapie, le traitement d’une complication, les nuits supplémentaires, les fournitures pour l’alimentation et le suivi au-delà des premières semaines. Lisez ce qui vous arrive en le comparant à ces deux listes plutôt qu’au chiffre affiché. Un devis qui répond à chacun de ces sept points vient généralement d’un service qui a réfléchi au parcours, et un devis qui n’en traite aucun a transféré la totalité du risque financier sur vous sans le dire par écrit.

Venir à Istanbul

Dix-huit à vingt-quatre jours couvrent l’évaluation, l’opération et un départ en sécurité pour une personne qui arrive avec un bilan d’extension complet, et c’est plus long que pour la plupart des opérations présentées sur ce site, pour les raisons expliquées dans la première fiche.

FAQ sur la chirurgie du cancer de l’estomac